二甲复审院感工作汇报
推荐第1篇：院感办二甲检查工作汇报
院感办二甲检查工作汇报
好的方面：
1、院感的制度、职责较齐全、完整。
2、手术室的院感控制较好，布局、流程较合理。消毒、隔离措施较到位。
3、血透室的布局合理，工作人员的安排较合理。
4、医疗废弃物暂存点落实较好。
存在不足：
1、未开展细菌耐药菌的监测，未建立细菌室。未开展目标性监测。
2、对重点项目未进行监管，如插管、导尿等。
3、内镜室：购置气枪，对隔离病人要分机分槽进行操作。并进行乙肝表抗的筛查。
4、手术室：腹腔镜器械的清洗要购置气枪、水枪，并要求三槽的器械清洗池。对腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。
5、供应室：要求三槽的器械清洗池。未开展生物学监测。
6、要求全院使用一次性的纱布块。
整改措施：
1、申请建立细菌室，开展生物学监测。按要求开展目标性监测。
2、按要求对重点项目进行监管。
3、内镜室申请购置气枪，并进行乙肝筛查。要求医院对医生严格要
求，对行胃镜检查的病人一律进行乙肝筛查，并对隔离病人进行隔离操作。
4、手术室申请购置气枪和水枪，并购置三槽的器械清洗池，腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。
5、供应室申请购置三槽器械清洗池，并申请生物学监测（请院领导与有关部门协商）。
6、申请购置一次性纱布块供全院使用。（请院领导对采购部进行要求）
院感办
2013-1-19
推荐第2篇：二甲复审容易提到的院感问题
二甲复审容易提到的院感问题：
（大部分问题都不是直接问的，但是内容涉及了这些）
1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？
2、医院感染的定义？
3、医院感染主要诊断标准？
4、医院感染的报告制度有哪些？
5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？
6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？
7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
8、什么叫手卫生？
9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？
10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？
11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？ 12.手消毒效果应达到哪些要求？
13、什么是标准预防？
14、什么是艾滋病病毒职业暴露？
15、职业暴露后的处理措施是什么？
16、什么是医疗废物？
17、医疗垃圾分为哪几类？
18、本科室医院感染特点？（包括感染率、常见的感染类型、重点操作项目感染率等）
19、本科室消毒隔离制度
20、感染质控小组职责、医生及护士在感染管理中的职责
答案：
1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？a、医院感染管理委员会；b、医院感染管理科；c、临床科室医院感染管理小组。
2、医院感染的定义？
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3、医院感染主要诊断标准？（1）无明确潜伏期的感染：——入院48小时后发生的感染属于医院感染。（2）有明确潜伏期的感染：——自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染。（3）下列情况也属于医院感染a) 本次感染直接与上次住院有关。b) 在原有感染基础上出现的其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。c) 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。d) 由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。e) 医务人员在医院工作期间获得的感染。（4）下列情况不属于医院感染a) 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。b) 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。c) 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。d) 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
4、医院感染的报告制度有哪些？
(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应即时报告院感科。 (2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 ①5例以上疑似医院感染暴发； ②3例以上医院感染暴发。
(3)发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 ①10例以上的医院感染暴发；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？
医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？ 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）和鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)。
7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施。医生要下接触隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③ 切实遵守无菌技术操作规程。④ 加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。
8、什么叫手卫生？
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？
①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 ③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。
11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？
(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 (2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 12.手消毒效果应达到哪些要求？
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
13、什么是标准预防？
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
14、什么是艾滋病病毒职业暴露？
指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
15、职业暴露后的处理措施是什么？
流动水冲洗、挤血、碘伏消毒，必要时进行包扎，报告。
16、医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。
17、医疗垃圾分为哪几类？
感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。
18、本科室医院感染特点？
包括科室的感染率、常见的感染类型、感染的易感因素、重点操作项目感染率等，应注意什么问题，请各科室按照自己科室的实际，组织答案。
19、普通临床科室的消毒隔离制度（重点科室的请参照本科室的学习）
1）．医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施认真洗手或进行手消毒。 2）．在医院感染管理科的指导下对各种医院感染因素及时采取有效控制措施，按要求报告医院感染病例。
3）.一次性使用的医疗器械、器具和无菌物品不得重复使用；使用无菌物品前应检查外包装，超过灭菌有效期、包装破损、湿包时均不得使用。 ４）．病室内应通风换气，每周进行一次空气消毒；治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒一次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒 ５）．患者安置原则：感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；对已确诊的传染患者应采取相应的隔离治疗措施。 ６）．遇有多重耐药菌感染患者，应严格执行接触隔离并悬挂标识，患者尽量置于单间，与患者直接接触的物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并每日消毒，加强手卫生、无菌操作和环境清洁消毒。
７）.患者的被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期消毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；传染患者的衣物要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。 ８）．手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。 ９）．灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器），温度25℃以下，有效期为10d~14d；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。 10）．病区治疗车、换药车及病区便于取用的地方应配有快速手消毒剂等。 11）．治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 12）．医疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。
20、感染质控小组职责、医生及护士在感染控制中的职责（各科室均已印发）
二级医院评审迎检模拟答题
1、你是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？——《患者身份识别制度和程序》。
（1）在标本采集、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创操作时必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。如姓名+床号或住院号，不得仅以床号作为识别的依据。 （2）核对程序为首先主动询问患者的姓名（您叫什么名字），由患者说出自己的姓名（如无法回答需有家属代为回答确认），然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可执行操作。
2、住院患者的唯一标志是：住院号。
3、两种以上患者身份识别方法（医护人员）：姓名+床号或住院号。手术病人、小儿、重症、意识障碍等患者使用腕带。
4、我院目前腕带操作程序怎样执行：新病人入院→病房护士填写腕带并签名→另一名护士核对信息并签名→向患者做好解释→佩戴腕带→再次强化解释→执行操作须核对腕带→出院前去除腕带。
5、手术患者回病房时，护士如何接待？
（1）首先是妥善安置患者，核对腕带信息，确认患者身份。
（2）与手术室护士/麻醉师交接，了解患者术中情况、输血用药情况、麻醉方式、术后诊断等。 （3）评估患者意识、生命体征、肢体活动、切口敷料、管道、皮肤等情况。 （4）在围手术期护理评估及交接记录上签名。 （5）交代患者或家属术后注意事项。 （6）做好护理记录。
（7）执行术后医嘱，继续观察患者病情变化。
6、当你的病房有病人需要转科时，您如何处理？ （1）首先通知转入科室，告知病情，做好相关准备。 （2）向患者及家属告知，选择合适的护送工具转运患者。 （3）护士评估患者病情，书写转科护理记录，填写患者转科交接记录单。 （4）如为危重患者，由医护人员转运，正确固定各类管道（需夹闭者夹闭），保持输液通畅。由医护人员共同护送患者，并携带必要的抢救物品（如氧气袋、呼吸囊、必要时备抢救药物等）。途中密切观察患者病情变化，发现异常，及时就近处理。
（5）送到相应科室，妥善安置患者，做好交接班。交接内容包括：患者的主要病情、生命体征、各种管道、伤口敷料、皮肤情况、特殊治疗药物、输液肢体、是否高危压疮、高危跌倒、药物过敏史等。 （6）督促转入科室护士在患者转科交接记录单签名，带回相应物品。
7、当有危重患者需要转到您的病房时，您如何接待处理？
（1）接到通知，询问病情，备好床单位和抢救物品，通知医生。 （2）接患者时，首先妥善安置患者，核对腕带信息，确认患者身份。 （3）听取对方护士交班，了解患者病情等。
（4）评估患者：意识、生命体征、肢体活动、切口敷料、管道情况、皮肤情况、带药情况。（5）交代患者或家属注意事项。
（6）在交接单上签名，做好护理记录。 （7）执行医嘱，继续观察患者病情变化。
8、当您的科室有危重患者需要外出检查时，您如何处理？
（1）责任护士评估患者病情（意识、生命体征、氧饱和度、导管固定等情况）。 （2）通知检查科室，确认检查时间，保证随到随做。 （3）通知检查科室，确认检查时间，保证随到随做。
（4）准备转运物品，如搬运工具、氧气袋、呼吸囊、监护仪、必要的抢救药品。
（5）由医护人员共同护送患者，途中密切观察患者病情变化，发现异常及时就近处理。 （6）到检查科室后，妥善安置患者，尽快做好检查，并陪同返回病房。
9、结合你科室实际情况，请说出跌倒/坠床有哪些防范措施：
（1）提供安全环境：1）保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥；2）病室床旁走道障碍清除；3）病床刹车固定，将床调至适宜的高度；4）将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者手可及之处；5）病区备有“小心滑倒”的警示牌，随时取用。
（2）加强高危人群的重点防范：1）确认高危险人群，床头有防跌倒/坠床警示标识；2）对年老、体弱、怀孕、肢体功能缺陷或障碍的患者，注意安全防范，原则上在室内或床上排便，必要时由专人陪同入厕；3）放置床栏，必要时使用保护性约束工具；4）每班床边交班。
（3）加强患者及家属宣教：1）陪护者应随时陪伴患者，离开病房需告知护士，晚夜间陪护床应紧靠病床；2）应注意轮椅及便盆座椅的固定；3）当患者步行活动时应穿防滑鞋子；4）指导呼叫铃的使用及提供患者呼叫及寻求协助的方法；5）指导正确执行移位及采取渐进下床的方式；6）指导床上使用便盆或尿壶的方法；7）告知患者及家属若发现地面有水渍应及时告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎摔倒；8）告知患者及家属尽量将物品收于柜内，以保持走道宽敞；9）告知患者及家属如护士已将床栏拉起时，若需下床应先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
10、病区内预防跌倒/坠床的具体设施有哪些（你们科室是用哪些方式主动告知患者及家属预防跌倒/坠床的具体措施的）：
（1）具体设施有：床栏、约束带、轮椅及平车的安全带、轮子刹车（病床、轮椅、平车）、走廊扶手等。
2）告知方式包括：宣教资料、警示标识、口头告知等。
11、一旦患者发生跌倒/坠床,请你说出处理流程：
护士立即赶到现场，就地处置→立即评估生命体征及损伤程度→通知医生及护士长，检查受伤情况判断病情→正确将患者抬至病床，测量生命体征→遵医嘱给予对症处理，必要时采取急救措施→观察病情→记录（时间、地点、病人情况及处理经过）→安慰患者，解除紧张恐惧心理→填写护理不良事件报告表上报医务科→科内讨论分析和整改。
12、如何预防管道滑脱？ （1）各种管道须妥善固定，
（2）在为患者实施各种操作（如翻身、拍背、吸痰、更换床单、搬运等）时应先确认导管情况，确保导管安全，操作后应全面确认导管固定情况。
（3）烦躁不安、躁动及意识障碍者，应酌情使用保护性约束工具，或根据医嘱给予镇静药物。护士应向陪护者实施告知宣教，严禁陪护者擅自解开约束工具。
（4）加强巡视，注意观察各种导管的固定、在位及通畅情况，并按专科护理要求做好护理记录。 （5）更换气管插管或套管胶带及固定带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。
（6）对神志清楚的患者，应宣教置管的目的、重要性及脱管的危害性，并安慰患者，特别是不能耐受气管插管或气管切开者，以取得患者的主动配合。
（7）严格执行交接班制度，交接双方应对患者的置管逐一查看是否在位、有无渗血及脱出，气管套管固定带的松紧度及气囊的充盈度等。
13、结合科室实际情况，请说出压疮有哪些防范措施？ （1）保证翻身频率，至少2小时翻身一次。 （2）增加小幅度的移位。
（3）使用气垫床或海绵垫等减压设备。 （4）最大限度活动。 （5）保护足跟。
（6）潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 （7）观察并记录皮肤状况和预防措施，床边交接皮肤情况。
14、你所在的科室有哪些薄弱环节、重点护理环节？针对这些环节，主要采取了哪些措施？ 【重点护理环节的界定】
（1）薄弱环节：新病人入院环节、危重患者转科或外出检查环节、病人病情突然变化环节等； （2）重点时段：中午、夜间、节假日、双休日时段、新护士入病房3个月内，护生进入病房。 （3）重点患者：危重患者、压疮、跌倒高危患者、大手术后病人，特殊治疗及特殊要求患者等。 【重点护理环节管理措施】
（1）针对薄弱环节做到：新病人入院后加强观察和交班，监测病情变化，严格遵守危重患者转科交接制度和流程，认真评估患者病情，须由医护人员护送患者转科，并携带必要的抢救物品，按要求填写交接记录单，认真做好交接班，转入和转出科室双签名，确保转科病人安全，严格执行抢救工作制度和危急值报告制度，危重病人外出检查必须有医护人员护送，尽快检查，密切观察病情变化，如有异常，及时就地抢救。 （2）针对重点时段做到：
