冠心病的护理诊断
推荐第1篇：冠心病护理查房
冠心病护理查房
护士长：大家好，今天我们进行冠心病慢性心功能不全急性发作病人的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，下面请责任护士简单汇报下病史。
责任护士：大家好，今天我们查房的对象是2-28床，患者黄国英，男，73岁，以“反复胸闷、气促15年，再发1个月”为主诉入院。缘于15余年前出现胸闷，气促，当时走2－3层楼梯就感气促，且症状渐加重，间断出现双下肢浮肿，“受凉”后或劳累后症状加重，休息后症状可缓解，就诊省级医院诊断“冠心病、心功能不全、心律失常：心房颤动”。6年前外院行“心脏起搏器植入术”（具体不详），2年前行“冠状动脉支架植入术”（具体不详）。术后胸闷减轻。近2年来走平路50m即感气促不适，休息后好转。长期我院门诊随访，诊断为“冠心病、心功能不全、心房纤颤”，间断口服“贝那普利、硝苯地平”等药物治疗，症状仍时有反复。2个月前自行停用所有药物。1个月前因“受凉”后气促症状加剧，性质同前，轻微活动后即感气促，夜间不能平卧，双下肢浮肿，伴少许咳嗽，咳痰，痰少白粘，今为进一步诊治就诊我院，拟“心功能不全急性发作、心房纤颤”收入住院。既往：诊断“2型糖尿病”10年“ 糖尿病肾病4期”2年，平素不规则口服“瑞格列耐“治疗，血糖未监测。患“前列腺增生症伴结石、多发性脑梗塞、慢性胆囊炎、脂肪肝、左肾结石、右肾囊肿、脂代谢紊乱、高尿酸血症”多年，未治疗。查体：T36.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 180/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左下扩大；心率105次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿，神经系统无明显定位体征。辅助检查：心脏彩超（2013-8）左心增大，室间隔增厚，左室壁运动普遍性减弱，整体LVEF值轻度减低；右房增大，右心内见起搏器回声；主动脉瓣及二尖瓣轻度反流；三尖瓣中度反流，提示轻度肺动脉高压。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性心力衰竭急性发作、心功能III级、心房颤动、冠状动脉支架植入术后、心脏起搏器植入术后2.肺部感染3.高血压病3级 高血压性心脏病.4型糖尿病 糖尿病肾病4期5.多发性脑梗塞6.慢性胆囊炎7.脂代谢异常8.左肾结石、右肾囊肿9.前列腺增生伴结石。诊断依据：1.患者老年男性，73岁，反复胸闷、气促15年，再发1个月。2.入院时查体：血压高、双肺可闻及少许湿性啰音，心界扩大、心率快、心律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢浮肿。3.结合既往诊断冠心病、高血压病，及心脏起搏器及冠脉支架植入术史，心脏彩超。故冠状动脉粥样硬化性心脏病：心功能不全、心房颤动 肺部感染诊断明确。鉴别诊断：1.肺心病:有慢性胸肺疾病史,查体有肺动脉高压及右心室肥厚扩大或右心衰体征,结合心电图及胸片可进一部确诊。2.支气管哮喘，青壮年起病，过敏史，症状呈发作性气喘，可伴有咳嗽、咯痰，发作时查体双肺部散在哮鸣音，过敏源检查可有阳性发现。治疗计划：1.予一级护理，低盐低脂半流质饮食，心电监护、吸氧等处理2.完善各项入院检查，如NTBNP、心电图等检查3.给予改善心肌重构、利尿、扩血管、营养心肌、改善循环等治疗。
护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的情况，接下来我们详细学习冠心病----慢性心功能不全的相关知识。先请何护士给我们介绍下冠心病、心功能不全的定义及分类。
何护师：定义 冠心病是指工作动脉粥样硬化，使血管官腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征。指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随病情发展，交感神经张力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按其发生部位可分为左心、右心和全心衰竭；按有无临床症状又可分为无症状性心功能不全和充血性心功能不全。
护士长：下面讲讲该病人的护理计划及护理措施。 责任护士：
2015.10.8 P1.头晕——与高血压脑血管痉挛有关。
I1 护理措施：
1.密切观察生命征，注意血压、心率变化。
2.安排安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素 3.解释要做的诊断检查及治疗措施，减轻病人的焦虑，不安
4.协助病人合理安排生活，保持生活规律，保证足够的休息和睡眠。
2015.10.10 ：患者血压控制在正常范围 2015.10.8 P2活动无耐力
I2护理措施：
1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。
2.协助病人日常基本生活。
3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。
2015.10.11 O2 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加
2015.10.8 P3 焦虑：与担心预后和经济负担有关
I3 护理措施：
1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。
2.介绍疾病的相关知识及治疗和护理方案。
3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。
4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。
2015.10.9 O3 患者焦虑减轻。
2015.10.8 P4.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。
I4护理措施：
1.嘱家属陪护，床边加护栏，防跌倒、防坠床。
2.避免洗热水澡，剧烈运动后立即停止引起的血管扩张引起的体位性血压下降
3.变换姿势应缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变
4.避免站立太久，因为站立时使腿部血管扩张，血压淤积在下肢，脑部或其它重要器官的血量减少，易导致晕倒
5.下床活动时应穿上弹性袜，促进下肢静脉回流，减少腿部的血液淤积
2015.10.14 04：病人住院期间未受伤。
2015.10.8 P5.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。 I5护理措施：
1.遵医嘱服药，只服药医嘱规定的药物，不可根据自身感觉血压低或高来增减药物
2.必须准时服药，绝不能忘记吃药或下次吃药时补吃漏服的剂量
3.避免突然停药，否则可能导致血压突然升高
4.观察药物副作用，服药后如有副作用出现，应立即通知医生处理。
2015.10.11 O5：病人能说出非药物疗法对高血压控制的作用，能坚持遵医嘱合理用药。
2015.10.9 P6 .睡眠型态紊乱血压不稳定引起身体不适
I6护理措施：
1.能消除或减轻情绪紧张的促进因素，鼓励病人保持最佳心理状态。
2.告诉病人睡眠与血压的关系.
3.晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。
4.科学地安排治疗检查时间，避免干扰睡眠。
5.遵医嘱给予安眠药。
6.指导病人促进睡眠的方法，如热水泡脚，睡前喝热饮料等。
2015.10.10 06：病人睡眠改善
2015.10.8 P7.潜在并发症：高血压危象 心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。
I7护理措施：
1.避免危险因素，教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义
2.规律测量血压、心率，选择适当饮食，保证每日充足睡眠，避免情绪紧张
3.定期监测血压、心率，发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色、神志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医生。
4.遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以观察疗效，并观察药物副作用，如应用钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛面红，下肢浮肿，心动过速，应用血管紧张转换酶抑制剂可有头晕、乏力，肾功能损害等副作用
5.注意观察头痛性质，精神状态及语言能力，及早发现有无脑血管疾病等并发症，以便早发现，早治疗。
6.指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者保持稳定积极的情绪状态。
2015.10.24 0：病人无并发症发生
护士长：通过学习，我们要先让病人了解高血压是一种慢性病，除治疗外应保持乐观情绪，坚持低钠饮食，不随意增减药物，坚持长期治疗，加强健康教育，使其能明白高血压及其并发症。
推荐第2篇：冠心病的护理心得
冠心病的护理心得
内科：
金英
随着人民物质水平的不断提高，我国冠心病的发病率也在不断增多，冠心病是冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。在医疗护理工作中对冠心病患者的护理具有重要意义，下面介绍10名冠心病患者的护理体会：
1.病情观察：了解患者发生心绞痛的诱因，发作时疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等，应警惕心肌梗死的先兆表现，及时通知医生。
2.一般护理：心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。
3.心理护理：冠心病患者心理护理很重要。冠心病病人大多由于心理压力大，对疾病的认识不够，常产生恐惧感，情绪变化很大。护理人员就要从主观上帮助他们，可通过引导患者与那些比他们患病严重的病人进行比较，列举康复患者事例，引发患者的积极情绪，增强其心理适应能力。通过健康教育提高他们对所患疾病的认识、治疗及护理，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。 4.观察药物不良反应；老年冠心病患者用药知识欠缺，有人顾虑长期服药，产生耐药性，一旦病情恶化就无药可用了。因为治疗心绞痛的药物种类很多，只要遵医嘱按时用药，就可以减少产生耐药性和不良反应。例如心绞痛发作时，嘱咐患者舌下含服硝酸甘油或嚼碎后继续含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物被唾液迅速溶解而吸收。
5.健康指导：不良的生活方式会使病情加重，强调改变病人的行为的重要性，护理人员使他们学会去防病和了解健康的相关知识，指导他们在不同的时期不同病情进行防治。
例如（1）季节的变化对病情有什么影响，怎样预防复发？
（2）吸烟饮酒有哪些危害？
（3）注意饮食以低盐低脂、清淡易消化为原则，病情较重伴有水肿、尿少者应严格限制食盐；高血压和心衰的病人，也应限制食盐的摄入，吃东西时不宜太咸，有尿酸增高的病人，应限制豆制品的摄入，适当补充纤维素，多食水果蔬菜，少量多餐，进食宜七分饱，以防增加心脏负担。
（4）坚持锻炼，要根据个体、季节、年龄、体力、心功能、血压等来调节锻炼强度，避免剧烈活动，应循序渐进的增加运动量。
（5）生活要有规律，保证睡眠
2013.11.20
推荐第3篇：冠心病的中医护理
冠心病的中医护理
【关键词】冠心病
中医
护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，即中医的胸痹心痛。病机多为寒邪内侵、饮食不当或情志失调，年老体虚不能鼓舞五脏之阳，以致胸阳不振，气滞血瘀，发为心痛。因此，中医护理应以首护元气，及时止痛，处理好兼症，保持精神愉快，维护脏腑平衡为基本原则。现将胸痹心痛的中医护理介绍如下。
1、一般护理
(1) 环境护理：中医整体观认为环境和人是一个统一的整体。为患者创造一个舒适、安静的治疗环境是十分重要的。保持病室空气新鲜，使患者纳气吐新，以增强气血运行。避免对流风直接吹在身上，应指导患者春防风、夏防暑、长夏防湿、秋防燥、冬防寒，以免六淫之邪侵袭机体而加重病情。
（2）生活起居护理： 因胸痹患者正气虚，生活护理要以不伤元气为原则，避免过多搬动患者，饮食及大小便要协助患者节省气力。应保持大便的通畅，忌排便努责，防加重病情。嘱咐患者不在饱餐后饥饿时洗澡．洗澡时尽量有人陪伴。
（3）饮食护理
忌辛辣刺激、肥厚油腻之品。饮食宜节制，不宜过饱过饥。饮食宜清淡富有营养为宜，如五谷、新鲜蔬菜、豆荚、水果、植物油等富含纤维素食品之类。必须戒烟，慎饮酒，不饮浓茶、咖啡和烈性酒。
（4） 情志护理
早在几千年前，人们就已意识到情志与疾病的关系，《灵枢》中记载“心者五脏六腑之大主也„„故悲哀忧愁则心动”【1】。胸痹病属内伤，多因七情致病，喜怒之人要告知悲惨的预后；悲恐之人要告知多思及恐惧对身体的危害。经常与病人交谈，进行心理疏导。应忌恼怒忧思，使肝气顺达。 （5）用药护理
严格遵照医嘱给药。中药宜在两餐之间温服与西药间隔30分钟左右服药期间合理饮食，不宜服用对药物疗效有影响的食物，如服用人参时忌食茶叶、萝卜；阿司匹林不宜与鹿茸、甘草等同时服用。硝酸酯类药物是缓解心绞痛的首选药，但此类药物会引起血压下降，静脉用药时，注意控制滴速。更换体位时动作不宜过快，以免引起低血压致晕厥。
（6）病情观察
除了观察疼痛的部位、性质、程度及诱发因素、准确测量和记录生命体征外，还要特别注意观察心率、心律、尿量及大便情况的变化，注意患者的神志、面色、舌象、脉象、汗液等方面的变化，并注意时令、时辰对疾病的影响。
2、辨证施护
(1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时而心悸不宁，舌质紫暗，脉沉或涩。处理原则为活血化瘀，通络止痛。①护理：病室应阳光充足，空气流通。禁止大声喧哗。发作期绝对卧床休息，以减少气血耗伤。②饮食宜温热，以清补为原则，忌食生冷，油腻；③做好情志护理，使之肝气条达，心脉运行无阻。切忌饱餐。 (2) 气阴两虚证。主要表现为胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，虚烦失眠，面色少华或面色潮红，舌红有齿痕，脉细或结代。①护理：减少探视次数，使患者保证充足睡眠和休息，保持心情舒畅，避免耗气伤津。②饮食上注重补气养阴。将大枣、黄芪、西洋参煎水代茶饮或熬粥以调补气血。③保持心情愉快，勿焦躁，以免加重病情。
（3）阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，伴气短、胸闷、面色苍白、四肢厥冷，舌苔白腻，脉沉细。①护理：病室宜温暖，阳光充足。注意患者的病情变化，嘱其注意起居有规律，不宜劳累。②避免情绪激动，避免焦虑、烦躁等不良情志因素的刺激。③饮食温热，忌食生冷、油腻，有助于增强疗效。可用少量干姜、川椒等调味，以温运中阳，祛寒活络。
(4)痰浊壅塞证。主要表现为胸闷如窒而心痛，肥胖体沉，气短喘促，口黏痰多，苔浊腻或白滑，脉滑。①护理上以通阳泄浊，豁痰开结为原则。室内不宜潮湿，空气新鲜。②饮食宜清淡，不可过咸，多食萝卜、柑桔、枇杷等淡渗利湿的果蔬。平时可以陈皮薏苡仁粥食疗以助健脾化痰，忌食生冷、辛辣刺激、肥甘厚味之品，以免助湿生痰。③做好患者心理护理，解除紧张、忧虑、恐惧心理，以防七情再伤。
总之，加强中医辨证施护对冠心病患者的康复以及预防复发方面起着重要作用，《黄帝内经》强调：“„„其知道者，法于阴阳，合于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽其天年，度百岁乃去”是积极保健和护理的思想【2】。通过对冠心病患者进行有效的中医护理，降低了心血管病的复发率，在维护患者健康、延缓病情进展、提高患者的生活质量等方面起到了积极的作用。
参考文献：
【1】、刘 漩. 冠心病心绞痛患者的中医护理干预 . 中国中医急症 . 2012.21(2)：339 【2】、董梅德、张琴.
