超声疑难病例分析范文

2022-12-21 来源：其他范文收藏下载本文

推荐第1篇：超声科疑难病例分析讨论制度

超声科疑难病例分析讨论制度

超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平，保证医疗安全和医疗质量的重要手段，应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结合，现根据超声工作特点与科室实际，制定超声科疑难病例讨论制度，如下：

1.现场疑难病例讨论：检查医生在日常工作中发现诊断不明的疑难病例，向上级医生（一般由中高级职称医师担任主持）提出会诊和讨论，上级医生组织科内人员讨论，参与人员大于等于3人，结合临床资料等，分析超声图像特点，给出诊断意见，下级医生注意随访，反馈诊断结果。

2.定期疑难病例讨论：每月召开疑难病例讨论会，科内医生将平时现场讨论的遇难病例，在会议上汇报交流诊断过程及随访结果，科内医生参与充分讨论，制定医生做好讨论的记录。

3.参与临床疑难病例讨论：积极参与或受邀医院临床相关科室的疑难病例讨论，一般由经治的中高级医生参加，表达超声诊断的意见，学习临床的诊治经验，由相关临床科室或医务科负责疑难病例讨论的记录。

2009年1月10日

推荐第2篇：疑难病例讨论分析总结

脑外科2013年疑难病例讨论年度总结

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式

4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。

6目前我科一年来疑难病例讨论进行的很好，疑难病例主要集中于脑出血，多发脑挫伤，颅脑损伤术后，但目前我科类似相关病例较少，今后需进一步采集分析，讨论。随着老年化社会到来，脑血管意外患者明显增多，此类患者基础病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现反复住院，需加强宣教，避免诱因，做好预防工作，需要医护人员进一步关注。

2013年12月31号脑外科

推荐第3篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论记录

时间： 2017年8月2日地点：重症医学科办公室主持人：记录人：特觉日洛参加人员：

患者姓名：陈玉芬性别：女病室：重症医学科床号：607病案号： 93120

诊断：

1、肺部感染

2、2型糖尿病

3、压疮

主要病情及护理难点：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。

讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。

王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。

钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。

赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。

廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。

主持人总结：

患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。

推荐第4篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

疑难病例讨论特点——展开讨论，明确病人诊治方案，减轻病人痛苦，提高医疗质量

疑难病例讨论的作用——提高诊断水平，吸取成功经验和接受失败教训，丰富临床实践，提高对疑难病例的处理能力

一、临床病例讨论前准备

1.带教老师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点，必须具备以下两条：病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病；一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；

2.带教老师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。

3.教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识

二、讨论过程：

1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的带教老师承担。

2、带教老师应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请带教老师审阅修改。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

三、讨论后

将临床病例讨论列入实习教学计划，记录实施情况。

推荐第5篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露时间:2016/1/25 地点：生化专业组讨论人员：李露赵敏黄东李薇问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

推荐第6篇：疑难病例分析与读片制度

疑难病例分析与读片制度

1.为提高放射科的检查诊断水平，提高医疗质量，不断改进工作，特制订本制度。

2.科主任和高年资医师组织全科医生、进修、实习医生读片。3.一般每月召开一次疑难病例读片会。由值班医师事先准备挑选较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。

4．读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，大家畅所欲言，充分讨论。上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证，做出最终结论，促进诊断质量的持续改进。 5．记录疑难病例讨论结果并妥善存档保管。

推荐第7篇：超声病例讨论

一、病例：患者，女，55岁，因右下腹疼痛来院就诊，住院医师查体时发现患者甲状腺二度肿大，遂行彩超检查。

二、声像图：甲状腺双侧叶体积增大，右侧叶前后径约2.2cm，左侧叶前后径约1.9cm，峡部前后径约0.5cm，峡部可见数个低回声结节，较大的约0.6x0.4cm。

三、讨论：

1、单纯性甲状腺肿，又称胶样甲状腺肿。因缺碘代偿性增生或因致甲状腺肿物质等所致的代偿性甲状腺增生，又不伴明显的功能异常。包括地方性甲状腺肿、散发性甲状腺肿以及高碘性甲状腺肿。地方性甲状腺肿声像图：甲状腺呈不同程度对称性均匀性肿大，常较甲亢增大为明显，甚至3-10倍，可压迫气管和颈部血管。甲状腺腺体内部回声早期可类似正常，光点增粗，少数含有一至多个散在性边界模糊的低回声细小结节，T

