创建三级医院工作汇报材料
推荐第1篇：医院创建三级等乙医院工作汇报
努力践行科学发展观、切实加强医院管理
实现医院可持续发展
————医院创建三级等乙医院工作汇报
各位领导、各位专家：
上午好！
首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的
感谢！
始建于，至今已有历史，随着时间的推移，医院不断地发展，；开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工..人，拥有...名医技人员，其中主任医师：..人；副主任医师：..人；中级职称：...人；临床护理人员：...人。开设内科（消化、心血管、呼吸、神经、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神经、泌尿、骨科、烧伤整形、微创）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（CR、CT、MRI）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，市级重点学科两个。并得到等省内各大医学院校和上级医院的技术支持和业务指导，使医院成为....大最强的，集医疗、科研、预防、保健、教学于一体的综合性医院，同时成为了.....。医院2...年下半年门诊....人次，住院病人....人次（其中.....），手术近...台次；20..年门诊近.....人次，住院病人....人次，手术....0余台次，危重病人抢救成功率....％，病床使用率达...％，体检人数....人次；2008年截至10月31日，门诊数量达到......余人次，住院病人近.....人次，手术近...台次，危重病人抢救成功率达...％，病床使用达到....％，体检近.....次。2007年医疗收入突破亿元。
1996年在第一周期的等级医院评审中，医院即严格按照三级甲等医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量上等多个方面得到良好的发展，奠定了强实的基础。随后，通过开展创群众满意医院活动和医院管理年活动的开展，医院工作得到进一步的提升。目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、大C型臂血管造影机（DSA）、X线数字胃肠机、X线拍片机、彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、腹腔镜、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达7000多万元。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、各种介入微创手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。
作为.........申报三级乙等的企业医院，在省厅和市局有关领导专家的指导、支持下，我院及时响应....省卫生厅第二周期等级医院评审工作，积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按三级综合性医院的标准，做了些工作，现汇报如下：
一、提高认识 加强领导
自....月....省卫生厅在网上发布《....省第二周期医院评审工作实施方案》以来，我院立即组织人员进行学习，举办为期一周的大型学习班一期，并分组进行各专业的学习，参加人数...余人次，并针对相关要求开展工作，派出了有关部门人员参加省等级医院评审师资培训班。....月接......市卫生局通知后，再次召开专题院办公会，成立以院长书记为组长的三级综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是医院管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。
二、落实责任 注重实效 自查自纠
我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人，资料整理收集人、专项工作责任人，按照...省三级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。近一年来，医院添置设备近三百万元，增加高级职称人员近十名，整改不足近百件（处）。
三、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全
推荐第2篇：创建三级医院决心书
创建三级医院决心书
尊敬的各位领导、同事们：
感谢领导给我这次机会，让我有幸代表行政职能科室表态发言。
争创“三级”医院，事关我院发展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院发展史上具有里程碑意义。创建三级医院对我院来说是提高管理能力，提升服务水平，加强内涵建设的一次难得的机遇，更是一次新的、严峻挑战。面对机遇和挑战，我们要站在新起点，力求新突破。结合我院工作实际，从基础工作抓起，一步一个脚印地做好创建工作。
为保证医院等级评审各项工作能够有序推进、完善整改、落实到位、持续改进，确保我院顺利通过“三级医院”评审，我代表医院行政职能科室做出如下承诺：
一、提高认识，加强组织领导
创建三级医院工作是我院第一要务，是各项工作的重中之重。我们要统一思想、高度重视。首先我们行政职能部门自身要高度重视医院等级评审工作，提高思想认识，认真组织科室内部讨论，根据三级中西医结合医院评审标准实施细则推进科室内部创建工作。其次，在本身学习和吃透评审细则的同时，通过组织领导、层层发动、反复培训等引领全院各科室拧成一股绳深入开展工作。
二、明确职责，协同有效推进
在创建过程中，无条件接受医院及三甲办公室分配的工作任务，明确科室职责，与其他科室协同推进创建工作。对本科室存在的问题
1 及时、准确的进行整改，客观、规范的完善补充材料，严格落实主管部门督导、检查、总结、分析和反馈的职责。在工作开展过程中，坚决不等不靠不推诿。对其他科室提出的协同要求欣然接受、认真分析、及时反馈沟通、按时完成。
三、转变工作作风，服务于临床
在今后的工作中，我们行政职能部门首先要认真研读评审细则，将评审细则读懂、吃透，并转变为统一的标准及要求，告诉科室要达到的目标、工作的内容、工作的标准、推进方案及时限，帮助科室有步骤的、有条不紊的完成创建工作。我们行政职能部门将会在创建过程中帮助各科室商讨、解决各种问题，绝不推诿。
四、严明纪律，确保创建工作按计划开展及推进
在创建工作中严格遵守医院三甲办的纪律要求，提倡无私奉献、克难攻坚，无论正常上班或休假期间，均按时参加会议、培训，按时进行沟通反馈，按时提交数据及结果。如有特殊情况要提前请假备案，绝不无故推诿、拖延各项工作。
五、严格支持和落实奖惩制度，处罚不做为行为
在创建工作中要实事求是、客观公正，对不做为行为要按照奖惩制度落实。对工作积极、工作业绩突出的要给予激励。
六、发现问题，落实整改，以评促建
在创建过程中，我们行政职能部门要认真履行职责，做事实事求是、客观公正，对发现的问题不遮不掩，认真讨论，归纳总结整理，提出明确的整改意见，并跟踪整改效果。做到PDCA循环，
2 切实提升我院的医疗质量及内涵。
七、加强培训，广泛宣传
为了让各位员工充分了解三级医院评审工作的目的、重要性、工作安排、工作目标、工作要求、工作进度等，我们行政职能部门要进行广泛宣传、反复培训，使大家心往一处想，力往一处使，向统一的目标努力。
八、强化落实，加强督导考核
为了达到以评促建的目的，为了检验工作落实效果，为了巩固创建成果，我们行政职能部门会强化每项工作的督导考核工作。在创建过程中不放松对各部门整改措施落实情况、核心制度执行情况的督导，对于阳奉阴违、说一套做一套的现象绝不姑息，严格落实考核。确保创建的成果。
九、时刻发挥党员作用，率先垂范，做好本职工作 我们行政职能部门的每一位党员决心要让我们的党员身份亮起来，时刻提醒自己是一名光荣的中国共产党员，始终注重党员形象，牢记党的服务宗旨，顾全大局，无私奉献，积极投入到创建三级医院的工作中去，以实际行动发挥先锋模范作用。我们要在创建过程中率先垂范，团结和带领全院职工保质保量完成任务，真正凸显党员的表率作用。
总之，我们行政职能部门承诺，要从我做起、从现在做起、从细节做起，履行好自己的职责，与兄弟科室携起手来，为我院的三级医院创建工作添砖加瓦、贡献出自己的一份力量！
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推荐第3篇：创建三级医院护理
2012年创建三级医院护理、控感督导组工作计划
第一季度：
1月份：
重点检查各科护理人员三基三严培训计划落实情况。
2月份：
重点检查科室质量管理持续改进工作及记录。
3月份：
布置全院各科室对照三级医院标准全面自查，将存在问题上报护理部、控感科。 第二季度：
4月份：
组织5个检查组对全院各护理单元进行自查一次，找出存在问题，制定改进措施。 5月份：
抽查各科室临床护理常规完善情况。
6月份：
抽查临床护士护理操作及手卫生落实情况。
第三季度：
7月份：
检查护理部资料完善情况。
8月份：
检查控感科资料完善情况。
9月份：
检查护士长手册工作计划完成情况。
第四季度：
10月份：
检查重点专科院感管理措施落实情况。
11月份：
检查床位护士优质护理措施落实情况。（九知道、基础护理）
12月份：
对照三级医院标准对全院各护理单元护理、院感工作再次自查一次。
护理、控感督导组
推荐第4篇：创建三级医院总结
九江市第五人民医院
创建三级医院工作总结
自2007年11月以来，江西省全面启动医院等级评审工作，2009年启动了专科医院等级评审工作，我院党政领导班子高度重视，立即决定将创建三级甲等专科医院定为我院中心工作，并积极向市卫生局提出申报。全院广大职工在院党政班子的领导下，在专家们的指点下，认真学习《江西省医院评审标准》，对照标准，积极整改完善各项工作，医院各方面均得到明显提高，为人民群众提供了安全、有效、方便、价廉的精神卫生服务。现将有关工作情况汇报如下：
一、医院基本情况
我院是九江市目前唯一一所集精神科医疗、科研、教学、保健为一体的二级甲等医院，是九江市及周边地区近600万人口的精神专科医疗任务的主要承担者之一。医院现有员工346人，卫技人员241人，其中正高7人，副高11人，中级64人，开放床位400张。设有临床医技科室20个，其中重点科室3个，职能科室16个。
医院承担着南大医学院、九江学院医学院等学校的临床实习及教学工作。
医院一直以来，严格遵守医疗机构管理条例、执业医师法及其他各项法律法规，注重医疗安全，杜绝了重大医疗事故和安全事故的发生，病人满意率达到95％以上。
二、举全院之力，全面启动“三甲”医院创建工作
（一）齐抓共管，稳步开展
1 早在今年3月份在省卫生厅下发《江西省医院评审标准（三级精神病医院）》之前，我院就已全面启动创建准备工作，成立了以杨初喜院长为组长的“创建三级甲等专科医院领导小组”，强化创建工作的组织领导工作。在创建三级甲等专科医院领导小组的督促下，全院职工积极投身到三甲创建工作当中，确保医院创建三甲有效稳步的开展。同时，成立了创建三级甲等专科医院办公室，由吴洪军副院长担任办公室主任，具体负责三级医院创建的日常工作。
（二）对照要求，责任到人
在省卫生厅下发《江西省医院评审标准（三级精神病医院）》后，医院对照《评审标准》的要求，分设四个管理大组：管理组、临床组、医技组和综合组及31个创建小组，并由创建办公室担任工作监督任务，做到层层落实，责任到人。
（三）广泛造势，突出氛围
充分利用院报、创建简报、宣传栏、宣传标语等形式，宣传等级医院评审的宗旨、活动内容、目标和成效，使全院广大干部员工充分认识开展这项活动的重大意义，明确活动的具体要求，把握活动的精神实质，增强做好各项工作责任感和紧迫感。
三、夯实基础，求真务实，全面落实评审标准的各项要求
（一）管理组
管理组是医院各项工作的总揽，是医院各项工作的枢纽部分，医院行政班子分工明确，团结写作，各职能科室设置合理，工作有序，