胸痹心痛的辨证施护.
新疆中医药.
2010.28(2)期：59
推荐第4篇：护理诊断
护理诊断大全：1营养失调：高于机体需要量 2营养失调：低于机体需要量3营养失调：潜在高于机体需要量4 有感染的危险5有体温改变的危险6体温过低 7 体温过高 8 体温调节无效 9 反射失调 10 便秘11 腹泻12大便失禁13排尿异常14压迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿储留20组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管) 21体液过多 23体液不足24体液不足的危险25心输出量减少26气体交换受损27清理呼吸道无效28低效性呼吸型态29 不能维持自主呼吸30呼吸机依赖31有受伤的危险32有窒息的危险 33有外伤的危险34有误吸的危险35自我防护能力改变36组织完整性受损37口腔粘膜改变38皮肤完整性受损39有皮肤完整性受损的危险40 调节颅内压能力下降42语言沟通障碍43 社会障碍44 社交孤立 45有孤立的危险46角色紊乱 47父母不称职 48有父母不称职的危险49精神困扰50增进精神健康：潜能性 51 个人应对无效52 调节障碍53防卫性应对54防卫性否认55家庭应对无效：失去能力Family 56家庭应对无效：妥协性57家庭应对：潜能性58社区应对：潜能性 59社区应对无效60遵守治疗方案无效(个人的) 61不合作(特定的)62遵守治疗方案无效(家庭的)63遵守治疗方案无效(社区的) 64遵守治疗方案有效(个人的)65抉择冲突(特定的66寻求健康行为(特定的)67躯体移动障碍68有周围血管神经功能障碍的危险 69有围手术期外伤的危险 70活动无耐力71 疲乏 72有活动无耐力的危险 73睡眠状态紊乱74娱乐活动缺乏 75 持家能力障碍76保持健康的能力改变77 进食自理缺陷78吞咽障碍79 沐浴／卫生自理缺陷80穿戴／修饰自理障碍81入厕自理缺陷 82 自我形象紊乱83自尊紊乱84长期自我贬低 85 情境性自我贬低86自我认同紊乱87感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅) 88 单侧感觉丧失89绝望90无能为力91 知识缺乏(特定的)92定向力障碍93突发性意识模糊94渐进性意识模糊 95思维过程改变记忆力障碍96 疼痛 97 慢性疼痛98功能障碍性悲哀99预感性悲哀
推荐第5篇：老年冠心病的自我护理
老年冠心病的自我护理
冠心病是老年病中最常见病之一。冠心病的主要表现为胸闷与心前区痛(心绞痛)。胸闷是经常性的，患者常有胸部紧闷或压迫性感觉。心绞痛是阵发性的，疼痛部位多在前胸正中(胸骨后)，可放射至咽部、左肩及左臂，每次疼痛发作一般一至几分钟。心绞痛发作的诱发因素多为情绪激动或体力活动。冠心病患者如发生心肌梗塞，其疼痛性质虽与心绞痛相似，但疼痛程度更剧烈;疼痛持续时间较长，往往达几小时甚至一两天;疼痛范围也较广，可波及左前胸甚至上腹部。同时可能伴有休克、心力衰竭和心律不齐等表现。
为了预防和延缓病情，自我护理应做到：
一是注意个人心理卫生。心情舒畅是维持心身健康的保证，大怒和紧张可使交感神经高度兴备，血液内儿茶酚胺含量升高，作用于血管，引起血管收缩压上升，心肌耗氧量增加，原有冠心病的患者可突然诱发心绞痛。因此，冠心病患者应尽力避免情绪激动，精神紧张，以及大喜过悲，在日常生活中尽量保持情绪稳定。
二是加强身体锻炼，参加适当的体育活动。在锻炼身体时不要过猛、过累，时间不要过久，以不引起机体不适为度，根据自身情况适当掌握运动量。如早晚散步、做操、打太极拳等。也可参加一些娱乐活动，如跳跳老年迪斯科等。坚持经常性锻炼，有利于提高心脏功能，但应避免连续繁忙的工作，或突然用力的动作，不要急赶车辆等。当心绞痛突然发作时，应立即停止一切活动，原地休息。
三是调理饮食，注意营养卫生，做到四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉;多吃蔬菜、水果、蛋白质。控制食量不过饱，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食物，如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。
四是保持室内清洁，空气新鲜，冬季要注意保持一定的室温，预防感冒，注意保持大便通畅。
五是遵照医生吩咐按时用药，定期复查。
推荐第6篇：冠心病病人家庭护理要点
冠心病病人家庭护理要点
冠心病患者出院之后，大部分时间呆在家里养护，家庭护理对治疗效果的巩固有很大影响，因此做好冠心病患者的家庭护理是保障治疗效果的重要手段。冠心病病人家庭护理要点主要有下面几个方面。
一、饮食护理
冠心病为脂代谢障碍高脂血症，限制胆固醇的摄入，禁止食用动物脂肪，动物脂肪中含较多的饱和脂肪酸，过多食用会使血中胆固醇升高，而这正是促进动脉硬化形成的主要因素。病人每天食一个鸡蛋，或瘦猪肉50克即可。限制食盐、糖量，含盐过多是导致高血压的，而血压升高又极易诱发冠心病，每日三餐不超过4克为宜。食糖量过多，会使病人发胖，对冠心病亦不利，要让病人少食奶油、巧克力等食品，应常冲泡茶可以减轻血管杂质起到软化血管的作用，每天喝几杯年青宝茶可以起到降血压调血脂的作用，常食新鲜蔬菜、水果、豆制品，因为这些食物都是低脂肪、低胆固醇、富含维生素、蛋白质及人体所需微量元素的食物。还应常食粗粮、豆类等对冠心病有益的食物。
二、药物的护理
服药一定要有良好的得习惯，尤其是这种特殊的重症的疾病一定遵医嘱在规定的时间和规定的剂量服药。如果对于药品疗效有质疑或者出现药物不良反映，也不要随便停药，应及时复诊，不要凭借药物说明书或者亲戚朋友的经验之谈而自己做主擅自停药或者减药。突然停用倍他乐克就很容易引起严重的心律失常。突然停用阿司匹林或者波利维就有可能导致血栓闭塞冠状动脉引起突发性的心肌梗塞。
三、情绪的护理
情绪是人对客观事物是否符合自己需要的态度的体验。情绪反应大致有两种，一种是消极情绪，如愤怒、焦虑等，一种是积极情绪，如兴奋、快乐。从医学角度来讲，冠心病患者对这二种情绪均应有所限制，以免病情加重。让病人练习书画、种花、养鱼、喝茶，听轻松音乐，可陶冶情操，缓解病情，这样做对调节冠心病患者的情绪是大有益处的。
四、睡眠的护理
对于冠心病患者，保证良好的睡眠尤为重要。在睡眠护理中要注意让患者养成规律的睡眠习惯；睡觉前不要吃东西，尽量保持空腹；睡前不喝咖啡和茶；保持房间里适宜的温度湿度；光线不宜太强；变换和保持适宜的睡姿；睡前可用温水洗脚以消除疲劳。
五、运动的护理
冠心病患者的日常护理中，运动康复是冠心病整体康复中的重要组成部分。适宜冠心病患者的体育锻炼有：步行，慢跑，步行，游泳等，这些运动都是全身性的，不仅能使四肢和腰部肌肉、骨骼得到活动和锻炼，而且也可以使心肌收缩力增强，外周血管扩张，有增强心功能、降低血压、预防冠心病的效果。
推荐第7篇：冠心病疑难为重护理查房
疑难危重病人查房记录
时间：2017年01月12日 地点：四楼会议室 科室：终合病房 查房内容：冠心病 主持;*** 报告人：*** 参加人员；
一、病例分析
床号：加05床 姓名：*** 性别：男 年龄：75岁 住院号102978 中医诊断：胸痹心痛
西医诊断为
1、冠心病并心功能不全
2、心房颤动
3、前列腺增生
4、慢性支气管炎
现病史：患者三月余前无明显诱因的出现乏力、纳差感，有活动后气喘症状，间断性发作，无恶心、欲吐，无发热，无腹痛，无呼吸困难，曾在医院住院诊断有“冠心病并心功能不全、心房纤颤”，经治疗后缓解，现上述症状再发加重，在家未予处理，今来我院就诊，检查后门诊以“冠心病”收入院。起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常。
既往史：既往有心脏病病史5年，曾在荆门一医住院治疗，一直口服地高辛，拜阿司匹林等药物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多处泌尿系感染病史，10年前曾行胆囊切除手术，右眼失明多年，否认结核病史，否认药物、食物过敏史。
二、体格检查：
患者: T36.5℃ P108次/分 R21次/分 BP115/59mmHg，神清，两肺未闻及干湿啰音。心率72次/分，房颤心律。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可见一约7cm陈旧性手术瘢痕，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
三、病情介绍
患者于2016年12月28日09时步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）护肝（还原谷胱甘肽）平喘（多索茶碱）等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：大陵、内关、足三里、至阳、膻中等，用艾条温和灸，在上述穴位各灸5~10分钟，内关、大陵、膻中、至阳穴灸至以局部皮肤潮红灼热为度，每日灸1次，1周后改为隔日灸1次。穴位贴敷治疗每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程等）
四、病因病机
患者因“乏力、纳差三月余”入院，现上述症状再发加重，伴有有活动后气喘症状，间断性发作，舌红少苔，脉弱而细数 。四诊合参，属祖国医学“冠心病”范畴。中医辨病为：“胸痹心痛证”。患者在活动后气喘症状，间断性发作，伴有出现乏力、纳差感。均为心脾肾亏损，气血阴阳不足之象。综观胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少苔，脉弱而细数，证属气阴两虚证。 五.治疗原则
1.给予活血化瘀、改善心肌供血治疗 2.控制饮食 3.戒烟戒酒
4.保持适当的体育锻炼活动，增强体质。
4.预防并发症
六、护理问题
1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 3.焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关
4.有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关 5.有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关 6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克
七、中医护理措施及临证护理 1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。
① 鼓励患者家属陪护，多与病人聊天以分散病人注意力。 ② 调摄精神,指导患者采用有效情志转移方法,如深呼吸、听音乐等。 ③ 加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的原因。 ④ 遵医嘱使用止疼药物，并观察药物的疗效及不良反应。
⑤ 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位贴敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治疗。 2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。 ① 急性期卧床休息，取舒适体位，减少氧耗。
②病情稳定期，鼓励适量锻炼，活动量以不诱发疼痛为宜。 ③持续予以输氧，以改善缺氧情况。 ④根据病人情况，鼓励床上活动。
⑤ 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、艾灸、低频脉冲电治疗。 3.焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关。 ①向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。 ②指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。 ③密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。 ④治疗过程中，耐心解释，认真操作。
⑤加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。 4.有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关。 ①多饮水及腹部环形按摩增强脾胃的运化功能保持大便通畅。 ②遵医嘱给予口服中药汤剂调理治疗便秘。
③遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、耳穴埋豆等 5.有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关。 ①指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。 ②责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。 ③穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。
八、健康指导 1.