3、T4值在正常范围内。病变继续可使滤泡内充满胶质而高度扩张，形成多个薄壁的液性暗区：囊肿或胶性变，取代了甲状腺正常组织。此外，组织中常发生液化、血块机化以及钙化等。CDFI:腺体内可见散在性点状和少许分枝状血流信号，较正常甲状腺血流信号无明显增多。甲状腺上动脉不扩张，PW频谱参数与正常组织接近，频带稍增宽，收缩期峰值后为一平缓斜坡。

2、结节性甲状腺肿亦称腺瘤样甲状腺肿。多是在地方性甲状腺肿弥漫性肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致，形成增生性结节。其结节并非真正腺瘤。多个结节形成，可使甲状腺变形，甲状腺更为肿大。故又称多发性结节性甲状腺肿。声像图表现为甲状腺多以不同程度的不规则对称性增大，实质光点稍增粗，分布欠均匀，其内有多个结节（单发少），部分结节边界欠清晰，回声多为中等偏强回声，亦可低回声，结构不均匀，结节内可见强光斑及液性暗区，结节之间可见纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。部分结节退行性变：内部出血、囊性变、纤维组织增生、钙化、坏死则可有不同的相应表现。结节周围无正常甲状腺组织，而腺瘤周围可见正常组织。CDFI：表现为腺体内见分布增多的点状血流信号，可见粗大迂曲的分枝状血管，在大小不等的结节间穿行或绕行，在腺瘤样结节周围，血流呈花环状包绕结节，并有细小分支伸入结节内。小结节或有液性暗区的结节内无血流信号。部分结节表现程度较轻，血流分布亦无明显增加。频谱多普勒较复杂，可测到高速湍流频谱、高速低阻抗和高阻抗的动脉频谱，也可测到小静脉频谱。

四、结论：单纯性甲状腺肿并峡部低回声结节

推荐第8篇：疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

1、每科室每2月至少1份病例。

2、病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论。

3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4、讨论方式和讨论范围：

(1)全科病例讨论：由经管医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

(2)全院讨论或外院专家参加的讨论会，详细见会诊制度。

5、讨论程序：由经管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由经管医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到参加会诊和讨论的医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定参加讨论人员，经科室主任同意后报请医务科备案，由医务科通知相关参加讨论的有关人员。

7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)。

8、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

9、病例中疑难病例讨论规定记录以下内容：病人姓名、年龄、住院号、讨论时间、地点、主持人、参加讨论者姓名、职务（职称）、讨论目的、病情摘要、参加讨论者发言纪要、下一步诊疗意见、主持人总结意见、记录者签名、科主任签名，不得缺少。

上述资料科室留底备查

推荐第9篇：疑难病例总结（材料）

2012亳州市人民医院第一次疑难病例讨论会

为了整合各科优势，加强全院科室间学术交流，营造良好的学术氛围，提高医疗质量，确保医疗安全。3月15日医务部在三楼多功能厅组织召开了第一次内科系统临床疑难病例讨论会。在讨论会上，呼吸内科唐超主任首先“抛砖引玉”，介绍了两个病例。根据病史特点和辅助检查确定“肺栓塞”。然后由呼吸内科荣令博士重点讲解“肺栓塞”疾病的诊治和治疗。荣博士的讲课内容图文并茂，配以生动的讲解，收到了很好的效果。参会的各科主任踊跃发言，首先肯定了荣博士的讲课，又根据自己多年的临床经验和专业角度提出了自己的看法和疑惑，使到会人员对病例的理解更深刻、透彻。讨论会会场气氛热烈，整场讨论持续近两个小时，讨论过程中涉及许多实用而重要的知识点，令同事们感到受益匪浅。

通过病例讨论，与会医生认识了本病的症状、诊断、鉴别诊断及诊断本病的相关检查，收获颇丰。李含军副院长表示，医院将在今后的工作中适时组织病例讨论会，将此项制度落到实处，从而全面提高医务人员的分析、判断能力，使我院的医疗质量得到明显的提高，促进医院的医疗工作更上一个新的台阶。

