接诊记录的书写范文
推荐第1篇：护理记录书写
总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？
2016-02-18
住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？
作者：忘忧草 来源：医学界护理频道
护理抢救记录隐身在哪里？
护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。
为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：
①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）
②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）
③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。
护理抢救记录就在病情记录里
危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。
病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：
①病人主诉。
②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。
③治疗、护理措施及实施后的效果记录。
④手术记录。
⑥专科护理记录。
⑦特殊用药记录。
⑧抢救记录。
看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。
护理抢救记录终于浮出水面
有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。
抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。
护理抢救记录书写注意事项：
①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。
②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。
③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。
④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。
晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！
附：常见的抢救记录模式
x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.
x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。
每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。
x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。
x时x分：除颤记录。
x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？
记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。
推荐第2篇：病历书写培训记录
2013年病历书写培训记录
培训时间：2013年1月12日
培训地点：外科医生办公室
参加人员：全体医护人员
主 讲 人：张爱民主任
培训主题：新版病历书写规范特点
培训内容：
丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；
实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名
培训人员签字：
推荐第3篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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推荐第4篇：班组记录书写规定
班组记录书写规定
各单位：
3月份班组记录检查存在问题，各班组按以下要求进行整改，下周整改完毕。
1.班组成员花名册要求填写完整，不得有空格。
2.挖潜对标情况：1相关指标中的指标名称要与2当年完成情况中的指标名称一一对应。与班组建设文件夹中的指标对应。
3.班组安全状况记录：年目标计划要与《2010年不锈钢厂安全一号文件》的目标一致，“实际情况”如果无公司级安全事故每月只填写“无”或：“0”。
4.班组集体学习（培训）记录：除2010年安全22个制度外，其他培训、学习内容只记在“学习培训内容”中，“班务会记录”中不在记录；学习缺席人员在补学后在文件名后签字即可；重要的安全文件学习可在“其它事项”中记录并签字。
5.班务会记录：”班务会内容”统一按三个主题填写：
生产总结：(尽量用班组指标数据说明)
质量总结: (尽量用班组指标数据说明)
其他事项：（重要事项）
“班组安全活动内容”:当周如果总厂、分厂没有安全活动要求，班组要确定一个明确的活动主题，每周要有抽考职工安全规章制度的具体内容。
6.班组民主管理会记录：按综合部“班组管理记录填写规范”进行，每月15日左右召开，主要内容：职工对班组管理的建议；职工对生产、质量、管理工作中的积极意见；职工对考核的意见等内容。班组长要及时答复。对能在会议上直接答复的并且职工满意的意见和内容可不进行记录。
7.班组安全教育记录:只记录月安全考试成绩，其他安全教育需签字的内容可记录在“其它事项记录”中或另用纸张记录后夹入记录本中。
8.检查评比记录：生产作业区班组评比按“冷轧分厂班组考评标准进行，由生产作业长评比；分厂直属班组由分厂进行评比，每月15日前考评上月结果。
9.班组月效绩考核统计记录:只填写冷轧分厂考核通报考核内容;对每月不锈钢厂各科室及不锈钢厂指标考核分解考核不记入记录,只进行通报.
10.所有记录基本原则按不锈钢厂综合部严格执行.
薛兴龙
2010-3-18
推荐第5篇：护理记录书写要求
养老院老人护理记录的主要内容
养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。
1.自理老人
提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。 2.半自理及完全不能自理老年人
养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容
科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。 （2）个案护理记录的主要内容
一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。 整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3.重病老人
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：
（1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。
（3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
推荐第6篇：神经外科护理记录书写
护理记录1：
1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：
1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录3：
1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。 2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。 3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。
6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。
7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录4
1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。
4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。
5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。
6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。
7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。
8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。
9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。
10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。
11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。
12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。
推荐第7篇：病程记录书写要求
病程记录书写要求
（一）首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
（1）姓名、性别、年龄；
（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求
1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；
二级护理的病客最长3天记录1次；
三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：
（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：
（1）病人的病情变化和转归情况；
（2）实验室、特殊检查的结果及判断；
（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；
（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：
（1）应重点突出，简明扼要
（2）有分析，有判断
（3）病情有预见，诊疗有计划
（4）切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转
归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
（三）上级医师查房记录
1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；
一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；
一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；
其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。
格式如下：
2002—12—108：30副主任医师查房
某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。
签名：XXX/XXX
5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
（四）疑难病例讨论记录书写要求
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。
格式如下：
2002—10—2610：30疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人：
参加人员及职称：
讨论意见：
签名：XXX/ XXX
（五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）
格式如下：
2002—12—108：30交班记录
患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
签名:
2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求
1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。
格式如下：
2002—11—13，11：30转出记录
患者，某某某，男，45岁，因„„入院。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事宜：
签名
2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。
（七）阶段小结书写要求
患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式如下：
2002—12—18阶段小结
病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。
入院日期：
入院诊断：
