差错报告范文
推荐第1篇：差错整改报告
本机构在2013年四季度发生柜面业务差错三笔，分别为：
一、办理银行卡销卡后误将销卡后的银行卡归还客户，造成凭证缺
失于次日找回。
二、办理单位转账支票转账至个人账户时漏制进账单。
三、开立个人银行卡时误将客户姓输错。
分析以上三笔差错形成原因，具体可分为以下三点：
一、由于该柜员于2013年七月开始独立上柜，上柜时间较短，又因支行业务种类较总行相对单一，因此对部分生疏业务较少遇到，造成对某些业务的操作流程不熟悉，从而造成操作不熟练形成业务差错。
二、日终勾对流水不全面，目前柜员日终勾对流水时普遍存在只对单张业务传票进行勾对，对相应附凭证或附件不进行勾对，柜员的日终传票勾对只是流于形式，对收回的传票审阅不够，未真正起到二次核对作用。
三、柜员在操作业务审核时粗心大意，未认真审核到位而未及时发现问题，风险意识不强，操作严谨性、细致性不够。针对以上几点原因， 在日常工作我着重从以下几点加强督导力度：
一、督促柜员培养工作责任心，改变粗心大意的个性，培养认真仔细审慎的个性，每一份职业都需要与之相呼应的职业个性，如广告人需要创新的个性，老师需要爱心等，银行柜员则需要强烈的工作责任心与认真仔细审慎的个性，这也是一名优秀柜员的基本特性。
二、加强柜员业务知识的学习，特别是业务操作流程的学习，督促严格按规章制度规范操作，注重细节，认真仔细办理
每一笔业务，在办理业务时多思考进行该项操作的原因、如果不按此流程操作将会产生怎样的风险等问题，而不是一味教条主义，生搬硬套的办理业务。
三、加强柜员录入系统信息与原始凭证的审核，培养柜员事前审核凭证，操作业务时实行一笔一清的习惯，将每一个环节，每一个动作固定下来，养成办理临柜业务正确和规范操作流程的习惯，从而提高操作技能水平的准确性和培养自身的业务审核防范差错的能力。篇二：交换差错整改报告 收到人行反馈来的差错情况通报，我行高度重视。2013年10月30日早，召开了全体运营人员会议，对差错发生的原因进行了分析，现将分析整改情况回报如下：
一、认真分析、查找原因。 1..我行开业时间较短，录入员和复核员接触同城票据交换系统时间短，在工作中个别人员对同城票据交换工作中认识有偏差，在操作过程中思想麻痹，片面的追求速度，从而在具体操作过程中放松要求，未做到双人复核。这是形成差错的主要原因。 2.对已制定的各项考核制度，尤其是同城票据交换业务操作在双人制度执行中有时流于形式， 落实考核力度不够。作为基层一线处在服务与制度执行的前沿，某种程度上出现了重速度而相对业务质量的现象。 3.同城票据交换业务工作难度在我行业务繁忙时表现得尤为突出，我行人员有限，由库管员和副库管员兼职，我行有大量损卷的回笼是我行的实际情况，库管员整理损卷业务繁忙，对同城票据交换业务未做到认真细致，归根结底存在着工作不协调，事半功倍，顾此失彼。 对上述分析的原因，首先我们做到正视差错，正确对待差错，并认真分析差错，查找差错，同时制定整改措施，切实防止差错的发生。
二、正视差错、加强整改。
1、加强教育，增强全体运营人员的工作责任心，接到人行的通报后，迅速组织有关人员，认真学习通报精神，结合通报要求相关人员从主观，客观的方面谈具体认识，议差错危害，找差错根源，分析同城交
换业务工作中存在的薄弱环节，统一认识，重新定位，纷纷决心以差错为教训增强责任心，认真履职，禁止类似差错的发生。
2、规范运作，合理分配，严格执行录入和复核操作程序，我行再实行双人复核的基础上，要求业务主管人员对封包时进行核实和抽查。避免差错的再一次发生，同时根据同城票据交换相关制度要求结合本行实际制定切实可行的差错考核办法，杜绝差错事故隐患，落实相关人员的岗位责任制对同城票据交换的录入和复核业务提出更高要求，并落实到具体管理人员，责任人。
3、抓住主动，建立长效管理，增强考核力度。通报所涉及的问题，已经影响到我行的业务操作水平和我行在同业的银行形象，为扎实做好全行同城票据交换工作，我行加强对同城票据交换人员的培训和考核力度。建立同城票据交换差错责任级级累积问责制。组织员工学习关于同城票据交换系统操作文件和相关制度。对造成差错的相关人员将按规定结合考核办法给予严肃处理并列入个人业绩考核。 我行将严防差错列入日常管理工作中的第一要务。同时加大考核力度。对制度执行毫不迁就，在业务处理过程中要形成人人有责，互相配合，养成工作谨慎、认真纠错为运营人员的基本素质。严格执行相关制度，提高业务管理质量，欢迎职能部门对我行同城票据交换业务跟踪辅导发现差错及时纠正整改。
桃花潭支行
2013-10-30篇三：银行业务差错检讨
关于
xx支行遗漏上介尾箱事件的检讨及整改报告
在当前全行内控合规以及案件防范形势非常严峻的背景下，xx支行发生了营业结束遗漏上介尾箱的严重差错，给xx支行带来了不良的影响，也给分行的内控工作带来了管理上的被动。作为业务经理负责人，我诚恳的接受分行领导严厉的批评教育，深刻反省，吸取教训，做出深刻的检讨。
自年初迄今xx支行的内控工作做出了一定的成绩，没有发生较大的内控案件和差错，这归功于分行领导一如既往的风险教育和基层员工的共同努力。年近结尾，网点业务经营任务压力骤增，加之it蓝图及相关培训等纷至沓来，无形之中使得业务经理以及柜员产生了麻痹、松懈思想，这是导致此次事件主要根源。虽然当时事件发生时我不在现场，但柜员暴露出的责任意识和大局意识的缺乏，相当程度上来源于我近来对员工风险内控教育的放松。作为业务经理负责人，我难辞其咎。通过分行领导的批评和指导，使我深刻认识到，内控管理是一个永不竣工的工程，内控安全只有起点，没有终点，怎么强调都不过分，怎么管理都不过格，怎么处理都不过火，怎么投入都不过头；如果风险防控意识仅仅流于形式，不扎根于员工的心里，就形成不了积极向上的风险文化，内控制度落实就不到位，此类事件就还有发生的可能。
事件发生后xx支行一把手、业务经理负责人以及柜员都高度认识，严肃对待，认真进行了反思。在xx支行事件分析例会上，我
首先作出了自我检讨，并客观分析了当前xx部分员工（包括我自己）浮现的风险意识放松和责任意识淡薄的现象，全面查找我们在加强内控、案件防范工作中的薄弱环节和近期出现的不规范操作等问题，通过深刻反省我们在思想、工作上存在的差距和问题，大家进一步体会到了内控管理的紧迫性、严峻性和重要性，并有针对性地提出了改进的措施。
往事不可追，来者尤可鉴。作为业务经理负责人，我深知责任甚重，一定以此事件为鉴，时时自照，刻刻自省，日日面对，确保此类事件绝无再次发生的可能，确保此类事件绝无产生的机会。言出法随，以观后效，希望分行领导给予及时的监督和指正。 xx支行 xxxx 2010.11.10篇四：2011.9月差错整改报告
中国邮政储蓄银行浙江省分行公司业务整改报告书 根据 2011 年9月差错登记簿，针对存在的问题我们已认真进行了整改，现将有关情况汇报如下：
报告人（签字）：吴仙青
会计部负责人（签字）： 张莹
公章：篇五：整改报告
整改报告
在2011年8月份账务处理中，浙江财务部因处理失误导致成绩很差，主要是受应付账款-汽运专线此科目的影响，现将本次账务处理的中出现的差错总结如下：
1、待处理资产损益差错1个（宁波志成）
原因：8月10日发生的短款未在半个月内进行处理，经了解，账务处理人员把短款的处理方法和长款当成一样的，以为本月处理上月即可，未学习到位。
2、费用交叉及损益方向差错1个（宁波志成）
原因：调整尾差时账务人员粗心所致。而检查工作在调整之前，故导致未检查到此差错。
3、长期待摊费用差错1个（温州德邦）
原因：温州永嘉欧北营业部装修费摊销到12期以内，未结转至年内待摊。细则上写“结转时限为在第12期摊销完毕后，做相应的结转”，账务人员一直都是在次月摊销前进行结转，未计算过差错，但本月计算了差错，总账检查人员说应该当月结转。细则上没有写明是应该当月还是应该次月进行结转。
4、其他应付款-亲情1+1差错1个（杭州德邦）
原因：成本中心错误，余额为0，未查看明细。
5、其他应收款-互助基金差错2个（温州德邦）
原因：成本中心错误，余额为0，未查看明细。
6、工资、资金勾稽关系差错2个（宁波志成）
原因：慈溪桥头营业部2月由独立转为非独立，故涉及工资、资金勾稽的数据账务处理人员于3月份做了结转，但当时总账组邓阳梅说不要结转（并让处理
人员把结转的凭证删掉），说独立转非独立会有这种情况，在此后每个月检查中我部均进行备注说明情况，未计算差错，本月他们决定要算差错。
7、预提检查差错4个（宁波志成）
原因：账务处理时间紧，未及时检查。
8、应付账款-专线差错66个（杭州德邦）
原因：应付账款-专线的处理细则于8月份进行更改，下发了两次初稿，未单独发送终稿，是在下发的细则汇总版中确定终稿的。由于我部的失误，未及时对更新的处理细则进行学习，导致账务处理人员处理错误。宁波志成和温州德邦虽无此差错（无此业务发生），但经了解，新细则大家都未学习到位。此事我在组织学习方向有不可推卸的责任。
针对以上原因，整改措施如下：
1、对于更新的细则，不管终稿是否单独下发，均需进行学习。同时，只要有细则下发，经理需与总账组及财务规划小组进行沟通，确认正式操作日期，并向高级经理汇报。
2、本月账务处理完毕后，将对细则进行一次解读，分工到人，全面看一下我们现在还有哪些科目的处理方法是错误的，于晨会上进行交流。
3、分工微调，处理运作账务的人员，不再负责预提科目的清查。
4、检查人员检查后又进行调整的情况（未告知的情况下），坚决杜绝，发现一次调离账务核算组。
5、对于标注颜色的共计3个差错，总账组说了算，暂时没有整改方法（尤其是长期待摊，咨询出细则的财务规划部，他们都表示确实没有写明），请领导指教。
推荐第2篇：差错整改报告
篇一：交换差错整改报告
收到人行反馈来的差错情况通报，我行高度重视。2013年10月30日早，召开了全体运营人员会议，对差错发生的原因进行了分析，现将分析整改情况回报如下：
一、认真分析、查找原因。1..我行开业时间较短，录入员和复核员接触同城票据交换系统时间短，在工作中个别人员对同城票据交换工作中认识有偏差，在操作过程中思想麻痹，片面的追求速度，从而在具体操作过程中放松要求，未做到双人复核。这是形成差错的主要原因。 2.对已制定的各项考核制度，尤其是同城票据交换业务操作在双人制度执行中有时流于形式， 落实考核力度不够。作为基层一线处在服务与制度执行的前沿，某种程度上出现了重速度而相对业务质量的现象。
3.同城票据交换业务工作难度在我行业务繁忙时表现得尤为突出，我行人员有限，由库管员和副库管员兼职，我行有大量损卷的回笼是我行的实际情况，库管员整理损卷业务繁忙，对同城票据交换业务未做到认真细致，归根结底存在着工作不协调，事半功倍，顾此失彼。对上述分析的原因，首先我们做到正视差错，正确对待差错，并认真分析差错，查找差错，同时制定整改措施，切实防止差错的发生。
二、正视差错、加强整改。