2 对各级卫生行政部门的指令性任务保质、保量、按时完成，完成率达100％。人才结构基本合理，各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，医技科室能满足临床需求，学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、司法精神病鉴定委员会等6个管理委员会人员结构合理，运行机制良好，岗位职责落实到位。
遵循以人为本和以病人为中心的服务宗旨，制定了医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划；健全了会议制度、职工代表大会制度、总值班制度、院长行政查房等一系列制度，确保了医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作的开展；健全院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，信访工作制度，实行院长信访接待日；公布了投诉电话、信箱，建立随访制度，开展了包括病情追踪，治疗、康复指导、服务意见征询等内容的随访工作；健全了各类工作人员岗位职责制度；健全了住院病历书写质量控制制度，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；严格《医师外出会诊管理规定》，认真贯彻落实医疗技术临床准入、应用、监督、评价制度；完善了医患沟通制度；能够做好各项公共卫生工作和传染病报告工作。
综合档案室达到省三级档案室标准，病案管理制度完善，按ICD-10编目，馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊。建立了独立门户网
3 站，并对医院院务进行网上公布，同时可以提供在线咨询、在线挂号等多项工作。
健全了医德医风建设计划，经常开展医务人员职业道德教育，卫生行业“八不准”等医德规范、医德医风考核奖惩制度、医务人员医德医风考评档案齐全。医院十分注重文化建设，院内有宣传橱窗，经常开展文艺、体育活动、各类主题教育等。每年都要组织职工积极参加无偿献血，每年度都对本院职工进行保健体检。医院未发布任何违法医疗广告，无超诊疗范围执业的事项,没有科室出租、承包现象。不断完善十大窗口服务规范，优化了流程，缩短病人等候时间，各项便民措施方便了群众就医。实行“无节假日”服务和全天候服务。经常开展反商业贿赂的宣传教育、自查自纠等活动，相关措施得到进一步健全和落实。我院聘请社会监督员，每年开展次监督评议活动，并针对存在的问题提出整改措施。
医院十分重视社会效益，积极参加社会卫生服务。健全了突发公共卫生事件应急处理预案，多次参加并完成九江市重大突发公共事件的处理任务，医院的医疗服务承担着赣鄂皖地区精神卫生和心理卫生以及老年康复任务，积极完成卫生支农、社区防治等工作。同时，我院可为新农村合作医疗、城镇居民医疗人员进行直接补偿，并与各县医院建立有医疗指导关系，并帮助他们开展新技术、新项目、解决疑难问题和培训卫生技术和管理人才。我院设立了社区精神卫生防治中心，有相应的专业技术人员，实行社区医疗卫生服务并与社区医院实行双向转诊。
4 教学组织健全,承担着南昌大学医学院、九江学院医学院本科见习、实习的临床教学任务，医院图书馆向实习生开放，有教学计划，并能按照计划开展小讲课、病例讨论、教学查房。带教老师及时检查、指导实习生书写病历并进行修改，实习生能在老师的指导下进行各种操作。建立了科研成果奖励办法、科研经费管理办法、科研项目管理办法、学术活动管理办法、科研档案管理制度，科研规划、年度计划内容齐全，能承担国家、省科研课题，我院的科研成果得到了市科教局和市卫生局肯定和奖励；在公开发行的国内及省内等专业期刊上发表的论文多篇。
（二）临床组
医院认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，很好地落实了首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度、抢救制度，严格执行三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度。门诊有独立的急诊医疗区域，急诊专用绿色通道通畅。急救常规、抢救方案齐全。医师能够胜任急诊抢救工作，能够熟练、正确使用抢救设备，基本设备配置齐全。抢救设备均处在完好状态，急救药品配置品种齐全、质量可靠、放置规范、满足需要。普通精神科、老年精神科、心理科均设有专家坐诊，门诊均为高年资医生坐诊，专家门诊有出诊公示，有相应的会诊制度和收入住院制度，按要求建立了门诊日志和传染病登记本。
医院设置符合安全原则，床位使用率高于90％。建立了医疗质
5 量控制制度，SICU转入、转出制度和临床医疗护理操作常规以及SICU病人外出检查护送制度、“四防”病人约束管理制度，病人病情变化报告记录制度等。MECT治疗由主任医师主持进行，有经培训的MECT护理人员，有MECT管理制度、MECT术前前讨论制度、术前告知制度、术前检查及访视制度、恢复期监护制度、MECT治疗工作程序规范、记录规范。MECT治疗室各种抢救器械及设备能正常运转，有严格的MECT治疗用品使用、管理制度。
康复科设置有室内、外康复治疗场，有精神病人的院内康复计划，严格执行康复程序和完成康复疗程，器械物品完好，建立健全了病人开放安全管理制度。
医院制定了“三基”培训方案，切实提高了临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”，能够做到人人达标，精神科专科考核能够严格执行医疗技术操作规范和常规。
护理工作实行医院领导下的护理部主任负责制，具备护理部、科护士长、病区护士长三级管理质控体系，护理管理人员分工合理、明确，能认真执行每月一次行政查房、业务查房，每晚护士长夜查房，确保临床护理安全。按照护理管理要求合理配备护理人力资源，严格持证上岗，重视护理人员的学历教育和在职教育培训。护理部有专人分管护士在职培训，制定全年护理人员培训计划并按计划认真执行，积极选送护士院外培训、交流，对在岗的护士重点进行“三基三严”的培训和考核，并进行院内轮科培训。重视护理管理人员管理知识的培训，对病区护士长进行了全员培训。
6 医院感染管理组织健全，建立了由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组组成的三级管理网络。院感科负责全院医院感染的监测、监督和管理以及医务人员院感知识的培训和考核。严格执行医院感染病例报告制度，有及时发现、确认和报告医院感染爆发的机制与措施。严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等。认真执行《医疗废物管理办法》，医疗废物分类、收集、运送、储存、登记均符合要求。检验科细菌培养物、标本、菌种等按要求进行处理。严格执行《医疗废物管理办法》，开展医疗废物的分类管理。严格执行《消毒管理办法》和《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》，消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及使用流程符合感染控制要求。
（三）医技组
药事管理委员会严格履行药事管理职责，每季度召开一次会议，药事管理规章制度、药剂人员岗位职责、药事管理法规、工作制度、技术操作规程分类编辑成册，有独立的调剂室、药库、临床药学室、信息资料室等技术部门。药剂科建立了药学专业人员健康档案，每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员健康要求。严格执行《处方管理办法》，强化了用药的合理性，每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误，严格执行医药法规，无非药学人员从事药剂调配工作，门诊调剂处方
7 实行双签名制，发药复核率100%；门诊药房实行一对一发药，住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品。药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备了保证药品质量的设施，有符合药品冷藏要求的冷藏室，药库实行色标管理，药品分类存放，本院药品采购计划实行保管员、采购员、药剂科负责人、分管院长逐级审批制度，参加以政府为主导、以省为单位网上药品集中招标采购活动，药品由药剂部门统一采购。库存药品合格率100%，每季对库存药品进行盘点，库存药品盘点相符率100%；药品报损率符合要求。本院设有合理用药监督小组，定期召开会议，制定了临床用药情况分析、评价、干预等措施，完善了单品种用药总量监控、季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度，对抗菌药物、抗精神病药物、抗抑郁药物等前十位用药量实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价，建立了抗菌药物监测网，严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，开展了以合理用药为核心的临床药学工作，建立了临床药师制并履行职责，落实了临床药师培训工作计划，成立了药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，每季度编写一期《五院药讯》。
能开展临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验等检验项目,每年均有新增检验项目，开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法，人员配备合
8 理，检验工作场所、设施和设备能够满足工作需要，能提供24小时急诊检测服务，急诊检测报告及时。管理制度健全，各种记录完整，检验科设有质量管理小组，各种质量控制标准和操作程序及持续改进措施健全并落实到位。检验申请单、报告单书写规范，报告及时，所使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件。
心理室配备专职人员，开展有韦氏儿童、成人智力测验，MMPI，韦氏记忆测验、16PF个性因素测验、艾森克人格测验、儿童智力筛查测验等测试，临床能够开展各种量表评定，量化统计正确，报告评价客观。
功能科可提供脑电图、脑电地形图、脑血流图、经颅多普勒、12导同步心电图等项检查，报告单项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式，报告医师具备相应的资质要求。
（四）综合组
总务管理实行定额管理、计划采购，储备及周转次数合理，分类物品年耗量10万元以上采用招标，物资分类准确，分类保管，发放回收符合规定，核算到科。建立了水电工各项规章制度和岗位责任制，具备市供电系统和自备发电配送系统，实行水、电、木“三工”查房制度，医疗废物的运送、储存、处理符合规定，并接受院感科监督，储存设施、设备符合环保要求。
医疗环境清洁，通风良好，车辆停放在指定的停车场，保障道路畅通，院内各主要入口、路口、楼梯口均有总体平面导向图标与分层、分科指示标志装置，重要科、处、室的标志夜视醒目，医疗区设有安
9 静警示性标志，禁烟警示性标志并有禁烟措施，严格陪客与探视管理制度，有为行动不方便者设置的通道和便利设施，危险区域有警示标志和防护措施，设有污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。
医院建筑安全管理符合《综合医院建筑设计规范》，无“三漏”现象，消防设施完善，标志醒目，专人管理，各项消防档案齐全，各种消防设施、设备可正常使用，消防疏散通道畅通，消防控制24小时专人值班，有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期进行演练，安全防范设施健全，财务、药库、药房均设立防盗报警系统。护院队伍健全,定期进行安检，放射性物质、剧毒试剂药品、氧气瓶、压力容器有安全管理措施并落实到位。