诊治经过；
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
签名：
（八）抢救记录书写要求
抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。
内容要求及格式如下：
2002—12—18，6：40抢救记录
病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。
（九）会诊记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
（十）术前小结和术前讨论书写要求
1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。
急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。
2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，
三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。
（十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：
（1）病客姓名、性别、年龄；
（2）手术日期；
（3）术前诊断；
（4）手术名称；
（5）手术后诊断；
（6）参加手术的医务人员；
（7）麻醉方法和麻醉人员；
（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；
（9）手术经过、术中出现的情况及处理。
3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
（十二）术后首次病程记录书写要求
1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。
2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十三）各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
（十四）死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；
2002—12—2920：30死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。
入院日期：
死亡时间：年月日时分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名：
（十五）死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
（十六）检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。
推荐第8篇：护理记录书写制度
四川大学华西医院内分泌代谢科
护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。
一般要求：
1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。
2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。
3.楣栏一律用黑色签字笔书写。
4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。
一般病人护理记录书写要求
一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。
2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。
3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。
4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。
5.护士记录后签全名，不能盖章。
6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。
危重病人护理记录书写要求
危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。
1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。
3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。
4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。
5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。
7.记录中注意专科特色。
8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。
9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间， 然后再记录到体温单上。
10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。
11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。
13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。
护理计划的制订要求：
1 内科——病危病人制订护理计划； 外科——病危和大手术病人制订护理计划。
推荐第9篇：麻醉记录单书写
麻醉记录单书写范例
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】
麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医 院
麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分
心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能
病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估
一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大
五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日
麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。 【内容】
麻醉同意书内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。 3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。 5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。 9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。 10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。 11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 12．要求术后疼痛治疗情况。 13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。 15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间
17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。 麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。 【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。 ⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。 ⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。 ⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。 2． 麻醉经过
⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。 ⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。 ⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。 ⑺ 麻醉开始和结束时间。 3． 手术经过
⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。 ⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。 ⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。 ⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测
⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO
2、CVP、CO、PETCO
2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。 ⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。
5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。 6． 麻醉中治疗：
⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结
⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。 2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。
⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。 ⑶ PT、APTT结果。 ⑷ 心电图结果。 ⑸ 胸透或胸片结果。 ⑹ 肺功能
⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。 【内容】
术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。 2． 临床诊断。 3． 麻醉方法。 4． 实施手术。
5． 术后疼痛治疗方法
6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。
7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。 8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。
9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。 10.疼痛治疗过程中出现的副作用。 11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。 【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医 院
术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：
镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法
镇痛药物：
芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物
配药医师
疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分
疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表
疼痛治疗效果及副作用观察表
术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值
呼吸次数
恶心
呕吐
皮肤骚痒
尿滞留
其它
疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师
年月日
推荐第10篇：护理记录书写规范
护理记录书写规范
一、基本要求
（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整
（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存
（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。
（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。
（九） 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估
