产科疑难病例讨论范文
推荐第1篇：产科疑难危重病例讨论制度
***医院
产科疑难危重病例讨论制度
一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。
五、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难魏总病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
***医院
推荐第2篇：疑难病例讨论
疑 难 病 例 讨 论 记 录
时间： 2017年8月2日 地点： 重症医学科办公室 主持人： 记录人： 特觉日洛 参加人员：
患者姓名：陈玉芬性别：女 病室：重症医学科 床号：607病案号： 93120
诊断：
1、肺部感染
2、2型糖尿病
3、压疮
主要病情及护理难点：
患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。
讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。
王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。
钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。 阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。
赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。
廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。
主持人总结：
患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。
推荐第3篇：疑难病例讨论
疑难病例讨论
疑难病例讨论特点——展开讨论，明确病人诊治方案，减轻病人痛苦，提高医疗质量
疑难病例讨论的作用——提高诊断水平，吸取成功经验和接受失败教训，丰富临床实践，提高对疑难病例的处理能力
一、临床病例讨论前准备
1.带教老师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点，必须具备以下两条：病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病；一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；
2.带教老师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
3.教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识
二、讨论过程：
1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的带教老师承担。
2、带教老师应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。
3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请带教老师审阅修改。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。
4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
三、讨论后
将临床病例讨论列入实习教学计划，记录实施情况。
推荐第4篇：疑难病例讨论
疑难病例讨论
病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。 讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？
赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。
李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。
黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。
李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。
总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。
推荐第5篇：产科病例讨论
妇产科病历讨论1 病史摘要：
女性，31岁，工人，因―停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天‖，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为135／90mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示―宫内孕，双活胎‖。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200 mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。
查体：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压155／85 mmHg。神清, 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(++)。子宫较孕月大，宫高25 cm，腹围98 cm，胎心率158／154次／分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24—27—21—8(cm)。
辅助检查：血常规：白细胞11.1×109／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞0～2／HP。24小时尿蛋白定量3.54克。
生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，胆汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP／LSP，双顶径61／58 mm。