医疗设备管理购置或更新大型医用设备严格按有关规定执行，成立了仪器设备管理委员会，贵重仪器购置有计划安排、项目论证。制定了设备材料采购制度，有年度采购计划，并经院领导批准。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品有验证和有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证，采购形式进行政府采购及招标采购，建立了仪器设备的总帐与分户帐，做到帐物相符。建立贵重仪器的专门档案，建立设备与器械的验收制度，仪器设备与器械出入库有专人管理，仪器设备的使用科室有相应的操作规程，按规定对仪器进行维护保养、定期对仪器设备的质量安全与使用等情况进行检查并做好记录，保障了在用设备状态良好，根据计量法对医院计量设备建立了档建卡，并进行了周期检测。
10 严格执行财经法规、财务制度。有独立会计机构，分工明确，健全了岗位职责及岗位工作制度，加强了财务会计核算，按照《会计法》和《医院会计制度》建立了会计帐册，严格帐务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算，各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计帐簿符合要求，会计报表内容齐全，报送及时，做到了帐证、帐帐、帐实、帐表相符。有部门预算编制方法，有年度预算表，有预算调整方案，预算执行符合率达到标准。建立了财务报告制度。成立了医院物价领导小组,有专职物价管理员，定期自查自纠，常用的医疗服务项目都进行了明码标价，实行一日清单制，住院病人总费用清单。物价符合率能够达到标准要求。医院成立了成本核算领导小组，建立成本核算制度，建立了内部监督体系，严格执行政府采购及招投标制度，保证了国有资产的保值增值，医院建立了内部审计制度，设置了专职审计员。
我院创三甲工作总体来看是好的，但是仍然存在着这些那些的不足，比如在人才引进、科研和新技术应用、硕博配置等方面还存在一些差距。针对这些差距，医院将认真进行自查自纠，以《江西省医院评审标准》的要求进行部署，以创建三级甲等医院为契机，推进医院各项工作，使医院的整体水平得到进一步的提高。
二OO九年八月十三日
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创建三级医院决心书
尊敬的院领导；
我是ICU的一名护士，叫赵丽娜。争创三级医院事关我们二院的发展，与我们每一位员工的切身利益息息相关。在医院发展史上具有里程碑的意义，在杨江波院长的带领下，我们信心百倍。创建三级医院是我们二院难的机遇，更是严峻的考验，医院创建三级是对医疗质量、业务能力、学科建设、科研水平等整体实力的一次全面检验和评估。关系到医院的品牌形象。所以，我得加倍努力，我主要从这几方面做起：
1严格遵守医院和科室的各项规章制度，认真履行护士职责，服从院领导及科主任、护士长的工作安排
2严格遵守医院卫生管理法律、行政法规和诊疗技术规范制度，恪守医疗服务职业道德
3工作中认真负责，兢兢业业，严格执行无菌技术操作规范和各项查对制度。
4对待工作热情、耐心、细心。一视同仁，从细节做起
5积极学习相关专业知识，加强业务学习，提高专业业务水平，加强三基和各种疾病护理常规的学习，熟练各项操作。
因此，我会在接下来的日子里，谨记自己说过的话，为创建三级医院付出努力，积极努力工作，为建设新二院努力。
ICU赵丽娜
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创建三级医院心得
再过几个月，我们医院就将迎来三级医院升级评定。如果能通过这次评定，XX区中心医院就将成为真正地三级医院。这将是每一个奉中心人的骄傲。这样的骄傲不仅仅是因为我们成为了合格的三级医院，更是因为我们付出的努力得到了肯定。
“天行健，君子以自强不息。”作为一所郊区的普通二甲医院，我们XX中心医院正是因为自强不息，不断进取，抓住机遇才能够有现在的大好机会升级为三级医院，作为医院的一份子，我们每一个人都应该在这关键的时刻贡献自己的力量。涓涓细流汇聚成海，每一个人的努力会凝结成无与伦比的动力，使我们战胜前进道路上的任何困难。与之相反，如果因为觉得我们只是微不足道的一个小员工而懈怠，而不尽心尽力，大家各自心怀侥幸，则千里之堤毁于蚁穴；再好的机会我们也未必能把握的住。
其实医院是一个整体，我们虽然只是一个大整体中的小小一员，但不要忽视自身的价值与力量。三级医院的评定不是针对某一个人、某一个科室，是对医院各个方面的系统性考核，也许正因为这样的考核范围很宽很广，让有些同事们有了侥幸的想法，认为我差一点不影响全局，但实际上这样的思想却是很多失败例子的根源。
相信大家都知道欧洲杯的足球赛吧。其实我们就像是走上赛场的选手，不在于你的位置是否显眼，不在于你在球队中的作用是否巨大，只要站在那比赛场上，你就是主角，你就有可能是力挽狂澜的英雄，也可能是大意失荆州的千古罪人。可能有人会说我是小人物，球队有的是大牌，我就做个替补打打酱油好了。但拥有大牌如C罗的葡萄牙队，正是依靠临危受命，替补上场的小将，建功得分从丹麦队身上拿走了3分。如果他也抱着消极思想去应付比赛，那么结果一定不会是胜利。有人觉得自己太微不足道，资历浅年纪轻，不会有机会表现。但看到俄罗斯队的90后小将在球场建功，让我想觉得：所有年轻的奉中心人，英雄不在乎年少，现在就是医院需要我们的时刻，我们应该展现出我们年轻人的朝气。无论年轻年老，无论职位高低，无论过去经历如何，我们都应该视自己为主角，人生的赢家从来都不是把自己看成替补的配角。优秀的集体会需要各个岗位的人去奉献，优秀的集体会需要不同能力的人去做不同的工作，优秀的集体会需要替补，但优秀的集体不需要有看客与配角心态的人。冠军和胜利者会被人们常远的记住，赢得冠军的永远不是一个球星，不是一个个人，而是一支球队，是人人争先不分先后的整体。
创优争先不是一个人的责任，也不是一些人的工作，是所有奉中心人都应该努力做到的。为了创建三级医院这个目标，我们所有人应该以主角的态度去面对。成功升级为三级医院当然是属于XX中心医院这个集体的荣誉，更是我们每一个奉中心人的荣誉，因为我们每一个人都是这一目标的缔造者，我们每一个人都是创建这一荣誉的主角。在这个历史赋予我们XX中心医院升建三级医院的重要时刻，我们奉中心人没有配角，在这重要的时刻，我们每一个人都是绝对的主角！
推荐第7篇：创建三级医院实施方案
连州市人民医院创建三级医院实施方案
创建办
根据省卫生厅的粤卫【2010】35号文和清远市卫生局的《医疗机构设置规划》，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下：
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。
二、组织保证
1．创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2．创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5．全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6．医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。
三、工作目标
对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审。
四、实施计划
（一）准备阶段：（2010年10月---2010年12月）
1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室。
2、召开动员大会，提高全体职工的思想认识，了解创建的目的和创建成功后对医院发展的作用。
3、做好整体规划，向市人民政府、市卫生局申请病床编制、人员编制，合理设置相应的科室。
4、组织全体中层干部学习标准，分解职责，要求各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院工作计划，完成时间表，各项工作的责任人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2010年12月15日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。
5、从2010年10月份开始按照三级医院的要求准备资料，各种委员会按照要求进行活动，并规范记录。
（二） 实施阶段：（2011年1月-----2013年12月）
各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、正高职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。
1、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《连州市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。
2、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分
发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
3、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
4、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
5、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
6、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
7、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。
8、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、
做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（三） 总结、申报、评审阶段：（2014年1月---2014年12月）
1、各部门对照标准进行自查，模拟评审，医院统一组织，模拟省评委评审方式，分8个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
2、归类各类资料，书写自评评审报告、自查评分结果、填写《广东省医院等级评审申请书》报省卫生厅申请评审。
3、申报评审成功后进行总结、表彰。
2010年9月15日
推荐第8篇：创建三级医院行政管理
1.管理体制（21）
1-1实行院长负责制
1-1-1实行院长负责制，院长是法人代表。
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
1-2科室实行科主任负责制
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
1-3-1发挥职工代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
1-3-2重大事项实行公共制度。
1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对医院领导工作满意。
1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。
2.管理队伍（30）
2-1积极推进医院管理职业化进程
2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
2-1-2院长.副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。
2-1-7有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
2-2职工对管理队伍评价良好
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
3.管理科学、规范（26）
3-1有医院发展规划.年度计划及相应措施
3-1-1有医院总体发展规划并经过专家论证.职代会审议，并上报主管部门。