（一） 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二） 各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三） 用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四） 既往史用蓝笔书写
（五） 有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六） 饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。
（七） 入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。
三、护理记录
（一） 每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。
（二） 护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。
（三） 病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。
1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。
2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。
3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。
4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。
5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。
6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。
7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。
8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。
9、手术前后护理记录的内容包括：
① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。 ③ 术后3天体温填写在护理记录单上
10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。
11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。
12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。
13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。
14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。
15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。
16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。
小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）
手术病人：写患者为术后第几天，后接意识
首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。
第11篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
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（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
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第12篇：首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求
首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。 （4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单
内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。 （3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。 （6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。
（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。
（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 （9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。 （10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点 通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。
（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。
（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。
（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。
（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
（四）相关知识链接
1、压疮程度和分期 （1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。 （2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。 （3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。 （4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。
2、水肿的轻重程度
（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。 （2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。
（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。
二、外科首次护理记录单
外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于外科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。
（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。
（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。
（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。 （6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点
详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。
（四）相关知识链接
疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。
（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。 （2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。
三、妇科首次护理记录单
妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围
适用妇科收治的所有患者。
（二）内容与格式
妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。
（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。 （4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。
（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。
（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。
（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点
书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接 （1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。 （2）月经频发：周期规则，但＜21d。
（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。 （4）月经频多：周期不规则，血量过多。
（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。 （6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。
四、产科首次护理记录单
产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围
适用产科收治的所有孕产妇。
（二）内容与格式
产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。 （3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。 （4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。
（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。 （6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。
（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。
（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率 / 次/min”。
2、护理重点
书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接
预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。
五、新生儿首次护理记录单
（略）
六、儿科首次护理记录单
（略）
七、老年科（患者）首次护理记录单
（略）
护理记录单
护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用表格式。
（一）护理记录书写内容
1、首次护理记录
首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。
2、病程护理记录
病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。
3、查房、会诊护理记录
护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
4、手术护理记录
（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。
（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。
5、其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》（卫医发「2002」190号）中病程记录的相关部分。
6、出院护理记录
出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。
（二）护理记录书写要求
（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。
（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。
（4）护理记录应 能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。
（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。
（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。
（7）同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。