1、加强教育，增强全体运营人员的工作责任心，接到人行的通报后，迅速组织有关人员，认真学习通报精神，结合通报要求相关人员从主观，客观的方面谈具体认识，议差错危害，找差错根源，分析同城交换业务工作中存在的薄弱环节，统一认识，重新定位，纷纷决心以差错为教训增强责任心，认真履职，禁止类似差错的发生。
2、规范运作，合理分配，严格执行录入和复核操作程序，我行再实行双人复核的基础上，要求业务主管人员对封包时进行核实和抽查。避免差错的再一次发生，同时根据同城票据交换相关制度要求结合本行实际制定切实可行的差错考核办法，杜绝差错事故隐患，落实相关人员的岗位责任制对同城票据交换的录入和复核业务提出更高要求，并落实到具体管理人员，责任人。
3、抓住主动，建立长效管理，增强考核力度。通报所涉及的问题，已经影响到我行的业务操作水平和我行在同业的银行形象，为扎实做好全行同城票据交换工作，我行加强对同城票据交换人员的培训和考核力度。建立同城票据交换差错责任级级累积问责制。组织员工学习关于同城票据交换系统操作文件和相关制度。对造成差错的相关人员将按规定结合考核办法给予严肃处理并列入个人业绩考核。
我行将严防差错列入日常管理工作中的第一要务。同时加大考核力度。对制度执行毫不迁就，在业务处理过程中要形成人人有责，互相配合，养成工作谨慎、认真纠错为运营人员的基本素质。严格执行相关制度，提高业务管理质量，欢迎职能部门对我行同城票据交换业务跟踪辅导发现差错及时纠正整改。 桃花潭支行
2013-10-30篇二：银行柜面业务差错分析及风险防范 银行柜面业务差错分析及风险防范
本机构在2013年四季度发生柜面业务差错三笔，分别为：
一、办理银行卡销卡后误将销卡后的银行卡归还客户，造成凭证缺 失于次日找回。
二、办理单位转账支票转账至个人账户时漏制进账单。
三、开立个人银行卡时误将客户姓输错。
分析以上三笔差错形成原因，具体可分为以下三点：
一、由于该柜员于2013年七月开始独立上柜，上柜时间较短，又因支行业务种类较总行相对单一，因此对部分生疏业务较少遇到，造成对某些业务的操作流程不熟悉，从而造成操作不熟练形成业务差错。
二、日终勾对流水不全面，目前柜员日终勾对流水时普遍存在只对单张业务传票进行勾对，对相应附凭证或附件不进行勾对，柜员的日终传票勾对只是流于形式，对收回的传票审阅不够，未真正起到二次核对作用。
三、柜员在操作业务审核时粗心大意，未认真审核到位而未及时发现问题，风险意识不强，操作严谨性、细致性不够。针对以上几点原因， 在日常工作我着重从以下几点加强督导力度：
一、督促柜员培养工作责任心，改变粗心大意的个性，培养认真仔细审慎的个性，每一份职业都需要与之相呼应的职业个性，如广告人需要创新的个性，老师需要爱心等，银行柜员则需要强烈的工作责任心与认真仔细审慎的个性，这也是一名优秀柜员的基本特性。
二、加强柜员业务知识的学习，特别是业务操作流程的学习，督促严格按规章制度规范操作，注重细节，认真仔细办理每一笔业务，在办理业务时多思考进行该项操作的原因、如果不按此流程操作将会产生怎样的风险等问题，而不是一味教条主义，生搬硬套的办理业务。
三、加强柜员录入系统信息与原始凭证的审核，培养柜员事前审核凭证，操作业务时实行一笔一清的习惯，将每一个环节，每一个动作固定下来，养成办理临柜业务正确和规范操作流程的习惯，从而提高操作技能水平的准确性和培养自身的业务审核防范差错的能力。篇三：2011.9月差错整改报告
中国邮政储蓄银行浙江省分行公司业务整改报告书
根据 2011年9月差错登记簿，针对存在的问题我们已认真进行了整改，现将有关情况汇报如下：
报告人（签字）：吴仙青
会计部负责人（签字）： 张莹 公章：
推荐第3篇：差错整改报告如何写[整改]
]差错整改报告如何写差错整改报告怎么写赞助商链接回答知道(支持匿名回答，不需要注册，直接就可以回答！)但要注意事项：请严格遵守国家法律法规回答问题,如发现内容违法，或者侵害到你的权益，请联系1616n#163.com,请把#，替换为@,我们会尽快删除.不需要登录、不需要注册直接回答的问答系统！互动平台,现停止发贴功能广告
推荐第4篇：交换差错整改报告
收到人行反馈来的差错情况通报，我行高度重视。2013年10月30日早，召开了全体运营人员会议，对差错发生的原因进行了分析，现将分析整改情况回报如下：
一、认真分析、查找原因。
1..我行开业时间较短，录入员和复核员接触同城票据交换系统时间短，在工作中个别人员对同城票据交换工作中认识有偏差，在操作过程中思想麻痹，片面的追求速度，从而在具体操作过程中放松要求，未做到双人复核。这是形成差错的主要原因。
2.对已制定的各项考核制度，尤其是同城票据交换业务操作在双人制度执行中有时流于形式， 落实考核力度不够。作为基层一线处在服务与制度执行的前沿，某种程度上出现了重速度而相对业务质量的现象。
3.同城票据交换业务工作难度在我行业务繁忙时表现得尤为突出，我行人员有限，由库管员和副库管员兼职，我行有大量损卷的回笼是我行的实际情况，库管员整理损卷业务繁忙，对同城票据交换业务未做到认真细致，归根结底存在着工作不协调，事半功倍，顾此失彼。对上述分析的原因，首先我们做到正视差错，正确对待差错，并认真分析差错，查找差错，同时制定整改措施，切实防止差错的发生。
二、正视差错、加强整改。
1、加强教育，增强全体运营人员的工作责任心，接到人行的通报后，迅速组织有关人员，认真学习通报精神，结合通报要求相关人员从主观，客观的方面谈具体认识，议差错危害，找差错根源，分析同城交
换业务工作中存在的薄弱环节，统一认识，重新定位，纷纷决心以差错为教训增强责任心，认真履职，禁止类似差错的发生。
2、规范运作，合理分配，严格执行录入和复核操作程序，我行再实行双人复核的基础上，要求业务主管人员对封包时进行核实和抽查。避免差错的再一次发生，同时根据同城票据交换相关制度要求结合本行实际制定切实可行的差错考核办法，杜绝差错事故隐患，落实相关人员的岗位责任制对同城票据交换的录入和复核业务提出更高要求，并落实到具体管理人员，责任人。
3、抓住主动，建立长效管理，增强考核力度。通报所涉及的问题，已经影响到我行的业务操作水平和我行在同业的银行形象，为扎实做好全行同城票据交换工作，我行加强对同城票据交换人员的培训和考核力度。建立同城票据交换差错责任级级累积问责制。组织员工学习关于同城票据交换系统操作文件和相关制度。对造成差错的相关人员将按规定结合考核办法给予严肃处理并列入个人业绩考核。
我行将严防差错列入日常管理工作中的第一要务。同时加大考核力度。对制度执行毫不迁就，在业务处理过程中要形成人人有责，互相配合，养成工作谨慎、认真纠错为运营人员的基本素质。严格执行相关制度，提高业务管理质量，欢迎职能部门对我行同城票据交换业务跟踪辅导发现差错及时纠正整改。
桃花潭支行
2013-10-30
推荐第5篇：用药差错和用药差错报告
用药差错和用药差错报告
写在课前的话
用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语
用药差错（ Medication error ， ME) 是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 .包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错 （ Near mies ），具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？
二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 的区别
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应 ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。
2009 年卫生部中国医院协会提出的患者安全目标里提出了 主动报告医疗安全（不良）事件的规定，这其中 包括用药差错事件。
2009 年患者安全目标具体规定如下： 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标
二、提高用药安全；目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生；目标
八、防范与减少患者压疮发生；目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件；目标
十、鼓励患者参与医疗安全。
三、用药安全理念 戴维德 U 先生提到， 旧的用药安全理念认为医疗工作者被认为是完美的；只有当人们做错事时才会有坏的结果；人或机构出现失败是不好的；责备和惩罚足以促使人更谨慎；只要我们更加努力地工作，事情就会变好。而新的用药安全理念认为在一个复杂的系统里，错误的风险是其固有的；风险总是在不断地出现；不是所有的危险都是可预知的；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；系统也是容易犯错误的；更重视改变系统而不是改变个人。
用药差错（ME）会发生在哪些环节？
四、用药差错发生的环节
用药差错实际上在开处方到调配处方到用药整个过程当中都可能会发生。 开具处方这个环节占用药差错的 39% ，其中 48% 可以避免。转录处方占用药差错的 12% ，其中 33% 可以避免。调配处方占用药差错的 11% ，其中 34% 可以避免。给药占用药差错的 38% ，其中仅有 2% 可以避免。 可以看到越早越上流的环节，可以避免的差错越多。
五、用药差错的种类
包括处方差错；给药时间差错；剂量差错；药品制备差错；给药技术差错；监测差错；依从性差错。
处方差错是指执业医师或其他合法的处方者在开处方时药物选择错误（根据适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有的药物治疗及其它因素），错误的剂量，错误的剂型，错误的给药量，错误的给药途径，错误的浓度，错误的给药速率，或指导用药错误，难于辨认的处方或医嘱单等导致用药差错，累及患者。如患者上感病毒感染，医生处方抗菌药，这是错误选择。患者本身是血小板减少患者，处方用药却为相对较容易引起血小板减少的药物，说明书血小板减少症对该药物是禁忌症。哮喘的患者，用非甾体抗炎药诱发哮喘等均属于此类错误。
遗漏差错是指在按计划给予患者下一个剂量之前，遗漏此次给药剂量。
给药时间差错是指根据给药方案，没有在事先预定好的给药间隔给药。如 8 小时吃一次的药，没有按照 8 小时一次给。
剂量差错是指在根据处方剂量给药时，给予患者过低或过高的剂量，或重复给药。例如：给予患者的药物剂量之外，又多给一次或多次药。
药品制备差错是指给药前，没有正确的制备药品。如一些儿童用药需制成粉末，但如药本来是跨控释制剂，磨碎了就属于药品制备差错。