入院予以相应治疗后，27＋1周时患者出现尿少(400 ml／24小时)、气促等症状，血压控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可闻及少量湿罗音，心界不大，心率80～90／分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I～Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，总胆固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纤维蛋白原浓度7.68 g／L。眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP／LOP，双顶径68／64mm。 分析思考与讨论：
1、诊断，诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？
2、治疗原则是什么？
3、终止妊娠的时机、方式是什么？
参考答案： 1 诊断：⑴ G4P0＋3 27＋1周宫内孕 ROP/LOP双活胎
⑵ 重度妊高征
⑶ 妊娠期肾病综合征
⑷ 妊娠肝内胆汁淤积症
⑸ 珍贵儿
诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+++)，水肿(++)，肝肾功能损害，眼底改变
妊娠期肾病综合征：有―三高一低‖表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）
妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高
2．治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。 3．终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。 本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,
妇产科病历讨论2 病历摘要：
患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示―宫腔内未见明显胚囊‖，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示―宫内见孕囊‖，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示―子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀‖，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声‖，行宫腔镜检见―絮状物‖，取出送病理检查，结果为―血凝块‖。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）
检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。 辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。
分析思考：
1.讨论该病人的诊断
2.为明确诊断还应做哪些检查？ 3.治疗措施？
病案讨论答案 简要病史 人工流产术后反复阴道流血6月
因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次 尿HCG由阳性转为阴性
B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声 ‖ 宫腔镜检见―絮状物‖
病理检查，结果为―血凝块‖ 一般情况和全身体检未见异常 妇检
–
外阴已婚未产式
–
阴道通畅，见少量暗红色血液 –
宫颈光滑
–
宫体前位，6周孕大小，质中，活动 –
双侧附件未见异常
–
盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变
–
血HCG＜10U/L
初步诊断
l
阴道流血待诊 –
妊娠组织残留？
–
胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？ –
功能失调性子宫出血？
检查结果
l
超声
–
未见异常血流 l
宫腔镜
–
子宫颈无异常
–
子宫前位，宫腔深8.5cm –
宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分 –
左侧宫腔未见异常
–
右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。
最后诊断
妊娠组织残留伴机化 子宫畸形：纵隔子宫 l
混淆因素
–
多次清宫未刮出组织 –
第一次宫腔镜结果不明
–
B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间
鉴别诊断（1）
l
滋养细胞肿瘤 –
阴道不规则出血，包括流产后 –
子宫较正常增大 –
HCG阳性或阴性
–
彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成
病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小
滋养细胞肿瘤
l
继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7% l
潜伏期
–
继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4 –
流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2 l
临床症状
–
阴道持续不规则出血 –
大出血 –
转移症状
滋养细胞肿瘤诊断
―凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能‖
足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能
鉴别诊断（2）
l
功能失调性子宫出血
–
流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血 –
通过激素检测
但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。