（8）本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。
（9）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 （10）日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。 （11）“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。
护理记录单（表格的通用格式）
1、适用范围
适用于所有住院患者。 内容与格式
护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（病案号）、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏、特殊情况记录、护士签名等。
3、书写说明 （1）眉栏部分
1）眉栏内容按照真实情况填写。
2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2008-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如12-05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。 （2）常规部分。 1）血压：单位为mmHg,直接在表格中填入数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“mmHg”， 在“血压”栏内记录120/80即可。
2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。
3）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。
4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。
5）意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。
6）出入量：遵医嘱“记24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。
7）首次护理记录、病情护理记录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。
8）特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况补充说明。护理采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。
9）在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单” （3）自选项目部分
对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。
4、相关知识连接 （1）意识的判断
1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并于周围坏境保持正常反应
2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。
3）昏睡：比嗜睡深而又浅昏睡的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4）浅昏睡：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。
5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。
6）意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言、无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。 7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 （2）出入量统计的部分
1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）。
2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。
消化专科
1、适用范围
适用于消化专科收治的所有患者。
2、内容与格式
消化专科护理记录内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-4
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。 （2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示
（3）呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的形状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量。必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（4）黑血/血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如：“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色血便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量。闭眼是在特殊情况记录栏中详细描述。
（5）腹痛：有症状在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情况记录栏中详细。
（6）胃痛、腹胀、暖气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、暖气”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白”、“黄染”等来描述皮肤的色泽。 （8）对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
呼吸专科
1、适用范围
适用于呼吸专科收治的所有患者
2、内容与格式
消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-5
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅慢、嘲式呼吸、间歇呼吸“等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。
（3）血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述，PaO2与PaCO2的数据之间以“/”间隔。 （4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。
（5）胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时刻在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。 （6）体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示。 （7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。 （8）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。
（9）对于表格中未列的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识连接
（1）嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。
（2）间歇呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此反复。常在临终前发生。 （3）关于胸痛的具体描述内容。
1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。 2）性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述。 3）程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述。 4）持续时间：“持续性”、“短暂性”、“阵发性”等描述。
5）影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。
血液专科
1、适用范围
适用于血液专科收治的所有患者
2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-6
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
（2）贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述。 （3）出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。
1）皮肤出血点：有阳性症状者可有“皮肤出血点：有阳性症状者可有“√”在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。 2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。 3）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
4）在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。
5）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。 6）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（4）感染：有阳性症状者在相应的空格处以“√”来表示，并非在特殊情况记录栏详细描述具体情况。
（5）眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。 （6）口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。
（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
心血管专科
1、适用范围
适用于心血管专科收治的所有患者。
2、内容与格式
心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。
3、书写说明
（1）遵循通用格式中的所有书写说明。
（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。
（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”。
（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。
（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等。 （6）吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。
（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
内分泌专科
1、适用范围
适用于内分泌专科收治的所有患者。
2、内容与格式
内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。
3、书写说明
（1）遵循通用格式中的所有书写说明。 （2）血糖记录。
1）记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置。 2）记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出和结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。
3）如果测的结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测血酮结果。 （4）手足麻木感：在对空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体。
（5）视物模糊：以“有”或“无”来表示。
（6）胰岛素注射：在对应时间点的空格处“执行”来表示，必要时启用本章第四节专科护理单：胰岛素注射护理单，须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“胰岛素注射护理（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单）”。
（7）低血糖反应：以“无”或“有”来表示。如发生低血糖果反应，启用本章第四节专科护理单：低血糖风险护理单。须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“低血糖风险护理（详见专科护理单：低血糖风险护理单）”
（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
肾脏专科
