二甲医院复审工作汇报
推荐第1篇：二甲复审
二甲复审
8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作动员大会。院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议。全院200余名中层以上干部参加了本次动员大会。会议由刘正炼书记主持。
会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作实施方案的内容，就迎评工作做了全面动员和部署。他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组。全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻痹大意，掉以轻心。部门之间要相互配合，及时沟通，举全院之力，做好工作。他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的光荣传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目标一定会实现。
会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》（征求意见稿Ⅱ）做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排。潘院长要求各科室（病区）严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改进，进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗技术水平。刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远发展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作。当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项具体行动，增强紧迫感、责任感和使命感，动员一切可以动员的力量，做到全院参与，责任到人。刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的实施方案，深入理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最佳的工作状态接受评审。
医院各科室、部、办：
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》（兵卫发电„2012‟6号）文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：农三师医院等级复审工作实施方案
农三师医院等级复审工作实施方案
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：张力
副组长：杨建新
成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书
何艳君陈惠明
（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由张力任办公室主任，由李新梅、张静任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。
（三）全院分为管理（张力）、医疗（陈惠明）、护理（杨明善）、院感（王龙书）、医技（艾海提）、文化建设（邵新慧）、监测指标（何艳君）7个督导工作组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。
（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有
计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过兵团卫生局对我院二级甲等综合医院的复审。
2.通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于兵团同级医院前列，
3.以复审迎检为契机，进一步把“优质护理服务示范工程”、“三好一满意”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。
四、工作步骤及要求
（一）宣传动员阶段
1.2月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
（二）自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月22日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于4月25之前完成。
（三）迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接兵团卫生局领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》为准。各科室要将规定时间
内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
（三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
二○一二年二月二十日
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二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 （已下载） b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★） a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★） 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 （ 已下载） 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★） 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要） 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 （01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★） a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份） b.教育培训考试。（院长培训班） c．奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序） 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。（医务处对面会议室。） 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份） 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 （患者实施正确的操作。 ★） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★） a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊） 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表） 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★） 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★） “危急值”。 a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科） 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案（通知各科） 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★） b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案） 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
推荐第3篇：二甲医院门诊部复审实施方案
门诊部二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一） 门诊各科室成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保各项复审工作落到实处。
（二） 医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。门诊各科室主任要积极多次召开科室会议，使本科职工认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三） 认真学习《聊城市二级综合医院评审细则》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，有的放矢的做好各项准备工作。
（四） 各科室按照《聊城市二级综合医院评审细则》中要求逐条梳理认真理解，科室主任就是责任人,按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各各科室主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保各自科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
（五） 各科室根据评审细则，详细制定出切实可行的阶段性目标上报门诊部和医院，门诊部加强督促检查，随时收集各方意见，及时向分管院长汇报。并不断的进行自查，出现问题或不足及时整改，对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人将全院通报批评，并对责任人给予处罚。
二、实施步骤
（一） 2月1-2月11日
科室成立二甲复审小组，学习《聊城市二级综合医院评审细则》，分解任务，落实责任。
（二） 2月11日-2月25日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 2月25日-3月4日
各科室根据评审细则要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报门诊部和医院。
（四） 3月3-3月18日 全面规范
1、建立健全科内质量管理组织和质控小组
2、完善各项管理制度和岗位职责
3、制定各种规范操作规程
4、落实各项应急预案和危急值报告程序
5、上报门诊部统一整理装订、印发。
（五） 3月18日-4月29日 全面实施阶段
1、各科室按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、科室及时汇报，加强督导检查、定期通报。
（六）4月29-5月12日 自查阶段
1、门诊部组织相应人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院
3、下发整改通知
（七）5月12日-6月31日整改阶段
各科室根据整改通知全面整改，然后接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
推荐第4篇：二甲医院麻醉科复审实施方案
麻醉科二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一） 麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。
（二） 医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三） 认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（四） 按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
二、实施步骤
（一） 3月1日
科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。
（二） 3月1日-3月2日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 3月3日-3月5日
根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。
（四） 3月5－25日 全面规范
1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录
2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
3、制定麻醉各种规范操作规程
4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。
5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分
（五） 3月25日-4月1日 全面实施阶段
1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。
（六）4月2-5日 自查阶段
1、科室二甲复审小组人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院
3、出现的问题及时整改
（七）4月5日整改阶段
接受医院二甲复审办公室第三次大检查及评分，并根据初评结果再进行整改
。
推荐第5篇：医院信息科二甲复审上的工作汇报
医院信息化建设及运行监测
统计工作汇报
尊敬的各位专家、教授、领导：
您们好！
我是XXX，感谢各位前来我院指导工作，并提出了不少宝贵意见，让我们受益匪浅，现在我就信息科工作再向各位做个简单的汇报：
在各位专家、教授的关怀下，院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，信息中心全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕医院工作部署，我们医院信息化建设稳步发展。信息科全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排这条主线，坚持科学发展观，加强信息工作科学化、标准化管理，以“十二五”规划为重点，开展了病案、中心档案、信息统计、计算机网络等各项管理工作。加强安全防患意识，具体落实防范措施，积极开展了“创先争优，三好、一满意”等一系列活动，取得了一定的成效，并有了一定的突破。总的看，信息科的各项工作任务都取得了新的成绩，实现了“十二五”时期良好开局，现总结如下：
一、加强人才培养，建设高素质专业技术队伍
利用人才优势，增进学科之间交流与协作，加快科技成果的转化和应用。我科积极参加院内外业务学术活动，刻苦专研业务知识；多人参加了“好医生”网络学习；为了更好地服务于临床、满足医院信息工作的需要，我科引进了成都信息工程学院计算机专业人员
和重庆医科大学病案统计专业人员。
二、积极开展各项业务工作
(一)、积极做好病案管理工作
严格执行病案管理制度，积极做好临床病历的收集、整理、登
记、归档、保管和查阅等各项管理工作，目前，室藏病历档案130504份。为维护医患双方的利益，不断改进管理办法，建立建全各种病案管理登记制度，建立各种工作台账，便于管理。在病案归档及查询方面实行大小流水排架方法，使用姓氏索引查阅个案病历，疾病分类法（ICD—10）查阅成批病历，计算机管理查阅病历基本情况等三种以上的查阅方法，严格执行病案回收制度，使病案回收率达到了100%；实现了病案管理专业化、科学化、系统化，保证了随时抽查病历都能快速提取。
（二）、认真做好信息统计工作
牢记统计法律法规，严格按照国家部颁标准和卫生统计报表制
度及医院统计工作细则执行工作操守，保障了医院统计信息资料的收集、整理、编目编码、录入、统计、分析、保管和利用等工作的顺利运行。使用卫生统计报表软件完成医院住院工作报表；加强了信息统计、病案质量、中心档案等信息分析工作，撰写各种分析建议，为领导科学决策提供合理法建议。
（三）、积极做好计算机管理和维护工作
按照医院的要求，认真履行工作职责，严格执行技术文档软件
管理、数据备份与恢复管理、网络设备管理、和计算机事故的防范
与应急措施等制度。加强了计算机维护工作，经常定期或不定期对机房及院内各计算机操作科室的运行情况进行调查、了解。制定了防病毒措施。网络人员实行24小时听班制，遇有故障能随叫随到，发现问题能及时解决，保证了我院网络系统的正常运行。