①健康饮食：多吃谷类水果、蔬菜、家禽、鱼。少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(
●有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等
●运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复 ●运动强度：安全最高心率 170-年龄 ⑤戒烟戒酒。 2.心理指导
①保持良好心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情。
②对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要，请您相信我们，把心情完全放松，配合治疗，以最佳心理状态，渡过危险期。 3.用药护理
①硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，应指导病人正确的用药方法：如心绞痛发作时可用短效制剂1~2片舌下含化，通过唾液溶解而吸收，1~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。
②应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。为避免体位性低血压所引起的晕劂，应平卧片刻，必要时吸氧。
③静脉输液过程中，如输低分子右旋糖酐扩容、抗心律失常的利多卡因等药物时，应严格由医护人员掌握速度，其它人员不可随意调整，以免引起心力衰竭及休克等并发症的发生。 4.护理方法指导
①保持大便通畅，不要用力排便，因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力，使心脏耗氧量增加、负担加重。 ②心肌梗塞病人更应积极预防便秘。
③必要时可用开塞露、缓泻剂等，必要时可行温盐水低压灌肠，使大便易于排出。
九、中医护理技术操作应用
1.针刺：主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、神门。配穴：间使、郄门、乳根、曲池、太冲、三阴交、丰隆、足三里。治法以每日选2个主穴，选配穴2～3个，主配穴隔日交替选用。针刺得气后留针20～30分钟，十次为一疗程，中间停针3天左右，再进行第二疗程。
耳穴埋豆：取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程。按压理气活血止痛。
3.艾灸:取内关、神门、左乳根、巨阙、檀中穴等穴,缓解患者疼痛。
4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三阴交、内关、神门、少海、中冲、劳宫等穴，可调整内脏功能，促进血液循环，调节心率。5.中药封包
责任护士***：汇报完毕。
***护士长：好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。
十、提问（护理工作中的疑难问题）
***护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出两个问题请大家回答。
问题1.冠心病患者如果伴有高血压等并发症护理时应当注意些什么？ **：冠心病患者如有高血压应在医师指导下长期服用降压药，使血压保持在正常或较低水平。
**：患者要保证生活要有规律，不吸烟，节制饮酒。生活要有规律，避免过多紧张和情绪波动。冠心病患者也需保持大便通畅、睡眠充足。冠心病患者可做轻微的体育活动，如打太极拳、做广播操、散步等.问题2.冠心病患者对气温的变化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度过高温天气？ **：由于暑热，晚间入睡较晚，早晨不宜过早起床，中午要适当休息，以补充睡眠不足。注意补水，不要等渴了才喝水，要多喝凉开水，及时补充水分，也可以喝一些淡盐水。最好在睡前半小时、半夜醒来及清晨起床后都喝一些开水。 ***: 夏季人的消化道功能减退，食欲下降，饮食宜清淡，多吃一些新鲜蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可适当吃一些瘦肉、鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。
***：我觉得在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整，或加大某种药物的剂量，或增加某种药物;有心绞痛发作史的患者可预防性用药，如消心痛、通心络胶囊等。若外出旅行须随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。 十
一、护理评价
***护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。 十
二、讨论小结
***护士长（小结）：这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、对存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。
推荐第8篇：心理护理诊断
依据北美护理诊断协会对护理诊断所下的定义，我国学者葛慧坤教授对心理护理诊断做出这样的解释：“心理护理诊断是对一个人生命过程中心理、社会、精神、文化方面的健康问题反应的陈述，这些问题是属于心理护理职责之内，是能用心理护理方法加以解决的。”截止到2000年，北美护理诊断协会已制订了155项护理诊断，其中约三分之二的护理诊断描述的是心理、社会方面的健康问题。我国有学者在学习、参照北美护理诊断协会有关内容的基础上，本着一要对临床护理工作具有实际指导意义，二要适合我国的国情，三要易被我国广大护理工作者所理解、接受的宗旨，筛选出目前我国临床常用的九个心理护理诊断，现介绍如下。
（1）无效性否认。无效性否认是指个体有意或无意地采取了一些无效的否认行为，试图减轻因健康状态改变所产生的焦虑或恐惧。
（2）调节障碍。调节障碍是指个体处于不能改善和调整其生活方式或行为，以使其适应健康状况变化的状态。
（3）语言沟通障碍。语言沟通障碍是指个体在与人交往过程中，使用或理解语言的能力处于降低或丧失的状态。亦即个体表现出不能与他人进行正常的语言交流。
（4）自我形象紊乱。自我形象紊乱是个体对自身身体结构、外观、功能的改变，在感受、认知、信念及价值观方面，出现健康危机。
（5）照顾者角色障碍。照顾者角色障碍是指照顾者在为被照顾者提供照顾的过程中，所经受的或可能将经受的躯体、情感、社会和（或）经济上的沉重负担状态，照顾者感受到难以胜任照顾他人的角色。
（6）预感性悲哀。预感性悲哀是指由于感知个人或家庭可能发生的丧失（人物、财物、工作、地位、理想、人际关系、身体各部分）而引起的情感、情绪及行为反应。
（7）精神困扰。精神困扰是指个体处于一种对其生命提供力量、希望和意义的信念或价值系统发生紊乱的状态，也就是说个体的信仰、价值观处于一种紊乱的状态。
（8）焦虑。焦虑是病人面临不够明确的、模糊的或即将出现的威胁或危险时，所感受到的一种不愉快的情绪体验。
（9）恐惧。恐惧是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
推荐第9篇：护理诊断英语
128个护理诊断-医学英语NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：
（1）交换（Exchanging）
营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition： le Than Body Requirements）
营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）
有感染的危险（Risk for Infection）
有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature）
体温过低（Hypothermia）
体温过高（Hyperthermia）
体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon）
反射失调（Dysre flexia）
便秘（Constipation）
感知性便秘（Perceived Consttipation）
结肠性便秘（Colonic Constipation）
腹泻（Diarrhea）
大便失禁（Bowel Inconttinence）
排尿异常（Altered Urinary Elimination）
压迫性尿失禁（Sires Incontlnence）
反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）
急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）
功能性尿失禁（Functional Incontlnence）
完全性尿失禁（Total Incontlnencd
尿储留（Urinary Retentron）
组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered Tiue
Perfuslorl（ Renal， Cereral， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral）体液过多（Fluid Volume Exce）
体液不足（Fluid Volume Deficit）
体液不足的危险（Risk for Fluid VolUme Deficit）
心输出量减少（Deer.a.ed CardlacouPu）
气体交换受损（Imnaired Gas Exc5anse）
清理呼吸道无效（Ineffecthe Airway Clearance）
低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern）
不能维持自主呼吸（ Inability to Sustain SPontaneous Ventilation）
呼吸机依赖（ Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR）
有受伤的危险（Risk for Injury）
有窒息的危险（Risk for Suffocation）
有外伤的危险（Risk for Trauma）
有误吸的危险（Risk for Aspiration）
自我防护能力改变（Altered Protection）
组织完整性受损（ImPaired Tiue Integrity）
口腔粘膜改变（Altered Oral Mucous Membrance）
皮肤完整性受损（ImPaired Skin Integrity）
有皮肤完整性受损的危险（Risk for ImPaired Skin Integrity）
调节颅内压能力下降（ Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）
精力困扰（Energy Field distubance）
（2）沟通（Communicating）
语言沟通障碍（impaired VerbalCommunlcatlon）
（3）关系（Relating）
社会障碍（Impaired Soial Interatlon）
社交孤立（Social Isolition）
有孤立的危险（Risk for.Lonelines.）
角色紊乱（Altered Role Performance）
父母不称职（Altered Parenting）
有父母不称职的危险（Risk for Altered Parenting）
有父母亲子依恋改变的危险（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障碍（Sexual Dysfunction）
家庭作用改变（Altered Family Proce）
照顾者角色障碍（Caresiver Role Strain）
有照顾者角色障碍的危险（Risk for Caregiver Role Strain）
家庭作用改变：酗酒（Altered Family Proce： Alcoholism）
父母角色冲突（Parental Role Conflict）
性生活型态改变（Altered SexualityPatterns）
（4）赋予价值（Valuing）
精神困扰（Spiritual Distre）
增进精神健康：潜能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）
（5）选择（Choosing）
个人应对无效（Ineffctive Individual Coping）
调节障碍（ImPaired Adjustment）
防卫性应对（Defensive Coping）
防卫性否认（Ineffective Denial）
家庭应对无效：失去能力（ Ineffective Family Coping：Disabling）
家庭应对无效：妥协性 （Ineffectiv Family Coping：Compromised）
家庭应对：潜能性（Family CoPing： Potential for Growth）
社区应对：潜能性（Potential for Enhanced Community CoPing）
社区应对无效（Ineffective Community Coping）
遵守治疗方案无效（个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）
不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）
遵守治疗方案无效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen： （ （Families）
遵守治疗方案无效（社区的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen： Community）
遵守治疗方案有效（个人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual）
抉择冲突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）
寻求健康行为（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）
（6）活动（Moving）
躯体移动障碍（ImPaired Physical Mobility）
有周围血管神经功能障碍的危险（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction）有围手术期外伤的危险 （Risk for Perloperatlve Positioning Injury）
活动无耐力（Activity Intolerance）
疲乏（Fatigue）
有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance）
睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance）
娱乐活动缺乏（Diversional Activity Deficit）
持家能力障碍（Impaired Home Maintenance Management）
保持健康的能力改变（Altered Health Maintenance）
进食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）
吞咽障碍（Impaired Swallowing）
母乳喂养无效（Ineffective Breast Feeding）
母乳喂养中断（Interrunted Breast1ceding）
母乳喂养有效（Effective Breast feeding）
婴儿吸吮方式无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）
沐浴／卫生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）
穿戴／修饰自理障碍（Dreing／Grooming Self Care Deficit）
入厕自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）
生长发育改变（Altered Growth and Development）
环境改变应激综合征（Relocation Stre Syndrome）
有婴幼儿行为紊乱的危险（ Risk for Disorganized Infant Behavior）
婴幼儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior）
增进婴幼儿行为（潜能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor）
（7）感知（Perceiving）
自我形象紊乱（Body Imagse Disturbance）
自尊紊乱（SolfEsteem disturbance）
长期自我贬低（Chronic Low Self Esteem）
情境性自我贬低（Situational Low Self Esteem）
自我认同紊乱（Personal Identity disturbance）
感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）
（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）
单侧感觉丧失（Unilateral Neglect）
绝望（Honelene）
无能为力（Powerlene）
（8）认知（Knowing）
知识缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）
定向力障碍（Impaired Environmental Interpretation）
突发性意识模糊（Acute Confusion）
渐进性意识模糊（Chronic Confusion）
思维过程改变（Altered Thought Procees）
记忆力障碍（ImPaired Memoryy）
（9）感觉（Feeling）
疼痛（Pain）
慢性疼痛（Chronic Pain）
功能障碍性悲哀（Dysfunctional Crievins）
预感性悲哀（AnticiPatory Crieving）
有暴力行为的危险：对自己或对他人（Risk for Violence： Self-Directed or drected at Others）
有自伤的危险（Risk for Self－Mutilation）
创伤后反应（Post－Trauma Response）
强奸创伤综合征（RaPe－Trauma Syndrome）
强奸创伤综合征：复合性反应（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）强奸创伤综合征：沉默性反应（ Rape－Trauma Syndrome：Silent）
焦虑（Anxiety）
恐惧（Fear）
推荐第10篇：冠心病
冠心病，吃銀杏。 吃鮮橙，防卒中。吃西柚，防血稠。 吃洋蔥，腦路通。
吃大蒜，降血脂。 蘑菇餐，防血栓。
吃鮮姜，血脂康。 木耳菜，降脂快。
菊花茶，降血壓。 吃辣椒，消脂肪。
烏龍茶，減肥佳。 身材秀，吃土豆。
氣血虛，吃荔枝。 要健腦，吃核桃。
要安神，吃棗仁。 葡萄甜，補血源。
要潤膚，櫻桃補。 常吃棗，不顯老。
燕麥湯，皮膚光。 食蜂蜜，皮膚細。
蘿蔔湯，治胃脹。 紅薯蒸，大便通。
洋蔥好，防流腦。 枇杷果，治咳嗽。
銀耳燴，能清肺。 椰子果，清肝火。
吃苦瓜，胃火下。 柿子霜，治舌瘡。
吃芝麻，養頭髮。 吃芒果，嘔吐止。
吃胡椒，祛風濕。 吃山藥，益補脾。
吃百合，益補肺。 吃蘋果，益補腎。
吃葡萄，補肝腎。 吃鮮桃，益五臟。
清晨起，莫慌忙，伸伸懶腰再起床。床邊坐，別著急，半分鐘後再站
起。
溫開水，喝半杯，血脈通暢最寶貴。大小便，要排空，清腸排毒垃圾清。吃早餐，很重要，宜早更要營養好。日出後，晨練宜，空氣新鮮利身體。指梳頭，乾洗臉，頭腦清醒駐容顏。洗洗鼻，揉揉眼，遠離感冒和花眼。齒常叩，舌常轉，生津開胃齒固堅。保健穴，常按摩，健身祛病好處多。大步走，小步跑，一天萬步比較好。循漸進，持之恆，常年堅持必然靈。戒吸煙，限喝酒，心胸開闊不發愁。午飯後，睡一覺，自我調節減疲勞。晚餐少，宜清淡，有利健康和睡眠。
晚飯後，散散步，身心放鬆舒睡眠。睡覺前，泡泡腳，按摩湧泉勝吃藥。重健康，在心理，心理健康數第一。有愛心，要牢記，淡泊人生有意義。
第11篇：一例冠心病病人的个案护理
一例冠心病病人的个案护理
引言：疾病的相关知识
一、定义
是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
二、致病原因
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。
三、发病机制
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 [1]
四、临床表现
好发群体
1.45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；
2.父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；
3.低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。
五、疾病症状
临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。
心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：
（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；
（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；
（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；
（4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。
一般资料
1、病例介绍
1.1主诉：患者廖江生，男，62岁
因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
1．2现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转。于半年前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日来我院就诊。门诊以“冠心病”收入院。
自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。
既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。
过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史：2010年8月行冠脉搭桥术。
1.3专科情况（体检）
查体;T;36.5℃ P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
1.4初步诊断：冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级
诊断依据:1.因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
2．查体: BP:135/85mmHg,心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。
3.辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右支桥远端重度狭窄（约80%）。