1）在中午、夜间、双休日、节假日时段建立高层级责任护士负责制，在护士长不在岗位时，由高层级责任护士协助负责病房的管理工作，节假日、双休日排班，夜班交接班注意新老搭配，低年资护士值班时，有备班和帮班。护士长可进行夜班督导检查。
2）加强新护士上岗培训，所有新护士必须接受预约护理部组织的安全教育，进入科室必须接受科室的安全教育。
3）重视实习护生的管理，专人带教，落实安全教育。
4）对于重点患者如危重患者、压疮、跌倒高危患者、大手术后病人，严格执行危重患者护理管理制度、围手术期患者护理管理制度、生活不能自理患者的护理管理制度。科室每周检查专科护理质量、基础护理质量，重点检查危重患者的护理质量。护士长每日下病房查看新入院、危重、手术、特殊检查、术前准备、卧床病人的护理措施落实情况，了解病房动态，解决存在问题。对特殊病人加强沟通改善服务。
15、你是如何落实危重患者护理的？ （1）按专科的护理常规进行护理。 （2）病室环境干净整洁。
（3）根据病情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷、意识不清、烦躁不安的病人，应采取保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。
（4）严密观察病情，予以心电监护，监测意识、瞳孔、CVP、各项生命体征、SP0
2、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状、发现异常及时通知医生，详细记录。
（5）落实安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。
（6）保持呼吸通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙者应取下，有舌后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时气管切开或气管插管术。经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。
（7）建立有效静脉通路：保持静脉通道通畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗、保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。
（8）根据管道专科要求执行管道护理：保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚进行会阴擦洗，消毒尿道口，保持局部清洁干燥。
（9）做好危重病人的营养护理：视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、富含维生素的易消化食物，必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。
（10）加强基础护理：做到病人卫生三短、七洁，即头发、胡须、趾指甲短；面部、口腔、趾指甲、会阴、肛门、皮肤、头发清洁。每日为病人清洁口腔2次，清醒病人饭后协助其漱口，每2小时翻身一次，注意保暖，评估压疮、跌倒/坠床风险，管路滑脱、病情变化、生活自理能力，落实各防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。
（11）心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
16、当你执行医嘱时，如何核对？
（1）处理和执行医嘱时，应做到第二人核对。 （2）处理医嘱及查对者，均须签全名。
（3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
（4）一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。
17、口头医嘱你是如何执行的？
（1）一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。如危重病人抢救时，医生来不及书写医嘱；医生正在进行无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时，护士可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士须完整复诵1遍并确认，在执行时双人核对，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应督促医师及时据实补记医嘱，并处理医嘱，同时注明执行时间及签名。 执行口头医嘱流程：护士复诵医嘱→医师确认无误→准备药物 双人核对→用药→保留空安瓿、液体瓶，以备核对 督促医师补开医嘱→护士确认，注明执行时间→护理记录。
18、常见的输液反应有哪些？当患者发生输液反应时，该如何处理？ 常见的输液反应有发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。 出现输液反应时，护士应：
（1）立即停药，更换液体和输液器，保留静脉通路，安慰病人，做好解释。 （2）报告医生和护士长，遵医嘱给药、吸氧、保暖等处理措施。 （3）情况严重者就地抢救，必要时按病情进行心肺复苏、人工呼吸、气管插管等。 （4）监测病情变化及生命体征，做好护理记录，记录患者的病情和抢救过程。 （5）保留输液器和剩余药液，必要时送检查或细菌培养。 （6）遵医嘱抽血做血液培养及药敏试验。
（7）病人家属有异议时，立即按有关程序对药物及输液器具共同封存、送检。 （8）发生输液反应如考虑为药物不良反应，填写药物不良反应报告表报药剂科。
19、你是如何进行输液巡视的？
在患者输液过程中，按护理级别巡视：一级护理每小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次，主要查看患者有无液体外渗、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、有无输液反应、有何生活需求6项内容。 20、当患者发生输血反应时，该如何处理？
（1） 应立即停止输血，换输生理盐水。
（2） 报告值班医生，科主任及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 （3） 若为一般性过敏反应，遵医嘱抗过敏（异丙嗪、地塞米松）、吸氧等治疗。对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。
（4） 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减轻焦虑情绪。 （5） 按要求填写输血不良反应报告表，上报输血科。
（6） 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
（7） 病人家属有异议时，立即按有关程序对剩余血液及输血器具共同封存，及时送检。
21、一旦发生过敏性休克，如何紧急处理？
（1） 立即停药，使病人平卧。
（2） 立即报告医生及护士长，同时积极抢救。
（3） 遵医嘱用0.1盐酸肾上腺素0.5—1mg肌肉或皮下注射，如症状不缓解，可每隔30分钟再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。
（4） 吸氧，呼吸抑制时，应立即进行人工呼吸，并可遵医嘱使用尼可刹米等呼吸兴奋剂，必要时，立即准备气管插管或配合实施气管切开术。
（5） 建立静脉通路，遵医嘱给予地塞米松、血管活性药物、抗组胺类、纠正酸中毒等药物。 （6） 心跳骤停时行心肺复苏。
（7） 密切观察病情变化，患者未脱离危险前不宜搬动。 （8） 做好抢救记录。
22、不良事件的分类
【依据不良事件的种类分为 8 类】
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、非计划性拔管、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：包括手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、医务人员损伤：安瓿划伤、针头刺伤、手术刀误伤等。
8、其他：非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。【依据严重程度分为 4 类】
1、警告事件，即非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件，即在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件，即虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、隐患事件，即由于及时发现错误并已纠正而未形成事实。
23、当发生护理不良事件时，你是如何处理的？
（1）患者发生意外事件（跌倒/坠床、管道滑脱、烫伤等）后，立即妥善安置患者，积极处理，若疑有骨折或脊柱等损伤应就地平卧，避免随意搬动。 （2）立即通知医生或委托他人通知。
（3）测量血压、脉搏、呼吸、观察神志、瞳孔变化，倾听患者主诉，及时发现病情变化。（4）根据病情及时安排必须的检查等，按医嘱进行治疗。
（5）向主治医生及护士长汇报情况，必要时通知家属。
（6）做好保护性措施，如护栏、约束、各种告知与健康宣教等。并要求家属陪护，防止类似事件再发。
（7）做好心理护理，安慰患者。 （8）在护理记录中记录事件经过。
（9）填写不良事件报告表：患者发生意外后，当班者要清楚说明事件发生经过，表格上各项内容填写妥当后，经护士长审核后上报医务科。
（10）护士长每月在科室护理质控会议上对发生的不良事件应组织讨论，进行原因分析，提出防范措施，防止不良事件发生。
24、当发生给药错误时，您如何处理？如何汇报？
（1）发生给药错误后，首先应立即停止用药，评估患者病情，通知医生和护士长，积极采取有效救治措施，防止或减轻损害的发生。 （2）填写“不良事件报告表”，并交护士长审核后统一交医务科，然后由医务科交由护理部追踪。 （3）护士长应组织科内人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。
25、你知道不良事件的上报途径和时间吗?
知道。紧急情况或遇重大事件时，当事人立即电话上报护士长、科主任、护理部，护理部核实后向院部汇报。一般事件发生后，当事人或发现者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告科护理部。
26、你们科室的安全警示讨论会议多长时间召开一次？护理部的安全讨论会议多长时间召开一次。科室每月一次，护理部每月在护士长会议上分析反馈各科室上报的护理安全信息，通报分析一月内全院护理不良事件并提出整改措施。每季度召开一次护理安全委员会会议。
27、护士长对护士有定期评价吗？评价内容是什么？
每月评价一次，评价内容有：医德医风（工作态度、协作能力）、工作量、工作质量、培训学习、患者满意度。
28、对护理常规的回答主要包括哪些方面？
概念、临床特点、护理措施、健康教育；护理措施包括常规护理、专科护理、病情观察（含并发症观察）。如为手术病人还可以包括疼痛护理、管道护理等。
29、病房的仪器设备、抢救物品是如何管理的？
（1）病房仪器设备、抢救物品由专人负责管理，病房护士长统筹管理。 （2）每日由各班清点抢救仪器设备及功能完好情况，并登记交班。
（3）建立仪器设备测试维修登记本，每周对仪器设备进行认真检查测试，确保性能完好，测试者签名，仪器送修与取回要有登记并签名，发现损坏、丢失，立即查找原因，及时登记、上报。 （4）各重要抢救仪器设备均配备操作流程。
（5）重要仪器设备必须建立使用登记本，使用情况要记录，并签名。
（6）病房仪器抢救设备使用后，当班人负责清理及检测设备完好程度，确保正常。 30、你所在科室的药品是如何管理的？根据科室实际情况回答：
科室药品包括病区药房领用药、普通备用药、贵重药品、高危药品、毒麻药品和精神类药，其中包括冷藏药、包括包装相似、读音相似、外形相似、和一品多规、一药多名药品的管理（见护理安全管理部分）。
（1）备用药：科室根据实际工作需要向药剂科申报后备一定基数的品种与数量，病房损耗的药品补充基数时由病区护士长至药剂科领取、备用药品有基数、每周清点一次。
（2）药品有效期要求：拆封后有效期≥1年的口服药有效期暂定为一年，有效期≤1年按实际有效期计算，在每个容器上标明“有效期至××××年××月××日”，未拆封的药品按包装上的有效期。针剂的有效期按安瓿上有效期使用，取用药品应遵守近期先出的原则，效期在3个月之内的药品分开放置，并与药房及时调换。
（3）病房药品储存规定：需要避光保存的药品应避光保存，以免影响药效；需要冷藏的药品置入冰箱内保存，冰箱温度保持适宜（2℃—8℃），冰箱有温度计检测温度并有记录，冰箱药物取用后及时放回，开启的胰岛素应注明开启日期、时间、有效期（皮下注射为4周，静脉滴注为24h）。
（4）特殊、控速药物使用规定：对于微量泵或静脉滴注需控制滴速或一些特殊的药物，护士在执行时悬挂特殊药物警示牌，同时在输液管道上标识名称、剂量、速度。该类药物的使用不能由实习护生及见习护生单独操作，用药过程中半小时巡视一次，注意观察滴速、输液部位及有无不良反应。
31、我院高浓度电解质指的是哪些：应如何存放：
10%氯化钾、10%氯化钠、氯化钙、25%硫酸镁，应单独存放，有醒目标识。
32、科室护理质量控制小组人员职责？ （1）掌握分管项目的检查标准。
（2）在护士长的指导下每周进行质量检查、记录。
（3）检查结果：向当事人反馈，并对存在问题进行分析、指导整改，向护士长汇报。 （4）在每月的护理质控会议上反馈当月检查及整改情况。
33、你们科室是否有患者请过护理会诊，你们的护理会诊是如何进行的？ 有，我们是这样做的：
（1）当科室在护理业务、技术方面存在疑难问题难以解决时，可请求与其他科室或多科室进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
（2）我们目前申请会诊主要有压疮，专科护理中疑难病例护理、特殊病例护理在业务上有问题时也可申请会诊。
（3）申请科室按要求书写护理会诊单，注明患者一般资料，护理会诊理由等，经护士长签字后送至科室，科室护士长选派需会诊科室的高年资护士前往会诊，普通护理会诊应在24小时内完成，急会诊20分钟内到达。
（4）申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊人员根据情况将护理会诊的意见记录在护理会诊单上，申请科室根据护理部会诊意见，结果等实施相关护理措施，并将护理会诊意见记录于护理记录中。
（5）护理会诊邀请单各科室上交护理部留档，会诊记录单随病例保存。
34、患者出院健康教育主要包括哪些内容？ （1）用药指导；（2）活动和休息指导；（3）饮食和营养宣教；（4）学会自我保健和自我照顾，保持愉快的心情；（5）功能锻炼指导；（6）如何保持伤口清洁；（7）按时复查，出现任何异常情况及时复查。
35、护理查对制度有哪些？
医嘱查对制度；输血查对制度；服药、注射、输液查对制度；饮食查对制度；手术查对制度；操作查对制度；产科查对制度。
36、你是如何落实各环节查对制度的？ 主要是建立关键科室间患者转运交接制度
（1）急诊与病房、手术室、ICU严格按交接流程进行交接，正确识别患者身份，并做好交接登记。 （2）手术室与病房、ICU室之间患者的交接按护理部规定做好核对和交接工作，正确识别患者身份，并做好登记。
（3）转科病人交接记录、登记。
（4）病房与产房病人转运交接记录、登记。 （5）产房与新生儿科转运交接记录、登记。
37、你们有哪些常见护理操作并发症？如何预防？（根据科室实际情况回答）。
38、什么情况下需要护理部人员应急调配？
（1）各种重大工伤、抢救任务、群体性急性中毒（食物中毒、气体中毒）。 （2）上级指派指令性任务。 （3）患者骤增。
（4）科室危重病人超过总病人数的40%。
39、护理人员同工同酬体现在哪些方面？
（1）荣誉（评选先进个人、优秀护士、入党、担任团干部等）。 （2）人才培养（外出学习、进修、培训、晋升、晋职）。
（3）享受同等福利待遇（节假日、婚假、产假及计划生育假等）； （4）绩效考核奖金相同计算方法。
40、持续质量改进的方法，常用质量改进的工具有哪些？
（1）PDCA循环管理法：四个阶段：P（计划）—D（实施）—C（检查）—A（处理）。 （2）RCA根本原因分析法： 是对不良事件进行回顾性分析改进的一种管理方法，
对已经发生的事件和问题进行根本原因的分析，找出发生问题的根本原因，和为什么会发生，如何发生的，针对其薄弱环节及程序缺欠，进行修改及重新设计，以减少及防止类似事件重复发生。
41、当你接到化验室关于危急值报告的电话时，你是如何进行复读的？应记录哪些内容？ （1）复读举例：
小陈：你好，是呼吸内科吗？我是生化室，你病区23床病人某某，住院号×××××，血钾值是×××，请记录。
小李：稍等，我记录一下（复读记录下的内容），23床病人某某，住院号×××××，血钾值是×××，是这样吗？
小陈：是的，请问您是哪位：
小李：我叫李某某，也请告知你的姓名，谢谢。 小陈：我是陈某某。
小李：好，我记下了，谢谢，再见！
（2）记录内容：床号、姓名、住院号、危急值报告、报告者姓名、处理结果等。
42、你知道患者的出入院服务流程吗？ 知道。
（1）出院流程：病人病情允许出院→通知患者或家属→（自动出院者由患者或监护人在病历上签全名）→医生开出院医嘱、书写出院小结→主班护士确认出院患者费用，出院带药→电脑开具出院→通知责任护士→通知病人家属去住院处办理出院结账，责任护士对病人进行出院指导和健康宣教（门诊复诊时间；指导患者药物使用方法及注意事项、休息、饮食、康复锻炼等；相关资料保管，听取患者对护理工作的意见）→执行出院医嘱（撤销患者所有标识、撤销治疗单、护理记录、整理出院病历）→责任护生核对患者携带物品，护送患者到电梯口（楼梯口）→床单位终末消毒。 （2）入院服务流程： 【门诊病人入院】：医生开具住院证→电话通知收治病区→医生指导病人办理住院手续→病房护士热情接待安置病房→通知主管医生，做好入院介绍，评估病人身心状况，测量生命体征及时记录，及时执行医嘱，按分级护理要求实施相应的护理。 【急诊服务流程】：医生开具住院证→电话通知收住病区→病区护士准备床单位及抢救物品，做好抢救准备→急诊室人员护送病人至住院病区→护送护士与病房护士交接记录→通知主管医生→共同评估病人病情、测量生命体征→执行医嘱、配合抢救→做好入院介绍，按分级护理要求实施相应的护理。
43、一患者输血5分钟后，感到不适呼叫护士，并告诉护士，头痛、胸闷、腰酸，你首先考虑是什么原因？如何处理？
血型不符或血型质量问题引起的溶血反应。
处理：立即停止输血，更换输液器、换输生理盐水→通知医生、报告护士长→配合医生抢救、密切观察病情变化→按医嘱给药→安慰患者、家属→查找原因→保存血袋及余血送输血科→做好护理记录→填写输血不良反应报告表。