1、适用范围
适用于肾脏专科收治的所有患者。
2、内容与格式
肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅漫”、“浅速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸。
（3）尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“存在”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（4）水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。 （5）皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（6）腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（7）吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。 （8）体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。
（9）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识链接
（1）临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度。 1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。
2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分处理，但费时、费力、中间需停顿。
3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。 （2）水肿的轻重程度。
1）轻度：公见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。 2）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。
3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。
普通外科
1、适用范围
适用于普通外科收治的所有患者。
2、内容与格式
普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。 （4）腹部症状：在表格中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。
（5）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。
（6）造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）护理（详见造口（“肠）护理单”），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单）。
（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
骨科专科
1、适用范围
适用于骨科专科收治的所有患者。
2、内容与格式
骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。
（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （4）患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。 （5）患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。
（6）患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示。 （7）患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示。 （8）石膏固定：用“正常“、”异常“表示，必要时在特殊情况记录栏中详细说明情况。 （9）牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”、或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态。 （10）根据患者需要，选用第四节专科护理单中的骨科专科护理单张，并在“特殊情况记录”栏中作出相应记录。
（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
泌尿外科
1、适用范围
适用于泌尿外科收治的所有患者。
2、内容与格式
泌尿外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、泌尿外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-11。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 。
（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （4）留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示。 （5）皮肤情况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。 （6）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。
（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
心胸外科
1、适用范围
适用于心胸外科收治的所有患者。
2、内容与格式
心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）中心静脉压（CVP）：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。
（3）胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示 （4）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 。
（5）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（6）胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”、“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特殊护理记录单内详细说明。 （7）排痰护理：在相应时间点以“有效”、“无效”表示，并在特殊情况记录栏中作出相应记录：排痰护理（详见排痰护理单）。
（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
神经外科
1、适用范围
适用于神经外科收治的所有患者。
2、内容与格式
神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）中心静脉压（CVP）/颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。
（3）意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单）。
（4）瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述。 （5）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 （6）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （7）呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述状、量，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。
（8）肌力：按实际评估的级别填写。 （9）肌张力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等来表示。
（10）体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示。
（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识链
（1）肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：
1）方法一：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗。
2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。 3）肌力临床通常分六级：
0级：无肌收缩，无关节活动； 1级：轻度肌收缩，无关节活动；
2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力； 3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；
4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱； 5级：肌力正常。
（2）肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动被动活动时和阻力是否均匀一致等。
妇科专科
1、适用范围
适用于妇科专科收治的所有患者。
2、内容与格式
妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。 （3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 （4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（5）留置尿管、术后留置镇泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中发“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。 （6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。
（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。
（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
产科专科护理单（产前待产记录单）
产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。
一、护理目标
密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。
二、适用范围
产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前）。
三、内容与格式
产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。格式详见形式表3-5-1。
四、书写说明
（1）血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。 （2）胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。
（3）数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。
（4）胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体描述。
（5）宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”来描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min）。 （6）宫颈：以“未开”、“容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况。
（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，如“-1”、“0”、“+”等。
（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。 （9）衔接：以“已”、“未”等来表示。 （10）羊水性状：以“清”、“Ⅰ°浑浊”“Ⅱ°浑浊”、“Ⅲ°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”。
（11）阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。 （12）“空白栏”：根据临床实际情况增加观察项目和护理措施并填写，可以添加脉搏（次/min） 口入量（ml）、输液量（ml）、尿量（ml）等项目。
（13）如在表格中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”作补充说明“胎心率异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。