（四）、认真落实《XX县人民数字化医院建设十二五规划》
为配合实施医院“十二五”建设发展规划，明确未来五年医院
数字化建设发展的方向、目标和重点，积极地、有计划地稳步推进医院数字化建设，拟定出我院未来五年的发展规划《XX县人民数字化医院建设十二五规划》。
四、高度重视安全工作
信息科把安全放在一切工作的首位纳入了医疗信息自查整改
体系：定期检查网络线路、各资料室的防火、防鼠、防虫、防潮等情况。认真落实八防措施，定期坚持测量并记录库房温湿度，添置防鼠、防虫、防霉药剂，定期进行安全检查，发现问题及时处理。
信息科工作在医院的领导下，在全科同志的共同努力下，按照
信息科全年工作安排，较好的完成了工作任务，得到了有关领导的肯定和病员同志的认可，但还存在不足，工作还有待于提高。在以后的工作中，我们将进一步完善制度，加强建设，强化管理，来提高我院信息管理工作水平，更好地为医疗工作服务，为我院信息化建设做出更大贡献。
我的汇报就到此，再次感谢各位专家、领导，希望你们能为
XX的卫生事业多提宝贵意见，我们也将加大医院信息化建设步伐，
相信有你们的大力支持和无微不至的关怀，我院将有个突飞猛进的
发展，为一方百姓提供更优质的服务，谢谢！
推荐第6篇：太原市类风湿病医院二甲复审制度
前
言
随着医药卫生体制改革，促进我院管理理念更新，使我院推行标准化、规范化、精细化管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使我院工作适应社会主义建设的要求，在总结《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编》的基础上，结合我院的实际情况，重新修订了《医院工作制度及人员岗位职责》。
本书共收录医院工作制度
项，人员岗位职责
项，十五项核心制度是要求医务人员必须熟练掌握，同时各部门根据本制度和职责的原则要求，认真贯彻执行。
太原市类风湿病医院 二O一一年九月
目
录
上篇
太原市类风湿病医院工作制度
行政管理工作制度········································································1
一、院领导干部深入科室制度·································································1
二、会议制度···············································································1
三、院长查房制度···········································································2
四、请示报告制度···········································································2
五、总值班制度·········································································2
六、卫生工作制度···········································································3
七、病历管理制度···········································································3
八、医院统计制度···········································································4
九、医院图书馆/室管理制度···································································4
十、进修工作管理制度·······································································4 十
一、患者入院、出院工作管理制度····························································5 十
二、住院处工作制度.······································································5 十
三、挂号工作度···········································································6 十
四、职工上岗前教育制度…·································································6 十
五、在岗职工规范化培训制度·······························································6 十
六、请假考勤制度·········································································6 十
七、社会监督制度·········································································7 十
八、医德教育和医德考核制度·······························································7 十
九、档案管理制度·········································································7 二
十、信息部门管理制度·····································································8 二十
一、医院应急管理制度···································································8 二十
二、卫生技术人力资源管理制度···························································9 二十
三、医院标识管理制度···································································9 二十
四、消防与安全管理制度································································10 二十
五、投诉处理管理制度··································································10 二十
六、信息公示制度······································································11 二十
七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度··········································11 二十
八、患者知情同意告知制度······························································11 二十
九、医院院务公开制度··································································12 医院各委员会工作制度·································································
一、院务委员会工作制度···································································
二、医院医疗质量管理委员会工作制度························································
三、医院护理质量委员会工作制度···························································
四、医院学术委员会工作制度·······························································
五、医疗技术管理委员会工作制度···························································
2
六、医院感染管理委员会工作制度···························································
七、药物与治疗学委员会工作制度···························································
八、临床用血管理委员会工作制度···························································
九、医院病案管理委员会工作制度···························································
十、医学伦理委员会工作制度工作制度························································ 十
一、医院医疗事故鉴定委员会工作制度····················································· 十
二、医院安全委员会工作制度··························································· 十
三、实验室生物安全管理委员会工作制度···················································· 十
四、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度················································ 十
五、医院后勤管理委员会工作制度··························································· 十
六、信息安全管理委员会工作制度···························································
医疗管理制度············································································12
一、抢救室工作制度········································································12
二、门诊工作制度··········································································12
三、处方制度··············································································13
四、病历书写制度··········································································14
五、查房制度··············································································16
六、医嘱制度··············································································16
七、医疗质量管理制度······································································17
八、查对制度··············································································18
九、会诊制度··············································································22
十、转院转科制度··········································································22 十
一、双向转诊制度········································································22 十
二、病例讨论制度········································································24 十
三、值班与交接班制度····································································25 十
四、手术室管理制度······································································26 十
五、麻醉科工作制度······································································26 十
六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度··················································27 十
七、医疗技术管理制度····································································27 十
八、临床检验危急值报告与应用制度························································28 十
九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存运送制度········································28 二
十、患者评估管理制度····································································29 二十
一、手术（有创操作）分级管理制度························································30 二十
二、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度······································31 二十
三、首诊负责制度······································································31 二十
四、约束器具使用制度··································································32 二十
五、急危重患者抢救及报告制度··························································32 二十
六、住院病历环节质量与时限基本要求····················································32 二十
七、病房小药柜管理制度································································34 二十
八、中医科工作制度····································································35
3 二十
九、针灸室工作制度····································································35 三
十、医学工程/医疗器械科（组）工作制度······················································35 护理管理工作制度·······································································36