44、各级护理管理者对护理工作制度是怎样落实的？
（1）科室通过护士长行政查房、各质控小组质量检查等定时及不定时对护理工作制度落实情况进行检查评价。护士长按照各项护理质量标准进行有计划的工作检查；每周行政查房，发现问题及时反馈至当事护士并指导、督促整改，及时评价整改效果。对于具有普遍性的问题在科内护士工作会议及晨会上进行反馈，共同探讨整改措施并督促落实，针对薄弱环节进行专项检查评价。对于难以预期内整改的普遍性问题，进行持续性质量改进，立项整改。
（2）科内护理质量管理网络小组，制定年度科室护理质量管理计划，工作职责。质量控制小组成员每周对分管项目进行质量检查，发现质量问题向护士长汇报，由护士长协助解决。每月召开护理质控会议1次，对存在质量、安全、教学、院感管理的问题和隐患及时分析原因，采取改进措施，监测改进效果。
45、基础护理质量及专科护理质量包括哪些内容？ 【基础护理质量检查标准】 （1）床单位清洁整齐舒适；
（2）病人卫生三短七洁（即头发、胡须、趾指甲短；面部、会阴、皮肤、头发、口腔、趾指甲清洁）。口腔清洁，无残渣无臭味，根据患者生活自理能力落实，生活不能自理者给予口腔护理；部分自理者协助其饭后漱口；自理者宣教。病人的服装整洁、卧位舒适；落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床等并发症发生； （3）饮食护理； （4）输液巡视观察。 【专科护理检查标准】：
患者从入院到出院的各个阶段3，即：入院时、住院期间（病情观察、休息与卧位、营养与饮食、特殊用药、导管护理、围手术期护理、专科治疗配合等）、出院时护理。
46、基础护理及专科护理是如何进行检查和改进的？
通过定时不定时检查，定时检查如护士长行政查房、月护理质量检查、质控员每周质量检查等，不定期检查如晨间护理、床头交接班、巡视病房等时段。
改进措施：发现问题及时反馈至当事护士并指导、督促整改，及时评价整改效果。对于具有普遍性的问题在科内护士工作会议及晨会上进行反馈，共同探讨整改措施并督促落实。
第二部分：护理人员应知应会知识
1、何谓136工程？2010年初，卫生部副部长马晓伟在卫生部召开的全国护理工作会议上要求，自2010年起，卫生部将在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，简称“136示范工程”，计划到2010年底，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”和600名“优质护理服务先进个人”，全面提高医院临床护理工作水平。
2、优质护理服务的主题及内涵： 【主题】：全面履行护士职责和义务，夯实基础护理，提供满意服务。 【内涵】：
（1）改变工作模式，实施责任制、落实整体护理、整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理任务，使责任护士为患者提供连续、全程的护理服务。
（2）责任护士要为患者提供医学照顾，完成诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康指导、提供心理支持。
（3）体现专科特色，将基础护理与专科护理有机地结合起来，保障患者安全。
3、优质护理服务的目标：患者满意、社会满意、政府满意、医院满意、护士满意、医生满意。
4、基础护理的定义和范畴：基础护理是实施临床护理的基础理论、知识和技能，是专科护理的基础，内容包括观察病情，监测病人生命体征和生理信息，满足病人身心需要，危重病人抢救，基本诊疗技术，消毒隔离，病区护理管理等，国外称作床边护理。
5、基础护理的具体工作内容：
（1）常规护理：T、P、R、BP测量、晨晚间护理；护理单记录、卧位、翻身扣背等。 （2）生活护理：饮食、排泄、及病人清洁的护理、洗头、漱口、洗手、洗脚、擦身等。 （3）协助诊疗：如给药、输液、各种检查、治疗等。 （4）健康教育。 （5）康复指导等。
6、危重病人基础护理落实目标： 三短：头发、胡须、趾（指）甲。
六洁：皮肤、头发、口腔、手足、会阴、肛门。
三保持：保持各种导管位置正确、清洁、固定、通畅、管路护理不依赖陪人，标准规范。 保持床单位清洁、整齐、平整、无尿渍和血渍。
保持病人卧位舒适、符合治疗、护理、院感控制要求。 四无：无压疮、坠床、烫伤、护理并发症。
7、危重病人病情“十知道”： 床号、姓名、病情、治疗、护理、饮食、心理、特殊检查、阳性体征、并发症
8、病情观察四及时：发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，护理记录及时。
9、三查八对一注意：“三查”：操作前、操作中、操作后；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期； “一注意”：注意用药后反应。
10、护理交接班要做到： （1）“六交六不接”：六交：交病人、病情、医嘱、陪护、物品、管理。六不接：上一班工作未完成不接、上一班治疗准备不全不接、各种管道不通畅不接、危重病人床铺不干不洁不接；物品不齐全不接、护士站、治疗室不清洁不接。 （2）“四看”；看各种执行单、看医嘱本（或电子医嘱）、看体温单、看各项护理记录单是否完整准确。 （3）“五查”：查新入院病人，查危重瘫痪病人，查术前准备病人，查大小便失禁病人，查术后病人。 （4）“一巡视”：对重点病人加强床边巡视。
11、病人自理与护理服务的关系： （1）准确把握分级护理原则； （2）护士提高服务要做到规范、到位；
（3）病人能自理的，鼓励病人自理，并根据等级护理要求指导病人自理； （4）沟通、交流很重要；
（5）患者告知和患者的安全管理要到位。
12、护士职业注册的有效期：5年。
13、重症医学科床护比：1:2.5—3。
14、患者测量腋温的时间是：7—10分钟。
15、卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，要求护士配备合理，每名责任护士平均负责患者数量总数不超过： 8个。
16、输血完毕，输血袋在4℃的冰箱中保存：24小时。
17、分级护理制度规定：一级护理病人每1小时巡视一次病房，二级护理病人每2小时巡视一次病房，三级护理病人每3小时巡视病房一次。
18、护士执业活动中，发现患者病情危重未及时通知医师，情况严重的应给予的处罚是：暂停6个月以上，1年以下执业。
19、吸痰过程中，若患者（心率降低或者PaO2低于90%）时应立即停止吸痰。20、为尿潴留患者导尿，第一次导尿量不宜超过：1000ml。
21、采血或静脉注射拔针后，应指导患者对穿刺部位按压时间：5—10分钟。
22、卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》何时开始施行：2009年7月1日。
23、循证护理：是指人们在护理实践中遵循科学的原则和依据进行护理活动的科学，其目的是把疾病的护理手段建立在坚实可靠的科学证据基础上。
24、分级护理：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
25、护理程序：又称护理过程，它是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是指在护理服务的活动中有目的、有计划的步骤和行动，具有决策和反馈功能的过程。由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。
26、输血“三查八对”：三查：查血液有效期、输血装置是否完好、血液质量。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血量；血液品种、血型、交叉配血试验单，包括献血者姓名。
27、医疗事故：医疗机构及医护人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规，性质法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。
28、严重差错：在护理工作中，因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因发生错误，给患者造成一定痛苦或较大经济损失，但未造成患者明显人身损伤。
29、一般差错：在护理工作中因责任或技术原因发生错误，但未给患者造成一定痛苦。
30、不可避免压疮：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项或者Braden评分≤12分可申报不可避免压疮。
31、无菌技术：是指在执行医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。
32、急救药品“五定”：定点放置、定数量品种、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护。
33、责任制整体护理：是一种新型的护理模式，具体来讲就是实行责任包干，落实整体护理，即责任护士对其所负责的患者的所有护理工作（包括生活照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等）全面负责。
34、六步洗手法：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心揉搓，交换进行。
35、护士条例颁布时间及执行时间：2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，2008年5月1日起执行。
36、护士的权力与义务
护士权利（条例第12条、第13条、第14条、第15条、第6条） －获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险
－获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务
__获得专业技术职务、职称；参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体 －获得疾病诊疗、护理相关信息、提出意见和建议 －获得相应荣誉
护士义务（条例第16条、第17条、第18条、第19条） -遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范
-发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下实施必要的紧急救护
-发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时提出或报告
-尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私
-参与公共卫生和疾病预防控制工作；突发事件中服从卫生部门或者所在医疗卫生机构的安排
-尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私
-参与公共卫生和疾病预防控制工作；突发事件中服从卫生部门或者所在医疗卫生机构的安排
37、常规：是指经常实行的规定或规矩。
38、技术规范：是有关使用设备工序，执行工艺过程以及产品、劳动、服务质量要求等方面的准则和标准。当这些技术规范在法律上被确认后，就成为技术法规。
技术规范是标准文件的一种形式，是规定产品，过程或服务应满足技术要求的文件。它可以是一项标准（即技术标准）、一项标准的一部分或一项标准的独立部分。其强制性弱于标准。
39、工作流程：是指工作事项的活动流向顺序。工作流程包括实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程中的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系。在一个建设工程项目实施过程中，其管理工作、信息处理,以及设计工作、物资采购和施工都属于工作流程的一部分。全面了解工作流程，要用工作流程图；而管理和规划工作流程，则需要工作流程组织来完成。 40、风险评估：（Risk Aement） 是指，在风险事件发生之前或之后（但还没有结束），该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。即，风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。
41、护理应急预案：是指在医院、院区内发生意外情况时，护理人员应采取的应急预案。
42、护理质量：是指护理工作为患者提供技术服务和生活服务的效果及满足患者对服务一切合理需要特性的总和。
评价指标是评价护理质量的工具和依据，是进行质量管理的重要手段。
43、危重病人概念：危重病人即生理功能处于不稳定的病人，人体内重要器官功能任何微小改变即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。
44、标准预防：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，接触这些物质时需要进行隔离，采取有效的防护措施。如正确使用防护用具、戴手套、戴口罩、使用锐器盒、正确洗手等。
45、手卫生：为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。通过加强医护人员的手卫生，可直接降低医院感染发病率30%—40%，特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是经手传播的。
46、多重耐药菌控制措施：执行标准预防和接触隔离。（1）隔离病人，隔离标志清晰。
（2）一般诊疗用具（如体温表、血压计等）应专用。 （3）诊疗护理放在其他患者之后。
（4）尽量固定与之接触的人员（包括家属）。
（5）患者所产生的垃圾（除锐器外）均应放在黄色垃圾袋内。 （6）严格无菌操作，认真执行手卫生规范。
（7）诊疗护理时穿戴防护用具，使用速效手消毒剂洗手。 （8）患者接触的物品表面每日擦拭消毒。 （9）合理使用抗生素。
（10）连续3个标本（每次间隔24小时）均培养阴性方可解除隔离。
47、垃圾分类：
（1）垃圾分为生活垃圾和医疗垃圾（生活垃圾用黑色垃圾袋装，医疗垃圾用黄色垃圾袋装，另外，针头和玻璃安瓿等用锐器盒装）。
（2）医疗废物分五类：感染性、损伤性、病理性、化学性和药物性。
48、各种溶液、药物、消毒液等开启后使用时限：
（1）配置好的静脉药物放置不超过2小时（抗生素要现配先用）。 （2）配置好的高营养液体应24小时输完。
（3）开启的溶媒、灭菌注射用水等有效期为24小时。
（4）胰岛素开启后，如为静滴，有效期为24h，如为皮下注射，有效期为4周，常温下保存。 （5）外用消毒液（如酒精、新洁尔灭等）开启后有效期为6个月。 （6）配置好的肥皂液（20%浓度）有效期为3个月。 （7）开包后未被污染的无菌物品有效期为24小时。 （8）所有溶液、消毒液开启后要注明开启日期。
49、常用消毒液浓度
（1）浸泡体温表、湿化瓶、雾化管有效氯含量为500mg/L。 （2）浸泡患者脸盆、脚盆有效氯含量1000mg/L。
（3）多重耐药患者用物（如体温表等）有效氯含量1000mg/L。
（4）浸泡特殊感染（破伤风、炭疽、气性坏疽）物品有效氯浓度2000mg/L。
50、锐器伤的处理：锐器伤后→立即挤血（近心端向远心端）→流动水冲洗15分钟（黏膜损伤用生理盐水）→含碘制剂和75%酒精消毒→在24小时—48小时内完成自身和接触病人的相关血液检查→随访时间一年根据情况进行处理。
51、护理人员绩效考核制度
为激发及提高各级护理人员的工作积极性，体现向高风险和高工作量的岗位倾斜，实现优劳优得，多劳多得原则，制定护理人员绩效考核制度。
（1）护理部每月对各护理单元进行护理质量考核，结果作为护理单元质量绩效考核依据。 （2）病区护士长每月对护理人员考核，考核结果作为奖金、晋升、评优的依据。
（3）各科室根据护理部制定的绩效考核实施方案，结合本科室实际情况制定本科室绩效考核实施方案。
（4）绩效考核方案要体现多劳多得、优劳优得的分配原则，有具体将考核结果与评优、晋升、薪酬等挂钩的规定。
（5）绩效考核方案体现护理工作能力的重要性，实行分层次绩效考核。
（6）绩效考核综合工作时间、工作风险、工作强度、技术难度等进行评价考核。
（7）绩效考核综合各方面意见原则，根据病人满意度、出院病人随访、住院病人、医生表扬或批评，护士长给予适当的奖励或惩罚。 （8）获病人表扬信（锦旗）、科室表扬、医院表彰者给予加分。
（9）发表论文、参加省、市级、医院各类比赛获奖者，根据情况酌情给予加分。 （10）护理部每年“三基”考核成绩根据相关规定执行。
（11）医院、护理部要求的培训考核不合格者，护士长根据情况给予扣分。
（12）违反医院规章制度、医疗护理核心制度、诊疗护理常规、受到投诉、出现不良事件等情况，给予适当扣分。
（13）护士长根据院部、科室技术劳务费发放办法及科室实际情况，有权对个人工作绩效分配方案作出调整。
52、病区临床护理质量标准 【管道护理】
（1）保持人工气道通畅，妥善固定，固定带清洁。 （2）呼吸机管道内无冷凝水和痰液，定时更换。
（3）保持各种导管通畅，无扭曲、打折，妥善固定。标识明确并有置管日期。 （4）静脉置管贴膜标明置管日期，并按要求更换。
（5）做好相关导管安全健康宣教，防止脱管及意外拔管。 （6）做好管路滑脱风险评估并记录。
（7）使用中的各类仪器导线妥善放置，保持清洁。 【基础护理】
（1）病人卧位舒适安全，病员服清洁。 （2）病人头发清洁、整齐、胡须短。 （3）病人口腔清洁，无异味，口唇湿润。 （4）病人皮肤清洁，无破损。
（5）病人会阴及肛周清洁，无异味。 （6）病人手足清洁，趾（指）甲短。
（7）床单元整洁，床单每周至少更换一次。随污随换。
（8）对于意识不清、躁动或抽搐患者有效防护，防止皮肤损伤及坠床。 （9）预防性护理措施到位，无护理并发症及意外发生。 （10）不依赖家属或自聘护工护理患者。
（11）治疗性护理（口服给药、各类注射、输液）及基础、专科护理由责任护士完成。 【护理标识】
（1）床头卡、护理级别、饮食标记齐全。
（2）每日及时核对床头卡、护理级别、饮食标记、确保正确无误。 （3）病人出院离开病区后，及时取下床头卡、护理级别、饮食标记。 （4）各导管标示清晰并注明置管日期。
（5）对易跌倒、坠床、压疮等高危患者及生活自理能力下降的患者给予护理评估，并建立标识。 （6）腕带标记清楚，填写齐全。 【分级护理】
（1）护理级别和医嘱相符合并落实。
（2）有根据专科特点制定的分级护理标准。
（3）护士巡视病房，及时发现问题，给予有效解决。 （4）护士掌握分级护理内容。
（5）管床护士知道所管病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、阳性结果、潜在并发症、用药情况（作用、副作用、注意事项等）。