3-1-2有落实规划的年度计划.措施.方案和总结，并实行目标管理。
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励.约束机制
3-2-1医院规章制度健全.落实
3-2-2实施人事、分配制度改革
3-3严格依法执业
3-3-1持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。
3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执执业资格并依法注册，无超范围执业。
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4.突发事件应急迅速、有效（10）
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全.落实
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面.详实.操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。
4-1-3能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
5.教学与科研管理（13）
5-1教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学.科研规划.计划
5-1-1工作制度健全，定期监督.检查.评价，改进措施落实。
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍
5-2-1教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；教师被高等医学院校聘用，取得教学职称。
5-3教学和科研工作制度健全，有监督.检查.评价，改进措施落实
5-3-1工作制度健全，定期监督.检查.评价，改进措施落实。
5-4建立科技人员.科研成果档案
5-4-1科技人员.科技档案完善，归档率达100%
6.财务管理（20）
6-1组织与人员配备管理
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
6-1-2有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。
6-1-3财会人员持证上岗，并参加继续教育学校培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。
6-2财务管理科学、规范
6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算外特需项目应有追加审批手续。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法.违规事件发生。
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定，药品集中招标采购品种.金额占采购药品品种金额之比≥80%。
6-2-3会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 6-3开展成本核算，降低医疗费用水平
6-3-1有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法科学合理）。
6-3-2有成本控制和监管措施并能有效实施
6-3-3年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值±2SD
6-3-4药品收入占业务收入的比例符合省卫生厅的要求。
推荐第9篇：创建三级乙等医院
急诊科依据《急诊科建设与管理指南（试行）》
需整改方案如下：
第七条 医疗区缺治疗室、急诊手术室和急诊重症监护室，医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径（挂号室距离太远，往返需长时间）
第八条 在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。（相关科室的具体措施？如人多时不仅仅只是一个急诊优先的牌子，要安排单独人具体负责）
第九条 急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接（所涉及120、市场部具体衔接方案）
第十一条 必要时施行紧急外科处置（相关缝合包、气管切开、动静脉置管包、气压止血带）
第二十四条 急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则 第三十三条 各类辅助检查部门应当按规定时间（具体时间？）出具急诊检查报告
第三十五条 医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制
急诊科仪器设备及药品配置基本标准
一、仪器设备
心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备（中心供氧的急诊科可配备便携式氧气瓶）、洗胃机。三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机。有需求的医院还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备。
二、急救器械
一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。
三、抢救室急救药品
心脏复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药、利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。
急诊医师、护士技术和技能要求
一、急诊医师应掌握的技术和技能
（一）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则；
（二）掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；
（三）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能；
（四）掌握急性中毒的诊断和救治原则；
（五）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能；
（六）能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等；
（七）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等。
二、急诊护士应掌握的技术和技能
（一）掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；
（二）掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则；
（三）掌握常见危重症的急救护理；
（四）掌握创伤患者的急救护理；
（五）掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；
（六）掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；
（七）掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧；
（八）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。
推荐第10篇：心内科创建三级医院计划
喀什地区第二人民医院心内四组“创三”护理工作计划
心内四护理组在院领导及护理部的领导及指导下，以创建三级医院为目标，紧紧围绕医院创三工作方针和工作计划，认真履行职责，重点为加强护理质量、护理安全及人力资源管理，以达到护理质量的持续改进，提高科室护理人员的整体素质，使优质护理服务扎实稳步推进，努力实现医院创建三级医院的目标。现制定计划如下：
一、护理质量管理
1.组织科室护理人员认真学习有关医院创建三级医院的相关文件，同时认真学习《护理工作规范》、《临床护理技术操作规范》等书籍，讲解并落实相关内容包括：护理工作规章制度、岗位职责、工作质量标准、规范、补充护理常规等，以保证质量管理的规范性、持续性。
2.科室护理质量管理小组每月召开护理质量分析会议一次，总结当月存在的护理问题，并制定整改措施。完善质量可追溯机制，按护理质量标准要求，病房护士长及护理质控小组做好一级质控工作。
3.护士长深入病房，检查护理工作，检查优质护理服务开展情况，发现问题及时处理并予以指导。
4.制订护士考核标准并评价，护理质量、评价结果与护士绩效、晋升、评优挂钩，以体现绩效考核与质量相结合。
5.配合科室继续开展护理临床路径工作。
二、护理安全管理
1.按制度随时进行护理不良事件、护理缺陷、护理会诊的上报工作。科室每月组织护理安全会议，对发生的护理不良事件及安全隐患提出防范措施并组织实施，在质量考核中监督实施效果。
2.做好护理会诊工作，配合“伤口护理管理小组”、“安全输液护理管理小组”工作，有相关问题时按要求请求会诊，解决科室出现的伤口、输液方面的疑难问题，以保证患者安全。
3.选定院感兼职护士，积极参加院感办组织的院感相关知识的讲座，提高防范意识，切实落实院内感染的各项制度，保障患者安全。
4.护士长做好节前安全检查及节假日巡查。
三、护理人力资源管理
1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士的积极性。
2.制定科室护理人员培训计划、目标、具体实施安排，对护理人员进行工作5年以上、工作5年以下、新上岗的护理人员三个层次培训及考试、考核。科室每月组织护士专科业务学习1次，护理查房每月1次，理论考试每两月1次，护理技术操作按护理部要求进行培训及考核。引导护理人员对护理新技术、新项目的学习，鼓励护理人员积极开展护理科研。
3.加强护理人员在职学习，鼓励护士通过自学、业余学习等方式提高学历层次，科室现本科在读1人、大专在读2人。
4.科室现有护理人员11名，其中本科学历一名、大专学历两名。科室现开放床位40张，床位使用率达到≥120%。根据卫生部1:0.4的床位比要求，做到每位护士负责人数≤8人，欲配备护理人员15名。科室目前仍缺少大专以上学历护理人员4人，其中包括少数民族护理人员1名。
四、扎实稳步推进优质护理服务
1、落实优质护理服务重点工作：
（1）深化改革护理工作模式，根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵及工作规范，切实落实责任制，实施扁平化人人责任包干导师制工作模式，全面落实护理职责，落实基础护理，建立健全护理常规、操作规程，对患者提供全面、全程的责任制护理。
（2）合理调配护士人力，实行弹性排班，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要。
（3）进一步贯彻落实《护士条例》，为护士工作营造良好的职业氛围，做到合同护士同工同酬。改变传统劳务分配制度，体现多劳多得、优劳优得。
（4）充分调动护士积极性，提倡科室管理人人参与，鼓励护士从提高科室护理质量为前题，推进优质护理服务，以“三好一满意”为目标，为科室献计献策，如采用给予一定的奖励，最终达到医院创建三级医院的目标。
2、根据自身实际，积极采取多种措施，不断加强内涵建设，扎实稳步推进优质护理服务：
（1）临床护理服务充分体现专科特色，增强人文关怀意识，倡导人性化服务，继续推广各专科特色温情服务。
（2）对护理人员进行护士日常礼仪培训，如服务规范、电话礼仪、敲门礼仪、床头交接班等，提高护理人员服务素质。
（3）在护士岗位技能培训中，进一步规范并重点培训护理操作用语、护患沟通技巧，以培养护士树立良好的职业形象。
五、其他工作计划
根据科室护理工作计划，同时配合心内四组医生工作计划，为更好开展高血