治
疗
l
雌孕激素序贯治疗后撤退性出血
l
宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术
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妇产科病历讨论3 病历摘要： 病员廖××,34岁,农民,孕2产1＋1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2＋月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：―量少无特殊异常‖，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。
既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5／28～30，量中，无痛经。
查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。 辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，带核。 肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。 腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。 心电图:正常。
腹部B超:子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。
分析思考与讨论：
1、临床特点?
2、尚需作哪些检查？
3、诊断与鉴别诊断？
4、治疗措施？
病案讨论答案 1．临床特点： ⑴ 生育期女性，病程较短； ⑵ 腹胀痛伴腹部包块进行性长大2＋月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1＋月； ⑶ 无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈； ⑷ 月经17岁初潮，5／28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年； ⑸ 查体： 体温37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。
妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。 ⑹ 实验室检查：
血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h 阴道细胞学巴氏I级
腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54
腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性 病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。 心电图正常
―B‖超：子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及
12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。
2．尚需作哪些检查 ⑴ 肿瘤标记物检查：CEA、CA1
25、CA19
9、a-FP、hCG、类固醇激素；⑵ 再次抽腹水查找癌细胞 ⑶ 查大便常规、潜血；
⑷ 胃镜、纤维结肠镜； ⑸ CT扫描； ⑹ 肿瘤的放射免疫显像； ⑺ OT试验； ⑻ 腹腔镜检。
3．诊断及鉴别诊断 ⑴ 卵巢癌：
盆腔内包块，生长快、质地不均匀，腹部胀痛伴阴道内流血，血性腹水，消瘦、体重降低，后陷凹有融合结节。尚有待于进一步病理诊断。 ⑵ 盆腹腔结核：
盆腔包块，体重进行性下降，腹部疼痛，腹水（常为淡黄色），后陷凹触痛结节，腹水中查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。但该病人无结核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于进一步检查 ⑶ 子宫内膜异位症：
盆腔包块进行性增大，疼痛（部分破裂），妇检：包块压痛、粘连，后陷凹有触痛结节，极少出现腹水。但该病人无痛经史，贫血，大量血性腹水不支持该诊断。
⑷ 胃肠道肿瘤：
患者有直肠癌家族史，右下腹包块，食欲下降，腹部胀痛，腹水。尚有待于进一步诊断。 ⑸ 子宫肌瘤恶变：
盆腔包块增大迅速，疼痛，阴道不规则流血，晚期腹腔内转移可出现血性腹水、低热、重度贫血或恶病质。但该病人无子宫肌瘤病史，腹水内未查见癌细胞。 ⑹ 转移瘤：
患者盆腔内包块可能系其它部位的肿瘤（如胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤）转移到卵巢继续生长，有待于进一步检查确诊。 4．治疗措施 (1) 剖腹探查：术中取腹水进一步查癌细胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包块组织送冰冻检查，确定进一步手术方案。冰冻报告为：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。
(2) 行细胞减灭术：尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1.5－2.0cm以下。包括全子宫＋双附件＋大网膜＋兰尾＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，必要时还包括肠道及膀胱部分切除。
（3）化疗：上皮性卵巢癌一般采用如下方案
CP方案：CTX 500mg/m2 iv ，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重复一次。 紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。
紫杉醇化疗：在用药前12小时及6小时口服地塞米松20mg；30分钟前肌肉注射苯海拉明50mg,静脉推注西咪替丁300mg预防可能发生的过敏反应。 腹腔化疗：
优点：使药物在一定时间内保持较高浓度与肿瘤直接接触；全身毒副作用低；加大腹腔化疗的剂量增加抗肿瘤效果；有利于肝转移的治疗。 方法：留管法和单穿法