2.护理诊断，目标，计划，实施及评价。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天
首次病程记录：患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在我院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转，现反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。
（1） 焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。
近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。
远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。 计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。 实施：①跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。
2 ②鼓励患者多于周围人交流，跟护士说出心中的不愉快，努力寻找解决方法，积极配合医生及护士的治疗。
③介绍相关疾病的病人与其认识，互相交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为患者树立战胜疾病的自信心。
评价：患者焦虑情绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。
（2）知识缺乏：与患者对疾病相关知识不很了解有关。
近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。 远期目标：患者对疾病相关知识完全了解，能积极配合治疗。
计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。 实施：①提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。
②主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现，让患者清楚的知道自己的病情，积极配合治疗。
③指导患者休息和活动，饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。
评价：患者对疾病的相关知识有所了解。
2.2 2012年10月10日 患者入院第二天
陈学林副主任医师查房记录:患者主诉烦躁心慌。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。初步诊断冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级。鉴别诊断：与急性心肌梗死，主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别。目前诊断计划;1.完善血尿常规，肝肾功能等检查。2.给予降压降糖，抗血小板聚集，营养心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。3.密切观察病情变化，根据病情及时处理。
（1） 知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。
近期目标：患者对冠心病相关知识有所了解。
远期目标：患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。 计划：从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。
实施：①指导患者保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度。但应避免竞赛活动和屏气用力活动并防止精神过度紧张和长时间工作。
②告知患者饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。控制 总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅。
评价：患者对日常生活注意事项有所了解。
(2) 潜在并发症：心率失常
近期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。 远期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。 计划：对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。
3 实施：①急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。
②如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。
评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。
2.3 2012年10月11日 患者入院第三天
张秀娥主治医师查房记录：今日查房患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软，无力，有排便困难。查体：BP 120/86mmHg,双肺呼吸音清，为闻及罗音，心律齐无杂音双下肢无水肿。检查结果示：大便常规+OB:隐血（+），肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各项指标正常。给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗占不变，继续观察患者病情。
（1） 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。
近期目标：患者胸痛逐渐缓解。
远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解。 计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。
实施：①嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。
② 遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。
③ 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和
度监测调整氧流量。
评价：患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。
(2) 活动无耐力:与心脏功能减退，氧的供养失调有关。
近期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。 远期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。
计划：指导活动，给予氧气吸入。
实施：①24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。
②为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。
③持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。
评价：患者自理能力基本恢复。
（3）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。
4近期目标：保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。
远期目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。
计划：教会病人预防便秘的方法。
实施：①指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。
②鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在公园走走，有利于心情舒畅。
③每日行腹部环形按摩，促进排便。
评价：病人保持排便通畅，不发生便秘。
2.4 2012年10月15日 患者入院第七天
陈学林副主任医师查房记录：患者未诉胸部紧缩感。查体BP 114/70mm 双肺呼吸音清，为闻及罗音，HR 66bpm,律齐，无杂音，双下肢无水肿。继续观察患者病情，其他治疗不变。
2.5 2012年10月18日 患者今日出院
出院指导
1.运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的
反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。
2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。
3.避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高脂血症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。
4．用药指导 坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。
3.健康教育
(1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查； (2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。
(3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。
(4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。 (5) 肥胖者要逐步减轻体重。
(6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 (7) 不吸烟，不酗酒。
(8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。
4.体会
5 在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的指导。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率
5.参考文献
[1] 祝惠民.内科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1998：142- 151.[2] 杨省利,惠昭岚,等.冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价[J].解放军护理杂志,2007,26(2):208-210.[3] 陈灏珠.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1990.206-216.[4] 蔡雄鑫.护理心理学［M］.南京大学出版社，1998：251- 264.[5] 赵孝英,何多芬,等.冠心病患者介入诊疗术后24h两种体位的对比[J].中华医学杂志，2003,18（3）:183-194.[6] 张华,崔里峪.PTCA术对冠心病患者症状及心功能的影响[J].陕西医学杂志,2009,24(17):80-84.
第12篇：护理诊断项目表详解
护理诊断项目表
领域1： 健康促进Health Promotion 类别1：健康察觉 Health Awarene 娱乐活动缺失（00097）Deficient Diversional Activity 静态生活方式（00168）Sedentary Lifestyle 类别2：健康管理Health Management 社区健康缺失（00215）Deficient Community Health 危险倾向的健康行为（00188）Risk-Prone Health Behavior 无效性健康维护（00099） Ineffective Health Maintenance 准备妥增进免疫状态（00186）Readine for Enhanced Immunization Status 无效性保护能力（00043） Ineffective Protection 无效性自我健康管理（00078）Ineffective Self-Health Management 准备妥增进自我健康管理（00162）Readine for Enhanced Self-Health Management 家庭治疗计划处置失当（00080） Ineffective Family Therapeutic Regimen Management 领域2： 营养 Nutrition 类别1：摄食Ingestion 母乳不足（00216）Insufficient Breast Milk 无效性婴儿哺喂模式（00107）Ineffective Infant Feeding Pattern 营养失衡：少于身体需要（00002）Imbalanced Nutrition： Le Than Body Requirements 营养失衡：多于身体需要（00001）Imbalanced Nutrition： More Than Body Requirements 准备妥增进营养（00163）Readine for Enhanced Nutrition 风险性营养失衡：多于身体需要（00003）Risk for Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements 吞咽障碍（00103）Impaired Swallowing 类别2：消化Digestion 目前没有
类别3：吸收Absorption 目前没有
类别4：代谢 Metabolism 风险性不稳定血糖浓度（00179）Risk for Unstable Blood Glucose Level 新生儿黄疸 （00194）Neonatal Jaundice 风险性新生儿黄疸 （00230）Risk for Neonatal Jaundice 风险性肝脏功能障碍（00178）Risk for Impaired Liver Function 类别5：水化 Hydration 风险性电解质失衡（00195）Risk for Electrolyte Imbalance 准备妥增进体液平衡（00160）Readine for Enhanced Fluid Balance 体液容积缺失 (00027) Deficient Fluid Volume 体液容积过量 (00026) Exce Fluid Volume 风险性体液容积缺失 (00028) Risk for Deficient Fluid Volume 风险性体液容积失衡 (00025) Risk for imbalance Fluid Volume 领域3：排泄与交换 Elimination and Exchange 类别1：泌尿功能Urinary Function 功能性尿失禁（00020） Functional Urinary Incontinence 满溢性尿失禁（00176）Overflow Urinary Incontinence 反射性尿失禁（00018）Reflex Urinary Incontinence 压力性尿失禁（00017）Stre Urinary Incontinence 急迫性尿失禁（00019）Urge Urinary Incontinence 风险性急迫性尿失禁（00022）Risk for Urge Urinary Incontinence 排尿型态障碍（00016）Impaired Urinary Elimination 准备妥增进排尿型态（00166）Readine for Enhanced Urinary Elimination 尿潴留（00023）Urinary Retention 类别2：胃肠功能 Gastrointestinal Function 便祕（00011） Constipation 感受性便祕（00012） Perceived Constipation 风险性便祕（00015） Risk for Constipation 腹泻（00013） Diarrhea 胃肠能动性失常（00196） Dysfunctional Gastrointestinal Motility 风险性胃肠能动性失常（00197）Risk for Dysfunctional Gastrointestinal Motility 排便失禁（00014）Bowel Incontinence 类别3：皮肤功能 Integumentary Function 目前没有
类别4：呼吸功能Respiratory Function 气体交换障碍（00030）Impaired Gas Exchange 领域4：活动／休息Activity/Rest 类别1：睡眠／休息Sleep/Rest 失眠（00095）Insomnia 睡眠剥削（00096）Sleep Deprivation 准备妥增进睡眠型态（00165）Readine for Enhanced Sleep 睡眠型态紊乱（00198）Disturbed Sleep Pattern 类别2：活动／运动Activity /Exercise 风险性废用症候群（00040） Risk for Disuse Syndrome 床上移动功能障碍（00091）Impaired Bed Mobility 身体活动功能障碍（00085）Impaired Physical Mobility 轮椅移动功能障碍（00089）Impaired Wheelchair Mobility 移位能力障碍（00090） Impaired Transfer Ability 步行障碍（00088）Impaired Walking 类别3：能量平衡Energy Balance 能量场紊乱（00050） Disturbed Energy Field 疲惫（00093） Fatigue 漫游（00154） Wandering 类别4：心血管／肺部反应Cardiovascular/Pulmonary Responses 活动无耐力（00092）Activity Intolerance 风险性活动无耐力（00094）Risk for Activity Intolerance 低效性呼吸型态（00032） Ineffective Breathing Pattern 心输出量减低（00029）Decreased Cardiac Output 风险性胃肠灌流失效（00202） Risk for Ineffective Gastrointestinal Perfusion 风险性肾脏灌流失效（00203）Risk for Ineffective Renal Perfusion 自主性换气障碍（00033）Impaired Spontaneous Ventilation 周边组织灌流失效（00204）Ineffective Peripheral Tiue Perfusion 风险性心脏组织灌流减少（00200） Risk for Decreased Cardiac Tiue Perfusion 风险性脑组织灌流失效（00201）Risk for Ineffective Cerebral Tiue Perfusion 风险性周边组织灌流失效（00228）Risk for Ineffective Peripheral Tiue Perfusion 呼吸机戒断反应功能失常（00034）Dysfunctional Ventilatory Weaning Response 类别5：自我照顾Self-care 持家能力障碍（00098）Impaired Home Maintenance 准备妥增进自理（00182）Readine for Enhanced Self-Care 沐浴自理能力缺失（00108）Bathing Self-Care Deficit 穿着自理能力缺失（00109）Dreing Self-Care Deficit 进食自理能力缺失（00102）Feeding Self-Care Deficit 如厕自理能力缺失（00110）Toileting Self-Care Deficit 忽略自我健康管理（00193）Self Neglect 领域5：知觉／认知Perception/Cognition 类别1：注意力Attention 单侧身体忽略（00123）Unilateral Neglect 类别2：定向力Orientation 环境解析障碍症候群（00127）Impaired Environmental Interpretation Syndrome 类别3：感觉／知觉 Sensation/Perception 目前没有
类别4：认知Cognition 急性意识混乱（00128）Acute Confusion 慢性意识混乱（00129）Chronic Confusion 风险性急性意识混乱（00173）Risk for Acute Confusion 冲动控制无效 ( 00222 ) Ineffective Impulse Control 知识缺乏 ( 00126 ) Deficient Knowledge 准备妥增进知识 ( 00161) Readine for Enhanced Knowledge 记忆减退 ( 00131 ) Impaired Memory 类别5：沟通Communication 准备妥增进沟通 ( 00157 ) Readine for Enhanced Communication 言词沟通障碍 ( 00051 ) Impaired Verbal Communication 领域6：自我知觉Self-Perception 类别1：自我概念Self-concept 无望感（00124）Hopelene 风险性个人尊严受损（00174）Risk for Compromised Human Dignity 风险性孤寂（00054）Risk for Loneline 个人认同紊乱（00121）Disturbed Personal Identity 风险性个人认同紊乱（00225）Risk for Disturbed Personal Identity 准备妥增进自我概念（00167） Readine for Enhanced Self-Concept 类别2：自尊Self-esteem 长期性低自尊（00119）Chronic Low Self-Esteem 情境性低自尊（00120）Situational Low Self-Esteem 风险性长期低自尊（00224）Risk for Chronic Low Self-Esteem 风险性情境低自尊（00153）Risk for Situational Low Self-Esteem 类别3：身体心像Image 身体心像紊乱（00118）Disturbed Body Image 领域7：角色关系Role Relationships 类别1：照顾者角色Caregiving Roles 无效性母乳哺喂（00104） Ineffective Breastfeeding 母乳哺喂中断（00105）Interrupted Breastfeeding 准备妥增进母乳哺喂（00106）Readine for Enhanced Breastfeeding 照顾者角色紧张（00061）Caregiver Role Strain 风险性照顾者角色紧张（00062）Risk for Caregiver Role Strain 亲职障碍（00056）Impaired Parenting 准备妥增进养育功能（00164）Readine for Enhanced Parenting 风险性养育障碍（00057） Risk for Impaired Parenting 类别2：家庭关系 Family Relationship 风险性依附关系障碍（00058）Risk for Impaired Attachment 家庭运作功能障碍（00063） Dysfunctional Family Procees 家庭运作功能紊乱（00060） Interrupted Family Procees 准备妥增进家庭运作功能（00159） Readine for Enhanced Family Procees 类别3：角色扮演Role Performance 人际关系失常（00223） Ineffective Relationship 准备妥增进人际关系（00207） Readine for Enhanced Relationship 风险性人际关系失常（00229）Risk for Ineffective Relationship 亲职角色冲突（00064） Parental Role Conflict 角色扮演无效（00055） Ineffective Role Performance 社交互动障碍（00052） Impaired Social Interaction 领域8：性学Sexuality 类别1：性认同Sexual Identity 目前没有