（五）书写要求
（1）孕妇从入院至胎儿娩出前采用本记录，临产确定后与“产程图及头位分娩评分记录同时使用。
（2）根据医嘱每日测胎心及胎动次数并记录。如对应某一时间孕妇未数胎动，写明“胎动未数，重数”，并于下一次记录胎心的同时填写胎动次数，如有胎动异常应及时报告医生并完善相关检查及记录检查结果。
（3）入院首次、临产及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。（4）临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每小时记录一次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2~3㎝，经产妇开大2㎝需送入产房，于附注处注明“送产房”。
（5）产妇进入产房，助产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。
（6）产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜时间应及时记录羊水性质、量、宫口及先露情况。
（7）宫口开全后每15min记录一次胎心率及宫缩情况，每30min记录一次先露下降情况。 （8）如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况。如产前出血、血压变化，均应报告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单
一、护理目标
清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇在产后产房时的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取的医疗护理措施提供依据，确保产妇安全。
二、适用范围
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。
三、内容与格式
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。
四、书写说明
1、经阴道接生器械敷料清点记录单：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器1个时，则“注射器”处“接生前”栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加填写。
2、产后（产后）观察记录单。
（1）宫底：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。
（2）膀胱情况：以“空虚”、“半空虚”、“充盈”表示。
（3）肛查：以“无特殊”或有异常时在“附注”具体描述肛查情况。 （4）附注：具体描述产后2h 内发现异常情况及处理过程。 （5）阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。
五、书写要求
1、经阴道接生器械敷料清点记录单由接生上台者负责填写并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。
2、产后（产房）观察记录单包括产妇血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱情况、排尿情况。产后产房观察记录单首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2h内每30min测量观察1次并记录，有异常情况时可以缩短测量间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理。
产后护理记录单
1、适用范围 适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。
2、内容与格式
产后护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以 “（—）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见产后乳房胀痛护理单）。 （3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。 （4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐上一指以“U+1”表示。
（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。
（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（—）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。 （7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml现出血10ml，表示为“产时100/10”、或“术中100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24 h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24 h出血300m可记录为“300/24”，24 h后无异常不记录。 （8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、书写要求
（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求事、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。 （2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到 产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。
阴道分娩记录：产后4 h内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血压1次；24 h内班班记录，统计产后24 h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
剖宫产产妇记录：术后2 h内每0.5 h、6 h内每1 h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24 h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24 h阴道出血量。24 h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。
（3）顺产后回产休区测一次血压；部腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6 h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。
（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院、作出院指导及疾病特殊指导情况。
新生儿科
1、适用范围
适用于新生儿专科收治的所有患者。
2、内容与格式
新生儿护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）箱温/温床温：按实际的温度值填写。 （3）反应：以“好”、“激惹”、“差”表示。 （4）哭声：以“大”、“微弱”表示。 （5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。 （6）
第13篇：讨论记录的书写格式
11、支部大会讨论
（标题）关于××同学入党问题的支部大会记录／关于吸收（发展）××同学为中共预备党员的支部大会记录 时间： 地点：
主持人：（支部书记）
参会者：应到党员20名（要包括预备党员！），其中正式党员13名；实到党员20名，其中正式党员13名。
记录人：闫雪鹰 会议内容：
一、×××本人宣读入党申请书并作简介
二、入党介绍人介绍其基本情况
1所在班级，学习、工作、思想情况○2入讨论转为预备党员时包括○
3入党表现（思想汇报、党校学习等）○4进步和党动机、政审情况○5最后一句说“我愿意作为入党介绍人，介绍××同学加入中不足○国共产党。”
三、其他参会者发言（各位（预备）党员见各舍公示后应主动了解情况！）
（要求与群众意见同，最后一句说“我同意他／她加入中国共产党。”）
四、正式党员举手表决
表决情况：支部应到正式党员13人，实到13人，一致通过，同意某同志加入中国共产党。
要求：１、至少应有10人发言，尽可能多，最好超过二分之一；
２、整个记录由一人完成，不得有多种笔迹；
３、用蓝底的四川大学信笺纸，黑色字迹的钢笔或签字笔
第14篇：首次病程记录书写要求
2014年医院质控科主任年终工作总结
本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：
一、积极备战二甲复审工作
为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。
根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。
二、完善考核标准
在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。
三、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。
2、终末质量检查：
（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。
（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。
四、落实专项检查
根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。
五、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。
总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
以上报告，请各位领导批评指正！
第15篇：护理记录单书写要求
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和
因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺
的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常
规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽
责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
第16篇：特护记录单书写要求：
危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录
特护记录单书写要求：
1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。
2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。
3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。
4、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
5、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。
（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
6、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。
9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。
10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。
第17篇：接诊中心工作总结
接诊中心工作总结
俗话说，眼睛是心灵的窗户，而接诊中心则是河科大一附院的窗户。我很庆幸自己能够来到窗口科室工作。因为在这里，我不仅学习到各临床科室的专科知识，更让我深刻的体会到“服务”的内涵。虽然工作的时间短，但是我依然受益匪浅。下面将我近期工作总结如下：
一.思想政治
在接诊中心，我能够遵守科室各项规章制度，不迟到，不早退，时刻以一名党员的高标准要求自己，以高度的责任心、热心、耐心为就诊患者及家属服务。
在外人看来，接诊中心的工作是又体面又轻松，但实际上并非如此。跟临床科室完全不同的是，我们要学会与就诊患者及家属全面沟通。这就对我们的工作提出了更高的要求。我能够认真学习科室各项规章制度，学习各种先进思想，变“被动的病人要求”为“主动的为病人服务”，使自己能够全面发挥才能，体现自己的价值，也使就诊患者及家属得到了满意的服务，对我们的工作满意，对我们的医院满意。
同时，积极主动为病人服务，也丰富了自己的内心，开阔了自己的胸襟，为就诊患者创造了一个良好的就医环境，树立了医院的好形象。
二.业务技术
接诊中心的工作相对临床科室较轻松，但是我没有放松自己。在业余的时间里，我每天坚持巩固课本知识，复习以前学过的知识，并积极到医院图书馆查阅资料，开阔了自己的视野，增长了自己的见识，并在护士长的指导下学习写论文，丰富了自己的理论知识。