推荐第10篇：疑难病例讨论记录本

疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论

时间：

年

月

日

时

分地点：

参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：

简要病史：

阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：

现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：

XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求

1、专人记录

2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论

3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论

4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论

5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论

时间：

年

月

日

时

分地点：

参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：

简要病史：

阳性体征和相关的阴性体征：

辅助检查：

诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：

XXX主任（副主任）医师：讨论结果：

1、死亡原因

2、经验教训科主任签字：要求

1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成

2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训

进修、实习医生带教记录本

X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）

X月进修、实习医生带教记录

1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师

进修、实习医生 XXX

XXX XXX

XXX

2、进修、实习医生考勤记录

3、教学计划

4、教学讲课记录（有讲义）

5、教学查房记录

6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求

1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义

2、每月教学查房不少于4次

院内感染记录本

科室院内感染监控医生名单、护士名单

X月院内感染记录

姓名

性别

年龄

床位

住院号入院时间：

年

月

日诊断：

院内感染发生时间：

年

月

日院内感染诊断：

院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：

本月本科室院内感染情况分析小结：要求

1、所有确证的院内感染均需记录

2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结

医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录

时间：

年

月

日地点：

参加人员：主持人：记录人：

本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求

1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

药品合理应用分析整改记录本 X月药品合理应用情况记录

科室自查内容：

1、本月本科室药品比率

2、是否根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物

3、抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程是否合理

4、预防性应用抗生素是否按“抗菌药物预防性应用的基本原则”执行

5、药品比率达标原因分析

6、药品比率达标原因分析及整改意见科室自查结果：原因分析：整改措施：科主任签字要求

每月必须进行一次药品合理应用情况检查、分析、整改

第11篇：1月疑难病例讨论

一月疑难病例讨论

讨论时间：2014年1月23日地点：ICU护理站主持人：李静

参加人员：

姓名：方长端性别：男年龄：76岁

诊断：吉兰巴雷综合症，肺部感染

张文婷护师汇报病史：

患者方长端，男，76岁，以‘‘进行性四肢麻木，无力两天’’为主诉始入神经内科，予B族维生素营养神经，大剂量丙种免疫球蛋白静脉滴注及稳定内环境治疗，颈椎MRI未见异常，行腰椎穿刺术，脑脊液常规示：白细胞2×106/L；脑脊液生化示：蛋白342.3mg/ml。12月31日，14:30出现胸闷，呼吸困难，考虑病情危重，转入我科治疗。来时患者神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右鼻唇沟浅，伸舌不能，两肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，双上肢肌力近段Ⅱ级，远端Ⅰ＋级，双下肢神经干无压痛，双侧病理征（－）。1月1日0:50患者突发室颤，意识丧失，心音消失，血压测不出，呼吸停止，立即给予持胸外心脏按压，气管插管机械通气，并给予电除颤150J一次，并予肾上腺素及阿托品间断使用，01:30患者恢复心跳，现患者深昏迷，GCS3分，无自主呼吸，血压靠升压

药维持，两侧瞳孔直径3mm，固定，光反射消失。2014年1月8日行床旁气管切开，现在，患者自主呼吸弱，予以抗炎，肠内外营养支持，白蛋白应用提高胶体渗透压，减轻患者四肢水肿，维持水电解质平衡等治疗。

倪永慧护士发言：吉兰巴雷综合症最严重的临床表现就是肢体瘫痪和呼吸肌麻痹，患者都出现了，因此予以呼吸机通气，改善患者呼吸，之后予气管切开，因此气道管理尤为重要。

1、加强翻身拍背，翻身拍背是气道护理中的项重要措施，GBS患者存在呼吸肌麻痹，肺纤毛运动减强，应每1～2 h翻身拍背1次。拍背时五指并拢呈碗状，借助腕关节的力量由下向上，由外至内依次震动叩击背部，保证支气管排痰通畅，有效的协助患者排痰。

2、呼吸道的湿化，人工气道建立后，为保持呼吸道恒定的温度和湿度，每隔3～60 min随呼吸沿气道壁缓慢注入湿化液1～2 ml，或吸痰后给予3～5 ml气道内注入，在呼气末吸气初注入为宜。

3、及时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物是护理的关键，吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，但吸痰是对呼吸道一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧，在无菌操作下，选择粗细适宜的吸痰管，做到及时、适时、有效的吸痰。