类别2：性功能Sexual Function 性功能障碍（00059）Sexual Dysfunction 性生活型态失常（00065）Ineffective Sexuality Pattern 类别3：生殖Reproduction 分娩过程不当（00221）Ineffective Childbearing Proce 准备妥增进分娩过程（00208） Readine for Enhanced Childbearing Proce 风险性分娩过程不当（00227） Risk for Ineffective Childbearing Proce 风险性母婴共扰（00209）Risk for Disturbed Maternal/Fetal Dyad 领域9：调适／压力耐受Coping/Stre Tolerance 类别1：创伤后反应Post-truma Responses 创伤后症候群（00141）Post-Trauma Syndrome 风险性创伤后症候群（00145）Risk for Post-Trauma Syndrome 强暴创伤症候群（00142）Rape-Trauma Syndrome 迁移压力症候群（00114） Relocation Stre Syndrome 风险性迁移压力症候群（00149）Risk for Relocation Stre Syndrome 类别2：调适反应Coping Responses 无效性活动计划（00199）Ineffective Activity Planning 风险性无效性活动计划（00226）Risk for Ineffective ActivityPlanning 焦虑（00146）Anxiety 防御性因应能力（00071）Defensive Coping 无效性因应能力（00069） Ineffective Coping 准备妥增进因应能力（00158）Readine for Enhanced Coping 无效性社区因应能力（00077） Ineffective Community Coping 准备妥增进社区因应能力（00076） Readine for Enhanced Community Coping 受损性家庭因应能力（00074）Compromised Family Coping 家庭因应失能（00073）Disabled Family Coping 准备妥增进家庭因应能力（00075）Readine for Enhanced Family Coping 死亡焦虑（00147） Death Anxiety 否认行为不当（00072） Ineffective Denial 成人生存功能衰竭（00101） Adult Failure to Thrive 恐惧（00148）Fear 哀伤（00136）Grieving 复杂性哀伤（00135）Complicated Grieving 风险性复杂性哀伤（00172）Risk for Complicated Grieving 准备妥增进权能（00187）Readine for Enhanced Power 无力感（00125） Powerlene 风险性无力感（00152）Risk for Powerlene 个人复原力障碍（00210）Impaired Individual Resilience 准备妥增进复原力（00212）Readine for Enhanced Resilience 风险性危及复原力（00211）Risk for Compromised Resilience 慢性悲伤（00137） Chronic Sorrow 压力负荷过重（00177）Stre Overload 类别3：神经行为压力Neurobehavioral Stre 自主性反射障碍（00009） Autonomic Dysreflexia 风险性自主反射障碍（00010） Risk for Autonomic Dysreflexia 紊乱性婴儿行为（00116） Disorganized Infant Behavior 风险性紊乱性婴儿行为（00115）Risk for Disorganized Infant Behavior 准备妥增进调整性婴儿行为（00117）Readine for Enhanced Organized Infant Behavior 颅内调适能力降低（00049）Decreased Intracranial Adaptive Capacity 领域10：生命原则Life Principles 类别1：价值 Value 准备妥增进希望（00185）Readine for Enhanced Hope 类别2：信念 Beliefs 准备妥增进心灵安适（00068）Readine for Enhanced Spiritual Well-Being 类别3：价值／信念／行动一致Value/Belief/Action Congruence 准备妥增进决定能力（00184） Readine for Enhanced Decision-Making 抉择冲突（00083）Decisional Conflict 道德困扰（00175）Moral Distre 不遵从（00079） Noncompliance 宗教信仰障碍（00169）Impaired Religiosity 准备妥增进宗教信仰（00171）Readine for Enhanced Religiosity 风险性宗教信仰障碍（00170）Risk for Impaired Religiosity 心灵困扰（00066） Spiritual Distre 风险性心灵困扰（00067）Risk for Spiritual Distre 领域11：安全／保护Safety/Protection 类别1：感染Infection 风险性感染（00004）Risk for Infection 类别2：身体伤害Physical Injury 呼吸道清除功能失效（00031）Ineffective Airway Clearance 风险性肺吸入（00039）Risk for Aspiration 风险性出血（00206）Risk for Bleeding 齿列生长障碍（00048）Impaired Dentition 风险性干眼症（00219）Risk for Dry Eye 风险性跌倒（00155）Risk for Falls 风险性损伤（00035） Risk for Injury 口腔粘膜受损（00045）Impaired Oral Mucous Membrane 风险性围术期体位损伤（00087）Risk for Perioperative Positioning Injury 风险性周围血管神经功能障碍（00086）Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction 风险性休克（00205） Risk for Shock 皮肤完整性受损（00046） Impaired Skin Integrity 风险性皮肤完整性受损（00047）Risk for Impaired Skin Integrity 风险性婴儿猝死症候群（00156）Risk for Sudden Infant Death Syndrome 风险性窒息（00036）Risk for Suffocation 术后复原延迟（00100）Delayed Surgical Recovery 风险性热损伤（00220）Risk for Thermal Injury 组织完整性受损（00044）Impaired Tiue Integrity 风险性创伤（00038）Risk for Trauma 风险性血管创伤（00213） Risk for Vascular Trauma 类别3：暴力 Violence 风险性对他人的暴力行为（00138）Risk for Other-Directed Violence 风险性对自己的暴力行为（00140）Risk for Self-Directed Violence 自我残害（00151）Self-Mutilation 风险性自我残害（00139）Risk for Self-Mutilation 风险性自杀（00150）Risk for Suicide 类别4：环境危害Environmental Hazards 污染（00181）Contamination 风险性污染（00180）Risk for Contamination 风险性中毒（00037）Risk for Poisoning 类别5：防卫过程Defensive Procees 风险性碘剂显影不良反应（00218）Risk for Adverse Reaction to Iodinated Contrast Media 乳胶过敏反应（00041）Latex Allergy Response 风险性过敏反应（00217）Risk for Allergy Response 风险性乳胶过敏反应（00042）Risk for Latex Allergy Response 类别6：体温调节Thermoregulation
风险性体温失衡（00005）Risk for Imbalanced Body Temperature 体温过高（00007） Hyperthermia 体温过低（00006）Hypothermia 体温调节失常（00008） Ineffective Thermoregulation 领域12：舒适Comfort 类别1：身体舒适Physical Comfort 舒适障碍（00214） Impaired Comfort 准备妥增进舒适（00183）Readine for Enhanced Comfort 恶心（00134）Nausea 急性疼痛（00132）Acute Pain 慢性疼痛（00133）Chronic Pain 类别2：环境舒适Environmental Comfort 舒适障碍（00214）Impaired Comfort 类别3：社会舒适Social Comfort 社交隔离（00053）Social Isolation 领域13：生长／发育Growth/Development 类别1：生长Growth 风险性不成比例生长（00113）Risk for Disproportionate Growth 类别2：发育 Development 生长及发育延迟（00111）Delayed Growth and Development 风险性发育延迟（00112）Risk for Delayed Development
第13篇：护理诊断、并发症、护理措施
甲状腺瘤
【常见护理诊断/问题】
1.焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。
2.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。
【潜在并发症】
呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。
【护理措施】 1.有效缓解焦虑 (1)术前：热情接待病人，介绍住院环境。告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。
1)多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧；了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。
2)指导病人进行手术体位的练习(将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利于术中手术野的暴露。
3)对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。
（2）术后：指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。行颈淋巴结清扫术者，因手术创伤大，疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。此外，对已被证实为患恶性肿瘤的病人，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。
2.有效预防或及时处理并发症
(1)术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键。
1)影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前除需完善全面的体格检查和必要的化验检查外，还需作颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。
2)喉镜检查：确定声带功能。
3)血清电解质检测：测定血磷和血钙的含量，了解甲状腺功能状态。
(2)术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况、及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。
1)呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施包括：
体位：病人回病房后取平卧位，待其血压平稳后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。
引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24—48小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。此外护士还应定期观察引流是否有效。
饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血；
急救准备：常规在床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用；
急救配合：对因血肿压迫所致呼吸困难和窒息者，须立即配合进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧；待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应即刻遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴入，如呼吸困难无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。
2) 喉返和喉上神经损伤：鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，以及早发现喉返神经损伤的征象、及早对症护理。缝扎引起的神经损伤属永久性；钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤者多为暂时性的，经理疗等处理后，一般在3—6个月内可逐渐恢复；若严重损伤所致呼吸困难和窒息者多需即刻作气管切开。喉上神经内支受损者，因喉部粘膜感觉丧失所致反射性咳嗽消失，病人在进食、尤其饮水时，易发生误吸和呛咳；故要加强对该病人在饮食过程中得观察和护理，并鼓励其多进固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。
3)手足抽搐：主要措施包括：
观察：加强血钙浓度动态变化的监测；
饮食：适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷高食品的摄入，以免影响钙的吸收；
补钙：指导病人口服补充钙剂；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用；
预防：关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状腺旁腺。 3.保持呼吸道通畅
(1)术前：指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。 (2)术后：
1)保持引流通畅，注意避免因引流阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 2)鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。 3)对于手术范围较大，如进行颈淋巴结清扫者，可遵医嘱给予适量镇痛剂，以减轻病人因切开疼痛而不敢或不愿排痰的现象，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症。
乳房癌
【常见护理诊断/问题】
1.自我形象紊乱 与手术前胆小乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。
2.有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴结引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
3.知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。
【护理措施】
1.正确对待手术引起的自我形象改变 （1）做好病人的心理护理：护理人员应有针对性地进行心理护理，多了解和关心病人，向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性，鼓励病人表述创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受类似手术且痊愈的妇女联系，通过成功的现身说法帮助病人渡过心理调适期，使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓励其战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。
（2）取得其丈夫的理解和支持：对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，让丈夫认识其手术的必要性和重要性以及手术对病改变。人的影响，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体形象的
2.促进伤口愈合、预防术后并发症
（1）术前严格备皮：对手术范围大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区（如腹部或同侧大腿区）的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。
（2）体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。 （3）加强病情观察：术后严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液的情况，并予以记录。乳房癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便于早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。
（4）加强伤口护理 1)保持皮瓣血供良好
1手术部位用弹力绷带加压包扎，使其皮瓣紧贴胸壁，防止积气积液。包扎松紧度以能○容纳一手指、能维持正常血供、不影响病人呼吸为宜。
2观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧○贴；若皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死，应报告医生及时处理。
3观察患侧上肢远端血循环状况，若手指发麻、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋○窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。
4绷带加压包扎一般维持7-10日，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能○将手指伸入敷料下抓搔。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。
2）维持有效引流：乳房癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便于及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意：
①保持有效的负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可导致引流管腔瘪陷，致引流不畅；过低则不能达到有效引流的目的，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改变，但闻及负压抽吸声，应观察连接是否紧密，压力调节是否适当。 ②妥善固定引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上身衣服。
③保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。
④观察引流液的颜色和量：术后1—2日，每日引流血性液体约50—200ml，以后颜色及逐渐变淡、减少。
⑤拔管：术后4—5日，每日引流液转为淡黄色、量少于10—15ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
⑸预防患侧上肢肿胀：患侧上肢肿胀系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。护理： 1）勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。
2）指导病人保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10°—15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。
3）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动、以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗菌药治疗。
3.指导病人作患侧肢体功能锻炼 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限制。随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。
⑴术后24小时内：活动手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
⑵术后1—3日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小复位前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）。
⑶术后4—7日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手摸对侧肩部或同侧耳朵的锻炼。