给药技术差错是指给药程序或技术不正确，例如：错误的给药途径 / 部位或给药速率。 监测差错是指没有对处方给药方案的合理性进行审核，没有及时检查到其中的问题，或没有运用正确的临床或实验室指标对药物治疗的反应进行评估。 我们在用药过程中应对患者的疗效和不良反应进行监测。如患者可能因为药物导致肝功能受损，就应该定期监测肝功能，如没有这样作，就属于监测差错。
依从性差错是指患者没有依照处方进行用药。
六、用药差错分级
差错分级 是根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为 9 级 (A—I) ，其中 A 级无损害， B ～ H 级有损害， I 级死亡。
A 级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。 B 级差错：差错未累及患者。 C 级差错：未使患者受损。
D 级差错：未使患者受损，但需进行监测。 E 级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F 级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时问。 G 级差错：造成患者永久损害。
H 级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I 级差错：造成患者死亡。
环境或事件有可能造成差错的发生属于（）
A.A 级差错 B.B 级差错 C.C 级差错 D.D 级差错
正确答案：A
解析：A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。
七、报告用药差错的原因
图1
图 1 所示为 一个叫瑞士奶酪模型。这个模型最早由航空领域提出来，用来防范航空风险。黄色有洞的地方是一块一块黄色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用药风险从奶酪洞里穿过，恰好每一块奶酪洞都没有挡住用药差错，最后就会造成一些不良后果。 这个模型也代表我们非常复杂的医疗系统，任何系统不会是完美的，可能存在着这样那样的漏洞，如果这些漏洞恰好在某一个时期某一个节点都吻合到一起，就会导致用药差错不可避免的发生。通过报告用药差错和差错隐患，即使发现用药系统中存在的漏洞，及时加以纠正和改进，以避免类似的错误再次发生，保证用药安全。
八、用药差错报告系统的特点
一个好的用药差错报告系统应该有三个特点。第一，信任。让报告者能充分的信任这个系统。 第二，保密。要对报告者的信息进行保密。第三，简单明了，如果系统过于复杂，可能会出现不愿意报的情况。
1、信任
用药差错报告系统必须赢得报告者的信任，并且证明该系统可以消除报告者的顾虑。这个系统需要一种文化，在这种文化中，报告人应感到有安全的保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或处罚。
2、保密
系统必须对报告者的身份、差错涉及的人员以及事件的地点保密，以保护报告者的利益，避免受到不当的困扰。
3、简单明了
接到报告的人必须注意报告的格式和长度；对事件的叙述性描述应当把重点放在事件的细节，应当简要而真实，不非难，不责备。
此外差错报告系统还有一个特点是反馈。对报告者来说，最大的回馈是他们所报告的事件引起了有效的行动，加强了患者和工作人员的安全。系统必须对报告做出积极、快速、有效的反馈，应让报告者知道，他们的报告提醒了更多的医务人员，正被用于改善制度和流程。
九、用药差错报告系统的责任与义务
强调报告的责任。系统必须建立机制，辅导新员工关于差错报告流程的知识。另外，应当通过在所有的职位描述和绩效评估中提出对于报告的明确义务，向全体员工强调报告危害和差错的重要性。
十、用药差错报告内容
药差错报告的内容包括差错情况；问题调查；药品情况以及患者情况。 1、差错情况
对差错进行描述，包括是哪一级差错；事件发生的顺序；所涉及人员；所涉及工作环境。 2、问题调查
包括患者是否已用药；最初的差错由哪类医务人员所致；差错导致了什么后果 ( 例如死亡、损害类型、不良反应 ) ；采用了何种干预使患者未发生用药差错；谁发现了差错；差错发生于何时和如何被发现；差错发生在什么场所；差错是否涉及其他工作人员；是否向患者提供了咨询。
3、药品情况
包括药品的通用名与商品名；制药公司；药品剂型；含量或浓度；包装形式与大小。 4、患者情况
患者的情况包括：年龄、性别、诊断等。
下面通过几个实例来看一下 用药差错报告的具体内容 。这是美国 ismp 用药差错报告系统，首先会有一个提示语，当报告差错时应该包括如下内容：包括差错发生的时间，患者结果等等。之后网页上会出现填写差错报告的对话框，要提交报告者信息，之后对差错情况进行描述，差错报告系统没有限定，可以根据自己的情况去填，一些较复杂的情况可以用自己的话描述更清楚。如图 2 所示。
ISMP Medication Errors Reporting Program (MERP) ： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction.What went wrong? Was this an actual medication error (reached the patient) or are you expreing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome.Type of practice site (hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc).The generic name ( INN or official name) of all products involved.The brand name of all products involved.The dosage form, concentration or strength, etc.How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.
图 2
图3
图 3 为加拿大 ismp 差错报告。差错报告分成一个一个的选项卡，第一是差错描述、差错的情况，第二是差错的结果，第三是药物，第四点是随访情况，第五是患者情况，第六是报告者情况，第七点是相关危险因素。
第一点事件里面描述是怎么发现，而且要填写事件是在用药的哪一个过程当中发现的，是处方过程中，转路过程中，调配药品过程，用药过程，监测过程，还是其他过程发现的。也包括差错类型，在哪一个科发现的。
图4
图 4 为填用药的部分。可疑药品可能不止一种，可能有两种或者更多。填写内容有药品的名称、计量、给药途径、厂家、批号。药品的名称或包装或者这个标签是不是容易混，特别容易混的内容它要求最好能提供图片。
图5
图 5 为中国药学会医院药学专业委员会网站上所提供的一个用药差错报告表。表的上半部分包括差错发生的日期，发现的日期，差错的内容。差错药品是否发给患者，差错类别，患者伤害的情况，引发差错的因素，发生的场所，相关工作人员，发现差错的人员，差错是如何被发现和避免的。
图6
图 6 包括患者因素，药品因素，差错发生的过程进行描述，对预防类似差错发生提出的建议，最后还有报告人的信息。
总的来说虽然差错报告表可能不一样，但用药差错报告的内容大同小异。
十一、小结
1、出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。2、报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全。
3、用药差错报告的原则和内容。用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈。报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生。
下列说法不正确的是（）
A.报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全 B.出现用药差错时应追究个人责任
C.用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈
D.报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生
正确答案：B
解析：出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。
用药安全，是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少和（或）预防其再次发生。该课件首先详细介绍了用药差错的定义，然后介绍了用药差错的种类，分级，重点介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，为临床起到了积极的指导作用。
推荐第6篇：用药差错报告表
发错药登记本
药剂科 1 民丰县人民医院门诊药房
发错药登记表
差错发生日期： 年 月 日
发现差错日期：
年 月 日
差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______
差错药品是否发给患者： □是 □否
其他______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是 □否 其他______ 差错类别：□ A类： 客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□ B类： 发生差错但未发给患者
□ C类： 差错发给患者但未造成伤害
□ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□ G类：差错导致患者永久性伤害
□ H类：差错导致患者生命垂危
□ I类：差错导致患者死亡
□ 其他______
患者伤害情况： □ 死亡（直接死因）： 死亡时间：年 月 日
□ 抢救（措施）：□ 残疾（部位、程度）：□ 暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复□ 无明显伤害
引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：
发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 其他______ 引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______
发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 其他______
差错是如何发现或避免的：
患者年龄：
性别： □男 □女 诊断：