一、护理部工作制度········································································36
二、病房管理制度··········································································36
三、早会制度··············································································37
四、交接班制度············································································37
五、夜班督导工作制度······································································38
六、执行医嘱制度··········································································38
七、分级护理制度··········································································39
八、护理会诊制度··········································································41
九、病房药品管理制度······································································41
十、病房消毒隔离制度······································································42 十
一、皮肤压力伤登记报告制度······························································43 十
二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）·······································.43 十
三、病房安全制度········································································43 十
四、患者膳食管理制度····································································44 十
五、健康教育制度········································································44 十
六、探视、陪伴管理制度···································································45 十
七、注射室工作制度······································································45 十
八、治疗室工作制度······································································46 十
九、换药室工作制度······································································46 二
十、患者入院、出院、转院、转科护理工作制度·················································46 二十
一、物资、器材管理制度·································································47 二十
二、病人外出检查制度··································································48 二十
三、护理查房制度······································································49 二十
四、护理查对制度······································································49 二十
五、护理人员技能定期评估制度··························································51 二十
六、护理新技术准入制度································································51 二十
七、护理制度、操作常规变更批准制度·····················································52 二十
八、护理人员继续教育制度······························································52 二十
九、护理应急管理预案··································································53 三
十、护理差错、事故登记报告制度···························································58 三十
一、病房医嘱计算机录入管理制度························································59 三十
二、护理文书书写基本规范与质量监管制度················································59 三十
三、特殊科室管理制度··································································62 三十
四、手部卫生规范与质量监管制度························································68 医院感染管理制度·······································································69
一、医院感染监测管理制度·································································69
二、医院感染消毒隔离制度·································································70
4
三、消毒药械管理制度·····································································70
四、一次性使用无菌医疗用品管理制度·······················································71
五、医疗废物管理制度·····································································71
六、医院感染的分级防护管理制度···························································71
七、预防重点部位医院感染制度·····························································72
八、医院感染管理委员会工作制度···························································73 药剂部门工作制度·······································································73
一、医院药事管理委员会工作制度···························································74
二、临床用药管理制度·····································································74
三、药剂科工作制度·······································································75
四、调剂室工作制度·······································································75
五、制剂室工作制度·······································································76
六、静脉用药配置中心（室）工作制度·························································77
七、临床药师工作制度·····································································78
八、药房值班工作制度·····································································79
九、药库工作制度·········································································80
十、药品采购工作制度·····································································80 十
一、药品验收和保管制度·······························································81 十
二、药品质量监控制度·································································81 十
三、住院患者自备药品制度·····························································83 十
四、麻醉药品、一类精神药品管理制度····················································83 十
五、第二类精神药品管理制度···························································85 医技科室工作制度·······································································85
一、检验科工作制度········································································85
二、输血科/血库工作制度····································································86
三、中心实验室管理制度····································································87
四、临床检验危急值报告制度································································89
五、医学影像科（室）工作制度································································90
六、特殊检查室工作制······································································90
七、理疗科工作制度········································································91
八、针灸室工作制度········································································91 财务与物价工作制度·····································································92
一、财务部门工作制度······································································92
二、经费审批及报销制度····································································92
三、医疗收费制度··········································································93
四、财产物资管理制度······································································93
五、票据管理制度··········································································94
六、固定资产管理制度······································································94
七、门诊收费处工作制度····································································94
八、住院处收费工作制度····································································95
5
九、住院患者退费管理制度··································································95
十、财务会计档案管理制度··································································95 十
一、仪器设备、耗材妥购制度·······························································96 十
二、物价工作管理制度····································································96 十
三、医疗服务价格公示制度································································97 十
四、医疗服务项目的病例记录和费用核查制度················································97 十
五、住院患者“每日情”制度································································97 十
六、绩效工资分配管理制度································································97 十
七、内部审计工作制度····································································98
下 篇
太原市类风湿病医院人员岗位职责
管理工作人员职责······································································100
一、院长职责············································································100
二、行政副院长职责······································································100
三、办公室主任职责······································································100
四、医务科/处主任职责····································································101