⑷术后1—2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日3—4次，每次20—30分钟为宜；循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后7—10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。
腹股沟疝
【常见护理诊断/问题】
⒈知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。
⒉疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。 ⒊体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。
【潜在并发症】
术后阴囊水肿、切口感染。
【护理措施】
⒈提供病人预防腹内压增高的相关知识。 ⑴术前
1)择期手术病人术前须注意有无存在腹内压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应先期处理。因这些使腹内压增高的因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。
2)积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。
3)术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 ⑵术后
1)体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3—5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。
2)防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。
3)保持排便通畅：给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 4)积极处理尿潴留：手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌肉注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。
⒉减轻或有效缓解疼痛 ⑴术前
1)疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。
⑵术后：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。
⒊维持体液平衡 若发生疝嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱平衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。
⒋并发症的预防和护理
⑴预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易于积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。
⑵预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。 1)术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。
2)应用抗菌药：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。
3)切口护理：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。
4)注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。
⒌其他
⑴心理护理：稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。
⑵送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。
⑶饮食：一般病人术后6—12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。
胃癌
【常见护理诊断/问题】
⒈焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。 ⒉营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。
⒊舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关。
【潜在并发症】
出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。
【护理措施】
⒈缓解病人的焦虑与恐惧 护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
⒉改善病人的营养状况 ⑴术前营养支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，术前常由于食欲减退、摄入不足、消耗增加和恶心、呕吐而导致营养状况欠佳。护士应根据病人的饮食和生活习惯，合理制定食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。
⑵术后营养支持的护理
1)肠外营养支持：因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质，如钾、钠、氮、碳酸盐等的胃肠液，加之病人禁食，易造成水、电解质和酸碱失衡和营养缺乏。因此，术后需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血，以改善病人的营养状况促进切口的愈合。同时应详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据。
2)早期肠内营养支持：对术中放置空肠喂养管的胃癌根治术病人，术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早期恢复、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。应根据病人的个体状况，合理制定营养支持方案。护理应注意：
①喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20—30ml冲管，输液过程中每4小时冲管1次。
②控制输入营养液的温度、浓度和速度：营养液温度以接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可灼烧肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。
③观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。
3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔管后当日可进少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食，每次50—80ml；第3日进全量流质，每次100—150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流饮食，如稀饭；第10—14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5—6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。
⒊采取有效措施，促进舒适感。
⑴体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。
⑵保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液。胃癌根治术后病人常因顽固性呃逆而感不舒适。多发生于术后2—3天内，可因术中刺激迷走神经和膈神经、术后留置胃管刺激胃壁或胃内积气、积液等因素诱发膈痉挛所致。病人表现为喉间呃逆连声，声短而频，不能自制。每次发作的持续时间短则5—10分钟，长则30分钟，极其痛苦。因此，应①保持有效的胃肠减压，抽吸胃内积气、积液；②压迫眶上缘；③必要时给予穴位针灸治疗等以缓解症状；④采取其他有效措施分散病人的注意力，使其松弛，也有利于呃逆的缓解；⑤遵医嘱给予镇静或解痉药物，以增加病人的舒适度。
⑶镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱予以镇痛药物。 ⑷休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。 4.并发症的观察、预防和护理
（1）术后出血：包括胃和腹腔内出血。
1）病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、心率、神志和体温的变化。
2）禁食和胃肠减压：指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃粘膜。加强对胃肠减压引流液量和颜色的观察。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100~300ml，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕术后出血，需及时报告医师处理。
3）加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质：若术后持续从腹腔内引出大量新鲜血性液体，应怀疑腹腔里出血，须及时通知医师并协助处理。
4）止血和输血：若术后病人发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术法不能有效止血和出血量>500ml/h时，应积极完善术前准备并做好相应的术后护理。
（2）感染
1）完善术前准备：术前完善的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。为预防肺鞥部感染和肺不张，术前应劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效地咳嗽和深呼吸的训练。
2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。麻醉清新后若血压稳定取低头卧位，以利腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。
3）口腔护理：保持口腔清洁卫生，减轻口腔内细菌的生长和繁殖。 4）保持腹腔内引流通畅：术后放置腹腔引流管的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内引流液积聚至继发感染和囊肿形成。护理时应注意：①妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床是固定于上身衣服；引流管的长度要适宜，过短则易在病人活动时候脱出，过长则易扭曲。②保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察引流液的量、颜色和性质：若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味，同时伴有体温下降后又上升，应疑为腹腔内感染，需及时通知医师。④严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。
5）术后早期活动：鼓励病人定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症。术后早期协助病人行肢体的伸张运动，预防深静脉血栓的形成。除年老体弱或病情较重者，一般术后第1日即可协助病人坐起并做轻微的床上活动，第2日下地、床边活动，第3日可在室内活动。但应根据病人个体差异而决定活动量。
（3）吻合口瘘或残端破裂 1）术前为肠道准备
胃的准备：对有幽门梗阻的病人，在病人禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿。
肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道。
2)维持有效胃肠减压：有效地胃肠减压可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力，有利于术后胃肠吻合口愈合和胃肠道功能的恢复。胃肠减压的护理包括：
①妥善固定和防止滑脱：围管固定床旁时，应留有足够长度，以免翻身或活动时将胃管拽出；若胃管不慎脱出，避免病人将其自行插回。
②保持通畅：胃肠减压期间，避免胃管因受压、扭曲、折叠而引流不畅。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗胃管。用注射器抽吸时不宜用用力过大，一面压力过大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起损伤。
③观察引流液的颜色、量和性质：正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁为黄绿色或草绿色。若胃管引流通畅而引流液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。
3)加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。一般情况下，病人术后体温逐日趋于正常；腹腔引流液逐日减少和变清。若术后数日腹腔引流量仍不减、伴有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味，伴腹痛，体温再次上升，应警惕发生吻合口瘘的可能；须及时告知医师，协助处理。
4)保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘，应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏或用皮肤保护粉（或皮肤膜）加以保护，以免皮肤破损继发感染。
5)支持治疗的护理：对瘘出量多且估计短期内瘘难于愈合的病人，遵医嘱给予输液纠正水、电解质和酸碱失衡，或肠内、外营养支持及相关护理，以促进愈合。
6）合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。
⑷消化道梗阻：若病人在术后短期内再次出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻或残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：
1)禁食、胃肠减压，记录出入水量。
2)维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。 3)对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮（吗丁啉）等。
4)加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。
5)若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应做好手术处理的各项准备。 ⑸倾倒综合征
1)对倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐食限制饮水喝汤；进餐后平卧10—20分钟。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极少数症状严重而持久的病人需手术治疗。
2）对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
3)碱性反流性胃炎：对症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺（消胆胺）；对症状严重者需完善术前准备，做好相应心理护理和解释工作，择期行手术治疗。
4)营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。
肠梗阻
【常见护理诊断/问题】
⒈体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。 ⒉疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 ⒊体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。
【潜在并发症】
吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等
【护理措施】 ⒈维持体液平衡
⑴合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划；输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。
⑵营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质或普食。
⒉有效缓解疼痛
⑴禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的形状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞窄性肠梗阻。
⑵腹部按摩：若病人为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。
⑶应用解痉剂：腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射。 ⒊维持体温正常
遵医嘱正确、合理地应用抗菌药控制感染并观察病人在用药过程中的反应。 ⒋并发症的预防和护理 ⑴吸入性肺炎
1）预防：病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、形状。
2)病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。
3)护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助病人翻身、扣背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。
⑵腹腔感染及肠瘘
1）避免感染：注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。 2）营养：根据病人情况合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进地原则，以免影响吻合口愈合。
3)观察：观察病人术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味、同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医生。
⑶肠粘连：肠梗阻术后病人若护理不当，仍可能发生再次肠粘连。应注意下列护理措施： 1)术后早期活动：协助病人翻身并活动肢体；鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。 2)密切观察病情：病人是否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予病人口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。
第14篇：妇产科常见病护理诊断
胎膜早破
一有感染的危险
措施1 嘱孕妇保持会阴清洁，每日两次用碘伏棉球擦洗会阴 2放置吸水性好的会阴消毒垫，勤换会阴垫，防止上行性感染
3 严密观察产妇的生命体征，
4 遵医嘱予抗生素抗感染
目标产妇未发生感染
二有胎儿受伤的危险
措施1 密切观察胎心率的变化，教会产妇自测胎动，1H，tid。
2 定时观察羊水性状，颜色，气味等等 3 遵医嘱予吸氧
4 嘱产妇左侧卧位，注意抬高臀部，以防脐带脱垂
目标胎儿无并发症发生
正常分娩
焦虑
1 提供良好的环境 2 提供信息
3 建立良好的护患关系 4 协助产妇获得社会支持 正常产后 一尿潴留
措施1 产后4小时内鼓励产妇及时排尿
2 如出现排尿困难，可采取以下方法：温开水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌收缩 目标：产妇产后24小时内未发生尿潴留 二乳房胀痛 措施
第15篇：肿瘤科常见护理诊断
肿瘤科疾病常用护理诊断及措施
1． 焦虑、恐惧 与环境改变、肿瘤及死亡的威胁有关。
(1) 鼓励病人表达自己的感受，认识到病人的焦虑、恐惧，承认病人的感受，对病人表示同情与理解。
(2) 热情接待病人，主动介绍病区环境，管床医生及责任护士，消除病人的陌生和紧张感。
(3) 提供有关疾病的治疗、护理等方面信息，耐心解答病人提出的问题。 (4) 给予心理支持和疏导，鼓励病人改变他们的焦虑情绪。
(5) 提供和教会病人一些减轻焦虑恐惧的方法，如：缓慢的深呼吸、看电视、听音乐，与周围人聊天等方法分散注意力。
(6) 通过连续性的护理，建立良好的护患关系，在病人感到恐惧时，留在病人身边，以增加其安全感。
(7) 帮助病人结识病友，寻求社会家庭支持系统的帮助。
(8) 告诉病人当焦虑、恐惧不能缓解时，可随时向医护人员寻求帮助。 2． 预感性悲哀 与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关。
(1) 与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀。
(2) 经常与病人交谈，了解病人的想法，对治疗上取得的进步予以肯定，以增强病人的自信心。
(3) 鼓励和引导病人以恰当的方式发泄悲痛情绪，理解并尊重病人的宗教信仰。 (4) 鼓励病人参与疾病的治疗和护理计划的决策制定过程。
(5) 鼓励家属定期探视，给病人和家属提供沟通及参与病人生活护理的机会，使病人感受到家人的关心和爱护。
(6) 提供耐心细致的护理，减少病人病痛，尽可能满足其合理要求。 (7) 告诉病人有不适时可以随时向医护人员寻求帮助。 3． 疲乏 与疾病消耗、贫血、疼痛有关。
(1) 观察并记录病人疲乏的程度。
(2) 提供病人预防和减轻疲劳的方法，把疲劳降至最低程度。
(3) 指导病人使用全身放松技术，解除精神负担和心理压力，增加休息的时间。 (4) 根据病人日常生活的能力安排适当的运动，以不感疲劳为度。 (5) 合理安排各项治疗和护理操作，避免打扰病人休息。 (6) 将病人经常使用的物品放在易取之处，以减少体力消耗。 (7) 有条件时，可提供保健按摩达到放松的目的。 (8) 根据医嘱按时给予止痛药物，以减轻病人的不适感。 4． 疼痛 与肿瘤压迫、肿瘤的生物学因素有关。 （1）评估疼痛原因及程度。
（2）提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要。
（3）指导病人采取一些放松技术以缓解疼痛，遵医嘱予以止痛药物，并评价效果。 （4）保持周围环境安静、整洁、安全，减少病人因周围环境刺激而加重疼痛。 5． 知识缺乏 缺乏肿瘤及治疗护理的相关知识。
(1) 告诉病人肿瘤并非不治之症，有些肿瘤经过恰当的治疗可以长期生存。 (2) 给病人提供正确的信息，告诉病人不要轻信偏方秘方。 (3) 给予正确的饮食指导，鼓励病人有规律地进行锻炼。 (4) 与病人共同探讨目前的身体状况和治疗方案。
(5) 给病人及家属讲述病程发展的一般过程，提供必要的书面资料。 (6) 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
(7) 告诉病人如果有异常的症状和体征，应及早报告医护人员。 6． 睡眠型态紊乱 与情绪改变、疼痛有关。 （1）为病人提供安静、舒适的环境。