差错相关药品： 商品名：
通用名： 生产厂家：
剂型：
包装容器大小：
剂量 / 浓度： 包装类型：
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 其他______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似差错发生的建议：
制表：中国药学会医院药学专业委员会
报 表 说 明
用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。 填写报表者可信赖以下承诺：
自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据；
个人信息保密。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。 用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向： 处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；
药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等； 药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等； 过期药品； 用药指导、标签等。 报告方式：
电子邮箱：changming99@sohu.com 5
传真报告：010-64222955 电话报告：010-64222955 意见反馈：
收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。
推荐第7篇：差错
差错、事故登记报告制度
一、科室建立差错事故登记本，由本人及发现者及时登记发生差错事故的经过、原因、后果，科主任及护士长应及时组织讨论、总结经验。
二、发生严重事故后，要立即采取抢救措施，并报医务科，院领导，对重大事故做好善后工作。
三、发生严重差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品，器械均应妥善保管，不得涂改，错毁，并保留病人的标本以备鉴定。
四、对已发生的事故应按其性质、情节、严肃处理，并组织有关医务人员讨论时的当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育目的。
五、差错事故的科室或个人，如不按规定登记报告，故意隐瞒，按情节给予处分。
六、医务科定期组织科主任分析差错，事故发生的原因，并提出防范的措施。
护理人员严重差错、一般差错、缺点范围
凡护理工作中发生的错误尚未构成事故,可根据错误的性质。轻重分为严重差错、缺点。
一、严重差错
1、对青、链霉素，破伤风，抗毒素等能出现的过敏反应药物未做过敏试验而用药造成的不良后果者；
2、剧毒药、特殊药剂量错用者；
3、静脉输液时，液体漏于皮下组织肿胀或造成肿胀局部水泡组织坏死者；
4、危重病人未保证按时输液或未按病情调节滴速者；
5、将过期、变质、污染或带有毒的药物输入体内，但未造成严重事故者；
7、无菌操作中使用了未经消毒或消毒后已过期一月的物品；
8、危重病人未交班，病情恶化未发现或发现病情变化未及时报告医生，延误抢救时机者；
9、危重病人坠床或发生Ⅱ°以上褥疮或Ⅱ°烫伤者；
10、损坏或丢失了，重要检查标本，如胸穿、腹穿、脑脊液导尿标本等；
11、特殊病人治疗饮食发错，影响病人治疗者；
12、其他类似以上性质的错误。
二、一般差错
1、处理医嘱时、错写床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间造成治疗上的错误。
2、由于查对不严，造成服错药、打错针、做错治疗、开错特殊治疗饮食而未造成严重后果者。
3、采集血标本、未抽、未加或错加抗凝剂、污染血标本或造成溶血、凝血者。
4、留错化验单标本、写错床号，一般检查标本未及时送出或损坏浪费者；
5、备皮时操作不仔细，损伤皮肤，影响手术未按期进行者；
6、护理不周，造成发生Ⅱ°红臀者；
7、发现危重病人的药品未协助其按时服下影响治疗者；
8、使用氧气及药物执行特殊检查未登记；
9、其他类似以上的错误。
三、缺点
1、工作中发生错误及时发现并纠正，未用于病人者；
2、未按时正确做护理记录或护理表格填写不全未正确填写签名者；
3、遗忘了一般药物，如维生素在2小时内给补服者；
4、漏做一般小治疗，对病人无不良影响着；
5、危重病人未按2小时翻身，未造成不良后果者；
6、其他类似以上性质的缺点。
差 错、事 故 登 记 报 告 制 度
推荐第8篇：大冶市护理差错报告管理制度
护理不良事件报告管理制度
1) 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2) 各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实记录。
3) 发生护理不良事件后，及时填写不良事件报告表。一般不良事件72小时内上报护理部，严重不良事件24小时内上报护理部。
4) 发生护理不良事件后，应积极采取补救措施，以减少和消除由于不良事件产生的后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
5) 各科时应认真填写“护理不良事件报告表”。由本人登记发生不良事件的经过、原因、处理方法、后果及本人对不良事件的认识。护士长对不良事件发生的原因、经过及时调查，积极组织科内人员进行讨论、分析，并提出整改措施或方案，上交护理部。
6) 对性质未定的不良事件，有护理质量管理委员会对事件进行讨论，并提出处理意见，及时上报医院事故鉴定委员会。
7) 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，护理部按情节严重程度给予处理。
8) 护理部每季度对全院护理不良事件进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。
推荐第9篇：差错事故登记报告制度
医疗差错事故登记报告处理制度
1.科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。
2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3.发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。
4.科室应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。
5.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。
6.差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7.发生差错、事故的个人，有向科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。
推荐第10篇：发药差错报告制度
发药差错登记、报告制度
一、差错事故的种类
1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、每月向医务科报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。
4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。
5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床
科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任
人等价赔偿。
6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当
事人承担相应责任。
四、发药差错分析制度
1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，
注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，
如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良
好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药
→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环
节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。
3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、
剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生
差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。
4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相
似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生
差错。
五、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对
药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，
增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适
应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的
差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3
个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值
班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发
生。
3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。
4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
第11篇：药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告