五、医用图书管理员职责··································································101
六、病案管理员职责······································································101
七、医疗统计人员职责····································································102
八、人事（或人力资源管理）科科长职责······················································102
九、总务科科长职责······································································102
十、医学装备管理部门主任职责····························································103 十
一、信息管理部门负责人职责··························································103 十
一、医疗保险管理部门负责人职责·························································103 医疗工作人员职责······································································104
一、临床科主任职责·······································································104
二、临床主任医师职责·····································································105
三、临床主治医师职责·····································································105
四、总住院医师职责·······································································105
五、临床住院医师职责·····································································106
六、门诊部主任职责·······································································106
七、麻醉科主任职责·······································································107
八、麻醉科主任医师职责···································································107
九、麻醉科主治医师职责···································································107
十、麻醉科医师职责·······································································107 护理部工作人员职责····································································108
一、护理部主任职责·······································································108
二、护理部副主任职责·····································································108
6
三、护士长职责···········································································109
四、主任（副主任）护师职责·································································109
五、主管护师职责·········································································110
六、护师职责·············································································110
七、护士职责·············································································110
八、护理员职责···········································································111
九、门诊护士长职责·······································································111 十、门诊护士职责········································································111 十
一、手术室护士长职责···································································112 十
二、手术室护士职责·····································································112 十
三、消毒供应中心（室）护士长职责·························································112 十
四、消毒供应中心（室）护士职责···························································113 药学工作人员职责······································································113
一、药剂科主任职责······································································113
二、药剂科各室、组负责人职责·····························································114
三、主任(中、西)药师职责··································································114
四、主管（中、西）药师职责·································································114
五、药剂师（中药师）职责··································································114
六、药剂士（中药药剂士）职责······························································115
七、临床药师职责 ·······································································115
八、调剂人员职责········································································115
九、制剂人员职责········································································116
十、药品采购人员职责····································································116 十
一、药品验收保管人员职责····························································116 十
二、药学信息咨询服务人员职责························································116 医技工作人员职责······································································117
一、医学影像/放射科主任职责······························································117
二、医学影像/放射科主任医师职责··························································117
三、医学影像/放射科主治医师职责··························································117
四、医学影像/放射科医师职责······························································118
五、医学影像/放射科技师职责······························································118
六、医学影像/放射科技士、技术员职责·······················································118
七、物理治疗科主任职责··································································118
八、理疗科主治医师职责··································································119
九、理疗科医师职责······································································119
十、理疗科技师、技士、见习员职责··························································119 十
一、医院感染管理部门主任/负责人职责··················································119 十
二、检验科主任职责··································································120 十
三、主任（副主任）检验师职责··························································121 十
四、主管检验师职责··································································122
7 十
五、检验师职责······································································122 十
六、检验士职责······································································122 十
七、临床检验医师职责································································123 十
八、检验科质量主管职责······························································123 十
九、检验科技术主管职责······························································123 财务工作人员职责······································································124
一、财务部门负责人职责··································································124
二、财务部门会计职责····································································125
三、财务部门出纳职责····································································125
四、财务部门成本及奖金核算人员职责······················································125
五、住院处、门急诊收费处收费员职责·······················································126
六、住院、门急诊收费处审核人员职责·······················································126
七、价人员职责···········································································126
8
推荐第7篇：二甲医院复审工作简讯第一期
二甲医院复审工作
简 讯
第一期
二甲医院复审办公室
二0一二年五月四日 ————————————★——————————————
我院召开二甲医院复审工作动员会
2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。
会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。
活动分动员、自查自纠、评价验收、总结表彰四个阶段。要求利用院报、版报、会议、简讯、网络等形式，广泛动员，宣传此项工作重要性及重要意义。根据卫生部《2012年医院评审评价标准》、河南省《二级医院评审评价细则》，结合“质量万里行”活动，“三优一满意活动”、“争创优质医院”活动等要求，各科室首先应认真对照标准，学习标准、掌握标准，结合各科实际情况，查找管理、患者安全、技术、服务等方面的找差距与不足，迅速制定整改方案，高标准，严要求，积极落实整改措施，使我们医院各项工作借复审“二级甲等”医院等级之活动，再上一个新台阶。张大鹏院长在动员会上，要求全院干部职工高度重视、层层动员，层层分解标准，责任到人，进一步完善各项规章制度，切实通过此次复审达到医院内涵建设，医疗质量、医疗安全、管理水平、服务效率再上一个新台阶，保证我院的“二级甲等医院”复审顺利通过。对复审活动中工作突出，成绩优异的科室及个人给予物质及政策上的奖励。对于工作不努力，制度落实不到位，对自查督导出的问题整改不力或以种种理由不予整改，影响复审工作进度，给予复审工作造成严重后果的科室及个人，根据情节给予通报批评，取消年终评先、评优、晋升、晋职、诫勉谈话，科主任、护士长一票否决等处理措施。
推荐第8篇：二甲医院麻醉科复审实施方案2
麻醉科二甲复评迎检总计划
一、实施方案
（一）积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，明确复评中的工作任务，确保麻醉科各项复评工作落到实处，从而为二甲复评奠定坚实的基础。
（二）认真组织学习《四川省二级妇幼保健院评审标准》中有关本科室的各类指标，参照《四川省综合医院麻醉科临床管理规范》深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，发挥群策群力，已达到正确解读细则标准，理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（三）按照《四川省二级妇幼保健院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组织实施复评计划，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，配合各科室推进医院二甲复评工作。
二、实施步骤
1、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