压专科的治疗、护理及高血压病的二级预防，提升患者满意度，从而达到医院创建三级医院的目标，欲增加以下设备并开展以下工作：
1.仪器设备：微量泵2台、输液泵3台、心电监护仪4台、可测量下肢腘动脉血压的专用袖带2条；
2.人力资源：科室现需要大专护理人员4人，其中包括少数民族护理人员1名；
3.人员培训：培养1-2名高血压专病护士，每年派出1-2名护士前往上级医院学习、培训有关高血压的专科护理。
六、护理工作目标
1.通过扁平化人人责任包干导师指导制护理，实现每位护士负责病人数不超过8人，为患者提供持续、无缝隙的优质护理，使病人满意率≥95％。
2.通过网络、报刊等各种形式，学习护理新技术、新业务，不断提升护士自身素质，护理人员年培训率≥90%。
3.创建高血压健康宣教日，每周组织患者及患者家属进行高血压的健康宣教，通过饮食、治疗、运动等宣教，做好高血压病的二级预防，使健康教育覆盖率100%。
4.高血压专病护士定期进社区开展高血压病健康宣教，尤其在高血压日期间，做好高血压病的一级预防，提高科室知名度，创建科室护理品牌，从而提高医院的社会效益。
心内四组
二O一二年五月十
第11篇：创建三级乙等医院倡议书
倡 议 书
全院青年团员们：
创建三级乙等中医医院是我院发展史上的一件大事，是一次千载难逢的机遇，关系着医院的未来，也关乎我们青年朋友的切身利益。我们青年团员朋友，既是最具蓬勃朝气的生力军也是最具活力热情的建设者，我院“创三乙”的冲锋号角已经响起，为此院团委向全院青年发出倡议：
统一思想，坚定信心，树立宏伟
目标。全院青年必须牢固树立高度的主人翁意识，发扬合力共荣顽强拼搏的精神，真正建立起“院兴我荣，院衰我耻”、“我和医院共发展”的理念，形成人人代表医院形象，个个投入迎接“创三乙”的良好氛围，为成功实现“创三乙”的宏伟目标而努力奋斗。
积极参与，不畏艰难，抒写青春风采。全院青年要把“奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神转化为争创三乙的力量源泉，行动上坚决服从医院的统一安排和部署，紧紧围绕“创三乙”这一工作中心，认真领悟评审标准，熟记岗位职责，牢记服务规范，努力完成上级下达的任务指标，在争创过程中做好模范带头作用，展现新时代知识青年的良好形象。
青年朋友们，让我们勇于承担时代赋予的重任，团结一致，勇挑重担，不畏艰难，为“创三乙”尽心尽力，以饱满的精神状态迎接中医院新一轮的辉煌和跨越。
院团委
第12篇：创建三级医院动员报告
创建三级医院动员报告
杨鸣
同志们：
近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了广东省最新的三级综合医院的标准要求。经过医院办公会研究后决定：从今天起正式启动创建三级医院工作。
一、为什么要创建三级医院？
经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为清远市内连阳四县区域内最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了连州市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。按照广东省卫生厅的《医疗机构设置规划》，清远市卫生局已经将我们列为清远市十二五规划中的区域医疗中心。目前，广东省卫生厅、清远市卫生局已将我院作为政府主管的三级综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。我们必须要通过三级医院评审验收。才能名正言顺地作为连阳地区医疗、教学、科研的中心。
二、要搞好三级医院创建，有几点具体要求
1、建立工作责任制。
创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立的创建工作委员会，负责创建工作的领导、组织及实施工作。创建办公室在医院创建委员会的领导下，制定医院创建实施方案、各阶段工作安排及要求，负责创建三级医院的日常工作。
2、按计划实施。
各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，组织学习广东省三级综合医院评审新标准，
查找不足，认真改进，要把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。
3、发挥专业组的作用。
全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4、加强督查考核。
医院将创建三级医院工作纳入综合目标管理，并加大考核奖惩力度。各职能科室要按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月检查考核。创建工作结束后，医院将对创建工作成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将创建表现作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作懈怠、不负责任、损害团队，影响全院创建工作的人要予以严厉惩处。
5、保证政令畅通和工作落实。
创建工作坚持“谁主管，谁负责”的原则，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各级党组织和党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
6、做细、做实、做好各项工作。
根据《广东省三级综合医院评审新标准》，医疗质量、医疗安全是核心，法律法规执行、基础质量、环节质量、服务质量、病案质量、三基三严、技术水平、医院感染及输血管理、持续改进是考评重点，各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好。
7、杜绝出现一票否决的情况。
新标准规定，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、财务违规等11种一票否决的情况，取消申报等级。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。
8、团结一心，全面达标。
创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建三级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要认真践行医院宗旨，发扬医院精神，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术为创建三级医院作出贡献。
同志们，创三级医院的重任落到了我们身上，我们要从我做起，从今天做起！ 我们的行动将会回答历史，也创造历史！希望大家团结起来，努力拼搏，为成功创建三级医院而奋斗！
第13篇：医院创建三级传染病医院实施方案
镇江市第三人民医院创建三级传染病医院实施方案
为确保创建三级传染病医院任务的全面完成，根据《江苏省三级传染病医院评价标准与细则》要求，特制订本实施方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，紧紧围绕医院改革、建设和发展这一中心任务，通过三级传染病医院的创建，全面推进医院现代化、标准化、规范化建设，提高医院管理水平和服务质量，更好地为广大患者服务。
二、工作方案
（一）健全组织
医院成立三级传染病医院创建领导小组和工作小组，工作小组由创建办和各专业组组成。实行院科二级负责制和谁主管，谁负责负责的原则。领导小组主要负责创建工作的动员、分工、协调和检查；创建办负责三级传染病医院评价标准与细则的分解，进度跟踪，各专业组的协调，信息上报、汇总和对外联络接待等工作，各专业组对照标准与细则负责各自分工内的工作。各专业组定期组织自查，自评、自纠工作，分管领导做好定期督查工作。具体分工如下：
领导小组：
组长：张红光徐荣庆
副组长：严金二徐青龙花长松
成员：各职能部门负责人和临床医技行政后勤班组负责人
创建办：
主任：严金二
副主任：黄春晓
成员：主要职能部门负责人
专业组：
行政管理组：由院办负责，相关科室主动配合。做好组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源、应急管理、教学科研和财务管理考核等工作。
医疗质量组：由医务科护理部负责，各临床医技科室主动配合。健全院科二级质量管理组织，落实医疗核心制度，做好各专业科室质量管理和持续改进，三基培训，处方药品管理，病历管理等工作。临床诊疗技术建全，并管理规范。
医疗服务组：由门诊部负责，人事、财务等相关科室主动配合。规范服务流程和服务行为，做好满意度调查，文化建设和医德医风等工作。
人才信息设备组：由医务科负责，人事、设备、信息等相关科室主动配合。做好人才管理，继续教育、信息安全管理维护，医疗设备运行管理维修等工作。
基础设施组：由总务科负责，相关科室积极配合。做好总务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施等工作。
（二）工作安排
整个创建工作分二个阶段，即准备阶段和迎评阶段。准备阶段要求明年3月底前完成全院各类资料台帐的准备工作，同时向江苏省卫生厅提出书面申请；一旦省卫生厅同意我院创建三级传染病医院则进入迎评阶段。在迎评阶段要求完成创建三级传染病医院的汇报材料和医院专题录像片制
作，对全院的台帐资料再一次全面检查，确保准确、完整、规范。具体工作要求和进度如下：
1、准备阶段
1.12010年1月15日前：把标准与细则及相关内容分解落实到各职能部门和业务科室，进一步学习省三级传染病医院评价标准与细则。建立创建目录。召开创建三级传染病动员大会，做到个个知晓，人人参与。
聘请兄弟医院的专家介绍创建做法，组织人员外出学习，借鉴别人的成功经验。
1.22010年2月10日前：对我院前一阶段创建工作进行摸底，分析存在问题，提出整改方案，并定期跟踪检查和评估。
要求全院各科室等要按照院创建办下达的任务和标准，认真做好前三年的各项台帐资料（电子文档）。
完成医院的法律法规的汇编工作和各项制度、职责、规范的编印工作。
全面开展对病案、处方的质控和检查。重点专科、学科要按开展的技术项目准备好台帐和病历资料。
定期开展三基三严考试。开展阶段性自查自评自纠工作。
1.32010年3月15日前，继续推进创建各项工作，针对检查、督查中存在的问题，组织整改，着重解决重点、难点问题。
对全院创建工作台帐进行一次全面的收集和梳理，制定全院的台帐总目录及编号。
全面完成各重点专科、学科及一般科室规定的医疗技术项目所必备的病历整改工作，并做好编号，以备检查。
组织对全院职工法律法规、工作制度、岗位职责的强化培训与考核。再次开展阶段性自查自评自纠工作。
1.42010年3月底前，请有关专家对全院创建工作进行模拟检查和满意度调查，并在此基础上评估，分析存在的问题，提出整改措施，并向院创建领导小组汇报整体工作情况。完成创建三级传染病医院书面申请。
2、迎评阶段
从同意评审后开始到检查组到来，要求完成三院专题录像片制作和所有创建三级传染病的汇报材料。
对全院的台帐最后一次检查，确保台帐资料准确、完整、规范。
组织三基理论和操作模拟考试，对重点科室和人员加强辅导和帮助。
成立行政、医疗、护理、医技、后勤等接待小组，制作接待细则，同时做好检查团成员的食宿安排，确保评审顺利通过。
三、工作要求
创建三级传染病医院工作是一项复杂而又庞大的工程，是规范医院管理，提高医疗质量和服务水平的有力举措，也是摆在全院各级干部和职工面前的光荣的历史使命。为此，要求全院职工人人参与创建，个个努力争先。为顺利实现创建三级传染病的工作目标，现将工作要求规定如下：
1、提高认识，克服畏难情绪。要坚定信心，全力以赴做好创建工作。医院各级干部和职工，要以高度的责任心、
事业心和使命感，投入到创建工作中去。要发扬三院特别能吃苦，特别能战斗的团队精神，以满腔热情的工作姿态迎接评审。
2、创建工作实行院科二级负责制和谁主管谁负责的原则。各部门各科室各班组、各级各类工作人员要从医院的大局出发，扎扎实实地抓好抓细创建工作，确保自己所分管的、所从事的各项工作按高标准、严要求做好。同时加强各科室间的分工协作，严禁推诿、扯皮的事情发生。对创建过程中表现优秀的科室、班组，医院给予重奖，对延误创建工作，应达标而未达标的科室和个人，给予处罚，同时追究领导责任。