（2）有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 （3）提供促进睡眠的措施：
①睡前喝一杯牛奶。
②热水泡脚、足部按摩、洗热水澡。 ③ 缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。 (4) 遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。
7． 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、放化疗反应有关
(1) 为病人提供一个空气清新、无异味的进食环境。
(2) 为病人提供色、香、味俱全的高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，并注意少食多餐。
(3) 鼓励病人自行选择饮食，尽量使病人随时能够得到想要的食品 (4) 在治疗时，教会病人并实施减轻或预防恶心、呕吐的措施。
(5) 根据医嘱按时给予止吐药物，呕吐后及时清理、漱口，减少不良刺激。 8． 自我形象紊乱 与放化疗副作用有关。
(1) 告诉病人，由于身体外表变化而出现心理反应是正常的。 (2) 鼓励病人诉说自己的感受，倾听他们的想法，以减轻病人的焦虑。
(3) 在放化疗前，应向病人介绍一些关于毛发的改变，皮肤护理和着装方面的知识。 (4) 让病人相信，放化疗时头发和皮肤的某些变化是暂时的，今后会慢慢恢复。 (5) 给病人提供一些适当的修饰技巧
9． 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力有关。 (1) 维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。
(2) 适当补充水分，病情允许时，保证饮水大于1500ml/d。 (3) 教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。 (4) 密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。 (5) 痰液黏稠时予雾化吸入bid，必要时吸痰。 (6) 避免使用麻醉性止痛药物，以免抑制咳嗽反应。
10． 有窒息的危险 与痰液黏稠不易咳出、大量咯血、呕血有关
(1) 密切观察病人的病情变化。
(2) 评估病人的神志、呼吸情况，及时发现和正确判断病人窒息先兆。 (3) 教会病人正确咳痰的方法，鼓励病人及时咳出痰液。 (4) 指导病人正确体位引流。 (5) 时遵医嘱予雾化吸入及化痰药物。
(6) 病人咯血、呕血时将病人置于平卧位，头偏向一侧，确保引流通畅。 (7) 必要时准备好吸引器、氧气、气管切开包及抢救药品。
11． 有感染的危险 与放化疗致粒细胞减少、机体抵抗力差、自身免疫力下降有关。
(1) 病室定时开窗通风，保持空气新鲜，温度适宜，每日紫外线空气消毒2—3次/d，每次30分钟 (2) 限制探视人员，防止交叉感染。
(3) 加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的洁净食物，提高机体抵抗力。
(4) 注意口腔卫生，保持口腔清洁湿润，饭后漱口，必要时予口腔予护理bid。 (5) 保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止破溃感染。 (6) 保持大便通畅，防止肛裂，注意会阴部清洁。
(7) 遵医嘱及时使用集落刺激因子，提高病人的白细胞数量。 (8) 定时测量体温，及时发现感染征象。 (9) 高热时按高热病人护理。 12． 潜在并发症 药物不良反应。
（1） 观察病情变化，监测生命体征、神志意识，肝肾功能、电解质、血常规。 （2） 熟悉化疗药物剂量、治疗效果及副作用，发现异常及时汇报。
（3） 给予高热量易消化清淡可口的饮食，多饮水1500ml/d以上，必要时静脉补充。 （4） 保持病室清洁、空气新鲜，限制探视人员，做好保护性隔离。 （5） 注意口腔卫生，做好口腔护理 （6） 保护静脉，防止药物外渗。
（7） 做好心理护理，耐心解答病人及家属提出的问题。 （8） 护士应做好自我防护。
第16篇：冠心病PBL
第1幕（1.5学时）
于洪，男性，48岁，公务员。以乏力、胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等症状来海南医学院附属医院急诊室就诊。主诉阵发性胸骨后疼痛，晕厥，阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 【学习目标】 I.基础医学部分
1、冠状动脉解剖，左右冠状动脉的主要分支及供血范围；
形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合
左冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；
(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；
(3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。
右冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。
(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；
(3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；
(4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。
(5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。 供血：
1、右房、右室：由右冠状动脉供血。
2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。
3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血
4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血
2、心的神经支配，牵涉痛原理；
牵涉痛是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。这是由于有病变的内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。
4、动脉解剖结构、动脉粥样硬化的机制；
动脉粥样硬化的发病机制复杂，有多种学说。损伤反应学说综合各家学说的内容．并结合其危险因素，较详细地说明了动脉粥样硬化斑块的形成。损伤反应学说认为各种因素对动脉内皮的损伤，导致动脉壁的慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。此学说的主要观点是：①动脉内皮的慢性损伤，常常是细微的，但它导致内皮通透性增加和内皮细胞功能异常；②进入动脉壁的脂蛋白主要是富含胆固醇的LDL(低密度脂蛋白胆固醇)或其修饰型，以及VLDL(极地密度脂蛋白)；③内皮损伤部位的细胞相互作用，这些细胞包括内皮细胞、单核一巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞；④平滑肌细胞在内膜大量增生并产生细胞外基质。
5、冠状动脉粥样硬化病理学分型；
冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型包括：无症状性心肌缺血型，心绞痛型，心肌梗死型，缺血性心肌病型，猝死型。
1、无症状性心肌缺血型：亦称隐匿型冠心病，患者无症状，但心电图负荷或动态检查有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌可无明显组织形态改变。
2、心绞痛型：为一过性心肌供血不足引起，有发作性胸骨后疼痛。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。
3、心肌梗死型：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
4、缺血性心肌病型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。
5、猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
II.临床医学部分
1、心绞痛、心肌梗死的概念及基本病因；
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。
病因： 产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸，丙酮酸，磷酸等酸性物质;或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉，这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处，有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
心肌氧耗的多少由心肌张力，心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标，心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%，因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供，在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化;在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍，缺氧时，冠状动脉也扩张，也使血流量增加4～5倍，动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状，一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动，左心衰竭等，使心肌张力增加(心腔容积增加，心室舒张末期压力增高)，心肌收缩力增加(收缩压增高，心室压力曲线最大压力随时间变化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加;或当冠状动脉发生痉挛(如吸烟过度或神经体液调节障碍)时，冠状动脉血流量进一步减少;或在突然发生循环血流量减少的情况下(如休克，极度心动过速等);心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛，严重贫血的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而引起心绞痛。
心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因：冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
2、急性心肌梗死的发病机制；
冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
3、心肌心绞痛的典型临床表现：（1）症状；（2）体征
心绞痛其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动，饱食、受寒、阴雨天气，急性循环衰竭等为常见的诱因。
体征：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性，闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩，左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗，疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失，常在体力劳累，情绪激动(发怒，焦急，过度兴奋)，受寒，饱食，吸烟时发生贫血，心动过速或休克亦可诱发，不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈，下颌，左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。 【讨论问题提示】
中年，胸骨后痛几分钟缓解，心绞痛，伴高血压 [请列出讨论问题]：
参考资料：系统解剖学（心）、组织学（动脉组织结构）、病理学（动脉粥样硬化）、诊断学（心电图）、内科学（心血管疾病）、药理学）（扩血管药物）等，有关专业论文（生物医学全文数字库）。
第2幕（1.5学时）
正在体检中，患者又突发剧烈胸痛并晕厥，血压下降（60／30mmH）。接诊医生当即给患者舌下含硝酸甘油片，并送重症监护室（ＩＣＵ）进行抢救。抢救并进行心电监护及血液化验。结果是：心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。WBC12.5Ｘ109,中性细胞80%，Hb12g/dl,BPC15Ｘ109，入院后5小时心肌酶谱CK-ＭＢ349u/L，肌钙蛋白T（TNT-T）1.24ng/mL。
患者在ＩＣＵ抢救3天，血压恢复正常，胸痛缓解，转入内科病房继续诊治。医生建议患者进行彻底检查，并做冠状动脉支架手术。
【学习目标】 I.基础医学部分
1、正常心电图各波及时段代表的意义；
（1)P波：是由心房激动所产生，代表左右心房除极时的电位变化。
（2)P-R间期：为心房开始除极到心室开始除极的时间，反映电活动从心房到心室的传导时间。
（3)QRS波群：是由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时的电位变化和时间。 （4)S-T段：为心室除极刚结束到复极前的一段无明显电位变化的短暂时间。
（5)T波：代表心室复极时的电位变化和时间。医学全在线搜集整理
（6)Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活动时间。代表心室除极、复极的总时间。
II.临床医学部分
1、相关的实验室和其他检查：心电图、心肌酶等；
2、心绞痛的现场急救。
1．立即就地卧位休息，停止活动。心绞痛发作时不宜平躺，平躺时下肢血流回心血量增多，心脏负担加重，而使心绞痛加剧。患者宜半卧位休息。 2．很快吸氧气，剧痛者可用杜冷丁50～100毫克肌肉注射。
3．将硝酸甘油1—2片(0．3—0．6毫克)放舌下含化，2～3分钟见效，能维持30分钟左右。或含服消心痛(硝酸异山梨醇酯)1～2片(5一10毫克)2～3分钟见效，维持3—4小时。或将亚硝酸异戊酯(0．2毫升)裹在手巾内挤碎，立即捂鼻部让病人吸入挥发的气体，约10～15秒见效。
4．含服速效救心丸lO一15粒，很快见效。在临床中医生发现，不少患者在发作心绞痛之初往往没有采取正确的自救措施，有的只是服用了速效救心丸而没有及时服用硝酸甘油，导致心肌梗塞的发生。对于冠心病患者，一旦发生心慌、胸闷等症状，除拨打120急救电话外，应立即舌下含服硝酸甘油。速效救心丸有芳香开窍、理气止痛的功效。从缓解疼痛的角度来看，速效救心丸作为应急使用，在胸痛时偶尔吃一下，可以缓解疼痛。但对冠心病患者来说，硝酸甘油是目前治疗心绞痛发作的首选药物，心绞痛发作时立即舌下含药，可最大限度地消除心肌梗塞的危险。冠心病患者应把药物放在随手可以取到的地方，药瓶的瓶盖要易于拧开。因硝酸甘油片容易变质失效，故应存放于金属小盒子内，定期检查，已过半年保质期则不宜使用。服药时最好取坐位或卧位，不要直立，防止发生低血
3、心肌缺血、缺氧时的代谢与生化改变。
(1)心肌的缺血、缺氧代谢使心肌无法进行正常的有氧代谢，使心肌细胞由高能磷酸键减少，导致依赖能源活动的心肌收缩的膜内外离子平衡发生障碍；使细胞内、外乳酸及其代谢产物含量增加，导致细胞酸中毒；使细胞内ATP的产生明显减少。从而降低心肌收缩力。
(2)心肌细胞离子运转的改变使心肌收缩功能发生障碍；并导致电生理活动的异常，，使心室壁变得比较僵硬，诚低了左室顺应性，增加充盈时的阻力。 (3)电生理的改变使细胞在静止期处于低极化(或部分除极化)状态，在激动时又不能完全除极，产生损伤电流，在体表心电图上表现为sT段的偏移。严重心肌缺血损伤，心肌丧失除极及复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q波伴缺血性ST段与T段改变。 Ⅲ.医学人文部分
1、冠心病目前在我国人口中的发病率，降低冠心病的危险因素，减少冠心病的发病率公民教育问题。
1．高血压；2．吸烟；3．血脂代谢异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；4．糖尿病；5．年龄，本病多见于老年人；6．本病男性多见，女性在绝经期后患病明显增多
2、对于大面积急性心肌梗病人，与家属沟通的策略。
3、血管支架手术的医疗费用问题 单是介入的话一般3甲医院是6000~8000不等。扩张+放支架的话就要看用的什么支架了，进口的还是国产的。进口的贵，一般至少是
2、3万，国产的便宜些，也要1万多。【讨论问题提示】
硝酸甘油片、血压下降、QS波及ST段弓背向上、酶学检查、血管支架 请列出讨论问题：
参考资料：影像诊断学（冠状血管影像学检查及介入治疗）、营养卫生、社会医学等。有关专业论文（生物医学全文数字库）
第17篇：常用护理诊断及措施
常用护理诊断／问题、措施及依据
一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识
1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。
2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。
（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。
2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。
3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。
三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。
其他护理诊断／问题
一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关
二、疲乏与结核病毒性症状有关
三、焦虑与不了解疾病的预后有关
四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
五、潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。
健康指导
一、结核病预防控制
1.控制传染源:早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。
2.切断传播途径：（1）有条件的病人应单居一室；痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。（5）病人外出时戴口罩。
3.保护易感人群：（1）给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗（2）密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。
（3）对受结核分枝杆菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可应用预防性化学治疗。
二、病人指导
1.日常生活调理：嘱病人戒烟、戒酒，保证营养的供给；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染；住处应尽可能保持通风、干燥，有条件者可选择空气新鲜，气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。
2.用药指导：强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人及家属的主动配合。
3.定期复查：定期复查胸片和肝功能、肾功能，了解治疗效果和病情变化。
主讲人：梁勤凤参加人员：
第18篇：骨科护理诊断及措施
骨科护理诊断及措施
护理诊断
P1清理呼吸道无效 （颈椎患者） P2疼痛
P3焦虑恐惧
P4皮肤完整性受损 P5自理能力缺陷 P6躯体移动障碍
P7高危险性伤害 有跌倒的危险 P8知识缺乏
P9有废用综合症的危险 P10有便秘的危险
P11潜在并发症:（一，二，三，四@1使用于颈椎患者）
1、颈部血肿
2、植骨块脱落（呼吸困难）
3、喉返神经、喉
上神经损伤
4、肺部感染（坠积性肺炎）
5、切口感染
6、泌尿系感染 7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 P12.营养需要量低于机体需要量 P13：自我形象紊乱
P14：沟通障碍
P15：体温增高
护理措施
P1呼吸道护理
保证有效的气体交换，防止呼吸骤停.1.加强观察和保持气道通畅 2.吸氧
3.减轻脊髓水肿 4.加强呼吸道护理 （1）翻身叩背 （2）辅助咳嗽排痰 （3）吸痰 （4）雾化吸入
（5）持续泵入灭菌注射用水湿化气道 5.深呼吸锻炼
6.气管切开及拔管后护理
（1）保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管
（2）学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。
（3）避免气道干燥：导气管口用双层湿纱布覆盖，持续做湿化护理
（4）气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交流。 5）拔管后护理：
当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管24—48h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。
体位护理：
绝对仰卧位，严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋。若需翻身，轴位翻身。让病人了解颈椎骨折发生错位的危险性，取得病人的配合，使其头部不随意转动。
P2疼痛的护理措施
尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉
给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药
尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。
①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；
②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；(四肢患者) ③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；
④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。
⑤必要时给予镇痛药物。
P3:焦虑恐惧
相关因素：与疼痛，活动受限，担心术后
效果，环境的改变有关 预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：
1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。
3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。
5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。
6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。
7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：病人焦虑恐惧情绪减轻.