（6）值班护士掌握危重病人阳性检查结果、姓名、年龄、性别、诊断、治疗、护理等。 （7）管床护士对观察、了解、处置病人用药和治疗反应的制度与流程的掌握情况。 （8）护士知晓本岗位临床路径护理工作流程。 （9）护士熟知输血反应处理预案、报告处理制度与处理流程。及时观察输血病人情况，发生输血反应及时依照规范处理。
（10）对手术患者进行围手术期护理评估，做好术前、术后的解释和教育工作。 （11）护士根据患者需求制定护理计划，实施以“病人为中心”的护理。 【健康教育】
（1）病人入院告知书内容已给患者介绍并有相应签名，且患者了解其内容。 （2）病人知道管床医生、管床护士并对住院环境熟悉。 （3）多种方式对病人进行健康教育，内容及时更新。 （4）介绍特殊检查、治疗的准备及注意事项。
（5）指导病人转科、出院、告知饮食、休息、运动、用药的注意事项及复诊时间等。 【心理护理】
（1）治疗、护理时与患者沟通，取得配合。
（2）掌握患者心理，及时解决心理问题，多鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。
53、等级医院评审周期为：4年。
医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
54、PDCA—计划、执行、检查、处理
55、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意
56、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医院感染科（6039832）电话报告，最迟不超过1小时，非正常上班时间通过行政值班电话报告（6032587）。乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。
57、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）
58、患者安全十大目标：
⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 ⑵保证用药的安全
⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 ⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生 ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生
⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全管理
59、“三基三严”： 基础理论、基本知识、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 60、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人 6
1、抢救室内仪器人人掌握：（除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机）人人会用 6
2、护士守则
第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。
第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。
第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持。
第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责。
第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。
第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。
第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护。
第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。
第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。
第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。 6
3、医学“危急值”报告制度 【危急值】：是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标。各辅助检查科室应根据具体情况制定危急项目及危急界限值，并定期分析、修改。 【危急值报告及登记】
（1）发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查；
（2）排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告；
（3）在《危急值登记本》上记录下列内容：日期、科别、患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、报告时间（时间均应记录到时、分）、复查情况、处置结果等备查。
【病区接收住院病人危急值报告的处置】
（1）病区护士接到检验、检查科室电话通知后复述，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、报告人姓名、接到危急值报告时间（时间均记录到时、分）、复查情况、处置结果等。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查；
（2）经治或值班医师接到通知后，应与护理部门一起检查标本，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上级医师对危急值的分析处置意见； （3）病区护士与经治医生或值班医生一起确认送检标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，必要时应重新采集标本送检确认； （4）《危急值登记本》由医师保管；登记：接电话值班护士或值班医师。
四、门（急）诊接收病人危急值报告
门（急）诊医生开具检查申请时，如考虑到可能存在“危急值”时，接到B超、病理、影像危急值，应电话或到检查科室进行书面沟通确认，拟定正确及时救治方案，使患者得到及时救治，应留有患方的通信联系方式，尽可能地嘱咐其在院等候检查结果并在门诊病历中记录；处置方法参照病区“危急值的报告处置”。
64、优质护理服务：是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。
65、我院护理绩效考核的内容和方法：职称（20%）+岗位（30%）+班次（10%）+工作量（10%）+工作质量含患者满意度（30%）。
66、绩效考核查询的途径有：电话查询、现场查询等。
67、护理不良事件上报的途径：电话上报、书面材料上报、短信息上报、当面汇报。
68、修订制度、职责、常规的程序：修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。6
9、医院护理管理二级体系：在分管院长领导下的护理部主任—护士长负责制。
70、二级医院规定合理配置人力资源的标准：临床一线护理人员占护理人员总数≥95%以上、病房护理人员总数与实际床位比≥1:0.4；ICU床护比≥1:2.5；手术间与护理人员之比≥1:3.7
1、二级医院标准要求护理质量的达标率：（1）病人对护理工作满意度≥95%;（2）急救物品完好率100%；（3）消毒灭菌合格率100%；（4）危重患者护理合格率≥90%；（5）基础护理合格率≥90%；（6）护理纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%；（7）护理技术操作合格率≥95%（理论考试≥80分，技术操作≥90分为合格）； 7
2、护理病历书写的原则：客观、准确、及时、真实、完整。7
3、预防跌倒十知道的内容：（1）当需要协助而无家属在身旁时，请按床头呼叫器通知护理人员。（2）当觉得头晕或正在服用止痛、降压、降糖、利尿剂精神科等药物欲下床时，应慢慢起身，先坐在床缘，再由他人搀扶下来。（3）当患者躁动、不安、意识不清时，请将床边护栏拉起，必要时并予以约束保护。（4）如床栏已经拉起，若需要下床时，应先将床栏放下，切勿翻越。（5）若衣裤太大时，请更换合适的衣裤，以免绊倒。（6）病房内尽量保持灯光明亮。（7）物品请尽量收于柜内，以保持走道宽敞。（8）生活必需品请置于病人易取得之处。（9）如地面有水渍，请立即告诉医护人员，最好穿防滑鞋，切勿打赤脚。（10）行动不便者如厕时请他人陪伴，若有紧急事故，请立即通知医护人员。 7
4、重点环节包括哪几个方面：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等。7
5、护理核心制度：值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全输血制度。7
6、常见的输血反应：发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、细菌污染反应、枸橼酸纳中毒反应、疾病传播、低体温、空气栓塞、微血管栓塞、出血倾向。7
7、我院护士的分层次管理规定：将护士按照核心能力水平分为N1—N4四个层次，其中以工作年限作为分层的首要指标。N1主要负责病情较轻患者的护理；N2主要负责病情相对稳定患者的护理；N3主要负责病情较重患者的护理；N4主要负责病情危重患者的护理及全院专科会诊。 7
8、临床路径：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗成效，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。7
9、《护士条例》规定护士的职责是：保护生命、减轻痛苦、增加健康。80、危重患者抢救过程中，护士怎样处理医师下达的口头医嘱：护士应大声复诵一遍，在得到医师确认无误后方可执行，并进行双人核查，执行后保留空安瓿备查。抢救结束后医师应立即据实补开医嘱。 8
1、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规定应怎样处理：应对及时向开具医嘱的医师提出，必要时应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。8
2、清点药品和使用药品前要检查的内容：药品是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标（瓶）签、失效期和批号。8
3、盐酸肾上腺素作用机理及观察要点？（规格：1ml：1mg）
一、作用机理
兼有α受体和β受体激动作用。α受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩。β受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松驰。
二、观察要点
1、密切观察血压、心率与心律变化，多次使用还必须监测血糖变化。
2、皮下或肌内注射时要更换注射部位，以免引起组织坏死。
3、用1mg∕ml浓度的注射液行心内或静脉注射前必须稀释，并缓慢给药。
4、遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色，变色后不宜使用。
84、硫酸阿托品注射液的作用机理、不良反应及禁忌？（规格：1ml：0.5mg）
一、作用机理
.阿托品为阻滞胆碱受体的抗胆碱药，可以解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制致心率增快；散大瞳孔，眼压升高；兴奋呼吸中枢；解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。用于各种内脏绞痛、全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症、迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常、抗休克、解救有机磷农药中毒。
二、不良反应与禁忌
1、小剂量0.5mg，轻微心率加快，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2mg，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊。
2、5mg，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少。
3、10mg以上，上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等；严重中毒时可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。
4、青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。8
5、鼻饲术护理操作常见的并发症？
1、腹泻；
2、胃食管返流、误吸；
3、便秘；
4、鼻、咽、食道粘膜损伤和出血；
5、胃出血；
6、胃潴留；
7、血糖紊乱
86、留置导尿术护理操作常见的并发症？
1、尿路感染；
2、尿道出血；
3、虚脱；
4、膀胱结石；
5、尿道瘘 8
7、氧疗操作常见的并发症？
1、无效吸氧；
2、气道粘膜干燥；
3、氧中毒；
4、晶体后纤维组织增生 8
8、口腔护理护理操作常见的并发症？
1、窒息；
2、吸入性肺炎；
3、口腔黏膜损伤；
4、恶心、呕吐 8
9、单人心肺复苏常见的并发症？
1、胸骨骨折、肋骨骨折（多见于成人）；
2、胃内过度胀气、吸入性肺炎（多见于儿童）；
3、肺挫伤、血气胸；
4、脂肪栓塞；
5、肝脾破裂
90、护理告知方式：口头告知、书面告知、公示告知
第三部分:护理相关法律法规
目录
1、护士条例
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海口市第三人民医院“二甲复审”院办实施方案
一、指导思想
2013年是我院划转海口归属管理第一年，在争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。
二、科室机构
成立部门“二甲”复审小组，明确复审中的办公室工作任务，确保我部门各项审工作落到实处。
组长： 罗
娅 组员： 符
渊
三、实施方案
（一） 认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》中有关本部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（二） 科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
四、工作安排
（一）、学习动员阶段（2013年7月15日至2013年7月22日） 部门成立二甲复审小组，学习《二级综合医院评审标准细则》，分解任务，落实责任。
（二）2013年7月23日至2013年7月29日 召开科室会议，组织学习，力争达到人人掌握标准。
（三）2013年8月1日至2013年8月15日
根据评审细则要求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出各自阶段性目标上报二甲复审办公室。
（四）8月16日至8月底 自查整改阶段
1、科室自我全面检查 ，科室整理出检查出现的问题并及时解决。
2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。
3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
海口市第三人民医院院办 2013年7月13日
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二甲复审
8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作动员大会。院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议。全院200余名中层以上干部参加了本次动员大会。会议由刘正炼书记主持。
会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作实施方案的内容，就迎评工作做了全面动员和部署。他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组。全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻痹大意，掉以轻心。部门之间要相互配合，及时沟通，举全院之力，做好工作。他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的光荣传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目标一定会实现。
会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》（征求意见稿Ⅱ）做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排。潘院长要求各科室（病区）严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改进，进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗技术水平。刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远发展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作。当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项具体行动，增强紧迫感、责任感和使命感，动员一切可以动员的力量，做到全院参与，责任到人。刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的实施方案，深入理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最佳的工作状态接受评审。
医院各科室、部、办：