同时我也努力练习各项护理基本操作，并在医院首届职工技能运动会上夺得氧气筒氧气吸入技术二等奖，单人徒手心肺复苏技术二等奖的优异成绩。
三.各式礼仪
接诊中心对导医台护士的礼仪要求比较严格。每天上班，我都能够衣帽整齐，带妆上岗，符合要求。从站姿、坐姿到走姿、蹲姿我都可以按照标准做到游刃有余。还有一些电话礼仪，礼貌用语等我都能够应用到平日的工作里，得到老师和同学的一致好评。每个人心里都应该树立一把标尺，时刻用那杆标尺来要求自己，才会做得更好。
四.真诚服务
每一天的工作，我都满怀激情，融入自己的爱心为就诊患者及家属服务，主动为病人指路、带路，倒开水，提供笔，便条，针线包等便民服务。遇到行动不便的就诊患者，主动为其提供轮椅并主动帮助其达到目的地。同时，还为就诊患者提供预约挂号服务，全方位方便患者的就医。为患者提供方便。是我们最大的心愿和乐趣。
五.实践与思考
工作取得了成绩，当然也存在很多缺点和不足：
1.积极主动性不够。
工作中遇到些不理解、不支持的就诊患者和家属，我就会很急躁，没有及时的做好沟通交流，难免会造成误会或矛盾。在今后的工作中我要更加注意，对待就诊患者更加积极主动，微笑多一点，态度好一点，真诚多一点，热情高一点，我相信，会赢得他们的信任和尊重。
2.工作不够精细。
门诊大厅每天就诊患者量比较大，流动性较强，这就对我们的工作提出了新的要求。工作量大，任务繁重，怎样才能使大家都秩序井然的看病呢？工作中一些大意、疏忽就会造成患者很多麻烦，不仅浪费时间和体力，更会造成心情不悦。因此，我更应该把工作做精细，不放松任何一个细节，比如一句主动的问候，一杯温暖的开水，一个善意的眼神，一个甜美的微笑，这都是我们服务中需要加强的地方。
3.缺少沟通。
人与人之间最不可或缺的就是沟通，但是现实的生活中我们缺少的正是沟通。只有沟通交流，才会搭建起信任的桥梁。平日的工作我们就是因为缺少与就诊患者的交流，才会使我们的工作事半功倍。我相信，只要我们敞开心扉，勇于面对，善于沟通，人与人之间会创造很多奇迹！
今天的工作，不仅是一个终点，更是一个全新的起点。用力做一件事，能把它做对；然而用心做一件事，却能把它做好。昨日的成绩已是历史，全新的明天等着我们去创造。给自己加油，相信，明天，会更好！愿接诊中心越办越好，愿河科大一附院越来越辉煌！
第18篇：接诊服务流程
急诊患者接诊服务流程
一、急诊科专门设立急诊分诊站，负责接诊急诊患者，24小时值班。
二、接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。
(1)对接受治疗的患者，分诊护士根据病情需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。
(2)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。
(3)高热患者按医嘱给予测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。
(4)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者如脏器破裂，通知相关医生，立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通道等）。
(5)遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问家庭地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。
(6)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人或朋友
第19篇：医生接诊流程
医 生 接 诊 流 程
一：初诊
1:患者进入诊室后，医生微笑地接过手中病历和挂号单，嘱其坐在自己办公桌旁的椅子上填写病历首页的地址和过敏史，可由医生代写。 2:开始询问病史：
主诉：患者看病最主要的原因，简单扼要不超过20个字，体现时间，要使用医学术语。
现病史：疾病的诱因，经过和变化，曾经治疗用药情况、疗效如何。以及重要的阴性病史都要记载。
既往史：重点问有无非婚性行为和多个性伴接触史及时间，有无心肝肾疾患史。
月经史：女性必须问清末此月经的时间。以及孕产史。
3：专科体格检查：
男性检查：阴茎（龟头、冠状沟、包皮）阴囊、睾丸、付睾。 女性：外阴、阴道、宫颈、盆腔。
除生殖器外，男女都要常规检查肛门、腹股沟，必要时还要检查全身皮肤。 4：规范书写病历：把采集到的资料，进行归纳，分析、整理，记录。要求客观真实、准确、及时、完整。书写过程字迹清楚，语句通顺，表达准确，如需要更改，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖原来的字迹，签上全名。实习期间和试用的医生书写的病历，应当由本机构合法执业的医生审阅修改后并签名。
5：必要的辅助检查：根据病情需要选择化验、B超、电子镜等，结果出来后必须及时填入病例辅助检查栏中和粘贴报告单。
6：做出初步诊断： 根据病史、体症和化验，进行综合分析后做出初步诊断，病名书写要规范（通用的外文和中文缩写），如初步诊断为多项时，主要诊断应紧扣主诉写在前面，并发症和合并症写在后面。
7：制定治疗方案： 向病人推荐不同方案、用药，让其明白治疗的依据和目的，并取得同意后方开始治疗，不得勉强。
8：开处方和治疗单：处方书写要规范，字迹清楚，剂量准确，签全名。需要更改的画上两杠，并签上医生的名。
9：交代第二天事宜：应嘱患者点滴和物理治疗完毕后，回到医生处交代第二天的治疗及注意事项。查询流失原因：未接受治疗的患者要询问原因，进一步 1
与其沟通和解释，调整治疗方案和用药。
二：复诊
1.患者入诊室后让其坐下，询问前一天用药有无不适，症状有无改善。
2.重点检查患病部位的变化、患者对治疗的看法。如有疑义再作进一步解释，强调连续治疗的重要性。
3.所有的化验结果出来后，修正诊断。
4.开出当天的处方和治疗单，如有变动时，应向病人说明其必要性。
5.根据病人的病情变化，做好病程记录，尤其是治疗发生争议时，更要详细记录，必要时由病人签字为证。
6.跟踪治疗的依从性，深入了解病人在治疗中的心态和经济状况，尤其是第三天和第五天，防止因盲目造成病人的治疗中断。
7.交待饮食和生活中注意事项，通知配偶与性伴检查治疗，并用文字记录在病程中。
8.在治疗中出现效果不佳时，应进一步检查有无其他病因及合并症，随时增加检查项目和修正治疗措施，防止漏诊和误诊。
9.疗程完成后要交待清楚巩固治疗、随访、复查的时间。
10.在接诊过程中，杜绝包揽 包治的做法和语气出现，客观分析病情的愈后。
11.病人在治疗中如出现争议倾向时，应尽快转交给门诊主任处理，以免僵持不下，激发矛盾，影响他人治疗。
第20篇：接诊中心工作总结
海南区疾病预防控制中心2008-2011年
工作总结
2008年至2011年以来海南区疾控中心，在区委、区政府和区卫生局的正确领导下，为加快中心组织工作建设步伐，团结带领广大职工，按照区委考核目标和与区卫生局签订的目标责任状，认真落实中心目标管理，认真完成每年的工作任务。现将我中心四年来各项工作总结如下：
一、结核病控制项目工作
1、结核病人的发现与网络报告
2007年全区共登记报告结核病人69例，其中：新涂阳结核病人 40例（指标数39例），任务指标完成率103%，复治涂阳2例，涂阴病人14例，结核性胸膜炎8例，肺外结核5例。
全区共接诊可疑结核病人229例，综合医院网络报告人数179例。
2、病人转归与管理情况
2007年全区共管理结核病人66例，新涂阳肺结核病人40例，
实行全程督导不间断免费治疗的病人66例，涂阳病人治愈率为95%。
3、2008年—2011年数据与2007年比较情况
（1）2008年共登记报告结核病人64例，与2007年比下降7.2%。新涂阳肺结核病人发现数43例（指标数42例），任务指标完成率102.3%，与2007年比较指标数上升7.7%，涂阴病人17例，肺外结核4例。
全区共接诊可疑结核病人215例，与2007年比下降6.1%，综合
医院网络报告人数184例，与2007年比上升2.8%。
2008年全区共管理结核病人61例，新涂阳肺结核病人43例，实
行全程督导不间断免费治疗的病人61例，涂阳病人治愈率为90.7%，
与2007年比治愈率下降4.5%。
（2）2009年共登记报告结核病人67例，与2007年比下降2.9%。
新涂阳肺结核病人发现数39例（指标数38例），任务指标完成率 102%，与2007年比较指标数下降2.6%，涂阴病人21例，肺外结核 3例，结核性胸膜炎4例。
全区共接诊可疑结核病人146例，与2007年比下降36.2%，综合
医院网络报告人数107例，与2007年比下降18.4%。
2009年全区共管理结核病人63例，新涂阳肺结核病人39例，实
行全程督导不间断免费治疗的病人63例，涂阳病人治愈率为92.3%，
与2007年比治愈率下降2.8%。
（3）2010年共登记报告结核病人53例，与2007年比下降23.2%。
新涂阳肺结核病人发现数35例（指标数35例），任务指标完成率 100%，与2007年比较指标数下降10.3%，涂阴病人12例，肺外结
核2例，结核性胸膜炎4例。
全区共接诊可疑结核病人133例，与2007年比下降41.9%，综合
医院网络报告人数82例，与2007年比下降54.2%。
2010年全区共管理结核病人33例（其中部分病人有石嘴山第一
人民医院管理），33例病人全部实行不间断免费治疗，涂阳病人治愈
率为94.3%，与2007年比治愈率下降0.7%。
（4）2011年共登记报告结核病人57例，与2007年比下降17.4%。
新涂阳肺结核病人发现数35例（指标数35例），任务指标完成率 100%，与2007年比较指标数下降10.3%，涂阴病人17例，肺外结
核1例，胸膜炎4例。
全区共接诊可疑结核病人104例，与2007年比下降54.6%，综合
医院网络报告人数67例，与2007年比下降62.6%。 2011年全区共管理结核病人43例（有部分在外地治疗），43例病
人全部实行不间断免费治疗，涂阳病人治愈率为88.6%，与2007年
比治愈率下降6.7%。
4、健康教育工作
3月24日是“世界结核病防治日”，我们每年都根据不同的宣传
主题开展不同的宣传工作，如深入农村、工地、厂矿、学校、劳教所
和人群聚集的场所，针对各类人群如农民工、农民、学生、工人以及
市场里的从业人员等开展不同形式的宣传。同时还利用计划免疫日、
红十字会日、艾滋病日及其他卫生日开展宣传，2008年—2011年4 年来共发放宣传单等资料累计约25000张，发送宣传短信15000人次。
二、公卫健教科工作
1、职业卫生：
一是深入宣传贯彻《中华人民共和国职业病防治法》,强化宣传
方式,每年于4月底—5月初与监督所、公务素镇共同开展职业病防治
法宣传周活动，共发放宣传资料5000余份，现场咨询35人次，接受
咨询56人次；每年6月都参加全区安全生产月宣传活动，出动车辆5台次，人员18人次，披绶带，现场讲解，发放宣传单6000余份。
二是开展了辖区职业健康监护工作。四年来，共检企业四家、职工648人，检出职业禁忌症者9人，均要求调整了所禁忌的岗位，未检出职业病。
三是举办了四期企业负责人职业病防治知识培训班，共有16户次企业的38人次参加了培训班，发放宣传资料300份。
2、绩效考核：
完成200
8、2009和2010年度绩效考核中关于健康教育，职业卫生以及学校卫生的相关数据的上报工作。
3、学校卫生和健康教育：
完成了每年直管学校的技术指导和健康教育工作。及时调整并健全了健康教育三级网络；完成了自治区无烟医疗卫生系统创建工作和健康教育督导评估的自查及督导工作；每年按要求完成了健康教育统计报表的上报工作；完成了自治区、全国健康教育与健康促进规划纲要（2005-2010年）终末督导评估的自查及督导工作，接受了自治区、市卫生局及市健教所的检查，并受到自治区及市局、所的肯定及表扬；完成了每年4-5期的健康教育宣传专栏的制作及宣传。
2011年开展了“三进”活动，于8月11日在海勃湾发电厂开展了“职业危害与防护”为主题的健康教育进企业活动，参加职工130余人；于10月26日在市十八中（即海南区中学）开展了“青苹果 红苹果”青春期健康教育进学校活动，参加学生300余人，教师20名。
配合防疫科、地病科、结防科利用世界卫生日、计免日、结核病日、红十字会日、碘缺乏病防治日、世界无烟日、科普宣传周、爱国卫生月、健康生活方式、高血压日、糖尿病日、世界艾滋病日以及饮用水卫生宣传周、食品卫生法、传染病防治法、职业病防治法宣传周等广泛开展了相关公众健康教育宣传咨询活动，每年开展10-11次。发放健康教育宣传资料年均20000多份，进一步提高了居民健康水平和健康意识。
4、信息上报： 按业务要求将业务信息均及时上报给了市疾控中心。
三、地病科工作
1、鼠疫监测工作
2008-2011年每年进行两次以上鼠间鼠疫的监测工作，未检出鼠疫杆菌，无人间鼠疫病例。
2、消除碘缺乏病工作
（1）碘盐监测工作：
2008-2011年每年监测全区居民户食用盐300份，每年的合格碘盐食用率都在90%以上，每年对盐业公司批发的食用盐进行抽样监测，样品全部合格，以上结果均达到了国家消除碘缺乏病规定的标准。
（2）健康教育工作：
在2008年和2010年我区抽取为消除碘缺乏病健康教育项目旗县，按照《内蒙古自治区地方病健康教育项目技术方案》的要求，我们开展了各项工作，圆满完成了各项工作，达到了预期效果，提高了篇2：2011年疾控中心工作总结今年 2011年疾控中心工作总结 今年，我中心在旗委旗政府和卫生行政部门的正确领导下，以开展 三好一满意活动和落实机关效能建设为契机，以科学发展观为指导，贯彻预防为主的卫生工作方针，落实预防以手口足病、布鲁氏菌病、艾滋病等重大疾病，以及食品安全和职业安全为重点的各项疾病控制措施；巩固无脊灰和消除碘缺乏病阶段有目标成果；建立和完善慢性非传染性疾病综合防治体系，大力推进和提高综合防治水平。现将2011年工作开展和完成情况总结如下：