P4皮肤完整性受损的护理措施
加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。
保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。
加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压
及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。
认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换
P5自理能力缺陷的护理措施
加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需
为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。
安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进
P6躯体移动障碍护理措施
协助患者进食、排便及个人卫生
移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤 指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直
P7高危险性伤害 有跌倒的危险
1做好放跌倒工作，及时挂上防跌倒标志，拉好床栏
2 做好患者的宣教工作，尽量不要下床，穿好防滑鞋
P8知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关，给予讲解相关知识。
P9有废用综合症的危险
纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位
经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划
告知患者及其家属要求患肢（左下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行
P10有便秘的危险护理措施
鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量＞2000ml 给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露
P11潜在并发症:（一，二，三，四@1使用于颈椎患者）
1、颈部血肿
2、植骨块脱落（呼吸困难）
3、喉返神经、喉上神经损伤
4、肺部感染（坠积性肺炎）
5、切口感染
6、泌尿系感
染7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症
预防并发症（一，二，三，四@1使用于颈椎患者）
（一）颈部血肿
颈部明显增粗，进行性呼吸困难
发生在术后24~48小时内。
处理：严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询 问患者有无憋气、呼吸困难等症状。
一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿。
二）呼吸困难
病人气急烦躁，颈部压迫感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀，血氧饱和度低于95%等。
处理：即加大氧流量，吸痰或行气管插管必要时气管切开。（故术前床头要备气管切开包、氧气筒、人工呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。）
三）、喉返神经、喉上神经损伤
喉返神经损伤表现： 声音嘶哑、憋气、
喉上神经损伤表现：饮水呛咳
处理：
向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。
遵医嘱予生理盐水200ml+地塞米松注射液5mg代茶饮，以减轻症状。 指导患者进行发声训练。
四）@1预防坠积性肺炎 处理：
1）每2小时翻身排背一次 2）保持呼吸道通畅 （吸痰）
3）雾化吸入：地塞米松5mg、庆大8万U、糜
蛋白酶4000U，2次/日。
4）指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰
5）气道湿化
以上部分使用于颈椎患者
四）@2预防坠积性肺炎
置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风 指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁
严格执行无菌操作，防止感染
谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人
㈤切口感染 处理：
1)及时在无菌操作下更换伤口敷料 2) 抗生素随用随配，保证药效．
3) 观察体温变化，若术后高热（39℃）或术后1周后无其他诱因的低热（35℃）或高热，要高度怀疑感染所致。
㈥泌尿系感染
处理：
留置尿管者：
1.嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，根据病情进行膀胱冲洗，定时更换尿管。
2指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。
3出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2次/d，尽量在术后2~3天拔除尿管
（七）压疮 处理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。 2）、骨隆突处加用棉垫，定期用赛肤润涂抹。 3）、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 。 4）、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。
(八)．预防肌肉僵硬及萎缩
脊柱骨折早期协助病人被动关节运动
中期病人宜在床上作主动性锻炼，先上肢后下肢的屈伸运动，按摩肌肉。
后期练习抓住床上支架做起或坐轮椅到户外活动，继而练习站起的平行动作。 还可配合针灸，艾灸等物理治疗，以辅助肢体功能重建。
四肢骨折患者进行正确的早期动能锻炼，等长，等张肌肉舒缩锻炼，远近关节活动
（九）.预防血栓形成的护理措施
严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理
鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。
病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。
锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序 应用气压泵，药物低分子肝素钠等。。
（十）有发生骨筋膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。护理措施
①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；
②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。
P12营养需要量低于机体需要量
根据病人病情可进高蛋白、高热量、高
维生素饮食，并给予足够的水份，每日不低于2000 ml。
P13自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关，给予心理护理。
P14：沟通障碍：语言沟通，和非语言沟通，耐心讲解直至理解，神志不清者，与其家属沟通。
P15：体温增高：给予物理降温或者药物降温，嘱其多饮水。
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第19篇：手术室护理诊断及措施
手术室护理病历
（一）术前访视
1、患者一般情况
（二）护理诊断及措施
护理问题 护理措施
1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。
（1）术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。
（2）术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。
（3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。
2、有跌倒坠床的危险；与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有关。
（1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶 （2）上床是注意搀扶，防止坠床 （3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。
3、有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关
（1）洗手护士严格执行无菌操作 （2）熟练配合，尽量缩短手术时间 （3）防止患者体温过低，加强保温措施。
4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。
与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。
护理问题 护理措施
5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加 减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。
（三）术后交接 手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：
1、病人意识清楚；
2、病历及影像资料已随病人带回病房；
3、各种管路保持通畅切勿脱出；
4、病房护士签字。
（四）术后随访
访视时间 2012-4-15 术后第3天
患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：
1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；
2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；
3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；
4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。
第20篇：常用护理诊断及护理措施
常用护理诊断名称
知识缺乏
心输出量减低
活动无耐力
有感染的危险
生活自理能力缺陷
体温过高
清理呼吸道无效
气体交换受损
组织灌注量改变
便秘
腹泻 有皮肤完整性受损的危险
疼痛
潜在的误吸
潜在的窒息
潜在失用综合症
有受伤的危险
体液不足
有体液不足的危险
体液过多 吞咽障碍
尿潴留 口腔粘膜异常
体温过低
躯体移动障碍
睡眠型态紊乱
营养失调
焦虑 恐惧
排尿异常
功能性尿失禁 反射性尿失禁
压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁
完全性尿失禁
舒适度改变 语言沟通障碍
活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。
（1和2为必要依据）
便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】
1、营养失调：低于机体需要量 ① 监测并记录病人的进食量
② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
2、体液不足
①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量
③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘
①多吃含纤维素丰富的食物及水果
②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥ 交待可能会引起便秘的药物。
⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
4、腹泻
① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②
根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
③
观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 ④ 评估病人脱水体征。
⑤
注意消毒隔离，防止交叉感染。
⑥
提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
⑦
按医嘱给病人用有关药物。 ⑧
按医嘱给病人补足液体和热量。 ⑨
告诉病人有可能导致腹泻的药物。 ⑩ 指导病人良好卫生生活习惯。
5、尿失禁
①评估尿失禁的原因
②促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰。 ③ 保持会阴部皮肤清洁干燥
④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。
⑤必要时，遵医嘱给予导尿。
⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.
6、语言沟通障碍
⑪ 和病人建立非语言的沟通信息。
①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 ⑫ 把信号灯放在病人手边。
⑬ 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 ⑭ 当病人有兴趣试沟通要耐心听。 ⑮ 每日进行非语言沟通训练。
⑯ 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 ⑰ 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 ⑱ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
⑲ 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。 ⑳用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。 ⑴ 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
⑵利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
7、有废用综合征的危险
①帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
③维持常规的排便型态。 ④预防压疮：
⑤进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
8、躯体移动障碍
①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
②讲解活动的重要性。
③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
④卧床期间协助病人生活护理。
⑤鼓励适当使用辅助器材。
⑥勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。
⑦预防便秘
9、吞咽障碍
①观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断
②根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物
③根据医嘱静脉补充营养
④心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。
⑤加强基础护理：口腔护理
10、知识缺乏
①评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
②做好入院宣教及疾病相关知识指导
③使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
④记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
11、自理能力缺陷
①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 ②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ③将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复 ④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
12、焦虑/恐惧
①评估焦虑程度及原因。
② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）
13、睡眠型态紊乱
①安排有助于睡眠/休息的环境，如：
（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。
（2）关闭门窗，拉上窗帘。
（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。
（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。
（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 ③减少对病人睡眠的干扰：
（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。
（2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活动时间表。 ⑤ 提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。
（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。
（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
（7）起居有规律。
⑥考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 ⑦遵医嘱给安定并评价效果。 ⑧对焦虑的病人：
（1）增加病人与工作人员的相互信任。
（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。
（4）确定病人是否需要镇定催眠药。
14、有感染的危险
⑪
确定潜在感染的部位。
⑫ 监测病人受感染的症状、体征。 ⑬ 监测病人化验结果。
⑭ 指导病人/家属认识感染的症状、体征。 ⑮ 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
⑯ 帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
⑰ 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
⑰
各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 ⑱
给病人供给足够的营养、水分和维生素。
⑲
根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
⑳ 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
15、清理呼吸道无效
⑪保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
⑫ 保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。 ⑬
经常检查并协助病人摆好舒适的体位。 ⑭ 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
⑮
排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 ⑯
向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： ⑰
如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
⑱ 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 ⑲ 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 ⑳ 做好口腔护理
⑴ 保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险 ① 评估病人皮肤状况。
② 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 ③ 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 ④病情允许，鼓励下床活动。
⑤ 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ⑥ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 ⑦ 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
①监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
②体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
③降温30分钟后复测体温并记录。
④鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18、疼痛
①评估疼痛性质、部位、持续时间等。
②向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
④指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。 ⑤遵医嘱给予镇痛处理。
19、活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；
②监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
③健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
20、有误吸的危险
① 评估患者是否存在误吸的危险
②体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
③尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注
④减少胃内容物的潴留，促进胃排空
⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、意识障碍
① 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
②定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
③ 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
④维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
⑤维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱 给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。 ⑥降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 ⑦安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
22、有受伤的危险
①创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
②患者活动时有人陪伴
③严格交接班、按时巡视病房
23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等