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》（兵卫发电„2012‟6号）文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：农三师医院等级复审工作实施方案
农三师医院等级复审工作实施方案
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：张力
副组长：杨建新
成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书
何艳君陈惠明
（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由张力任办公室主任，由李新梅、张静任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。
（三）全院分为管理（张力）、医疗（陈惠明）、护理（杨明善）、院感（王龙书）、医技（艾海提）、文化建设（邵新慧）、监测指标（何艳君）7个督导工作组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。
（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有
计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过兵团卫生局对我院二级甲等综合医院的复审。
2.通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于兵团同级医院前列，
3.以复审迎检为契机，进一步把“优质护理服务示范工程”、“三好一满意”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。
四、工作步骤及要求
（一）宣传动员阶段
1.2月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
（二）自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月22日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于4月25之前完成。
（三）迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接兵团卫生局领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》为准。各科室要将规定时间
内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
（三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
二○一二年二月二十日
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二甲院感评审细则
十七、医院感染管理与持续改进
4.17.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求， 并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审标准
4.17.1.1
依据《医院感染管理办 法》建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工 作 评审要点
【C】
1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为 副高及以上专业技术职称。
2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简 报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部 门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开 专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。评审标准
4.17.1.2
有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中 评审要点
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并
1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及 缺陷及时反馈，有持续改进措施
4.17.2开展医院感染防控知识的培训与教育。评审标准 4.17.2.1
有医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材，实施全员培训。 评审要点
【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。.4.17.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标 管理，控制并降低医院感染风险。 评审标准
4.17.3.1
医院感染专职人员和监 测设施配备符合要求，开 展目标性监测、全院综合 性监测。（★） 评审要点
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监 测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目， 并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析， 提出预防及改进措施。
2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈， 对存在的问题进行督促整改。 评审标准
4.17.3.2
有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、尿管相关尿路、皮肤软组等主要部位感 染有具体预防控制措施 并实施。 评审要点 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控 制措施。
3.有对下呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的 相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。 评审标准
4.17.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。 评审要点 【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练 的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料 可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制
4.17.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。评审标准
4.17.4.1
执行手卫生规范，实施依 从性监管。 评审要求 【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生 规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。评审标准
4.17.5.1
有多重耐药菌医院感染 控制管理规范与程序，实 施监管与改进。 评审要点
【C】
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合 理使用。
【B】符合“C”，并
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进措施。 评审标准
4.17.5.2
有多部门共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。 评审要点 【C】
有临床科室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机 制，并有具体落实方案。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染管理部门、检验部门、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定 期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。评审标准
4.17.5.3
有预防多重耐药感染措 施培训。（★） 评审要点
【C】
对临床医务人员和检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措施。 【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培 训，相关资料可查询。
4.17.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。评审标准 4.17.6.1
有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。
评审要点 【C】
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核 机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。 评审标准
4.17.6.2
有细菌耐药监测及预警 机制。 评审要点
【C】
1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
3.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“C”，并
1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。
4.17.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔 离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合要求。 评审标准
4.17.7.1
根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不同部门的消毒与隔离 制度。 评审要点
【C】
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记 录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度落实措施，并执行。
4.为医务人员提供合格的防护用品。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
【B】符合“C”，并
1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，提出改进措施。
2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。评审标准 4.17.7.2
有满足消毒要求的合格 的设备、设施与消毒剂。 评审要点 【C】
1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源 可追溯。
3.定期对有关设备设施进行检测。
4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒 剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 评审标准
4.17.7.3
医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌符合规范与 标准的要求，有清洗消毒 及灭菌效果监测的原始 记录与报告。 评审要点
【C】
1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。
3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并
1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
4.17.8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院 感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与 其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 评审标准
4.17.8.1
有医院感染监测指标体 系，按照《医院感染监测 规范》（WS/T312-2009） 开展监测工作并记录 评审要点 【C】
1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开 展监测工作并记录。
2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符合“C”，并
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录 或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院 感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 评审标准
4.17.8.2
按照卫生行政部门的要 求上报医院感染监测信 息。 评审要点 【C】
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【B】符合“C”，并
有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。
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医院感染管理工作方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。为了提升医院综合竞争力，迎接医院等级评审，根据各项指标审核标准，现结合医院具体情况，特制定本院感工作实施方案。
一、指导思想：
根据江西省二甲医院评审标准及细则，并与《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等医院感染规章制度相结合。
二、医院感染管理与持续改进方案：
（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
1、将医院感染管理纳入医院总体工作计划和质量与安全管理目标，健全医院感染管理组织体系。临床医技各科室成立本科室院感小组，在科主任或护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的院感工作安排及相关资料准备工作。（请各科室在4月7日之前将小组名单交至办公室，统一汇总下发。）
2、由职能部门制定相应的规章制度预防与控制医院感染，科室院感小组负责制定本科室本部门的院感管理相关制度。并要求医院感染管理人员熟知相关制度工作流程及所管辖部门院感特点；全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
3、院科两级管理组织分别对本院及本部门的院感工作及制度落实情况进行监督检查，并定期召开专题会议，对院感管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施，完善相关工作资料。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
1、由职能部门制定全院年度院感培训工作计划，每季度召开一次院感培训，有计划、教材、总结；每年进行两次考核，有考核记录，并将考核成绩纳入个人年度绩效考核评价中。
2、各科室结合实际制定本科室本部门的院感培训计划，定期组织学习考核，并有文字记录。努力提高全体医务人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。
（三）开展目标性监测，监测重点环节、重点人群与高危险因素。
1、按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识。
2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。并定期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。同时每年开展一次现患率调查，并及时上报。
3、因我院重症监护病和新生儿病房还未启用，此项监测还未开展。并在今年四月份起逐步落实每一个项目监测的开展，如手术部位感染、抗菌药物临床应用、细菌耐药性及手卫生等监测项目。
4、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的具体控制措施及监测是我院院感的薄弱环节，一直未开展，这要求多部门与职能部门共同协调将此项工作逐步开展。
5、做好医院感染暴发的控制、报告、流程、处理预案。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
（四）执行手卫生规范，持续实施依从性监管与改进
1、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣教、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
2、职能部门、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进。
（五）实施多重耐药菌的控制管理规范与程序，监管与改进活动。因我院的实际情况，一直未开展耐药菌的监测，但这是势在必行的，现要求微生物实验室与临床科室共同协作，将耐药菌监测工作开展起来，要求临床科室增加送检率，微生物实验室定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗生素提供依据。
（六）指导临床合理使用抗菌药物。
1、药事管理组织对临床抗菌药物的使用进行监督检查，定期反馈、督导、整改，追踪与评价，并有相关的措施、方案及记录。