一、开展三好一满意活动，提升整体服务水平
根据上级部门要求，本中心积极开展三好一满意活动，以服务好、质量好、医德好、群众满意为目标，对中心员工严格劳动纪律，要求做到：不迟到不早退，不串岗不离岗，坚持穿工作服，佩戴上岗证上班；杜绝脸难看、门难进、话难听、事难办现象，做到一视同仁、文明礼貌、主动热情。另外中心还进一步健全完善岗位目标责任制、离岗告知制、限时办理制、办事公开制、首问责任制等，努力为人民群众提供全程优质服务。
二、加强重点传染病、慢性病的防治：
（一）防治结合控制各项传染病
全年共报告法定传染病190例，传染病发病率为176/10万。其中乙肝11例、甲肝12例、丙肝1例、肺结核53例、梅毒23例、手足口病17例、结核性胸膜炎18例、水痘12例、猩红热2例、风
疹8例、流行性腮腺炎2例、布病1例、痢疾2例、麻疹1例、其他疾病27例。
1、手足口病防治：及时启动了手足口病防控预案，累计培训医疗机构、小学、幼儿园、有关人员53人次。印发《手足口病预防知识》蒙汉文宣传单各10000份。紧急启动了旗直医疗机构及基层卫生院发热门诊，严格执行了每日疫情零报告制度，全旗小学、幼儿园执行每日晨检制度、儿童缺课缺勤报告制度、一日两次消毒制度。储备了适量消毒药品，对疫点进行了终末消毒处理。全年共报告手足口病临床病例16例，男13例、女3例，有效地遏制了手足口病的蔓延。
2、艾滋病监测：加强重点人群艾滋病监测,发放宣传材料10000份,发放安全套5500只, 开展艾滋病检测3578人次,其中干预监测高危人群498人，全部阴性。
3、布病监测：加强重点人群布病监测，监测高危人群382人，发现1例阳性患者。为进一步提高广大群众对防治布鲁氏菌重要性的认识，我疾控中心积极采取多种措施加强对布鲁氏菌防治知识的宣传与教育。（1）是通过有线电视台播放了6期42天的布鲁氏菌的预防知识。（2）是利用手机短信发送了4000余条的预防布鲁氏菌知识短信。（3）是对旗直医疗单位、各卫生院和旗直相关单位举办了4期的知识讲座，累计培训196人次。各卫生院受培训人员对本级医护人员及村医进行了布鲁氏菌防治知识的培训，累计培训212人次。（4）是印发布鲁氏菌防治知识宣传单10000份，布鲁氏菌防治
知识宣传图册、挂历共计5000份。（5）是在各卫生院、村医室外悬挂横幅78条，室内张贴宣传画78张。（6）是在各学校宣传栏张贴宣传画15张。（7）发放消毒物品（消毒液、洗涤灵）各600份，发放防护用品（手套、洗衣粉）各600份。
（二）、地方病防治：
1、碘缺乏病监测：监测旗盐务公司盐库盐样12批次108份，合格率为100%。随即采集居民户盐样300份，检测结果为：不合格碘盐10份、非碘盐5份，合格碘盐食用率95%、碘盐合格率96.6%、碘盐覆盖率98.3%、非碘盐率1.7%。检测200名8-10岁儿童的尿碘水平。
2、大骨节病监测：上半年在纳林河大骨节病区对204名儿童进行了x线监测。下半年在纳林河大骨节病区对261名7-16岁进行了大骨节病的临床检查，为212名儿童进行了x线拍片，对14名成人大骨节病患者进行了为期2个月的药物治疗。
3、鼠疫监测：完成鼠间鼠疫疫点监测1000平方公里，平均鼠密度2只/公顷。剖验各种动物104只，结果均为阴性。
（三）、加强免疫规划工作，巩固基础免疫成果
（1）完成了2011年麻疹强化免疫活动：
报告接种率：全旗应种儿童2665人，实种儿童2578人，接种率为96.74%。
（2）完成了2011年脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动：
报告接种率： 应种 实种 接种率（%）
流动儿童： 14621457 99.65% 常住儿童： 50995064 99.31% （3）新生儿乙肝查漏补种工作：截止2011年11月底共接种478人，接种率为95%。
（4）免疫规划、扩大免疫工作进展顺利，基础免疫接种率达98%以上，扩大免疫接种率达89%以上，加强免疫接种率达91%以上。
疫苗 应种人数实种人数接种率（%） bcg 1813 1811 99.89 opv 6601 6593 99.87 dpt 7502 7495 99.90 hbv 5545 4541 99.93 mr 1835 1833 99.89 流脑5060 5055 99.90 乙脑3224 3221 99.90 jg 1769 1766 99.83
（四）、结核病管理：
2011年共接诊初诊病人321例，痰检321人次，痰检率100%；非结防机构报告65人，报告率100%；疑似症状者65人，其中对21人进行了追踪，追踪到位21人，追踪到位率为100%；本年度共接管病人77人（其中1人死亡），初治涂阳免费治疗23人，完成任务数90%；复治涂阳2人，对25例初、复治涂阳病人家属共计65人进行了筛查，家属筛查率为100%；肺外结核6人，结核性脑膜炎26人，全部予以了免费治疗。全年管理结核涂阳病人30例，治愈30 例，治愈率为100%，系统管理肺结核病52例，管理率100%。
（五）、食品综合检测工作
2011年食品检测中心完成了质检、工商、药监、粮食局等送检食品 804份，涉及产品60多种，检测项目30多项，主要以食品添加剂及生产加工、运输、销售过程中不卫生引起微生物超标为主；完成食品卫生、公共场所、药械人员健康体检6743人，职业卫生体检2230人；配合疾控科完成采血及hiv抗体初筛以及梅毒检测497人份、完成碘盐检测428份、布鲁杆菌病采血及检验347份。
（六）、进一步加强职业卫生监测、从业人员健康体检工作： 全年共办理从业人员健康证6743人，对62家企业的职有害因素进行了检测，所涉及的行业有：加油站、砖厂、商砼站、化工厂等，并对全体接触有毒有害工人进行了健康监护，体检从业人员2248人；职业危害因素检测392个点，其中噪声检测90个点，高温检测114个点，粉尘检测108个点，振动检测80个点，以上物理因素检测合格率为90%。
（七）、加大健康教育力度，提高群众卫生意识
根据慢性病管理工作需要，对社区卫生服务中心、苏木镇卫生院慢病管理人员进行了慢性病信息系统、重性精神病人信息系统的计算机培训；在学校、社区、农牧区、重点行业开展手足口病、结核病、艾滋病知识宣传讲座6次，开展“3.24”“4.25”“5.15”“12.1”“12.4”宣传活动各1次，开展职业卫生安全宣传活动各1次，编印发放各类宣传资料50000余份；对旗直医疗单位、卫生院、相关篇3：疾病预防控制中心工作总结
疾病预防控制中心工作总结
2011年，在市委、市政府的正确领导下，在省卫生厅、省疾控中心的指导帮助下，我中心以科学发展观为统领，扎实开展创先争优活动，认真贯彻落实“预防为主”的工作方针，进一步完善疾病预防控制体系建设，认真履行防病工作职责，落实重大疾病防控措施，切实加强队伍和能力建设，始终把全市人民的身体健康和生命安全放在首位，不断强化工作责任，提升服务能力，较好地完成了各项工作任务。
一、内涵建设与硬件建设并重，综合发展能力大幅提升
（一）抓思想作风建设，干部职工大局意识和服务意识明显增强。我们以创先争优活动为主线，以传染病防控工作为重点，统筹兼顾，扎实工作，促进了全市疾病预防控制工作健康、良性发展。完善了窗口公开承诺制、限时办结制、首问负责制、群众评议、绩效考核等机制，在落实窗口单位创先争优各项工作要求的同时，注重统筹推进，将创先争优活动与各种有利于提高窗口单位服务水平的活动载体结合起来，自觉接受人民群众的监督和评议，以实际行动取信于民。中心服务能力有较大提升，工作作风风明显转变，工作效能显著提高，作风建设取得明显成效，在全市行风评议活动中，我市连续四年取得好成绩，分别在200
8、200
9、2010年市直33个窗口服务部门中排名第
三、第一和第二，2011年上半年又名列前茅。
（二）抓理论培训，业务能力和水平进一步提高。年初，制定了详细的业务人员培训计划，采取全员培训、短期培训和进修培训等继续医学教育方式，大大提高了专业人员的业务水平。全年我中心参加国家和省组织
的培训学习23次，培训人员67人次。在单位内部积极开展继续医学教育工作，共举办内部学术讲座10次，培训内容涉及各科室各学科。同时积极组织对县市区疾控人员、城市基层医生、农村基层医生进行培训，全年共培训县市区人员734人次，取得了良好的培训效果，在2011年度全省疾控系统技术大比武中名列前茅。
（三）抓制度建设，疾控工作逐步向科学化、规范化管理迈进。我们把完善工作制度，强化内部管理，提高行政执行力作为开展创先争优活动的切入点，进一步建立完善了《办公制度》、《考勤制度》、《岗位目标责任管理制度》、《工作绩效考评制度》、《会议制度》、《工作计划总结制度》等制度，同时还将党建制度、实验室管理相关制度等一并纳入制度汇编，确保制度切实可行，实现了以制度立规范，以规范促管理，以管理出实绩的工作目标。同时，积极开展绩效考核工作，考核工作更加量化、细化、具体化。疾控工作一整套科学规范管理机制正在形成。
（四）抓硬件建设，基础发展能力更加夯实。
近两年来，市疾控中心多方筹措资金，不断加大投入力度，硬件建设上了一个新台阶，为顺利完成疾控各项工作打下了坚实基础。
1、投资20万元建立了hiv抗体确认实验室和cd4检测实验室，并顺利通过国家级验收。同时在全市28家艾滋病初筛实验室的基础上，每县市区建3所艾滋病筛查实验室的任务已基本完成，等待省级验收。
2、投资430万元建设了pcr实验室和p2实验室，购买了pcr仪器及配套的相关仪器设备。
3、投资10余万元，按生物实验室二级标准进行了实验室改造，面积
共计58平方米，分细胞培养主实验室和染毒主实验室各1间，具备了病毒分离的实验室条件，已正常开展病毒分离工作。
4、投资8万余元，购置了毒物检测仪等职业卫生检测检验仪器设备和生活饮用水检测设备，充分利用日元贷款项目购置各种检验仪器设备，为各类检验提供了可靠保障，提高了检测检验能力。
5、向市政府申请财政资金400万元，加强中心综合实验室建设，目前市长已经签批，资金将分三批到位。届时，水质监测106项指标的目标有望实现。
二、重点传染病得到有效控制
（一）大力加强麻疹和手足口病防控措施。2011年，我们不断调整防控策略，规范组织开展麻疹和手足口病疫情应急准备和处置工作，确保了各项措施落到实处。确立专人负责疫情监测、信息收集、网络直报和疫情分析工作。抓好重点区域、重点人群、重点环节和重点阶段的疫情防控，疫情发生后做到第一时间通知传达到位、及时开展应急处置。加强学校疫情监测，建立“疫情联系人制度”，全面落实晨午检制度，落实消毒、卫生保健等措施；加强医院病例的监测，及时搜索发现病例，规范采集样本，统一送市疾控中心实验室检测，为科学研判提供依据。
截止12月31日，全市共报告手足口病例3298例，其中重症76例，死亡5例，试验室诊断381例，发病率为75.977/10万。全市11个县市区均通过网络直报报告了传染病疫情。全年无甲类传染病报告；共报告乙类传染病16种（7850例），位居前三位的分别是乙肝、肺结核、痢疾；丙类传染病7种（5653例），位居前三位的分别是手足口、流行性腮腺炎、
其它感染性腹泻。全年共报告法定传染病13503例，发病率为311.074/10万，比去年同期上升11.521%。
（二）积极做好霍乱监测工作。全市31所二级以上医院设立了肠道门诊，实行了逢疑必检，全年共接诊1499例腹泻病人，采集1349份腹泻便样进行检测，便检率为89.99%，未检出霍乱弧菌。其中对市级监测点哈励逊国际和平医院和市二院完成可疑（腹泻）病人便检65份。重点监测县故城县、阜城县、景县共接诊293例腹泻病人，完成便检259份，便检率为88.40%。衡水湖、滏阳河、滏阳新河外环3个采样点和县级疾控17个监测点共完成342份样品的采集和检测，均未检出霍乱弧菌。流行性出血热病共报告4例，均进行了个案调查，采集了病人血清，将调查资料输入数据库并报送省疾控中心，血清学核实率和个案调查率均为100%。
（三）sars、人禽流感防治工作列入常规化管理。督导县级疾控中心和医疗机构对发热病人、流感样病人、不明原因发热和不明原因肺炎病人进行监测，每周进行汇总分析并报省疾控中心。省疾控中心选定我市衡水湖湿地自然保护区周围为国家级人禽流感监测点，全年共采集鸟粪、湖中物体表面等环境标本3次，共计120份，均进行了人禽流感病原检测，未发现人禽流感病毒。采集禽类养殖、贩卖、屠宰等职业暴露人群血清133人份，并按要求送省疾控中心。
（四）做好病媒生物监测工作。在衡水市区设立了蚊虫、成蝇、蟑螂、鼠类监测点共56个，根据病媒生物的生活特性开展每月定期监测，及时掌握我市病媒生物现状，为传染病的防控工作提供了科学依据。联合市爱卫办开展了农村环境卫生监测工作，共调查了3个县、15个乡、300户居
民，采集土壤样品60份，任务完成率为100%。
三、卫生应急处置能力进一步提高
（一）加强应急队伍建设。在原有应急队伍的基础上，2011年又从县疾控中心抽调4名疾控人员，充实了市级应急专业队伍，完善了应急预案，对其中8项应急预案进行了修订，确保了监测预警、应急响应、应急保障等各环节的有机衔接。不断规范疫情报告管理制度，继续坚持每天24小时疫情浏览和12320电话值班及领导带班制度，同时开展基层督导检查和网络设备维护，保证信息畅通，确保疫情发生后第一时间通知到位、及时开展应急处置。全年共报告突发公共卫生事件1起，即饶阳县留楚乡初级中学流行性腮腺炎暴发事件,共报告病例38例，无死亡病例，与去年同期（1起）持平。均得到有效处置。
（二）加强应急演练，提高处置能力。圆满完成了3月份衡水军分区、市政府组织的两次民兵专业应急拉练，共出动车辆9台次，应急队员61人次，使用应急处理箱58个、消毒喷雾器6台次。下半年又组织开展了人感染高致病性禽流感的应急演练。在应对突发应急事件的反应速度和规范处置等方面有了较大提升，应急队伍得到了很好的锻炼。
四、免疫规划工作成效明显
（一）做好麻疹防控工作。按照《2010-2012年河北省消除麻疹攻坚行动方案》的要求，进一步加强了对消除麻疹工作的组织领导，不断完善部门协调机制，明确目标任务，强化责任落实。加大了常规麻疹疫苗的接种力度，将我市乡镇接种门诊的常规接种服务周期由月接种改为周接种，城市接种门诊改为日接种，确保麻疹疫苗的接种率达到95%以上。