药物选择：分子量大、水溶性高；对腹膜刺激小；直接或通过代谢杀死肿瘤细胞。常用药物有5－FU、DDP、平阳霉素、塞替哌等。
化疗疗程数：取决于肿瘤的临床分期、残留灶大小、病理组织类型和肿瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年内化疗选择6疗程，晚期选择9疗程。停止化疗后1年内每月复查血清CA1
25、阴道B超及妇科检查一次，第二年2－3月复查一次，以后每半年一次。本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,
推荐第6篇：疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
1、每科室每2月至少1份病例。
2、病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论。
3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
4、讨论方式和讨论范围：
(1)全科病例讨论：由经管医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
(2)全院讨论或外院专家参加的讨论会，详细见会诊制度。
5、讨论程序：由经管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由经管医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到参加会诊和讨论的医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定参加讨论人员，经科室主任同意后报请医务科备案，由医务科通知相关参加讨论的有关人员。
7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)。
8、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9、病例中疑难病例讨论规定记录以下内容：病人姓名、年龄、住院号、讨论时间、地点、主持人、参加讨论者姓名、职务（职称）、讨论目的、病情摘要、参加讨论者发言纪要、下一步诊疗意见、主持人总结意见、记录者签名、科主任签名，不得缺少。
上述资料科室留底备查
推荐第7篇：疑难病例讨论记录本
疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论
时间：
年
月
日
时
分 地点：
参加人员（科室医务人员及进修、实习人员） 主持人： 记录人： 讨论目的： 病历汇报：
简要病史：
阳性体征和相关的阴性体征： 辅助检查：
现阶段采取的整治措施： 病情的演变过程： 个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：
XXX主任（副主任）医师： 讨论结果： 科主任签字： 要求
1、专人记录
2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论
3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论
4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论
5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论
时间：
年
月
日
时
分 地点：
参加人员： 主持人： 记录人： 讨论目的： 病历汇报：
简要病史：
阳性体征和相关的阴性体征：
辅助检查：
诊治过程： 个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：
XXX主任（副主任）医师： 讨论结果：
1、死亡原因
2、经验教训 科主任签字： 要求
1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成
2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训
进修、实习医生带教记录本
X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）
X月进修、实习医生带教记录
1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师
进修、实习医生 XXX
XXX XXX
XXX XXX
XXX
2、进修、实习医生考勤记录
3、教学计划
4、教学讲课记录（有讲义）
5、教学查房记录
6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等） 要求
1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义
2、每月教学查房不少于4次
院内感染记录本
科室院内感染监控医生名单、护士名单
X月院内感染记录
姓名
性别
年龄
床位
住院号 入院时间：
年
月
日 诊断：
院内感染发生时间：
年
月
日 院内感染诊断：
院内感染诊断依据： 细菌培养及药敏结果： 抗生素应用情况： 治疗结果： 医师签名：
本月本科室院内感染情况分析小结： 要求
1、所有确证的院内感染均需记录
2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结
医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录
时间：
年
月
日 地点：
参加人员： 主持人： 记录人：
本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患： 整改的措施： 科主任签字 要求
1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
药品合理应用分析整改记录本 X月药品合理应用情况记录
科室自查内容：
1、本月本科室药品比率
2、是否根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物
3、抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程是否合理
4、预防性应用抗生素是否按“抗菌药物预防性应用的基本原则”执行