2、落实围手术期抗菌药物的预防使用规定，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%以上，科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施，职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
（七）消毒隔离工作的管理。
1、完善更新全院及不同部门的消毒与隔离工作制度，加强培训，由多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，提出改进措施；职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
2、有满足消毒要求的合格 的设备、设施与消毒剂，为医务人员提供合格的防护用品。
3、消毒供应室、手术室及相关科室的清洗消毒灭菌制度齐全、操作流程符合规范、监测落实到位，并有文字记录。职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
（八）做好对医疗废物处理的监管与指导工作
1、严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买卖。
2、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、登记。
3、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。
（九）有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开 展监测工作并记录，定期发布医院感染监测信息。按上级部门要求及时上报我院医院感染监测信息，比较分析，寻找促进医院感染管理水平提高的具体措施。
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院感管理16项核心制度试题
科室
姓名
得分
日期
一、填空题（每空格1分，共20分）
1、手卫生为（洗手）、（卫生手消毒）和（外科手消毒）的总称。
2、用过的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到(指定)的容器中；揉搓用品应每人使用后(消毒)或者(一次性使用)；清洁指甲用品应(每日)清洁与消毒
3、一次性用品应存放于（阴凉干燥）、（通风良好）的货架上，距地面（≥20cm），距墙壁（≥5cm）
4、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应（立即停止使用），并及时报告（设备科）。不得自行作退、换货处理。
5、各科室的一次性用品应（设专柜放置），使用前检查小包装有无（破损）、（失效）、产品有无（不洁净）等。
6、医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由（设备科）统一集中采购，各临床科室不得(擅自购进).
7、手卫生消毒效果监测的细菌菌落总数应（≤10cfu/c㎡）;外科手消毒效果监测的细菌菌落总数应（≤5cfu/c㎡）.
8、.外科手消毒应遵循以下原则：①先 (洗手)，后（消毒）。②不同患者手术之间，（手套破损）或（手被污染）时，应重新进行外科手消毒。
9、使用后的一次性医疗用品必须放入黄色垃圾袋中，封扎袋口帖好医疗废物标识后与垃圾运送人员进行交接登记，（焚烧）处理。严禁（重复使用）和（回流市场）。
10、外科刷手刷双手和前臂的时间一般为（
2 -6
）分钟。
二、名词解释（每题5分，共20分）
1、何谓医源性感染
2、什么是保护性隔离
3、何谓手卫生消毒
4、何谓感染链
三、单选题（每题2分，共30分）
1、擦拭布巾清洗干净后应在含有效氯浓度为（B）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。A.500mg/L
B.250mg/L
C.1000g/L
D.400mg/L E.700mg/L
2、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：
（
C ） A、环境消毒
B、合理使用抗菌素
C、洗手
D、隔离传染病人
3、多重耐药菌患者采取的隔离措施是（
C
）
A标准预防+空气隔离 B标准预防+飞沫隔离 C标准预防+接触隔离
D标准预防 +严密隔离
4、当手没有明显的血液体液污染时，可用 （
D ）去除手部污染。
A、肥皂；
B.清水
；C.液体皂液
；D.含酒精的手消毒剂；E、碘伏。
5、标准预防针对人体内物质的隔离预防不包括（
C
）
A.血液 ；
B.体液 ；
C.汗液 ；
D.排泄物 ；
E.分泌物。
6、下列那种输液反应属于医院感染（ C ） A.细菌内毒素所致热原反应 B.过敏原所致热原反应 C.细菌所致的菌血症 D.其他多糖体所致的热原反应
7、一般30W紫外线灯的使用寿命为多长？ （ C ） A.800h B.2000h C.1000h D.1500h
8、测定普通直管紫外线的强度时，在灯管下垂直距离为多少？（ B ） A.2m B.1m C.1.5m D.80cm
9、２、医院感染主要发生在（
D ）
Ａ、门诊、急诊病人 Ｂ、探视者
Ｃ、医务人员 Ｄ、住院病人 Ｅ、陪护人员
10、
7、一般洗手用力搓手时间至少（
B
）秒。
A 10
B 15
C 20
D 25
E 30
四、多选题（每题4分，共20分）
1、卫生手消毒剂应符合下列哪些要求：（ ABCD ）
A、应符合国家有关规定
B、手消毒剂无异味、无刺激性 C、医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性
D、宜使用一次性包装
2、医护人员在何种情况下应该加强洗手 （ABCD）
A、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后
B、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后
C、接触血液、体液和被污染的物品后
D、脱手套后
3、医务人员应洗手或使用速干手消毒剂指征(
ABCDE
)：
A、直接接触每个患者前后
B、穿脱隔离衣前后
C、处理药物或配餐前
D、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
E、接触患者周围环境及物品后
4、手消毒指征(
ABCD
)：
A、进入和离开隔离病房；
B、穿脱隔离衣前后；
C、接触特殊感染病原体后；
D、接触血液、体液和被污染的物品后；
E、接触消毒灭菌物品后。
5、以下哪些物品属于感染性废物？（ ABCD ） A棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料; B一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械; C其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品; D采血针
E废弃的被服。
五、判断题（每题2分，共10分，对的打√，错的打×）
1、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
（ √
）
2、手消毒可以选用快速手消毒剂揉搓双手或用消毒剂浸泡双手。
（ √
）
3、外科刷手不必应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。
（
× ）
4、医院个人管理委员会对一次性使用医疗用品的采购、管理、回收处理进行监督检查（
√ ）
5、医护人员在接触病人、从事医疗活动后进行手微生物学检测采样。
（ ×
）
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三甲复审院感知识
一、医师对感染手术管理制度的知晓情况：
气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。
1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。
2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。
3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂“隔离”标记。
4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。
5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或
注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。
6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。
7、手术后的处理：
（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。
（2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。
（3）对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。
（4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。
（5）手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1：20“84”消毒液擦拭消毒
（6）手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。
（7）参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去
（8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。
（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。
（10）手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。
8．朊毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离
措施处理
二、手术医师对围手术期预防性使用抗生素使用制度的知晓情况1.清洁手术：一般不宜预防使用，仅限下列情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）涉及重要脏器：颅脑、心脏、内眼；（3）器官移植及植入物手术；（4）易感：糖尿病、免疫低下或缺陷。
2.半清洁手术：需预防使用（口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道）
3.污染手术：需预防使用
有失活坏死组织的陈旧伤，有临床感染或脏器穿孔的，用抗生素属于治疗不属于预防。
三.抽查医护人员对离体组织处置的知晓情况。（这题为自行总结的答案，做为参考。）
答：1.、放入容器内的离体组织不能取出。
2.、离体组织不能与其它医疗废物混合收集。
3.、包装要求：应该注明产生单位，日期，特别说明，离体组织名称，执行者。
4.、需要暂存的离体组织，应该具备低温和防腐条件。
5、去向：运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。（中间应该有详细交接记录。）
6、销毁处理：能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。
四.抽查医务人员对手卫生、隔离消毒、防护和医疗废物处理等相关知识的知晓情况。（现场提问和操作。）
答：
1、手卫生(定义)：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、卫生手消毒(定义)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、外科手消毒(定义)：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再
用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
①、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/C㎡。
②、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/C㎡。
六步洗手法：
①：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
②：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
③：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
④：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
⑤：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
⑥：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
隔离：①、清洁区②、潜在污染区③、污染区④、两通道
⑤、缓冲间⑥、负压病房⑦、床单位消毒 ⑧、终末消毒
个人防护用品：包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护
服等。
五.提问医护人员对突发公共卫生事件的应急预案以及发生医院感染流行和爆发时，报告的时限和程序是什么。
答：
1、国家突发公共卫生事件应急预案（报告时限）：突发公共卫生事件监测报告机构、医疗卫生机构和有关单位发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生主管部门报告。
2、军队处置突发公共卫生事件应急预案（报告时限和程序）：军以下部队发生或可能发生突发公共卫生事件，必须在3小时内报军区级单位处置突发事件领导小组办公室和卫生应急办公室，军区级单位在接到报告后3小时内分别报军队处置突发事件领导小组办公室和全军卫生应急办公室。
3、医院感染流行和暴发（报告程序）:
①、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
a、5例以上疑似医院感染暴发。
b、3例以上医院感染暴发。
②、县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 ③、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。
a、5例以上医院感染暴发。
b、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
④、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的省级卫生行政部门确认后，应当在2小时逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。
a、10例以上的医院感染暴发。
b、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
⑤、省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症侯群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况的等。
省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。
六、抽查医务人员 对医院多重耐药菌防控知识的掌控情况。详细内容请看《医院防控指南》P480相关内容。）
1．医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程
2．对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作
3.与感染患者直接接触的医疗器械和器具专人专用、用后及时清洁、消毒或者灭菌；地面、物体表面每天擦拭消毒；保洁用具专用，用后及时消毒；患者出院后严格终末消毒
4．医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生
5．正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护
6．及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物
7．多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室
8．开展对多重耐药菌的目标性监测
七、抽查医务人员对职业安全管理相关知识掌握情况。
答：（请看《医院防控指南》第9章职业防护相关内容，发生针刺伤处理程序和报告程序，科室治疗室有一挂，请记内容。）
1.工作中应当严格遵照标准预防的原则做好自我防护：认定所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。
2.可能接触到血液或体液或自己手上有伤口或皮损时，则应戴上手套。脱手套后认真洗手或手消毒。
3.医护人员要安全处置锐利器具，不要直把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线并尽量减少创口出血。缝合创口时，要特别小心被意外创伤。
4.有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。
5.使用后的锐器（针头、刀片等）利器放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。
6.任何地方物体表面污染到血液或体液时，应就地消毒后再做清洁处理。
7.当医务人员发生职业暴露后，应严格按照发生职业暴露后的局部处理措施进行紧急处理：
用流动水和肥皂液在流动水下清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗；禁止进行对伤口的局部挤压。
伤口冲洗后用0.5%碘伏或碘酒进行局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口；对暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。