李伟伟护师发言：

刚才说到吉兰巴雷综合症最严重的临床表现有肢体瘫痪，治疗吉兰巴雷综合症的过程中，要将其肢体处于最大可能的正常功能位置，以防止肢体的挛缩畸形和足下垂。肢体活动，被动运动，按摩2～3次/日，每次20分钟左右，这样可以促进神经、肌肉功能等方面的恢复。

廖艳护师发言：

在肠内营养方面应当注意以下几点。

1、肠内营养前后半小时内尽量避免吸痰及翻身等操作。

2、肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30~45度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。

3、管饲前确认管道位置正确。

4、肠内营养液连续输注时常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色、量多，则告知医生暂停管饲。如果胃储留为咖啡色、量小于200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留大于200ml时，告知医生遵嘱暂停管饲一次，对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。

5、灌注速度不可过快，开始时速度要慢，根据病人情况逐渐增加输注速度和量，必要时使用肠内营养泵。

6、肠内营养液温度控制在37~40度左右，太冷刺激肠道易引起腹泻。

7、注意操作卫生，避免营养液污染，每次输注前后应当用温水冲洗管道。

8、同时要加强患者的口腔护理。

姚晓梅护师发言：

该患者还应当加强并发症的护理，患者长期卧床，并发症的护理也是尤为重要。

1、患者容易发生肺部感染，导致病情加重，护士首先应巡视并安慰患者，多与家属交流，协助患者取舒适卧位、半卧位休息，每2 h翻身一次并拍背。遵医嘱实行雾化吸入，湿润气道，促进排痰；及时给予抗生素；给予中西药化痰治疗。

2、压疮、尿路感染和大便功能障碍由于长期卧床，缺乏锻炼，瘫痪肢体受压，易发生压疮，应保持床铺清洁干燥、每2 h翻身1次，骨突处用海绵圈垫起，并经常按摩，预防褥疮发生；留置导尿者用1∶5 000呋喃西林250 ml膀胱冲洗每日2次，预防泌尿系感染。保持大便通畅，GBS患者由于长期卧床，进食少或肠麻痹可引起肠蠕动减弱，导致便秘。平时应多食香蕉、蜂蜜，腹部早晚按摩，并鼓励多饮水，或用开塞露和服用缓泻剂通便，必要时予以灌肠。

3、保护性隔离由于GBS患者活动受限，应用激素类药物，易感染，应减少探视，严格执行消毒、隔离措施，医护人员治疗前要洗手，注意保暖，防止受凉。

李静护士长总结发言：

大家针对患者现阶段存在的护理问题提出了自己的看法，希望大家在工作中要切实落实好各项措施，严防护理并发症的发生。患者年老体弱，在抢救过程中及翻身拍背时应注意力度，避免造成二次损伤，保证护理安全。

效果评价：

1、加强气道湿化，使痰液稀释，及时清除呼吸道分泌物，达到了

保持呼吸道通畅的目的。

2、抬高床头，未出现返流。

3、落实了呼吸机相关性肺炎的防范措施，严格手卫生，该患者未

出现呼吸机相关性肺炎。

4、进行护理操作时动作轻柔，未造成二次损伤。

5、加强各项专科护理，并发症得到一定的控制，未发生泌尿系统

感染。

第12篇：疑难病例讨论制度

肥城市第二人民医院疑难病例讨论制度

一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。

二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。

三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

五、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。

第13篇：疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录

讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室

参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。

1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。

2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。

3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。

4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。

5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。

初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。

讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。 XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。

XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。 XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。

XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。

XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。

*本例病历讨论无重症肺炎特点及营养不良诊断标准和今后继续治疗液体量、张力、滴速等。

第14篇：护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险

5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。

护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：

1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士4：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。

护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？

护士5：

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。神经内科护士长：

1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以防跌伤。

2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。

3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。

4、吸氧，必要时加大氧流量。

5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。

6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。

泌尿外科护士长：

1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。

3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。胸心血管外科护士长：

长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。

腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。

3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：

1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用

0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。

2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气

管插管被过度插入或被拔出。

3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽出。

骨科护士长：

高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，

外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。

1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝关节的功能锻炼，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科护士长：

假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱 9

病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。肿瘤科护士长：

1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。

2、置管处要定时换药，避免感染。

3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。

4、正确的冲封管，避免导管堵塞。

5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：

本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。

第15篇：疑难病例讨论0105

疑难病例讨论

时间：2018-01-05 地点：医生办公室

参加人员：韩华正副主任医师，许明州主治医师，刘蕾主治医师，程广保住院医师。王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好