3、各科室台帐资料要充实统一规范。要在创建办的指导下，按照标准和细则要求充实台账资料，要克服侥幸心理，做到不漏项、不缺项，本着缺什么，补什么，认真做好各类台帐资料的收集、整理、保管和编号工作。要克服急躁情绪、畏难情绪，力争把各项工作做细、做透、做实。涉及制度性、质量性等内涵建设的标准，要持之以恒，抓紧不放。布置的各阶段性工作要跟上进度，必须在规定时间内完成。
4.加强对创建工作的督查考核。分管领导和创建办要按计划定期进行阶段性检查和考核，把各科室好的做法及时推广运用；对创建工作中存在的问题及时指出整改。对工作敷衍了事，将严肃批评，及时调整。
总之，创建工作既是省卫生厅、市卫生局的要求，更是医院生存和长远可持续发展的要求，决不能流于形式，做表面文章。医院要通过创建工作，达到“以评促建、以评促改、
以评促管”的目的，把整个医院的医疗质量、医疗服务提升到新的层次和高度，以保证顺利通过上级部门的评审。
第14篇：创建三级医院实施方案（推荐）
xxx医院
创建三级综合医院实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是泗阳县医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已初步具备创建三级医院的实力。根据宿政办发〔2017〕160号文件《市政府办公室关于印发宿迁市政府基本公共服务能力建设实施纲要的通知》，我院获得申报三级医院的资格，结合我院“十三五发展规划”要求，2017年12月正式启动创建“三级医院”工作，为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定本方案。
一、指导思想
以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。
二、目标任务
1、按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保2020年底通过三级医院评审。
2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近宿迁市同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为泗阳县人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、组织保证
1．创建工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
1 2．三级创建综合办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三级医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3．全院分为行政后勤、医疗医技、护理、院感四大专业组，由各职能部门负责人担任组长，按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5．全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6．医院的党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。
四、实施计划
（一）学习动员阶段：（2017年12月）
1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。
2、成立以三级创建综合办及创建三级医院各专业组组长为主要成员的宣讲团，定期对全院各科室、各部门进行创建等级医院相关知识培训。
3、各专业组按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》分解职责，要求所辖各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院三年计划，完成时间表，各项工作的责任人。
4、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。
5、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
6、医院宣传科应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（二）落实整改阶段：（2018年1月—2019年12月）
1、各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月有检查考核。每季度由三级创建综合办牵头进行一次三级医院评审模拟检查。
2、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《泗阳县人民医院各级各类人员岗位职责》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。
3、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
4、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
5、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
6、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志
3 性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。院长办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
7、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
8、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。
9、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（三）总结、申报、评审阶段：（2020年1月---2020年12月）
1、各专业组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。
2、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。
3、每月组织一次创建三级医院模拟检查。
4、邀请相关专家对我院的各项达标建设工作进行评估，及时发现问题及差距，限时整改。
5、填写并修改医院评审申请书，向省卫计委递交评审申请书及相关材料。
五、活动要求
创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。
1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。
2、三级创建综合办公室及各专业小组要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和检查，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。各专业组和三级创建综合办公室要定期检查各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建领导小组汇报工作进程。
5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。
6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
三级创建综合办公室 2017年11月22日
第15篇：创建三级乙等医院倡议书
倡 议 书 全院青年团员们： 创建三级乙等中医医院是我院发展史上的一件大事，是一次千载难逢的机遇，关系着医院的未来，也关乎我们青年朋友的切身利益。我们青年团员朋友，既是最具蓬勃朝气的生力军也是最具活力热情的建设者，我院“创三乙”的冲锋号角已经响起，为此院团委向全院青年发出倡议： 统一思想，坚定信心，树立宏伟目标。全院青年必须牢固树立高度的主人翁意识，发扬合力共荣顽强拼搏的精神，真正建立起“院兴我荣，院衰我耻”、“我和医院共发展”的理念，形成人人代表医院形象，个个投入迎接“创三乙”的良好氛围，为成功实现“创三乙”的宏伟目标而努力奋斗。 积极参与，不畏艰难，抒写青春风采。全院青年要把“奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神转化为争创三乙的力量源泉，行动上坚决服从医院的统一安排和部署，紧紧围绕“创三乙”这一工作中心，认真领悟评审标准，熟记岗位职责，牢记服务规范，努力完成上级下达的任务指标，在争创过程中做好模范带头作用，展现新时代知识青年的良好形象。
第16篇：创建三级综合医院实施方案
XXX医院
创建三级综合医院实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。
一、指导思想
以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。
二、目标任务
1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。
2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、工作内容
三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：
1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。
2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。
3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。
4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。
5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。
6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。
7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。
8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。
9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。
四、组织保证
（一）成立创建三级医院领导小组 组 长：XX 副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。 主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX
（二）成立检查督导组
为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：
（一）质控组（对创建工作质量进行检查） 组
长：XX 成 员：XX
（二）医疗组 组
长：XX 成
员：XX
（三）医技组 组
长：XX 成
员：XX
（四）护理、院感组 组
长：XX 成
员：XX
（五）行政后勤组
组 长：XX 成 员：XX
五、实施步骤
创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。
（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）
1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。
2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。