5、药品比率达标原因分析
6、药品比率达标原因分析及整改意见 科室自查结果： 原因分析： 整改措施： 科主任签字 要求
每月必须进行一次药品合理应用情况检查、分析、整改
推荐第8篇：1月疑难病例讨论
一月疑难病例讨论
讨论时间：2014年1月23日地点：ICU护理站 主持人：李静
参加人员：
姓名：方长端性别：男年龄：76岁
诊断：吉兰巴雷综合症，肺部感染
张文婷护师汇报病史：
患者方长端，男，76岁，以‘‘进行性四肢麻木，无力两天’’为主诉始入神经内科，予B族维生素营养神经，大剂量丙种免疫球蛋白静脉滴注及稳定内环境治疗，颈椎MRI未见异常，行腰椎穿刺术，脑脊液常规示：白细胞2×106/L；脑脊液生化示：蛋白342.3mg/ml。12月31日，14:30出现胸闷，呼吸困难，考虑病情危重，转入我科治疗。来时患者神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右鼻唇沟浅，伸舌不能，两肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，双上肢肌力近段Ⅱ级，远端Ⅰ＋级，双下肢神经干无压痛，双侧病理征（－）。1月1日0:50患者突发室颤，意识丧失，心音消失，血压测不出，呼吸停止，立即给予持胸外心脏按压，气管插管机械通气，并给予电除颤150J一次，并予肾上腺素及阿托品间断使用，01:30患者恢复心跳，现患者深昏迷，GCS3分，无自主呼吸，血压靠升压
药维持，两侧瞳孔直径3mm，固定，光反射消失。2014年1月8日行床旁气管切开，现在，患者自主呼吸弱，予以抗炎，肠内外营养支持，白蛋白应用提高胶体渗透压，减轻患者四肢水肿，维持水电解质平衡等治疗。
倪永慧护士发言： 吉兰巴雷综合症最严重的临床表现就是肢体瘫痪和呼吸肌麻痹，患者都出现了，因此予以呼吸机通气，改善患者呼吸，之后予气管切开，因此气道管理尤为重要。
1、加强翻身拍背 ，翻身拍背是气道护理中的项重要措施，GBS患者存在呼吸肌麻痹，肺纤毛运动减强，应每1～2 h翻身拍背1次。拍背时五指并拢呈碗状，借助腕关节的力量由下向上，由外至内依次震动叩击背部，保证支气管排痰通畅，有效的协助患者排痰。
2、呼吸道的湿化 ，人工气道建立后，为保持呼吸道恒定的温度和湿度，每隔3～60 min随呼吸沿气道壁缓慢注入湿化液1～2 ml，或吸痰后给予3～5 ml气道内注入，在呼气末吸气初注入为宜。
3、及时吸痰，保持呼吸道通畅 ，及时清除呼吸道分泌物是护理的关键，吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，但吸痰是对呼吸道一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧，在无菌操作下，选择粗细适宜的吸痰管，做到及时、适时、有效的吸痰。
李伟伟护师发言：
刚才说到吉兰巴雷综合症最严重的临床表现有肢体瘫痪，治疗吉兰巴雷综合症的过程中，要将其肢体处于最大可能的正常功能位置，以防止肢体的挛缩畸形和足下垂。肢体活动，被动运动，按摩2～3次/日，每次20分钟左右，这样可以促进神经、肌肉功能等方面的恢复。
廖艳护师发言：
在肠内营养方面应当注意以下几点。
1、肠内营养前后半小时内尽量避免吸痰及翻身等操作。
2、肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30~45度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。
3、管饲前确认管道位置正确。
4、肠内营养液连续输注时常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色、量多，则告知医生暂停管饲。如果胃储留为咖啡色、量小于200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留大于200ml时，告知医生遵嘱暂停管饲一次，对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。
5、灌注速度不可过快，开始时速度要慢，根据病人情况逐渐增加输注速度和量，必要时使用肠内营养泵。
6、肠内营养液温度控制在37~40度左右，太冷刺激肠道易引起腹泻。
7、注意操作卫生，避免营养液污染，每次输注前后应当用温水冲洗管道。
8、同时要加强患者的口腔护理。
姚晓梅护师发言：
该患者还应当加强并发症的护理，患者长期卧床，并发症的护理也是尤为重要。
1、患者容易发生肺部感染，导致病情加重，护士首先应巡视并安慰患者，多与家属交流，协助患者取舒适卧位、半卧位休息，每2 h翻身一次并拍背。遵医嘱实行雾化吸入，湿润气道，促进排痰；及时给予抗生素；给予中西药化痰治疗。
2、压疮、尿路感染和大便功能障碍由于长期卧床，缺乏锻炼，瘫痪肢体受压，易发生压疮，应保持床铺清洁干燥、每2 h翻身1次，骨突处用海绵圈垫起，并经常按摩，预防褥疮发生；留置导尿者用1∶5 000呋喃西林250 ml膀胱冲洗每日2次，预防泌尿系感染。保持大便通畅，GBS患者由于长期卧床，进食少或肠麻痹可引起肠蠕动减弱，导致便秘。平时应多食香蕉、蜂蜜，腹部早晚按摩，并鼓励多饮水，或用开塞露和服用缓泻剂通便，必要时予以灌肠。
3、保护性隔离由于GBS患者活动受限，应用激素类药物，易感染，应减少探视，严格执行消毒、隔离措施，医护人员治疗前要洗手，注意保暖，防止受凉。
李静护士长总结发言：
大家针对患者现阶段存在的护理问题提出了自己的看法，希望大家在工作中要切实落实好各项措施，严防护理并发症的发生。患者年老体弱，在抢救过程中及翻身拍背时应注意力度，避免造成二次损伤，保证护理安全。
效果评价：
1、加强气道湿化，使痰液稀释，及时清除呼吸道分泌物，达到了
保持呼吸道通畅的目的。
2、抬高床头，未出现返流。
3、落实了呼吸机相关性肺炎的防范措施，严格手卫生，该患者未
出现呼吸机相关性肺炎。
4、进行护理操作时动作轻柔，未造成二次损伤。
5、加强各项专科护理，并发症得到一定的控制，未发生泌尿系统
感染。
推荐第9篇：疑难病例讨论制度
肥城市第二人民医院 疑难病例讨论制度
一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。
二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。
三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。