2014年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
针对此次事件整改措施：
一、事件责任落实到人，
二、在科室内部作出检讨，
三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、
四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。
2014.4.18
第12篇：护理差错事故报告制度
护理差错事故登记报告处理制度
1.科内建立差错、事故登记本，登记发生差错的时间、责任人、发生差错、事故的原因、经过、后果及处理结果。
2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3．在工作中如果发生一般护理缺陷、差错，由护士长组织全科护士讨论并总结，提出整改意见，填写在护士长工作手册，按规定时间上报护理部。
4.发生严重差错事故后，应及时对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
5.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。
6.发生差错、事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。
7.护士长应定期组织护理人员分析近期差错事故发生的情况，并提出防范措施。
第13篇：重大稽核差错整改报告
重大稽核差错整改报告
通过分析2016年犯下的重大稽核差错，得出的原因如下：
细心度不高，绝大多数的差错是由于粗心、检查单据不细致导致的差错，不仅麻烦了客户，还浪费了不少时间
二、避免业务差错策略
1、加强学习全面提高柜员自身业务素质。学习对每一个人来说，都是至关重要的，学习是做好工作的基础和前提，是提高自身素质的基本途径。当今社会，时代在变、环境在变，合作银行各类金融产品也不断的更新换代，如果不加强学习，不掌握各类业务的操作流程与规章制度，就会发生差错。发生业务差错后，应从中汲取教训，强化业务培训,增强员工的综合素质,提高员工队伍整体业务素质，形成员主动学习的良好习惯。只有用心学习，不断提高自己的业务水平与服务水平，才能服务好每一位储户，才能与合作银行共同成长。
2、坚持“一笔一清”。在办理业务时，往往一笔没清，又接办下一笔业务，甚至同时接办几笔业务，这样慌忙中就会把几个客户的凭条弄混，甚至将户名、存期、金额录入错误，所以柜员应做到笔和纸不离手，把客户报出的数字及时记载在纸上，敲打键盘时有核对的依据，这样就能有效减少差错；有多少客户在柜台外等候，也要做到“一笔一清”，并且办理下一笔业务时就不要去想上一笔办理的业务现金收付是否准确，这样就会减少差错。
3、增强责任心。工作责任心不强，就容易出现差错，这就需要我们有极强的工作责任心，对自己办理的每一笔业务，都要认真办理，仔细核对，不能有一丝一毫的马虎，也不能存有依赖思想，认为经过事后监督员审核，有差错也会审核出来，只有自我复核、自我约束、自我控制、自我承担风险，才能做到对储户负责、对自己负责、对单位负责。
4、提高精神状态，集中注意力。柜员在办理业务时下应做到冷静、沉着、头脑清醒，并做到“三不”，一是不听，在办理业务时，不去听别人讨论的话题，耳朵用来服务客户；二是不想，办理业务时不要去想其他事情，人在岗，心在岗，其他的事情等到下班再去思考；三是不带情绪工作，不将生活中的情绪带到工作中，影响自己的工作，更不能将消极情绪带给客户。
5、整齐放置办公用品。上岗后，首先将空白凭证按类别放置整齐，办理业务时才不会用错凭证。现金也应按面值归类放置，尤其是新员工，在现金整理方面不要杂乱无章，毫无头绪，各类面值、新旧不一的现金应依照使用者的习惯分门别类摆放整齐，可减少现金收付中的错款。
第14篇：差错事故登记报告制度
差错事故登记报告制度
一、发生差错事故时，当事的义务人员应立即向组长汇报，班组长根据差错事故性质，逐级向上级汇报，不可隐瞒。
二、对造成差错事故的直接负责者，应根据其差错事故等级，情节轻重、认识态度和一贯表现，按《医疗事故处理条例》给予处分。
三、严重差错在科内书面检查，并在适当范围批评帮助，报医务科、医疗纠纷处理办公室，由本人在一周内认真写出书面检查，并在科内接受批评帮助，报医务科由医务科填写事故登记表。
四、各科室内均均建立差错事故等级制度，每月将本科发生的医疗事故、差错如实登记，组织科内全体同志认真讨论，分析原因，吸取教训，总结经验，提出预防差错，事故发生的具体措施。
第15篇：差错检讨书
篇1：经典工作失误检讨书范本 工作检讨书范本 尊敬的各位领导：
由于本人的工作失误，导致出现了„„„„错误，给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响，我对此十分的愧疚。现在，我郑重对自己的错误行为进行深刻反思，深度挖掘犯下此次错误的原因，认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题，向组织表明改过自新、努力进步的决心，确保以后绝不会再犯类似错误，以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
（一） 出现错误的原因
在承担本单位工作时，我因为疏忽大意，导致出现了„„„错误。出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正，业务素质不够优秀，责任心有待加强。虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因，但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神，思想态度不够端正、责任心有待加强等问题，这才是出现此次错误的最主要原因。我深知作为财会人员，拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要，可是因为自身的懒惰，平时不注意系统学习和主动向老同志请教，导致进步较慢、工作较为吃力，现在想来十分的后悔。作为财会人员，理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职守、精益求精，工作中不能出现任何的瑕疵，可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度2 -认知，端正工作态度，该进工作作风，切实改掉懒惰、散漫等坏毛病，克服不够专心、马虎大意等缺点。并在工作中认真开展批评和自我批评，主动接受各位领导和同志们的监督指导，正确认识善意的批评指正，努力培养爱岗敬业、尽忠职守的正确观念。 - 3 -篇2：护理差错检讨书 尊敬的护士长，以及各位同事：
你们好，我叫熊杰，现就2014年5月27日的白班事件做出检讨。 事情的经过如下：
5月27日上午由于我一时疏忽大意，给一位即将剖宫产的孕妇插错尿管，以至于在生 产过程中给医生和护士带来了不必要的麻烦，甚至有可能给孕妇和未出世的小孩儿带来生命危险，为此我深刻的进行自我检讨。
此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该---
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。
3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。 经历过此此事情后的打算：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己一时的疏漏和技术上的不娴熟。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不认真的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
经历过这次事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。 现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做 出自己应有的贡献，实现自己的价值。 做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。
为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好 的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。
7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合 的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人：熊杰
2014年5月27日篇3：护理差错检讨书 尊敬的护士长，以及各位同事：
你们好，我叫单晓凤，现就2011年11月25日的夜班事件做出检讨。 事情的经过如下： 12月30日下午由于 事情的经过就是这样.此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该---
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。
3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。 经历过此此事情后的打算：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行\\三查七对\\，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。 经历过这次“蛋白”事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。
现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做 出自己应有的贡献，实现自己的价值。
如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。 做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。
为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好 的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。