3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。
4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。
5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。
（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日） 等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。
1、对照标准，查找不足
（1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。
（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。
（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。
（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。
（5）根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员3—5人为宜，明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。
（6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。
（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。
（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。
2、制定整改措施
（1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。
（2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。
（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。
（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。
（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。
（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。
（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。
1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。
2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。
3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。
3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。
4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。
（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任务是巩固创建成果，迎接评审。
1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。
2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。
3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。
4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。
5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报省厅预审。
六、活动要求
创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。
1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。
5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。
6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。
第17篇：医院创建三级医院实施方案1
XX人民医院创建“三级医院”实施方案
2011年11月11日，我院接XXX卫生厅X卫医便〔2XXX〕XX号文件，正式评定我院为转设三级医院试点工作单位。为提升医院管理、服务、技术、科研和保障水平，全面达到三级医院标准要求，早日把我院建设成为三级医院，制定本方案。
一、宣传发动（2011年11月12日至22日）
召开医院中层干部、科室负责人、全院职工大会，成立创建领导小组，研究制定实施方案并下发各科室，布置工作任务。组织全院职工学习《医院评审细则》。宣传科制定宣传工作方案，并加以实施，营造创建氛围。
二、组织实施（2011年11月23日至2012年1月15日） 创建领导小组召开会议，对照《细则》分解任务，查找不足。组织到外院参观学习。组织人员整理、补充2010年和2011年迎评资料。加强重点专科建设，完成核磁共振、CT等大型设备的论证、采购工作。完成院领导和职能科室负责人的培训工作。完成旧病房改造。强化急诊科、120急救中心规范化建设。
三、巩固提升（2012年1月16日至3月30日） 召开誓师大会，掀起创建高潮，完成迎评资料的归档工作。专科建设、人才梯队培养、医疗技术水平、科研项目达到三级医院标准。检验、医学影像、药剂等医技科室达到专业规范化建设要求。
四、迎接评审
邀请XX和XX专家模拟评审两次，完成自查评分和相关材料上报工作。
二○一一年十一月十五日
第18篇：创建三级综合医院动员大会
我院召开三级综合医院创建工作动员大会
X月XX日晚X时，我院三级综合医院创建工作动员大会在兰陵文化中心礼堂隆重召开，大会由县卫生局党委书记、局长XXX同志主持，县政府副县长XXX出席大会并作了重要讲话，卫生局领导班子及全体中层、我院全体干部职工、全县乡镇卫生院主要负责人等八百余人参加了大会。 动员大会上，院党委书记、院长XXX宣读《XXX人民医院创建三级综合医院工作实施方案》，院党委委员、工会主席秦西平宣读《XXX人民医院创建三级综合医院倡议书》。县卫生局医政科科长XXX表态发言，表示将全力支持我院创建三级综合医院的工作，促进我院的医疗、科研、服务水平等上新的台阶，达到三级综合医院的评审标准。医生代表XXX和XXX表赵晓燕代表全院干部职工表态发言，表示下定决心，坚决拥护医院做出的创建三级综合医院的重大决定，坚定不移地按照三级综合医院评审标准的要求，竭尽全力做好本职工作，以百倍的热情参与到创建工作中来，力争通过三级综合医院的评审，把我院建设成XXX首批县级三级综合医院。院党委书记、院长XXX与科室代表：医务部XXX、护理部XXX、内科XXX、外科XXX签订了三级综合医院创建工作责任书。 副县长XXX作了重要讲话，要求我院全体职工要高认清形势，坚定信心，切实增强创建三级医院的责任感、紧迫感；
要突出重点，狠抓薄弱，全面提升医院管理与服务的整体水平；要全员参与，齐心协力，确保三级综合医院创建工作落到实处，顺利通过评审。XXX强调：创建三级综合医院是加快我县医疗卫生事业发展的和提升县医院综合管理服务水平必然要求，希望县卫生系统特别是县医院的广大干部职工要把思想统一到县委、县政府的决策部署上来，统一到薛县长在县人代会上对全县人民群众的庄严承诺上来，统一到社会各界对县人民医院的热切期盼上来，继续发扬攻坚克难、团结协作、齐心合力的精神，树立“不创则以，创则必成”的信心和决心，坚决打赢创建三级综合医院攻坚战。
最后，县卫生局党委书记、局长XXX作了总结发言，他要求全院职工，特别是党员、干部要高度重视争创三级综合性医院活动，王景亮强调，创建三级综合医院，是县人民医院几代人的夙愿，也是我们兰陵卫生人的共同愿望。这是县人民医院在新的历史起点上实现新跨越的一件大事，更是全县卫生事业发展史上的重要里程碑。省、市、县各级领导对我们创建工作给予了极大的关心和支持，全县XXX万干部群众对我们寄予殷切期盼，这对我们来讲，既是鼓励和考验，也是一种无形的鞭策和压力。既然我们选择了这一历史的重任，我们就应该责无旁贷、义无反顾地完成这项光荣使命。县人民医院历经七十余载发展历程，一路走来，洒下了几代干部职工的辛勤汗水，沉淀了脚踏实地、执着拼搏、敢为人先的工作风格，形成了爱心、奉献、求精、
创新的医院文化精神，医院规模、学科建设、就医环境、综合服务能力、队伍建设等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省县级医院前列。启动 “三级” 创建，体现了医院领导班子着眼于长远发展的战略眼光，更体现了全院干部职工居安思危、与时俱进、不甘落后的精神状态。“创三级”是时代赋予我们的神圣使命，我们拼搏奋进的足迹必将会在XXX卫生发展史和医院发展史上留下“浓墨重彩”的一笔。我们要以这次动员会为契机，狠抓落实，迎难而上，砥砺前行，全力以赴地投身创建工作，使全院各方面的工作，能够达到一个新的境界，跃上一个新的台阶，力争在全省县级医院中率先实现创建三级医院的目标。
第19篇：三级乙等医院创建作
三级乙等医院创建作目
标
责
任
书
哈密地区维吾尔医院医院
二0一二年十二月二十九日
根据《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）（征求意见稿）》要求及我院年度工作安排，医院三级乙等级创建（以下简称创建）工作是我院今年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点，提上工作日程。为确保医院顺利通过创建验收，特制订本目标责任书，
具体内容如下：
一、目标任务
2013年3-6月份前通过中医药管理局评审委员会“三级乙等医院”创建验收。
二、工作要求
1.科室成立创建工作小组，科室主任和护士长（临床科室）分别是医疗和护理的第一负责人，按照标准要求，做好准备工作，尽全力保证本科室顺利通过创建工作。
2.科室要认真组织学习评审标准，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，尽可能不丢分。
3.科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。
4.所有临床、医技科室所涉及的本专业技术类项目（含一般和重点科室），对照《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》中的要求， 100%开展本专业技术项目。
5.全员迎检，全员参与。确保在日常工作中及评审期间，本科室无一票否决项及影响医院、科室评审的事件发生。
6.服从创建办公室工作安排，及时如期、按质按量完成创建办公室布置的各项具体工作任务。
三、问责
1、对查找出来的问题，医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。
2、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。
3、对创建工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强，造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行责任追究。
4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。
四、奖励政策
在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。