四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。
五、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。
推荐第10篇：疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录
讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室
参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。
1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。
2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。
3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。
4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。
5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。
初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。
讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。 XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。
XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。 XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。
XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。
XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。
*本例病历讨论无重症肺炎特点及营养不良诊断标准和今后继续治疗液体量、张力、滴速等。
第11篇：护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论记录
护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？ 护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。 神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱 9
病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
第12篇：疑难病例讨论0105
疑难病例讨论
时间：2018-01-05 地点：医生办公室
参加人员：韩华正副主任医师，许明州主治医师，刘蕾主治医师，程广保住院医师。 王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好
许明州主管医生介绍病史：
王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好
一、一般情况：
女，78岁，安徽宿州人，退休教师,，身高166cm，体重50Kg。
高血压病史10年，目前口服厄贝沙坦150mgqd，收缩压140-150mmHg，；2月前于外院诊断脑梗死，治疗后右上肢乏力改善。
约30年前因阑尾炎行“阑尾”手术，否认乙肝、结核等传染病史。 无烟酒嗜好，已婚，子女体健，50岁已绝经。 无家族遗传病史及家族肿瘤病史。
二、诊治过程 1）第一阶段
患者13年前因体检发现右下肺肿块，于上海瑞金医院行根治性“右下肺叶切除术”，术后行4疗程化疗（家属表述病理为腺癌，早中期，肿块旁淋巴结+，其他部位未检及阳性淋巴结，未见病理资料）。此后未定期复查。 2）第二阶段
2年半前患者无明显诱因下出现声音嘶哑，就诊省立医院。颈部增强CT：左侧甲状腺上级上极及声带区占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移（图1）。术前外院胸部CT：双肺上叶高密度小结，右侧颈根部锁骨后下颈内筋膜外侧增大淋巴结可能；术前甲状腺超声：甲状腺峡部及左叶上部实质块。甲状腺球蛋白抗体：136.8IU/ml(参考值：0-60)。 2014.1.17于某省三甲医院甲乳外科行“左侧颈部择区性淋巴结清扫+甲状腺部分切除”，术中探查左侧甲状腺未及明显肿物，上极与淋巴结部分粘连，取部分甲状腺组织送检冰冻切片为甲状腺结节增生伴灶性淋巴细胞浸润，颈淋巴结冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。清扫Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区淋巴组织，术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。
术后声音嘶哑症状好转，术后口服厄洛替尼150mgqd，服药3个月，因皮疹停药。 术中冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。
图1.颈部CT（20140114）
图2.术后病理报告（201401021） 3）第三阶段
术后半年左右（2014.7），患者再次发现颈部肿块，并缓慢并缓慢发展增大，肿块与周围组织固定，质地硬，无疼痛。1月前患者颈部肿块明显增大，局部皮肤发红，持续性隐痛不适，声音嘶哑加重，伴咳痰，为白痰，食欲及进食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。于6.19就诊我科。
查体：20160619就诊我科。神清，精神可，双侧颈部肿块明显突出皮肤，多发肿大、从颌下中线偏右延伸至左侧锁骨上、耳垂下方，最大部位位于中央区偏左。肿块固定、融合淋巴结，质地硬如卵石，从颌下延伸至锁骨上、耳垂下方，肩锁关节附近，最大肿块颈部中央区偏左，范围超过中线右侧，明显突出皮肤，表面红褐色，近破溃，周围较多子灶，压痛（-）（图3）。右侧胸壁下方及背部可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清，心率80次/分，腹部平软，无压痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿余无特殊体征。