7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合 的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人：xxx xx年xx月xx日
第16篇：护理差错
护理差错、事故登记报告制度
一、医疗事故分级与护理差错标准
1、《医疗事故处理条例》总则第四条指出：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故；造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其它后果的。
2、护理差错标准是指护理人员在护理工作过程中，由于责任心不强，粗心大意、不按常规、制度和操作规程办事或者专业技术原因而发生的，未给伤病员造成不良后果，或者有不良后果但未构成医疗事故的行为。严重护理差错：
1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化脓的；
2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的；在皮肤消毒后手术开始前查对时发现接错病人，摆错体位、定错手术部位的；
3、手术野内遗留下脚料或器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的；
4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的；
5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期褥疮、浅Ⅱ度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的；
6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；
7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物的；
8、使用过敏性药物，未按照《药典》规定作过敏试验即给药，或者为原有药物过敏史给药的（脱敏疗法除外）；
9、静脉静液、化疗或都注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的（成人小于2%、儿童小于5%）；
10、输入霉变、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的；
11、交叉配备错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正的；
12、误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出的；
13、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。一般护理差错：
1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；
2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；
3、医嘱处理错误，造成一般治疗错误的；
4、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的；
5、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的；
6、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；
7、术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的；
8、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的；
9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规定要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以下的；
10、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。
二、护理差错、事故等级报告与处理
1、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，护理部建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。登记制度：
（1） 各科室建立专用登记本，及时登记护理差错缺陷等，并妥善保管。 （2） 登记工作由本人或护士长进行。
（3） 登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。
（4） 每月对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中的薄弱环节和改进措施。 报告制度：
（1） 逐级上报：当事人立即向护士长报告，护士长向护理部报告，一般差错24小时内上报，严重差错事故立即上报。
（2） 疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。
（3） 事故差错责任人应及时记录发生事故差错的经过、原因、后果，并在三天内提交到护理部。
（4） 医务处和护理部在听取医患详细介绍、查清事情经过的基础上，上报并提请医院科学技术委员会进行讨论鉴定。
（5） 一般护理过失由科室护士长统计登记，于每月上报护理部。
（6） 对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。
3、发生严重差错事故的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自销毁，以备鉴定。
4、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见和防范措施。
5、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
6、护理部每月进行差错分析，年终进行差错评价，制定持续改进防范措施。
第17篇：护理差错
护理差错的分类及评定标准
差错：凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按；
一、严重护理差错；
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未；
2、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即投药；
3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品、漏于皮；
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过；
5、各种注射，由于消毒不全或部位选择不当，引起局；
6、输错血未造成
差错：凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。
一、严重护理差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即投药，未产生严重后果者。
3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品、漏于皮下、引起局部坏死占体表 面积的0.25%以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果 者。
5、各种注射，由于消毒不全或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起 神经短期麻痹，经采取措施未发生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或 输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积 0.25%以下者。
8、外用药物使用不当或配错浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25 % 以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或 有陪伴，未向陪伴交待注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、
活检组织），影响检查结果者。
11、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过
100ml者。
13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械， 致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人时致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现
和处理者。
20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在
100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
二、一般护理差错
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。错做或漏做TDP、换药、动态干扰电，冷、热敷等临床处置者。
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者。
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时抱错婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、注射器或输液包内配件不全，清洗不净或莫非氏管倒置，消毒器械过期，发
给使用单位者。
一、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
二、未构成严重差错的其他护理方面的错误。护理事故的分类及评定标准
事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
1、等级分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、事故范围：