院长签字：目标责任科室：目标责任人签字： 哈密地区维吾尔医医院哈密地区维吾尔医院 二○一二年十二月二十九日二○一二年十二月二十九日
يكبي مۊلۆب نبغلوب ەدەيىستىزوپ يضربق ەگىرىلتەمسىخ قىلربييەت،شۇرۈق.3 يطخبي يطىربق زۆك تىقاۋ، نبغىربق لەس،نەگىمىچۊك ەكتەمسىخ،ەگرەلسىخەض رىسەت ەگىطىلرىگلىئ بغلبئ ڭىنىرىلتەمسىخ ڭىنىنبخرۈتخود نۊتۊپ،شەمەئ ەچىيوب بنبخرۈتخود نۊتۊپ رلاىچۈغربقىچ پۉرۊتلەك تەۋىقبئ رىغېئ پۉزۊكتەي م لاتبق -ۈمملاتبق ەچىيوب يقىلضبب رلاارىتسېس،ىرىدۈم مۊلۆب ،ۇدىنىلدىقنەت ەربكضبئ.ۇدىنىلىق ەتضۉرۊس تەيىلۈئسەم
خەض مەھ مۊلۆب نەكتەسرۆك رىسەتادىنبيرەج ىرىلتەمسىخ صىتىكىب پۉرۊطكەت.4
.ۇدىنىلضبت پىلېئ يتىھلابس شۈلوب لاەئ بتضلابھبب قىللىي ڭىنس
第20篇：医院创建三级医院实施方案新
开远市人民医院创建“三级”综合医院
实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话，特别是考察云南重要讲话精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五
1 个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。
二、目标任务
1、按照“两年建设，一年整改，一年完善”的基本规划，争取用四年左右的时间，通过云南省卫生厅三级综合医院的评审。
2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、活动内容
三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：
（一）完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基础上，根据卫生部有关文件和三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。
（二）明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。
（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。
（四）加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。
（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。
（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争
3 取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。
（七）抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。
（八）加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。
（九）做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。
四、组织保证
（一）成立等级医院持续改进领导小组 组
长： 康 华
副组长： 李夏煌 张雪松 王玲芳
成
员：邓盛恩 程春 王勇 黄瑾 潘天军 莫军 杨凯程 司宗权 彭琼漫 刘格卉 飞晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳
4 段本跃 各科室主任及护士长
领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。 主
任：段本跃
职 责：等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
（二）成立工作及检查督导组
为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：
1、综合管理组（含社会调查组） 组
长：程
春
副组长：潘天军
成 员：潘天军 刘格卉 彭琼漫 胡芳 董敬文 缪谨伊 李秀莲 杜佳
张锐 飞晶晶 张 华 林扶遥
负 责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。
负责领导及对应部门： 邓盛恩——行政办 人力资源部
5 王玲芳——财务部 监审办 设备科
张雪松——信息科 后勤部 医保办 医务部 投诉办 李夏煌——科教部
2、医疗·药事组
组 长：王勇 副组长：李春
成 员：莫军 司宗权
何建
杨效宇 李丽辉
李娜
李梅 倪巧艳
张新萌 段本跃及各临床、医技科室主任。
负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、药事管理、病历管理等。
负责领导及对应部门： 张雪松——医务部 投诉办
李夏煌——学科发展部 病案信息科 等级办 药剂科 制剂室 科教部
3、护理·感控组 组
长：黄
瑾 副组长：林海春
成
员：林海春 王 芸 张娥 罗丽辉及各科室护士长 负责领导及对应部门：
6 张雪松——护理部 李夏煌——感控办
负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。
4、日常统计学评价监测组 组 长：司宗权
成 员：王勇 胡芳 李春 林海春 黄瑾 李丽辉 负责领导及对应部门： 王玲芳——财务部 李夏煌——病案信息科
负责：监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
五、实施步骤
创建活动分为：学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。
（一）学习动员阶段
1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。
2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专
7 业的评审内容和评审方式。
3、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（二）建设阶段
落实整改阶段
等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。
1、对照标准，查找不足
（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。按照《三级综合医院建设标准》完善科室设置，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外科、烧伤科、整形科、CCU病房；医技科室及其它业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。
（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评
8 价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。
（3）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。
（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。
（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。
（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。
9 需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。
（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。
（8）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。
2、制定整改措施
（1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报等级办公室。
（2）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。
（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。
（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。
（5）加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，
10 要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。
（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。
（三）完善提高 自查自评阶段
主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。
1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报等级和改革发展办公室。
2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。
3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。
4、等级和改革发展办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向云南省卫生厅评审委员会递交评
11 审申请书及相关材料。
（四）迎评阶段
主要任务是巩固创建成果，迎接评审。
1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。
2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。
3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。
六、活动要求
创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。
1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2、等级和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创
12 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和等级和发展改革办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。
5、根据医院评审以评促建，以评促改、评建并举、注重内涵的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。
6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的三次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
7、工作复杂，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院创建这个中心工作全力迎评。
开远市人民医院
2018年3月13日第六次修定