许明州主管医生介绍病史：

王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好

一、一般情况：

 女，78岁，安徽宿州人，退休教师,，身高166cm，体重50Kg。

 高血压病史10年，目前口服厄贝沙坦150mgqd，收缩压140-150mmHg，；2月前于外院诊断脑梗死，治疗后右上肢乏力改善。

 约30年前因阑尾炎行“阑尾”手术，否认乙肝、结核等传染病史。  无烟酒嗜好，已婚，子女体健，50岁已绝经。  无家族遗传病史及家族肿瘤病史。

二、诊治过程 1）第一阶段

 患者13年前因体检发现右下肺肿块，于上海瑞金医院行根治性“右下肺叶切除术”，术后行4疗程化疗（家属表述病理为腺癌，早中期，肿块旁淋巴结+，其他部位未检及阳性淋巴结，未见病理资料）。此后未定期复查。 2）第二阶段

 2年半前患者无明显诱因下出现声音嘶哑，就诊省立医院。颈部增强CT：左侧甲状腺上级上极及声带区占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移（图1）。术前外院胸部CT：双肺上叶高密度小结，右侧颈根部锁骨后下颈内筋膜外侧增大淋巴结可能；术前甲状腺超声：甲状腺峡部及左叶上部实质块。甲状腺球蛋白抗体：136.8IU/ml(参考值：0-60)。  2014.1.17于某省三甲医院甲乳外科行“左侧颈部择区性淋巴结清扫+甲状腺部分切除”，术中探查左侧甲状腺未及明显肿物，上极与淋巴结部分粘连，取部分甲状腺组织送检冰冻切片为甲状腺结节增生伴灶性淋巴细胞浸润，颈淋巴结冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。清扫Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区淋巴组织，术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。

 术后声音嘶哑症状好转，术后口服厄洛替尼150mgqd，服药3个月，因皮疹停药。术中冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。

图1.颈部CT（20140114）

图2.术后病理报告（201401021） 3）第三阶段

 术后半年左右（2014.7），患者再次发现颈部肿块，并缓慢并缓慢发展增大，肿块与周围组织固定，质地硬，无疼痛。1月前患者颈部肿块明显增大，局部皮肤发红，持续性隐痛不适，声音嘶哑加重，伴咳痰，为白痰，食欲及进食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。于6.19就诊我科。

 查体：20160619就诊我科。神清，精神可，双侧颈部肿块明显突出皮肤，多发肿大、从颌下中线偏右延伸至左侧锁骨上、耳垂下方，最大部位位于中央区偏左。肿块固定、融合淋巴结，质地硬如卵石，从颌下延伸至锁骨上、耳垂下方，肩锁关节附近，最大肿块颈部中央区偏左，范围超过中线右侧，明显突出皮肤，表面红褐色，近破溃，周围较多子灶，压痛（-）（图3）。右侧胸壁下方及背部可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清，心率80次/分，腹部平软，无压痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿余无特殊体征。

入院后辅助检查：血常规、WBC 3.76×10^9/L，HGB 110g/l，余基本正常。肝肾功能、电解质、血糖、大小便常规未见明异常，大小便常规正常。甲状腺激素5项包括TSH均正常范围；T系列5项目：TG、TgAb、TRAb、TBG均正常范围；女性肿瘤十二项：CEA：568ng/ml，CA153 112.6U/ml，CA125 869.1U/ml，CYFRA21-1 18.81ng/ml，CA724 80.8U/ml ml（应该提供本单位正常值）。

颈部、胸部增强、腹部平扫CT：肺癌术后，右肺下叶呈术后改变，局部见金属线影，右侧部分肋骨缺如；双肺多发结节，考虑转移；双侧颈部、锁骨区、颌下及颏下，左侧咽旁间隙及纵隔内多发肿大淋巴结，一并考虑转移，部分病灶突向左侧喉旁间隙致喉腔狭窄；甲状腺左侧叶形态欠佳，密度减低，请结合临床；左侧腮腺区结节，淋巴结？腮腺占位？左侧上颌窦腮腺炎症；右侧胸膜增厚粘连；胆囊多发结石；双肾低密度灶，考虑囊肿可能，随访（图4）。