2、完善麻醉各种规范操作规程和培训考核
3、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室相关问题。
4、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管
6、科室整理检查出现的问题，及时上报医院，出现的问题及时整改。
7、接受医院二甲复评办公室检查及评分，根据检查结果进行整改。
推荐第9篇：县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院“二甲医院”复审工作实施方案 医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。近年来，我院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《安庆市卫生局在全市医政工作会议上的讲话》精神，经研究决定，从即日起正式启动我院新一轮二甲复审的迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《安徽省二级综合医院评审标准》（2012版），持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设、增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合我院实际，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、以优异成绩一次性通过新一轮二级甲等医院的复审。
三、组织保证
1、迎接复审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。
2、医院成立领导小组，全面负责新一轮二甲复审工作的领导、组织、协调工作。
3、领导小组下设办公室，负责“迎评”的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。
4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。
6、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在迎评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎评工作作出贡献。
7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
8、医院二甲复审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
9、医院二甲复审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2012年8月13日-19日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲复审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的复审工作。
3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。
（二）自查自纠阶段（2012年8月20日-9月20日）
1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。
3、加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。
（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一组织协调解决。
（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
4、医院二甲复审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。
5、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
6、各职能部门、各科室要按照标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支撑。
三、实施阶段（2012年9月21日至10月20日）
1、医院将邀请专家进行试验收，对考评结果进行全院通报，并进行再整改。
2、复审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲复审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过新一轮二甲复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲复审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行部署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲复审办公室，工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在复审工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。复审工作结束后，医院将对复审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励。
3、宣传到位，齐心协力。这次二甲复审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在复审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保新一轮二级甲等医院复审工作顺利通过。
二0一二年八月八日
推荐第10篇：二甲医院复审动员大会的讲话
在医院迎接“二甲”复审工作动员大会
上 的 讲 话
2012 年 8月 22 日
同志们：
为积极稳妥推进公立医院 改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社会职责和义务，按照卫生部和省卫生厅的统一部署，市卫生局将于今年12月底前对全市二级医院进行等级复审，届时我院将接受市二甲复审组的复审，从现在起要认真做好复审的各项准备工作。
今天，我院在这里召开“迎接二甲医院复审动员大会”目的就是要充分发挥大家的力量，共同努力，积极投身于迎接二甲医院复审的工作中来。力争顺利通过“二甲”复审。刚才路主任宣读了二甲院领导组和奖惩办法，郑院长宣读了实施方案和标准任务分解表，并对我院二甲复审工作进行全面的部署。
下面，我就迎接二甲复审提几点要求：
一、统一思想，提高对二甲复审准备工作的认识。
开展“迎接二甲复审，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体 制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医 疗质量及医院管理水平。保持二级甲等医院称号和水平，关系到医 院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。迎审工作是我院年底工作的重中之重， 对于加强科室管理， 保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的 意义。顺利通过二甲复审是实现我院成为“县域医疗服务中心”战略目标的明确要求和必由之路，也是我院在十二五期间向三级医院目标的前提条件。因此，扎实做好二甲复审工 作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。卫生部新出台的《二级综合医院评审标准》2012年以实施细则，以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，充分借鉴吸收近年来国内外医院管 理实践中的新经验和新成果，在总结第一周期医院评审和医院管 理年活动等工作经验的基础上，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心工作，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在了改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况等工作上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，更加突出日常评价的比重，注重医院日常运行的监管。这就要求我们要改变旧有的思维模式和 管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路，树立医 疗行业的良好形象。
二、加强领导，精心组织，确保“迎接二甲复审，活动取得实效。迎接二甲复审工作是一项复杂的系统工程，涉及全院方方面面是我院年底之前工作中心和重心，全院各部门、各科室和全体员工要积极行动起来，认真履行职责，各负其责、各司其职，做好迎接二甲复审的各项准备工作。
（一）加强组织领导，精心组织实施
二甲复审工作作为当前医院的第一要务来抓。根据二甲复审工作 任务需要，医院成立了领导小组及各工作组，各级干部要全力以赴、严格执行责任分工，落实措施任务，加强指导检查，增强 横向交流，定期反馈意见，提高效率、加快进程，带领全院职工积极投身于医院等级复审的攻坚战中。各部门、各科室 要按照这次会议的总体部署和要求，统一思想、提高认识、明确目标、履行职责，带动科室全体医务人员积极主动地参与到迎审活动中来，结合自身实际，在迎审活动中，建立健全组织机构，落实人员分工和职责，制定具体的 实施措施，各部门、各科室要认真学习评审标准、逐条吃透弄懂其内涵要求及要领、责任到人、逐一落实。全面安排好各项工作。对因组织不力、工作松懈、发生问题人为丢分的部门和科室，医院依据奖惩办法将严肃处理相关责任人。
（二）坚持统筹兼顾，狠抓工作落实
迎接二甲复审工作是一个复杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，各科室要在准确理解和把握《评审标准》的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、软件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，坚持“回头看”原则，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目符合评审要求。内审组要坚持原则，要严格把关，决不能敷衍了事，心存侥幸，同时要求整改的问题要跟踪问效，改进是基础，落实是关键。全院上下 要大力弘扬求真务实、真抓实干的精神，克服形式主义，切忌表面文章，认真抓好各项工作的检查、监督和指导，力求使各项工作的部署落到实处，保证各项工作有序、有效、快速推进。
（三）立足全局，步调一致
二甲复审工作关乎医院发展长远，且工作涉及面广，难度大，影响制约因素多，全院上下务必 要树立一盘棋思想，干部与职工、党员与群众、部门与个人、临 床与职能部门之间都要相互支持、相互配合，摒弃本位思想，服从、服务于当前大局，为二甲复审工作的顺利开展创造一切有利条件。各职能部门各项工作要认真履行职责，加强对临床、医技等科室的指导帮助。临床、医技科室要自觉接受各职能部门各工作组的指导和检查，认真落实核心制度、操作规程，完善医疗文书和科室软件资料，全院上下齐心协力，共同作好二甲复审的各项准备工作。
（四）加强整改落实，注重实际效果
在此次 “迎接二甲医院复审活动中，要针对以往“医院管理年”活动检查、“医疗质量万里行”、百姓放心示范医院创建活动中暴露出来医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位，既为二甲复审作好充分准备，更为医院长久可持续发展奠定坚实的基础。
（五）严明组织纪律，严格奖惩
二甲复审工作时间、任务重，必须要有严明的组织纪律，作为保障，确保迎接复审的各项准备工作有条不紊的进行，劳动纪律和岗位责任制，严格执行效能建设、PC管理，合理检查，合理治疗，合理用药，控制医药费用不合理增长的规定，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，规范医疗服务行为，进一步改进服务，确保在二甲复审准备阶段不发生医疗事故和纠纷。确保二甲复审工作和医院其它工作协调发展、共同提高。
同志们！此次二甲复审是对我院95年被授予二甲医院以来，特别是对近年来各项工作的检验，更是我院组织建设、能力建设、质量建设走向新的阶段以及三级医院迈进的主要一步，我们必须举全院之力、聚全院之智，努力打胜“保牌”攻坚战，从今天开始我院正式进入到迎检二甲复审工作的实施阶段，全院各级干部、全院员工要增强责任感、使命感、荣誉感，明确工作思路，调整精神状态、调整作息时间、转移工作重心，拿出新的举措，全力以赴投身于迎检二甲复审工作并以此次为契机促进医院管理再上新台阶，组织建设、医疗质量、服务水平进一步提高。
同志们！让我们在县委县政府的坚强领导下，在卫生主管部门的支持指导下，严格按医院实施方案的要求，对照评审标准，坚定信心，只争朝夕、鼓足干劲、真抓实干、奋力拼搏，做好各项准备工作，为顺利通过二甲复审而努力奋斗！
第11篇：某医院二甲复审奖惩办法
XXX医院
“二甲”复审工作奖惩办法
全面完成二级甲等医院等级复审工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的重要举措。为促使全院职工主动参与“二甲”复审工作，增强使命感，提高积极性，保障“二甲”复审各项工作落到实处，取得实效，根据我院《二级甲等医院复审工作实施方案》和相关制度，制定本奖惩办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各科室、各级各类人员；适用于各科室自查自纠和整改过程；适用于“二甲”复审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于上级卫生部门组织的专家组对医院等级复审的检查。
二、执行程序
1、各复审工作组根据“二甲”评审标准，制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向“二甲”复审工作领导小组递交检查数据和结果。
2、“二甲”复审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行。
3、由财务科将考核数据纳入科室绩效考核。
4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。
三、奖金的来源与使用
1、财务科提取2万元专项资金作为我院“二甲”复审奖励专项基金，日常检查过程中所处罚的资金累积入此项基金内，专款专用。
2、等级复审专项基金用于对例行检查活动中排名靠前的科室进行重点奖励。
3、对复审活动中工作突出的个人实行专项奖励。
4、等级复审活动其他重大奖惩由院长办公会另行决定。
四、奖惩办法
1、会议、学习奖惩办法。医院等级复审是需要全员参与的一项系统工作，时间长，任务重，医院复审工作领导小组需要经常组织各种学习和召开各种会议。对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任50元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。
2、科室自查自纠奖惩办法。医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50 元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任及主管领导各100元。
3、科室整改奖惩办法。各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。
4、职能部门管理工作。各职能部门、各工作组应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，一次处罚200元，并在院长办公会上给予通报批评。
5、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在复审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规、各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人500元处罚，对出现一份乙级病历给予当事人100元处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人50元处罚。对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训等考试中成绩不合格者，一次给予100元处罚。