1）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。
2）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者。
3) 对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。
4) 延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。
5) 不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者.6) 手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。
3、技术事故范围:凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。
第18篇：差错检讨书
工作检讨书范本
尊敬的各位领导：
由于本人的工作失误，导致出现了„„„„错误，给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响，我对此十分的愧疚。现在，我郑重对自己的错误行为进行深刻反思，深度挖掘犯下此次错误的原因，认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题，向组织表明改过自新、努力进步的决心，确保以后绝不会再犯类似错误，以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
（一） 出现错误的原因
在承担本单位工作时，我因为疏忽大意，导致出现了„„„错误。出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正，业务素质不够优秀，责任心有待加强。虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因，但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神，思想态度不够端正、责任心有待加强等问题，这才是出现此次错误的最主要原因。我深知作为财会人员，拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要，可是因为自身的懒惰，平时不注意系统学习和主动向老同志请教，导致进步较慢、工作较为吃力，现在想来十分的后悔。作为财会人员，理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职守、精益求精，工作中不能出现任何的瑕疵，可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度 不够端正，导致工作作风不够踏实深入，以至于疏忽大意出现了此次错误，辜负了领导和同事们的信任。
（三） 整改措施
犯了此次错误，不仅给单位的正常工作带来了不良影响，更辜负了领导和同志们对自己的一片苦心。我现在十分的内疚，深感自责。错误已经铸就，除了自责忏悔，更重要的应是思考如何改正错误。我会努力反省、认真自查，深刻反思自身问题与不足，并积极思考如何努力提高、改进工作，保证不在犯下类似错误。 一是认真自省自查，深刻反省自身错误。对自己思想上、作风上的错误根源进行深挖细找，并认清其可能造成的严重后果。结合各位领导同志对自己的批评指正深刻自省自查，真正给自己“洗洗澡、治治病”，切实找出自己的病患所在、症结所在，努力改正克服，主动进步提高。 二是加强学习进步，不断提高业务能力。作为非财会人员出身，自己能力不足、知识不够，要想做好本职工作，必须努力加强学习提高，不断充电加餐。一方面要努力钻研专业知识，主动加强系统学习，通过自主学习提高自身业务能力；另一方面要向老同志虚心学习，多问多学多看，主动向领导咨询、向老同志请教，加强沟通交流，找准自身位臵、尽快融入角色。
三是端正工作态度，虚心接受批评指正。要不断的提高思想 认知，端正工作态度，该进工作作风，切实改掉懒惰、散漫等坏毛病，克服不够专心、马虎大意等缺点。并在工作中认真开展批评和自我批评，主动接受各位领导和同志们的监督指导，正确认识善意的批评指正，努力培养爱岗敬业、尽忠职守的正确观念。 - 3 -篇二：护理差错检讨书 尊敬的护士长，以及各位同事：
你们好，我叫熊杰，现就2014年5月27日的白班事件做出检讨。
事情的经过如下： 5月27日上午由于我一时疏忽大意，给一位即将剖宫产的孕妇插错尿管，以至于在生 产过程中给医生和护士带来了不必要的麻烦，甚至有可能给孕妇和未出世的小孩儿带来生命危险，为此我深刻的进行自我检讨。
此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该---
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。
3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。
经历过此此事情后的打算：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己一时的疏漏和技术上的不娴熟。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不认真的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
经历过这次事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，
那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。 现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做 出自己应有的贡献，实现自己的价值。 做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。
为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好 的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。
7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合 的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人：熊杰
2014年5月27日篇三：护理差错检讨书
尊敬的护士长，以及各位同事：
你们好，我叫单晓凤，现就2011年11月25日的夜班事件做出检讨。
事情的经过如下： 12月30日下午由于
事情的经过就是这样. 此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该---
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。
3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。 经历过此此事情后的打算：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行\\三查七对\\，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。
现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做 出自己应有的贡献，实现自己的价值。
如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。
做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。
为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好 的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。
7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合 的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。 检讨人：xxx xx年xx月xx日篇四：银行失误检讨书
差错分析 x月x日我在业务操作上的大意与失误，造成结算型差错，给营业室以及支行都造成了十分不良的影响。为此，我感到十分歉意和内疚。
事情经过是，x月x日我在给客户办理开立网银业务时，由于当天在大厅内等候的客户较多，客户已经排队等了好久了，心里想快点儿给客户办完，做事着急，在录入网银限额时没有仔细跟客户申请书上的限额核对，凭印象录入并且在班后看传票看的不够仔细，没有发现传票上面打印的限额跟客户申请书上的限额不一致。造成了结算性差错。
这次问题的发生，让我深刻认识到自己存在的问题。
1、性格比较急躁，不够谨慎小心。结算序列的柜面工作要求要相当的谨慎细心，每笔业务都有不只一个风险的控制点，要做到笔笔核对，要素完备精准无误。在平时办业务的过程中，我基本上大的风险点例如核对客户身份证，客户签名等地方还是比较小心，都有反复核对。但对于一些比较小的地方例如介质的勾画，有时也因为客户比较多比较忙而忽略了。基本上还没有能够养成一个合格柜员应具备的办理业务时核对的固定套路模式，特别忙起来的时候就比较难兼顾。
2、没有摆正心态，得失心过重。参加工作半年多了，我一直是自我学习，自我锻炼的状态，非常想得到大家的认同，不愿意自己办理业务太慢，或者比别人差很多。当因为这样或那样的原因比较慢或者处理不好的时候比较容易着急。看到等候的客户比较多的时候非常
想在有限的时间里都办理几笔业务，不想因为自己慢让别的同事吃亏。因为这样有时候速度提上了，缺丧失了业务的准确度，不免出现一些问题
3、做事缺乏条理。在银行从事柜面工作应该理清条理，梳理清楚每天早上中午晚上分别应该做什么事情，严格执行。班后的传票勾对与检查时一个非常重要的环节，能够有效的避免一天工作中由于各种原因造成的失误。
这段时间我反复进行了自我检讨，深刻认识到了自己在工作中的不足之处并明确了自己今后努力改正的方向，从错误中自我反思，不断进步和蜕变，才能努力成为一名优秀的员工。 1.要戒骄戒躁，在为顾客办理业务时要仔细核对，认真地按照步骤一步一步的办理，保证正确率的情况下提高效率。在班后严格按照规章制度，仔细勾对传票，翻看传票。 2.不要急于求成，不要自认为自己很多业务已经逐渐熟悉，总是希望能够加快速度，看着前辈们比自己快那么多总是希望自己也可以一样，但别忘记了他们的熟练是在日积月累中形成的，而我们的基本业务技能本来就不熟练，也没有下功夫去练习却要求速度，更多错误的出现就不可避免了。篇五：护理差错检讨书