131碘全身扫描：颈部及上纵隔区放射性浓聚，考虑为残余甲状腺显影，上纵隔淋巴结转移；双侧颈部及锁骨区多发淋巴结、双肺多发结节，未见明显放射性浓聚，考虑为转移性肿瘤可能大，请结合临床（图5）。

甲状腺及颈部淋巴结我院病理会诊意见（安徽医科大学第二附属医院）：

1、（右颈部）转移性乳头状腺癌；免疫组化标记：CK7(+)，TTF-1(+)，TG(-)，KI-67(+约20%)，EGFR-19(-，克隆号SP111，Ventana)，EGFR-21(-，克隆号SP125，Ventana)，ALK(克隆号SP111，Ventana，肿瘤细胞（-），阳性对照（+）；提示为肺来源可能。

2、（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎（见图6）。

三、入院诊断：

双侧颈部转移性乳头状腺癌（原发灶不明：肺？甲状腺？）右下肺腺癌术后（cTxNxMO）高血压病脑梗死个人史入院后处理：

入院后予甘露醇、激素抗炎减轻局部水肿，、抗感染、化痰，针对心脑血管基础病予以抗血小板、抗凝、改善循环、降压等对症处理。20160626起行颈部肿块6MVX线单野照射放疗，拟照射3000cGy/15次后改野。6.28行颈部肿块粗针穿刺活检（病理未归有待报告），拟根据情况同步化疗稍后酌情修改治疗方案。

图3.颈部包块照片

图4.颈胸部CT

图5.碘131显像图片及报告

图6.安医大附二院病理会诊结果

五、讨论

韩华正副主任医师： 1）患者甲状腺癌诊断能否成立：患者两年半前发现颈部多发肿大淋巴结，当时颈部增强CT：左侧甲状腺上极占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移。甲状腺B超：甲状腺峡部偏左及左叶上部实性肿块。影像学均考虑甲状腺癌可能，但患者术中所见及术后病理均不太支持甲状腺癌的诊断，术后病理再次于我院会诊考虑结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎，两次病理结果似乎亦均不支持甲状腺癌的诊断。入院后相关检查TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、131碘131全身扫描、甲状腺增强CT均无阳性发现，不太支持分化型甲状腺癌临床表现，。但需要注意的是，患者甲状腺为部分切除、碘131扫描前曾行增强CT检查，可能导致结果受影响，且部分分化型甲状腺癌可以不表现碘的摄取。 2）患者两年半前发现颈部淋巴结肿块，当时肺部无明确病灶，淋巴结清扫提示颈部淋巴结7/8枚转移，上纵隔2/2转移，如此广泛的颈部淋巴结转移，而无明确内脏。术后2年半颈部淋巴结缓慢发展，入院时才发现肺部散在结节（考虑转移可能），腹部CT无明显异常。患者淋巴结转移特点及病程均与临床常见转移性肺癌特点不符。但这也可能与患者分期较早，行根治性手术，及术后规范辅助化疗，肿瘤分化程度高有关（肺癌切除术后生存10年以上80例病人分析徐启明; 孙玉鹗; 印婉玲中华胸心血管外科杂志 1997，1385。）。

3）免疫组化：患者CEA、CK、CK19阳性基本可以考虑上皮来源，TTF-1阳性表达主要见于肺癌、甲状腺癌组织，其他部位如子宫、乳腺、卵巢、结直肠亦可能阳性表达，但罕见，患者TG-似乎也不支持甲状腺癌诊断，免疫组化提示肺来源可能。患者的TTF-1阳性不足以区别甲状腺癌或肺癌[非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识( 2014 ) 临床与实验病理学杂志 2015，31(5)：481]。

4）涎腺肿瘤：包括腮腺、舌下腺、颌下腺等大涎腺，及位于以及口腔黏膜、鼻旁窦附近的小涎腺，其中腮腺癌占80%左右。涎腺肿瘤可易出现颈部、咽旁多发淋巴结转移，且患者CT：腮腺区结节，腮腺占位？需要考虑涎腺肿瘤可能。但涎腺肿瘤病理类型最常见的为多形性腺瘤（50%），Warthin瘤（30%），其次腺样囊腺癌（20%）。头颈部、涎腺，很少病理类型为乳头状腺癌，且免疫组化结果不支持。但患者此次病情与两年前是否一致，是否有二发癌不能除外，已再次行颈部肿块穿刺活检。