6、“二甲”复审办公室专项检查。“二甲”复审办公室根据计划和特定内容，定期对全院复审工作进行专项检查。对检查发现的问题，及时反馈科室负责人，责令其限期整改，“二甲”复审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及相关责任人给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人、相关责任人给予一次性200元奖励。
7、医院系统性大型检查。医院根据“二甲”复审工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予1000元奖励，对主要负责人及相关责任人分别给予 500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室全院通报批评，并给予科室负责人及相关责任人500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。
8、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程安排聘请院外专家对“二甲”复审工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的科室，以及创造性地开展工作，被等级复审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予1000元奖励；对相关科室负责人及责任人各500元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予全院通报批评，并对部门、科室负责人、责任人各处罚500元，责令其写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。
9、对医院“二甲”复审的初审检查和终审检查活动。对积极做好医院“二甲”复审工作，组织有力，措施得当，本部门复审工作取得明显成效，任务指标完成前5位的科室，医院授予“二甲复审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“二甲复审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“二甲复审工作先进集体”奖励2000元， “二甲复审工作先进集体”主要负责人奖励1000元，对“二甲复审工作先进个人”各奖励500元。对其他在“二甲”复审工作中创造性地开展工作，被专家组认定是我院工作亮点的科室奖励2000元。 未能认真完成等级复审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家组进行的等级复审检查中，被评为不合格或不达标的科室，扣罚科室绩效工资5000元，并全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发当月绩效工资，对相关责任人待岗或降级使用，并停发当月绩效工资，取消本科室及科室人员年终评优选先资格。
五、有关要求
本奖惩办法目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院“二甲”复审工作扎实有效地开展下去，顺利达标。各部门、各科室应严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假、虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。
六、本办法自下发之日起施行。
第12篇：二甲医院复审考核细则目录
目 录
第一章 医院功能任务 ............................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1
（院办室牵头，医教科、护理部参与）
二、科学规范的内部管理机制........................................................4 （院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）
三、承担政府指令性任务............................................................7 （院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）
四、应急管理......................................................................9 （医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）
五、临床医学教育及科研...........................................................12 （医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14 (医教科牵头，院办室参与) 第二章 医院服务 ...............................................................17
一、预约诊疗服务..............................................................17 (市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理.................................................................19 (门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理.............................................................21 (医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27 (医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理.........................................................29 (医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益............................................................30 (医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理...................................................................32 (客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理.................................................................34 (市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与) 第三章 患者安全 ...............................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36 (门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38 (急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40 (各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42 (院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1 (药剂科牵头，各临床科室参与)
六、临床“危急值”报告制度.......................................................45 (各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46 (护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47 (护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48 (医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全.............................................................50 (门诊部、各临床科室牵头，医教科参与) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................................51
一、医疗质量管理组织.............................................................51 (医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54 (医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理.................................................................58 (医教科牵头，各临床科室、病案室参与)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61 (医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)
五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64 (各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)
六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71 (各相关手术科室牵头，医教科参与)
七、麻醉管理与持续改进...........................................................76 (麻醉科牵头，医教科、血库参与)
八、重症医学管理与持续改进......................................................82 (医教科牵头，ICU参与)
九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86 (医教科牵头，院感办、感染科参与)
十、中医管理与持续改进...........................................................90 (中医科牵头，药剂科，中药房参与) 十
一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92 (康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与) 十
二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95 (各临床科室牵头，医教科参与) 十
三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97 (内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与) 十
四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101 (药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与) 十
五、临床检验管理与持续改进.....................................................113 (检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与) 十
六、病理管理与持续改进........................................................122 (病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与) 2 十
七、医学影像管理与持续改进....................................................131 (放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与) 十
八、输血管理与持续改进......................................................135 (血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与) 十
九、医院感染管理与持续改进....................................................143 (院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与) 二
十、血液净化管理与持续改进....................................................150 (血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与) 二十
一、医用氧舱管理与持续改进................................................157 (设备科牵头) 二十
二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161 (门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与) 二十
三、病历（案）管理与持续改进.................................................165 (病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与) 第五章 护理管理与质量持续改进 ...............................................171
一、确立护理管理组织体系........................................................171 （护理部牵头）
二、护理人力资源管理............................................................174 (护理部牵头，院办室、各临床科室参与)
三、临床护理质量管理与改进......................................................178 （护理部牵头，各临床科室参与）
四、护理安全管理................................................................183 （护理部牵头，各临床科室参与）
五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185 (护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与) 第六章 医院管理 ..............................................................190
一、依法执业....................................................................190 (院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193 (院办室牵头，各职能科室参与)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196 (院办室牵头，各职能科室参与)
四、人力资源管理................................................................198 (院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)