检 讨 书
尊敬的护士长：
您好，现就xx月xx日的工作中出现的差错做出检讨。
首先由于我的工作不认真的原因，没有把当班工作做好，当天由于我工作的马虎大意，未及时观察病人头孢皮试结果，事后为图一时省事，并未及时重做皮试，以至于后来出现差错，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，也在科室造成了极坏的影响，再此我做出深刻检讨！并保证：在今后以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎独”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告告诫自己要吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。 我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，树立全心全意为患者服务的思想，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，增强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，严格执行医院和科室的各项规章制度。继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。虚心向老师们学习，欢迎他们对我的指导并指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。无论在做什么操作的时候，
都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，向患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。 通过次事故使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。 经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。
第19篇：护理差错
2014年度茆圩医院护理差错事故的管理制度
（1）各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。
（2）发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
（3）发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
（4）差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
（5）发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分医。
（6）为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应重视思想工作，以达到教育的目的。
（7）护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
2014-01-08
第20篇：差错分析
药师对防止静脉药物配置中心差错的
重要性
摘要
目的：介绍药师对保证输液配置质量，确保临床用药安全的作用；方法：根据对本院静脉配置中心已出现过差错的定性分析，总结药师对静脉配置中心防止差错的意义；结果：药师进行医嘱审核，排药复核及配置复核层层把关防止差错的发生；结论：药师的把关，为临床提供高质量输液。
静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。工作流程：医生开医嘱→药师审核医嘱的正确性并设定批次→打印标签→护士排药→药师核对→护士在洁净区配置输液→出仓药师核对→成品。PIVAS可以保证静脉滴注药物的无菌性，从而防止微粒的污染。同时，通过药师认真的审核医嘱，复核排药、配置各环节，防止差错的发生。从而提高了静脉用药的安全性，避免了静脉用药不良反应的发生，减少了药物的浪费，将给药错误率降低到最低程度。在整个工作流程中都会有差错发生的可能，现将我院静脉配置中心出现的差错举例及药师处理措施总结如下。 1．方法与结果
1．1药师对医生开医嘱的审核 1．1．1医生医嘱
茵栀黄注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml 1．1．2药师审核
茵栀黄注射液应与10%葡萄糖注射液配伍，若与0.9%氯化钠注射液配伍，导致药液颜色加深，药效下降，微粒增加。药师通过与开医嘱的医生沟通，将不合理医嘱改过来。
1．1．3结果
药师发挥自身专业所长，根据药物的特性，对药物的相容性、配伍禁忌 避免因医生医嘱不合理造成的差错，提高输液的质量，保证患者用药的安全有效。 1．2药师对护士排药的核对
1．3药师对护士配置的核对
2．结果 2．1 2．2严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、排药核对、配置核对降低差错，提高输液配制质量确保用药安全。 3．讨论 静脉配置中心是我院以患者为中心提供安全、可靠的用药配置环境，同时为药师与临床沟通搭建更好的平台，在今后工作中，我们会不断积累经验，学习国内外药物知识，提高专业技术水平，更好为患者的服务。
3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验， 制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核 对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的
前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细
记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。 4 结束语
必须加强管理，制定严格的配置规范和标准操作规程及行之有效 的防范措施，才能减少差错事故和医疗纠纷的发生，确保输液的质量和 病人安全。
严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格 执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年 提高输液配制质量确保用药安全 是的首要任务制定高标准的操作规程是杜 绝调配差错的防范措施只有提供高质量的输液才 能确保临床用药安全。
目的方法 总结分析静脉液体配置过程中发生差错的原因，提出防 范措施。结果 有效降低了差错事故的发生。结论 通过提高工作责任心，加强业务学习，规范工作流程，静脉液体配置中 心能减少差错的发生，保证静脉用药的安全。
1 静脉药物配置中心的管理特点
在静脉用药集中调配中心设置行之有效的防范措施，以降低高危 药品差错的发生，如临床药师的参与，计算机辅助系统，各种颜色储存
箱、摆药筐、标示牌的运用，在实际运行中可起到积极防范差错的作用。
（1）信息管理将医嘱处方输入计算机与合理用药软件系统相连 接，临床药师借助计算机和软件系统对每条医嘱进行审核，特别对高危
药品的规格、剂量、用量、药物浓度、给药频率、给药途径以及配伍后药
物理化性质等予以关注，加强防范临床医师单次给药剂量超量。发现问
题及时与临床医师沟通联系，返回的医嘱计算机系统自动提示，提醒医
师及时修改，保障高危药品的正确使用。
（2）合理放置在排药区，高危药品集中摆放，标示醒目，根据种类 及储存方法进行分类管理，需低温储存的药品放于冰箱内保存。其他高
危药品采用色标管理法分类放置，如红色储存盒为高浓度电解质，蓝色
储存盒为细胞毒性药物，黄色储存盒为抗凝溶栓药等，在盒外放置统一
标示，注名药物名称、规格。
（3）专人管理对高危药品实行专人管理，每天核对数量，做到帐 物相符。每月对药品质量和有效期进行检查，并对检查结果进行分析总
结，发现问题及时处理，改进措施，防范差错。
（4）排药管理在排药过程中对高危药品的管理更加细化。制作各 种颜色并有文字注释的标示牌，加强在排药过程中对高危药品的识别 与管理。
（5）核对管理药师在核对时，对摆药框中各种高危药品的标示再 次核对，在加药时标示牌再次提醒护士有高危药品注意核对。 2 配置中心工作流程
配置中心工作流程为医生开医嘱—护士或医生核对后录入电脑传 递到配置中心—PIVAS药师审核医嘱的正确性并设定批次—打印标签
—药师排药—药师核对—药师在洁净区配置输液—出仓核对—送到病
区—护士接收核对—给药。其中任一环节的疏忽均可造成差错。 3 常见的药物配置中心差错
常见的药物配置中心差错有：审方失误、排药失误、贴标签失误、配 置失误、查找退药失误、退药处理失误、包装核对失误、溶媒选择使用不 当。
3.1 差错分析
（1）排药失误所占比例最高，差错情况主要为用药批次排错、药品 规格及包装相似的排错、药名相近的排错、混淆药品产地，或者两种药 品摆放的位置相邻或接近，仅凭印象取药，而没仔细核对药名。 （2）配置失误占比例也很高，分析其原因主要为操作过程中查对
制度遵循不严，工作重复性大，单调枯燥、噪声污染、追求速度造成查对 松懈；新手配置时经验不足导致配错；同种药物集中配置，许多注射器 放在操作台上，加药用错注射器；同类药品不同规格或不同药品相同规 格排错后，配置时未认真查对导致配错。
（3）贴标签失误，主要原因为主观上认为贴标签工作简单，未认真 执行查对制度，常出现大输液贴错，对排错药品没有及时发现，增加了 配置时的核对风险。
（4）退药失误，查找退药责任心不够强，出现漏找、未找退药导致 要退的药又配置；与临床科室沟通不到位，未及时找出需要退的药。 （5）核对失误，药师的核对环节是PIVAS工作流程的最后环节，核 对时没有发现错误，将以上各环节错误顺延下去，直至药液到达科室， 形成药物核对失误风险。 3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验， 制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核
对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的 前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细 记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。__