5）分子靶向治疗药物治疗。患者第2次术后使用厄洛替尼3个月，可能是考虑到了肺癌颈淋巴结转移。但颈淋巴结转移灶EGFR及ALK检测未见突变，肺癌转移凭据也不够。如果要选择分子靶向治疗药物，贝伐珠单抗或更合适。

本病例再次说明，肺腺癌、甲状腺癌、头颈部原发病灶不明转移性腺癌有时并不容易区别，治疗方案需要慎重选择。该患者颈部病灶姑息性放疗没有什么争议，内科治疗药物暂时难以确定，原则上可考虑化疗±贝伐珠单抗。

第16篇：护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

姓名：张应德

性别：男年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。诊断：

1、右下肢深II°-III°烧伤面积6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：

1、科护理常规、外用湿润烧伤膏

2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查

7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。

于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。

呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？

2 急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，

胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。

2016-9-12血常规检查白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。

2016-9-17血常规检查白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。

护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。

2.右下肢发生感染

讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素

4.严格无菌操作

第17篇：疑难病例讨论6

疑难病例讨论记录

时间：2016.09.地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、

主持人：科室副主任XXX主治医师病例报告人：XX医师

病例简要：患者XXXX，男，34岁，因\"腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周\"急诊以\"腰痛病\"于2016年09月21日收住我科。入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时

加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎居中，活动受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟臀试验（-），双侧\"4\"字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。（

8、疼痛较剧，服止痛药稍

可止痛）。常规心电图示：窦性心律正常心电图。胸片回报示：未见明显异常。血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑ 。血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎间盘轻度突出。

2、L3-S1椎体边缘骨质增生。

3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，其它待排，建议MRI进一步检查。骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未见明显异常。行腰椎MR:平扫+增强示：

1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，请结合临床，必要时复查。目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染， L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。现患者诉症状无明显缓解。

发言人：

XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。本次讨论的主要目的是：

1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状不典型，易混淆。综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，提高临床疗效。特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关

键。下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。

医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

XXXX住院医师：腰椎结核俗称\"龟背炎\"，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。影像学检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有

早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

XXXX住院医师：腰大肌脓肿：诊断判别：1.疼痛:多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠。2.姿势异常:腰大肌脓肿患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰大肌脓肿患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。4.脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累腰椎活动受限。5.压痛和叩击痛:因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显;叩击局部棘突，可引起疼痛。

XXXX主治医师：患者目前诊断明确，患者症状不缓解主要是因腰椎结核及腰大肌巨大脓肿引起的骨质破坏及神经压迫所引起的，针对病因治疗才能取得良好的治疗效果。而且腰椎结核造成腰椎骨质破坏，针灸、推拿等理疗会加重骨质破坏，造成病情加重，建议患者转院行手术治疗。

科室副主任XXXX医师：总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染， L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。

处理：

建议患者转院治疗。

。

医师：XXXX

第18篇：疑难病例讨论总结

2016年疑难病例讨论总结

2016年，我们脑外科总结经验，吸取教训，现将本年度疑难病例讨论总结如下：

本年度我科共开展4例疑难病例讨论，其中脑出血病人2例，硬膜外血肿病人1例，脑挫裂伤病人1例。本科室疑难病例讨论由责任护士详细介绍病史，诊疗过程和各种检查结果，以病例诊断护理为重点，陈述当前护理方案，治疗后出现的病情变化进行全面分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，讨论参与者对患者病历,当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时参与者运用所掌握的专业知识进行讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终拿出对患者最有益的护理方案，最后由讨论会主持者归纳总结，并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例讨论记录本》中。

目前，我科室本年度疑难病例讨论的较好，疑难病例主要集中于自发性脑出血病人，创伤性急性硬膜外急诊手术病人和多发脑挫裂伤病人。针对我科室神经外科疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集，分析，讨论。特别是年底，脑出血病人明显有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，脑外科患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。

在讨论中主要存在的问题:1个别讨论内容单一，记录不全。

2护理人员就护理方面提出问题及建议少。

改进方案：1加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。

2鼓励参与者与积极发言，加强业务培训学习，提高理论水平。

脑外科 2016.12.28