五、信息与图书管理..............................................................202 (信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)
六、财务与价格管理..............................................................206 (财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)
七、医德医风管理................................................................211 (纪检办牵头，医教科、护理部参与)
八、后勤保障管理................................................................213 (总务科牵头，保卫科参与)
九、医学装备管理................................................................219 (设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与) 3
十、院务公开管理................................................................224 (院办室、市场部牵头) 十
一、医院社会评价..............................................................226 (市场部牵头) 第七章 日常统计学评价 .......................................................227
一、医院运行基本监测指标 .......................................................228 (财务科牵头，信息科参与)
二、住院患者病种监测指标 .......................................................230 (病案室牵头)
三、单病种质量指标 .............................................................245 （医教科、护理部牵头）
四、重症医学（ICU）质量监测指标 ..................................................252 (医教科牵头)
五、合理用药监测指标 ...........................................................257 (药剂科牵头，医教科、信息科参与)
六、医院感染控制质量监测指标 .................................................261 (院感办牵头)
附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 ....................................266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表 .........................................279
第13篇：有感“二甲”复审
有感“二甲”评审
急诊科 邹丽娟
金秋是个忙碌的季节，但同样也是个收获的季节，对于我们医院同样如此。忙碌的是我院每位同事的身影，收货的是对我们工作的肯定与我院“二级甲等”医院的荣誉。
“十一”长假是每一位医护人员盼望已久的时刻，小长假能让我们暂时放松紧绷的神经，陪陪家人。可就在要放假的前两天，我们接到了院里的通知“二甲检查团将在10月15日来我院复审”。虽然假期难得，但是“二甲”评审是全院医务工作者共同努力和盼望已久的时刻，为了医院的荣誉，我们还是选择放弃自己的休息时间，舍小家顾大家，配合医院迎检。每一位同事都在为此全力的准备着。我作为一名护士，虽然在过去的半年里已认真梳理了“二甲”检查的规章制度，同时也立足本岗结合临床实际情况，在业务技能上有所提高，但还是担心工作上的不足会影响评审。于是我在心底暗下决心，我要用有限的时间，找差距、找不足，加强学习，完善自我，绝不拖医院的后腿，为我院的“二甲”称号贡献自己的力量。
回忆“二甲”评审的一路走来，从年初初审时，我们一边处理日常工作，一边按照检查的要求整改完善各项规章制度，严格各项无菌技术操作规程，重新制定工作方案，认真执行各项工作要求，到获得初审通过，再到全院上下所有人齐心协力，以最大的信心，最饱满的热情，最昂扬的斗志，接受复审评审团的检查，最终拿到“二级甲等医院”的称号，其中充满了太多努力的汗水与收获的喜悦。期间经常能看到很多同志早来晚走，甚至在回家时带一些“家庭作业”。因为我们深知这次评审对我院是挑战，更是机遇，是长久以来发展的需要，而对我而言是压力更是动力。虽然我刚进入急诊科，是个“新兵”，但这几个月的学习和生活已经使我感受到了更多的紧张、感动、坚持、严谨。主任和护士长丰富的理论知识、精湛的临床经验、老护士的谆谆教导，同志们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。很荣幸在评审时我接受了“二甲”检查领导的抽检。当检查人员向我提问时，我流利地给出答案，认真地做着演示操作，得到了检查人员的好评。我用汗水换来了成绩。虽然这只是检查过程中的点滴，而我也只是院里众多医务工作者中的一名，还有很多和我一样的同事在默默地工作着，但正是这样无数的点滴与无言的付出为我院打下了坚实的基础，在评审中取得了优异的成绩，证明了我院的综合实力。
雁过长空，最美的是那惊鸿乍泄的过程，这次评审正是见证我院一次蛹化蝶的过程，也是我院发展史上的一次转折。“明德至善、护佑民生”这是我坚持的信念，也是我工作的标准。评审虽然结束了，但是我的工作还在继续，我对患者的承诺还在，所以我会更加努力，更加严格的要求自己，一如既往的在这神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。
第14篇：二甲复审学习心得
门诊部二甲复评实施方案
今年，是我院二级甲等医院复评的一年，门诊部在院领导带领前往XXXX医院参观学习综合医院等级复评工作。
通过参观学习，我深深感觉到自身的差距和不足，体会如下：
1、两个上级医院门诊部明亮、整洁，一切以病人为中心。标识标牌统一，指引路标清晰，各项警示牌、禁烟标志等合理、醒目。
2、各项规章制度健全，实用性和操作性强，特别是核心制度落实到位；抢救用品摆放合理、容易取放。
3、为了减少病人排队时间，合理安排导诊人员，充足的人员配置，避免门诊部“三短一长现象”；
4、每个职工明确并遵守自己的岗位职责和操作流程；
5、门诊部主任熟练掌握和运用管理工具，通过PDCA检查、评价、整改、追踪，实现了医疗服务质量的持续改进，种文字记录资料统
一、规范和完善；做到管理有痕迹、有成效。
通过参观学习，我们开阔了视野，领略了该院的管理水平及风采，对二甲医院复评任务标准有了更深入的理解，并通过学习市委相关文件要求开展“思想大解放、能力大提升、工作见成效”的大讨论活动，我对以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在问题：
一、门诊管理方面存在问题：
、门诊部各科室标示、标牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。无门诊楼层示意图，病人找不到科室。我院患者多数来自折西地区，没有导医指引时，对就诊流程不熟悉，不知道要挂号，挂了号不知道去哪里，开了检查单不知道去哪里检查，检查完了不知道找医生完善治疗。化验室牌子、门诊妇产科牌子不醒目，无指示牌，病人找不到。心电图室牌子的挂在值班室，每次病人按指示牌找不到医生。
2、缺少专门的导医疏导、分流患者，导致排队长、挂号窗口拥堵。挂号、收费排队时间长，与住院部共用窗口，大多数医院门诊管理出现的“三长一短”现象，在我院也有发生。病人“挂号排队长、就诊排队长、缴费时间长、看病时间短”。
3、门诊管理人员管理时间缺乏，几家上级医院的门诊主任、护士长除了上业务班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在门诊大厅帮助患者、分流引导患者以及日常管理工作。而目前我院暂无专门管理时间，主任、护士长在科室上业务班，门诊投诉只能直接反应到院领导处。
4、不能按照二甲标准做到一个病人一个ID,给患者随访造成很多困难。
二、门诊各诊室存在问题：
1.部分科室尤其门诊外科长期无人坐诊，造成病人的流失和病人的投诉。2.门诊病历不完善，没有做到及时书写。3.没有完全做到手卫生，“一人一消”。
三、门诊护理部门存在问题缺少便民措施，轮椅、纸杯、充电器……等。二楼缺少抢救设备，如遇就诊患者发生意外无法及时给与救治。
2、根据学习后
1、制定门诊部二甲医院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求；
2、合理优化我院门诊部排队时间长的问题，具体措施如下：向院部申请银行卡刷卡业务，避免患者排队到了窗口，现金不足的情况；高峰期尽量分流患者，避免星期一患者堆积现象；申请增加人员，增加窗口，缓解排队现象。
3、对精准扶贫患者做到免挂号诊疗，解决患者因贫困无钱就医的困境。
4、在院领导、创建办指导下，对照标准，持续整改，不断完善，体现持续改进，争取圆满完成顺复评任务。
XXXXXXXXXXXXXXXX
2017-3-25
第15篇：二甲复审发言
尊敬的各位领导、各位同事：下午好！
今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。
今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：
一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；
二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；
三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。
我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！
我的发言完毕！
誓师发言人：吴声中
2018.05.28
第16篇：二甲复审责任书
Xxx人民医院
二甲复审目标责任书
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：
一、目标任务
2014年度内完成二甲复审准备工作。
二、工作要求
1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。
2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。
3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。
4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。
5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。
6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。
7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。
8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。
9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。
10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。
三、问责
1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。
4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。
5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。
四、奖励政策
在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。
院
长：
目标责任科室科主任：
目标责任人护士：
日期：
日期：
第17篇：二甲复审动员
医院等级评审工作是卫生部为保证医疗质量和医疗安全，提高医院管理和服务水平而举办的一项重要活动。
15年来，该院干部职工以“二甲”为荣，思进取，勇创新，强管理，重服务，开创了医院发展的新局面
我们要以迎接二级医院复审为契机，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，推动我院三级综合医院创建工作。
全院上下要把迎接二级医院复评工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好重新评审工作与医院日常工作的关系，把复评与当前开展的创先争优、“三好一满意”、等活动联系起来，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，确保通过二级甲等医院复审，并借迎二级甲等医院复审之机，进一步夯实创建三级综合医院的基础，为医院创造新的辉煌作贡献！
二甲复审工作是医院今年的重点工作，更是提升医院品牌、深化医改、促进医院进一步发展的需要，希望各科室把此项工作融入到日常工作中去，规范的做好自己本职工作，认真学习评审标准，对照标准逐条分解落实，把工作做足、做细，确保顺利通过二甲复审
等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判。迎接等级医院复审是我院今年工作任务的重中之重。保持二级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益...最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利 ……
二级甲等综合医院的“复审”是省卫生厅对已通过二级甲等综合医院评审的医院进行复核评审科学、客观、准确地评价医院的管理、质量和服务促进医院持续提高医疗管理、医疗质量提升医疗服务。 我院自7月10日接到XX市卫生局《关于对二级甲等综合医院进行复审的通知》后立即成立了以院长为组长副院长为副组长各科室主任、护士长为成员的“二甲”复审工作领导小组全力以赴迎接复审工作。 会议总结了2012年前半年的工作医院自去年成功通过省卫生厅二级甲等综合医院评审以来医院各项管理制度得到完善管理水平和医疗服务质量稳步提高医疗设备得到更新就医环境明显改善各项工作取得了显著的成效。 会议强调了二级甲等综合医院的复审具有其重要的意义。要求全院干部职工要步调一致上下齐心通力合作全力迎接复审工作。全院各科室、各部门要认真学习新的评审标准和实施细则结合各科室职能有计划、有条理地组织自查在巩固二级甲等医院的基础上不断查漏补缺做到每分必争。 二级甲等综合医院的复审工作将是我院2012年下半年的中心工作由于工作量大时间紧任务重各科室要紧紧围绕这一中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照新的评审标准和实施细则认真分解落实以饱满的热情、认真的态度用实际行动完成好各项工作确保二级甲等综合医院复审工作顺利成功
精诚团结、全力以赴、确保“二甲” ——在“二甲”复审动员大会上的讲话 院总支书记、院长*** 同志们 今天在这里召开“二甲”复审动员大会我认为非常及时也很有必要。迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓重中之重全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。下面我就“二甲”复审工作提以下三点意见
一、充分认识复审工作的紧迫性、重要性和必要性营造全院参与的良好氛围。
1、迫在眉睫时不我待。今年的“二甲”复审广德县医院和宿松县医院直接由省厅复审接到通知后我院立即成立复审工作领导组8月初此项工作在我院全面启动随后院领导责成7人小组成员紧锣密鼓地进行资料统计工作10月底将进行评审验收时间非常紧全体职工必须增加紧迫感利用1个多月的时间进行准备容不得丝毫懈怠。
2、担当重任完成使命。医院评审是强化医院管理的一个有效途径它能促进医疗工作规范化运作促进医疗服务质量不断提高促进医疗资源合理配置促进医德医风不断好转最终使人民群众得到满意的医疗服务为构建和谐的医患关系提供保证。
二、理清重点难点坚决打好复审攻坚仗。针对目前的现状我觉得用“快、准、狠、细、活”五个字来描述比较准确。“快”就是要以最快的速度迅速投入到复审准备工作中来。“准”就是对照标准找准差距制定措施。“狠”就是对待评审工作要下狠功夫对待检查考核结果要奖惩分明。“细”就是要从细节做起将复审工作做细、做实、做严、分分必争。“活”就是熟记标准与实际工作有机结合灵活运用、想方设法在难得分的项目上争取得分。