8.发生职业暴露实施局部处理措施后，及时上报医院感染管理科并进行登记。
院感科向主管领导报告，并尽快与有关专家取得联系，由被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性用药措施。
八、医疗废物的管理：
1、要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。
3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。
4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。
5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。
6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。
8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告
科室院感相关知晓情况：
科室应有环境卫生学、手卫生、消毒剂、各种管路、消毒物品等的监测记录；有院感发病率、呼吸机相关肺炎、导管感染、留置尿管感染等感染率监测分析记录；
现场查看义务人员手卫生几各种隔离消毒措施。
推荐第9篇：有感“二甲”复审
有感“二甲”评审
急诊科 邹丽娟
金秋是个忙碌的季节，但同样也是个收获的季节，对于我们医院同样如此。忙碌的是我院每位同事的身影，收货的是对我们工作的肯定与我院“二级甲等”医院的荣誉。
“十一”长假是每一位医护人员盼望已久的时刻，小长假能让我们暂时放松紧绷的神经，陪陪家人。可就在要放假的前两天，我们接到了院里的通知“二甲检查团将在10月15日来我院复审”。虽然假期难得，但是“二甲”评审是全院医务工作者共同努力和盼望已久的时刻，为了医院的荣誉，我们还是选择放弃自己的休息时间，舍小家顾大家，配合医院迎检。每一位同事都在为此全力的准备着。我作为一名护士，虽然在过去的半年里已认真梳理了“二甲”检查的规章制度，同时也立足本岗结合临床实际情况，在业务技能上有所提高，但还是担心工作上的不足会影响评审。于是我在心底暗下决心，我要用有限的时间，找差距、找不足，加强学习，完善自我，绝不拖医院的后腿，为我院的“二甲”称号贡献自己的力量。
回忆“二甲”评审的一路走来，从年初初审时，我们一边处理日常工作，一边按照检查的要求整改完善各项规章制度，严格各项无菌技术操作规程，重新制定工作方案，认真执行各项工作要求，到获得初审通过，再到全院上下所有人齐心协力，以最大的信心，最饱满的热情，最昂扬的斗志，接受复审评审团的检查，最终拿到“二级甲等医院”的称号，其中充满了太多努力的汗水与收获的喜悦。期间经常能看到很多同志早来晚走，甚至在回家时带一些“家庭作业”。因为我们深知这次评审对我院是挑战，更是机遇，是长久以来发展的需要，而对我而言是压力更是动力。虽然我刚进入急诊科，是个“新兵”，但这几个月的学习和生活已经使我感受到了更多的紧张、感动、坚持、严谨。主任和护士长丰富的理论知识、精湛的临床经验、老护士的谆谆教导，同志们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。很荣幸在评审时我接受了“二甲”检查领导的抽检。当检查人员向我提问时，我流利地给出答案，认真地做着演示操作，得到了检查人员的好评。我用汗水换来了成绩。虽然这只是检查过程中的点滴，而我也只是院里众多医务工作者中的一名，还有很多和我一样的同事在默默地工作着，但正是这样无数的点滴与无言的付出为我院打下了坚实的基础，在评审中取得了优异的成绩，证明了我院的综合实力。
雁过长空，最美的是那惊鸿乍泄的过程，这次评审正是见证我院一次蛹化蝶的过程，也是我院发展史上的一次转折。“明德至善、护佑民生”这是我坚持的信念，也是我工作的标准。评审虽然结束了，但是我的工作还在继续，我对患者的承诺还在，所以我会更加努力，更加严格的要求自己，一如既往的在这神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。
推荐第10篇：二甲复审学习心得
门诊部二甲复评实施方案
今年，是我院二级甲等医院复评的一年，门诊部在院领导带领前往XXXX医院参观学习综合医院等级复评工作。
通过参观学习，我深深感觉到自身的差距和不足，体会如下：
1、两个上级医院门诊部明亮、整洁，一切以病人为中心。标识标牌统一，指引路标清晰，各项警示牌、禁烟标志等合理、醒目。
2、各项规章制度健全，实用性和操作性强，特别是核心制度落实到位；抢救用品摆放合理、容易取放。
3、为了减少病人排队时间，合理安排导诊人员，充足的人员配置，避免门诊部“三短一长现象”；
4、每个职工明确并遵守自己的岗位职责和操作流程；
5、门诊部主任熟练掌握和运用管理工具，通过PDCA检查、评价、整改、追踪，实现了医疗服务质量的持续改进，种文字记录资料统
一、规范和完善；做到管理有痕迹、有成效。
通过参观学习，我们开阔了视野，领略了该院的管理水平及风采，对二甲医院复评任务标准有了更深入的理解，并通过学习市委相关文件要求开展“思想大解放、能力大提升、工作见成效”的大讨论活动，我对以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在问题：
一、门诊管理方面存在问题：
、门诊部各科室标示、标牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。无门诊楼层示意图，病人找不到科室。我院患者多数来自折西地区，没有导医指引时，对就诊流程不熟悉，不知道要挂号，挂了号不知道去哪里，开了检查单不知道去哪里检查，检查完了不知道找医生完善治疗。化验室牌子、门诊妇产科牌子不醒目，无指示牌，病人找不到。心电图室牌子的挂在值班室，每次病人按指示牌找不到医生。
2、缺少专门的导医疏导、分流患者，导致排队长、挂号窗口拥堵。挂号、收费排队时间长，与住院部共用窗口，大多数医院门诊管理出现的“三长一短”现象，在我院也有发生。病人“挂号排队长、就诊排队长、缴费时间长、看病时间短”。
3、门诊管理人员管理时间缺乏，几家上级医院的门诊主任、护士长除了上业务班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在门诊大厅帮助患者、分流引导患者以及日常管理工作。而目前我院暂无专门管理时间，主任、护士长在科室上业务班，门诊投诉只能直接反应到院领导处。
4、不能按照二甲标准做到一个病人一个ID,给患者随访造成很多困难。
二、门诊各诊室存在问题：
1.部分科室尤其门诊外科长期无人坐诊，造成病人的流失和病人的投诉。2.门诊病历不完善，没有做到及时书写。3.没有完全做到手卫生，“一人一消”。
三、门诊护理部门存在问题缺少便民措施，轮椅、纸杯、充电器……等。二楼缺少抢救设备，如遇就诊患者发生意外无法及时给与救治。
2、根据学习后
1、制定门诊部二甲医院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求；
2、合理优化我院门诊部排队时间长的问题，具体措施如下：向院部申请银行卡刷卡业务，避免患者排队到了窗口，现金不足的情况；高峰期尽量分流患者，避免星期一患者堆积现象；申请增加人员，增加窗口，缓解排队现象。
3、对精准扶贫患者做到免挂号诊疗，解决患者因贫困无钱就医的困境。
4、在院领导、创建办指导下，对照标准，持续整改，不断完善，体现持续改进，争取圆满完成顺复评任务。
XXXXXXXXXXXXXXXX
2017-3-25
第11篇：二甲复审发言
尊敬的各位领导、各位同事：下午好！
今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。
今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：
一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；
二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；
三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。
我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！
我的发言完毕！
誓师发言人：吴声中
2018.05.28
第12篇：二甲复审责任书
Xxx人民医院
二甲复审目标责任书
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：
一、目标任务
2014年度内完成二甲复审准备工作。
二、工作要求
1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。
2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。
3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。
4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。
5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。
6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。
7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。
8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。
9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。
10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。
三、问责
1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。
4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。
5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。
四、奖励政策
在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。
院
长：
目标责任科室科主任：
目标责任人护士：
日期：
日期：
第13篇：二甲复审动员
医院等级评审工作是卫生部为保证医疗质量和医疗安全，提高医院管理和服务水平而举办的一项重要活动。
15年来，该院干部职工以“二甲”为荣，思进取，勇创新，强管理，重服务，开创了医院发展的新局面
我们要以迎接二级医院复审为契机，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，推动我院三级综合医院创建工作。
全院上下要把迎接二级医院复评工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好重新评审工作与医院日常工作的关系，把复评与当前开展的创先争优、“三好一满意”、等活动联系起来，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，确保通过二级甲等医院复审，并借迎二级甲等医院复审之机，进一步夯实创建三级综合医院的基础，为医院创造新的辉煌作贡献！
二甲复审工作是医院今年的重点工作，更是提升医院品牌、深化医改、促进医院进一步发展的需要，希望各科室把此项工作融入到日常工作中去，规范的做好自己本职工作，认真学习评审标准，对照标准逐条分解落实，把工作做足、做细，确保顺利通过二甲复审
等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判。迎接等级医院复审是我院今年工作任务的重中之重。保持二级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益...最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利 ……
二级甲等综合医院的“复审”是省卫生厅对已通过二级甲等综合医院评审的医院进行复核评审科学、客观、准确地评价医院的管理、质量和服务促进医院持续提高医疗管理、医疗质量提升医疗服务。 我院自7月10日接到XX市卫生局《关于对二级甲等综合医院进行复审的通知》后立即成立了以院长为组长副院长为副组长各科室主任、护士长为成员的“二甲”复审工作领导小组全力以赴迎接复审工作。 会议总结了2012年前半年的工作医院自去年成功通过省卫生厅二级甲等综合医院评审以来医院各项管理制度得到完善管理水平和医疗服务质量稳步提高医疗设备得到更新就医环境明显改善各项工作取得了显著的成效。 会议强调了二级甲等综合医院的复审具有其重要的意义。要求全院干部职工要步调一致上下齐心通力合作全力迎接复审工作。全院各科室、各部门要认真学习新的评审标准和实施细则结合各科室职能有计划、有条理地组织自查在巩固二级甲等医院的基础上不断查漏补缺做到每分必争。 二级甲等综合医院的复审工作将是我院2012年下半年的中心工作由于工作量大时间紧任务重各科室要紧紧围绕这一中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照新的评审标准和实施细则认真分解落实以饱满的热情、认真的态度用实际行动完成好各项工作确保二级甲等综合医院复审工作顺利成功
精诚团结、全力以赴、确保“二甲” ——在“二甲”复审动员大会上的讲话 院总支书记、院长*** 同志们 今天在这里召开“二甲”复审动员大会我认为非常及时也很有必要。迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓重中之重全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。下面我就“二甲”复审工作提以下三点意见
一、充分认识复审工作的紧迫性、重要性和必要性营造全院参与的良好氛围。
1、迫在眉睫时不我待。今年的“二甲”复审广德县医院和宿松县医院直接由省厅复审接到通知后我院立即成立复审工作领导组8月初此项工作在我院全面启动随后院领导责成7人小组成员紧锣密鼓地进行资料统计工作10月底将进行评审验收时间非常紧全体职工必须增加紧迫感利用1个多月的时间进行准备容不得丝毫懈怠。
2、担当重任完成使命。医院评审是强化医院管理的一个有效途径它能促进医疗工作规范化运作促进医疗服务质量不断提高促进医疗资源合理配置促进医德医风不断好转最终使人民群众得到满意的医疗服务为构建和谐的医患关系提供保证。
二、理清重点难点坚决打好复审攻坚仗。针对目前的现状我觉得用“快、准、狠、细、活”五个字来描述比较准确。“快”就是要以最快的速度迅速投入到复审准备工作中来。“准”就是对照标准找准差距制定措施。“狠”就是对待评审工作要下狠功夫对待检查考核结果要奖惩分明。“细”就是要从细节做起将复审工作做细、做实、做严、分分必争。“活”就是熟记标准与实际工作有机结合灵活运用、想方设法在难得分的项目上争取得分。
三、统一思想加强领导落实责任全力以赴确保复审工作取得好效果。
1、统一思想激发热情在全院掀起备战“二甲”复审的热潮。要充分利用科室早会、交接班、宣传栏、宣传标语等多种形式大力宣传“二甲”复审的宗旨、活动内容、目标和成效使全院职工充分认识开展这项活动的重大意义增强责任感和紧迫感努力营造“人人参与、高效务实、勇于奉献”的氛围激发职工备战热情克服麻痹应付思想树立良好的工作作风扎实推进活动的开展。
2、对照标准逐步分解确保复审工作扎实有效。复审工作小组成员要对照评审标准认真梳理、查找不足以问题为着力点逐一细化分解明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排对照标准找差距、抓整改有序推进一级保一级形成职工保科室、科室保医院的格局全员全方位地备战复审。
3、建立机制强化执行顺利推进复审工作。各科室针对查找出的问题登记汇总集中研究解决对工作中困难和难点问题要及时与相关部门沟通复审工作小组成员要定期召开专题会议对相关问题进行研究和布置做到“四有”即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实全院建立联动机制职能部门要拿出前所未有的工作热情深入一线适时检查科室人员对评审活动有哪些疑惑有哪些精神把握不准及时跟进指导各科室要定期向复审工作小组汇报工作开展情况和进度做到事事有落实件件有回音认真执行考核制度对在活动中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门建立责任追究制与奖惩挂钩。
4、通力协作倡导配合求得复审工作整体功效。评审工作是一个庞大的系统工程涉及到医院的方方面面不是哪一个部门、哪几个人的事全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想讲团结讲奉献顾大局各司其职各尽其责。群策群力。形成强大的工作合力。同时要在准确理解和把握评审标准的基础上分类完善确保在管理制度、行为规范、硬件建设等方面做到不漏、不缺遇到困难不回避、不退让要抓典型强化医务人员重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实做到人人知晓、人人达标。
5、统筹兼顾妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进广大党员干部要充分发挥好先锋模范作用不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来心往一处想、劲往一处使使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态攻坚克难促进复审目标的胜利实现。 同志们“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重事关医院的长远利益、事关职工的切实利益、事关群众的健康福祉复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力复审工作将使医院在管理与服务、医疗质量与安全等方面能更上一个新的台阶能为老百姓带来更优质的医疗服务。在接下来的工作中我们一定要全身心地投入到这项工作中在总体要求上做到全院动员人人参与在具体工作上做到集全体之智慧举全院之能力使医院各方面工作能够达到一个新境界跃上一个新台阶。
第14篇：二甲复审实施方案
2013年内三科
“二甲”护理复审工作实施方案