三、统一思想加强领导落实责任全力以赴确保复审工作取得好效果。
1、统一思想激发热情在全院掀起备战“二甲”复审的热潮。要充分利用科室早会、交接班、宣传栏、宣传标语等多种形式大力宣传“二甲”复审的宗旨、活动内容、目标和成效使全院职工充分认识开展这项活动的重大意义增强责任感和紧迫感努力营造“人人参与、高效务实、勇于奉献”的氛围激发职工备战热情克服麻痹应付思想树立良好的工作作风扎实推进活动的开展。
2、对照标准逐步分解确保复审工作扎实有效。复审工作小组成员要对照评审标准认真梳理、查找不足以问题为着力点逐一细化分解明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排对照标准找差距、抓整改有序推进一级保一级形成职工保科室、科室保医院的格局全员全方位地备战复审。
3、建立机制强化执行顺利推进复审工作。各科室针对查找出的问题登记汇总集中研究解决对工作中困难和难点问题要及时与相关部门沟通复审工作小组成员要定期召开专题会议对相关问题进行研究和布置做到“四有”即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实全院建立联动机制职能部门要拿出前所未有的工作热情深入一线适时检查科室人员对评审活动有哪些疑惑有哪些精神把握不准及时跟进指导各科室要定期向复审工作小组汇报工作开展情况和进度做到事事有落实件件有回音认真执行考核制度对在活动中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门建立责任追究制与奖惩挂钩。
4、通力协作倡导配合求得复审工作整体功效。评审工作是一个庞大的系统工程涉及到医院的方方面面不是哪一个部门、哪几个人的事全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想讲团结讲奉献顾大局各司其职各尽其责。群策群力。形成强大的工作合力。同时要在准确理解和把握评审标准的基础上分类完善确保在管理制度、行为规范、硬件建设等方面做到不漏、不缺遇到困难不回避、不退让要抓典型强化医务人员重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实做到人人知晓、人人达标。
5、统筹兼顾妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进广大党员干部要充分发挥好先锋模范作用不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来心往一处想、劲往一处使使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态攻坚克难促进复审目标的胜利实现。 同志们“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重事关医院的长远利益、事关职工的切实利益、事关群众的健康福祉复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力复审工作将使医院在管理与服务、医疗质量与安全等方面能更上一个新的台阶能为老百姓带来更优质的医疗服务。在接下来的工作中我们一定要全身心地投入到这项工作中在总体要求上做到全院动员人人参与在具体工作上做到集全体之智慧举全院之能力使医院各方面工作能够达到一个新境界跃上一个新台阶。
第18篇：二甲复审实施方案
2013年内三科
“二甲”护理复审工作实施方案
根据省卫生厅及我院《2013年二甲复审》实施方案以及护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的总体部署和要求，本着持续改进护理质量，改善护理服务，保证医疗护理安全，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗护理服务要求，结合我科护理工作的重点和要求，特制定内三科护理“二甲”复审工作实施方案如下。
一、指导思想
认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项护理工作，促进科室护理管理、护理质量、护理服务、医疗护理安全，提高技术水平，提高病人及社会满意度，持续推进学科建设，构建和谐科室、和谐医院。通过等级复审工作，进一步完善科室护理管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院持续、全面发展。
二、组织保证
成立科室“二甲”复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。 组
长：
肖红丽
副组长：
张会珍
孙倩
李流玲 成
员：
代康霞
陈莉莉
刘鲜亭
王娟
王姣
李晓丹
韩春静
姚佳
周曦
李顺静
三、工作内容
1、根据护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的工作内容执行，落实病人安全目标，加强人员培训，加强优质护理服务。使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
2、按医院及护理部的要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。组长及副组长首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织小组成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，直到正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况必要时采取走出去或邀请护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
3、按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。
四、实施步骤
（一）4月26日 成立二甲护理复审小组，组织学习医院护理部《2013年二甲复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。
（二）4月27日完成首次自查工作并将结果反馈给护理部；召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 全面规范阶段
4月28日—5月15日每日晨会及专题讲座上反复学习二甲复审相关内容，完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案， 完善我科各项护理管理制度，修订我科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。
（四） 全面实施阶段
5月15日—30日进行复查工作，制定整改措施，书写自查报告，制定科室护理实施方案。并根据评审标准要求及自查结果，逐项对照检查，及时整改，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
（五） 检查阶段
6月迎接院领导及护理部督导检查。7月—10月迎接上级部门专家组对我院“二级甲等综合医院”复审检查。
（六） 整改提高阶段
10月—11月对复评检查中存在的问题进行整改，认真总结。进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效预警、反馈、处理机制。
（七）
科室护理小组职责
1.组长职责：负责制定二甲护理复审实施方案；制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、护理常规及护理服务规范及流程等，并组织实施与督察反馈，书写自查自纠总结报告等。
2.副组长职责：负责制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、危重症患者护理常规和抢救流程等，并组织实施与督察反馈；发放健康教育宣传手册及召开病人工休会；协助组长开展护理管理及持续质量改进等工作。
3.组员职责： 负责督察在职护理技术人员和轮转护士及护生的培训考核工作，并按计划落实及记录； 负责督察指导病区护理人员落实各项护理规章制度及技术操作规范，以及病区的护理安全管理； 负责制定和完善康复护理组的工作计划及考核标准，并组织落实及检查反馈。做好总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。
内三科二甲复审护理小组
二○一三年五月十七日
第19篇：三甲医院复审工作汇报
三甲医院复审工作汇报
2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第
三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。
我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。
一、加强组织领导，完善管理制度
（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。
（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实
以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。
二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松
（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测
（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测
1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。
（2）下半年：11月份开展横断面调查
按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管相关性感染监测
1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。
（2）Ⅰ类切口感染率监测
1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。
3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测
根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。
4 不断完善消毒隔离措施
与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。
（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。
（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航
制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。
（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局
5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。
三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点
（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言
为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。
（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在
8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。
开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。
通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。
（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效
为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测
为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。
2 培训及专题讲座
10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。
（四）创新宣教模式，加强宣教力度
今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。
培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。
今年的宣教特色：
1 宣教形式转变
本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。
2 宣教对象转移
今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样
图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效
加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。
浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日
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第20篇：二甲医院复审自评工作总结材料
二甲复审自评总结材料
为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内
一、内
二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：
1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；
2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；
3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；
4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
5、临床路径入住率不足；
6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；
7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；
8、首次病程录中病情评估体现不足；
9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；
10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；
11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。
内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；
5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；
6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；
7、科室工作人员个人档案资料不完善；
8、不良事件登记簿未完善；
9、转科记录本未完善（全院性）。
内一病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；
4、科室工作人员个人档案资料不完善；
5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
6、不良事件登记簿未完善；
7、首次病程录中病情评估体现不足；
8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：
1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
5、病历中院感调查表未及时填写。
针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