根据省卫生厅及我院《2013年二甲复审》实施方案以及护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的总体部署和要求，本着持续改进护理质量，改善护理服务，保证医疗护理安全，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗护理服务要求，结合我科护理工作的重点和要求，特制定内三科护理“二甲”复审工作实施方案如下。
一、指导思想
认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项护理工作，促进科室护理管理、护理质量、护理服务、医疗护理安全，提高技术水平，提高病人及社会满意度，持续推进学科建设，构建和谐科室、和谐医院。通过等级复审工作，进一步完善科室护理管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院持续、全面发展。
二、组织保证
成立科室“二甲”复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。 组
长：
肖红丽
副组长：
张会珍
孙倩
李流玲 成
员：
代康霞
陈莉莉
刘鲜亭
王娟
王姣
李晓丹
韩春静
姚佳
周曦
李顺静
三、工作内容
1、根据护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的工作内容执行，落实病人安全目标，加强人员培训，加强优质护理服务。使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
2、按医院及护理部的要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。组长及副组长首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织小组成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，直到正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况必要时采取走出去或邀请护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
3、按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。
四、实施步骤
（一）4月26日 成立二甲护理复审小组，组织学习医院护理部《2013年二甲复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。
（二）4月27日完成首次自查工作并将结果反馈给护理部；召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 全面规范阶段
4月28日—5月15日每日晨会及专题讲座上反复学习二甲复审相关内容，完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案， 完善我科各项护理管理制度，修订我科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。
（四） 全面实施阶段
5月15日—30日进行复查工作，制定整改措施，书写自查报告，制定科室护理实施方案。并根据评审标准要求及自查结果，逐项对照检查，及时整改，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
（五） 检查阶段
6月迎接院领导及护理部督导检查。7月—10月迎接上级部门专家组对我院“二级甲等综合医院”复审检查。
（六） 整改提高阶段
10月—11月对复评检查中存在的问题进行整改，认真总结。进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效预警、反馈、处理机制。
（七）
科室护理小组职责
1.组长职责：负责制定二甲护理复审实施方案；制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、护理常规及护理服务规范及流程等，并组织实施与督察反馈，书写自查自纠总结报告等。
2.副组长职责：负责制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、危重症患者护理常规和抢救流程等，并组织实施与督察反馈；发放健康教育宣传手册及召开病人工休会；协助组长开展护理管理及持续质量改进等工作。
3.组员职责： 负责督察在职护理技术人员和轮转护士及护生的培训考核工作，并按计划落实及记录； 负责督察指导病区护理人员落实各项护理规章制度及技术操作规范，以及病区的护理安全管理； 负责制定和完善康复护理组的工作计划及考核标准，并组织落实及检查反馈。做好总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。
内三科二甲复审护理小组
二○一三年五月十七日
第15篇：三级复审科室院感工作职责
康复2科院感控管理小组工作职责
成员: 由科主任、护士长及本科感控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：
（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感科，并积极协助调查。
（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。
（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。
（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。
（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。
感控医师职责
（一）、在科主任、护士长的领导和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理工作，督导医院感染管理规范的贯彻执行。
（二）、监督和检查本科室医师、护士无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。
（三）、参加并负责组织本科室医生、护士医院感染 预防与控制相关知识的培训，督促做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。
（四）、发现医院感染病例和医院感染（含疑似）的暴发，应及时报告科主任、护士长，督促医生填写医院感染卡，并报告医院感染科和相关管理部门。
（五）、负责监控护士职业暴露伤害的危险因素，及时报告，提高全体医生、护士自我防护意识，正确进行各项医疗、护理操作，减少职业暴露.
第16篇：二甲复审汇报材料
蒙山县中医医院“二甲”复评审工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
您们好! 今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！
根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。
一、医院情况简介
（一）基本情况
蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。
（二）管理机构与科室设置
医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。
医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。
医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。 门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。
住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。
（三）设备配套
拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。
目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。
（四）业务指标
1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3% 。
二、工作举措
（一）领导重视，组织落实
梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作
领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。
（二）宣传发动，全员参与
召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。
（三）制定方案，把握标准
按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统
一、目标一致。
（四）立足实际，齐抓并举
结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。
（五）全程跟踪，限期整改
院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。
三、重点任务
（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用
1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。
2、开展的中医诊疗技术项目53项。
3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等
医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。
4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。
（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作
1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。
3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。
4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。
5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。
6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。
7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。
8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。
9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。
（三）加强临床科室和重点专科建设
1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。
2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。
3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。
4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。
四、管理措施
1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。
3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。
4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。
5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信
息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。
6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。
7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术 。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。
8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。
9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。
各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。
谢谢大家！
蒙山县中医医院
二〇一四年五月二十一日
第17篇：儿科二甲复审汇报
儿科二甲复审汇报
我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。
一 亮点：
1.各种资料准备齐全。
2.能突出工作优势。
3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。，
二不是：
1.总是准备病理讨论格式不规范。
2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。
3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病历的总结分析缺乏理论依据。
4.临床结论实际有病情评估，在评论中未完全评论。
第18篇：放射科二甲复审工作总结
放射科二甲复审工作总结
2013年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。
在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。
我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。
通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二甲”复审的准备过程，我们深深体会到 “不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。在这次 二甲复审的准备过程中，难得的是科室人员的每一颗心从未贴得这么近，仿佛展现的是一颗同步跳动的心，要为医院二甲复审交出满意的答卷！
第19篇：药剂科二甲复审总结报告
药剂科二甲复审工作总结
2013年11月11-12日迎来全国县级中医医院二级甲等检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂科人员步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价。评审专家组对药剂科评审资料给予了充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出了药剂科存在的问题与不足，有待补充和改进的意见。
1、存在的不足，中药饮片调剂室面积不达标、中成药调剂室面积不达标。
2、病区小药柜补充流程不健全，效期管理制度不完善，本月将结合护理部将各项制度落实到位。
3、抗菌药物管理小组职责不明确，本月将结合医务科将抗生素的使用率纳入医疗质量考核指标，对与I类切口抗生素的临床预防使用率每月要进行公示，对于预防使用抗生素使用率超过30%的医师将加大力度处罚，力争2014年上半年将I类切口预防使用抗生素率达到国家中医药管理局的要求。
4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方应有复印件公示，并要纳入医疗质量考核指标。
5.药房所有人员调剂药品要做到“四查十对”，每张处方要有调剂人和复核人双签字，不得使用签章，
药剂科 ：宋艳芹
20
13、12.15
第20篇：药剂科二甲复审总结报告
药剂科二甲复审工作总结报告
2013年3月27日迎来全国县级中医院二级甲等中医院检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂人步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价，评审专家组对药剂科工作和二甲评审资料进行了详尽的阅审，评审专家组对药剂科评审资料给予充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出存在的不足，有待补充和改进意见。
1、存在的不足，中药饮片调剂室面积硬件不达标、未安装除尘设备、防积水设施不够完善、消防设备落实不到位。
2、煎药室面积硬件不达标、房屋结构煎药区与生活区域配置不合理，紫外线消毒灭菌灯距地面高于2米不符合要求。
3、西成药库麻醉药品储存未按要求使用保险柜，应立即更换现在使用的铁皮柜。
4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，
应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方（因未见处罚公示、时间、地点、不合格处方、记录），不合格处方应有复印件公示。
5、专家组建议，医院应培养临床药师，开展药学信息与咨询服务，进行对病人用药教育，宣传、指导、安全合理用药。监测抗菌药物分级管理临床应用，指导抗菌药物临床分级管理合理安全使用。
6、临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。
7、对药剂科工作提出的要求是，药品采购、验收、药品安全、储存质量等工作制度、操作流程、质量检查管理记录。进一步细化完善提高质量管理。
9、专家建议，医院在药剂科内设立专门的处方点评和抗菌药物分级管理小组，抗菌药物分级管理设专人负责，统计临床抗菌药物使用率，并且每月对抗菌药物使用的临床医师进行排名，每月对抗菌药物品种临床使用前十位进行排名，（包括门诊、病房、一类切口围手术抗菌药物临床预防使用率的统计），同时做出抗菌药物使用超常预警，对抗菌药物使用提出干预整改措施。
药剂科
20
13、
3、30