入院后辅助检查：血常规、WBC 3.76×10^9/L，HGB 110g/l，余基本正常。肝肾功能、电解质、血糖、大小便常规未见明异常，大小便常规正常。甲状腺激素5项包括TSH均正常范围；T系列5项目：TG、TgAb、TRAb、TBG均正常范围；女性肿瘤十二项：CEA：568ng/ml，CA153 112.6U/ml，CA125 869.1U/ml，CYFRA21-1 18.81ng/ml，CA724 80.8U/ml ml（应该提供本单位正常值）。
颈部、胸部增强、腹部平扫CT：肺癌术后，右肺下叶呈术后改变，局部见金属线影，右侧部分肋骨缺如；双肺多发结节，考虑转移；双侧颈部、锁骨区、颌下及颏下，左侧咽旁间隙及纵隔内多发肿大淋巴结，一并考虑转移，部分病灶突向左侧喉旁间隙致喉腔狭窄；甲状腺左侧叶形态欠佳，密度减低，请结合临床；左侧腮腺区结节，淋巴结？腮腺占位？左侧上颌窦腮腺炎症；右侧胸膜增厚粘连；胆囊多发结石；双肾低密度灶，考虑囊肿可能，随访（图4）。
131碘全身扫描：颈部及上纵隔区放射性浓聚，考虑为残余甲状腺显影，上纵隔淋巴结转移；双侧颈部及锁骨区多发淋巴结、双肺多发结节，未见明显放射性浓聚，考虑为转移性肿瘤可能大，请结合临床（图5）。
甲状腺及颈部淋巴结我院病理会诊意见（安徽医科大学第二附属医院）：
1、（右颈部）转移性乳头状腺癌；免疫组化标记：CK7(+)，TTF-1(+)，TG(-)，KI-67(+约20%)，EGFR-19(-，克隆号SP111，Ventana)，EGFR-21(-，克隆号SP125，Ventana)，ALK(克隆号SP111，Ventana，肿瘤细胞（-），阳性对照（+）；提示为肺来源可能。
2、（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎（见图6）。
三、入院诊断：
双侧颈部转移性乳头状腺癌（原发灶不明：肺？甲状腺？） 右下肺腺癌术后（cTxNxMO） 高血压病 脑梗死个人史 入院后处理：
入院后予甘露醇、激素抗炎减轻局部水肿，、抗感染、化痰，针对心脑血管基础病予以抗血小板、抗凝、改善循环、降压等对症处理。20160626起行颈部肿块6MVX线单野照射放疗，拟照射3000cGy/15次后改野。6.28行颈部肿块粗针穿刺活检（病理未归有待报告），拟根据情况同步化疗稍后酌情修改治疗方案。
图3.颈部包块照片
图4.颈胸部CT
图5.碘131显像图片及报告
图6.安医大附二院病理会诊结果
五、讨论
韩华正副主任医师： 1）患者甲状腺癌诊断能否成立：患者两年半前发现颈部多发肿大淋巴结，当时颈部增强CT：左侧甲状腺上极占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移。甲状腺B超：甲状腺峡部偏左及左叶上部实性肿块。影像学均考虑甲状腺癌可能，但患者术中所见及术后病理均不太支持甲状腺癌的诊断，术后病理再次于我院会诊考虑结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎，两次病理结果似乎亦均不支持甲状腺癌的诊断。入院后相关检查TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、131碘131全身扫描、甲状腺增强CT均无阳性发现，不太支持分化型甲状腺癌临床表现，。但需要注意的是，患者甲状腺为部分切除、碘131扫描前曾行增强CT检查，可能导致结果受影响，且部分分化型甲状腺癌可以不表现碘的摄取。 2）患者两年半前发现颈部淋巴结肿块，当时肺部无明确病灶，淋巴结清扫提示颈部淋巴结7/8枚转移，上纵隔2/2转移，如此广泛的颈部淋巴结转移，而无明确内脏。术后2年半颈部淋巴结缓慢发展，入院时才发现肺部散在结节（考虑转移可能），腹部CT无明显异常。患者淋巴结转移特点及病程均与临床常见转移性肺癌特点不符。但这也可能与患者分期较早，行根治性手术，及术后规范辅助化疗，肿瘤分化程度高有关（肺癌切除术后生存10年以上80例病人分析徐启明; 孙玉鹗; 印婉玲中华胸心血管外科杂志 1997，1385。）。
3）免疫组化：患者CEA、CK、CK19阳性基本可以考虑上皮来源，TTF-1阳性表达主要见于肺癌、甲状腺癌组织，其他部位如子宫、乳腺、卵巢、结直肠亦可能阳性表达，但罕见，患者TG-似乎也不支持甲状腺癌诊断，免疫组化提示肺来源可能。患者的TTF-1阳性不足以区别甲状腺癌或肺癌[非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识( 2014 ) 临床与实验病理学杂志 2015，31(5)：481]。
4）涎腺肿瘤：包括腮腺、舌下腺、颌下腺等大涎腺，及位于以及口腔黏膜、鼻旁窦附近的小涎腺，其中腮腺癌占80%左右。涎腺肿瘤可易出现颈部、咽旁多发淋巴结转移，且患者CT：腮腺区结节，腮腺占位？需要考虑涎腺肿瘤可能。但涎腺肿瘤病理类型最常见的为多形性腺瘤（50%），Warthin瘤（30%），其次腺样囊腺癌（20%）。头颈部、涎腺，很少病理类型为乳头状腺癌，且免疫组化结果不支持。但患者此次病情与两年前是否一致，是否有二发癌不能除外，已再次行颈部肿块穿刺活检。
5）分子靶向治疗药物治疗。患者第2次术后使用厄洛替尼3个月，可能是考虑到了肺癌颈淋巴结转移。但颈淋巴结转移灶EGFR及ALK检测未见突变，肺癌转移凭据也不够。如果要选择分子靶向治疗药物，贝伐珠单抗或更合适。
本病例再次说明，肺腺癌、甲状腺癌、头颈部原发病灶不明转移性腺癌有时并不容易区别，治疗方案需要慎重选择。该患者颈部病灶姑息性放疗没有什么争议，内科治疗药物暂时难以确定，原则上可考虑化疗±贝伐珠单抗。
第13篇：护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论
姓名：张应德
性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时
入院查体：T：36.7℃
P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。 诊断：
1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%
2、慢阻肺急性加重
3、高血压病
既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。
诊疗计划：
1、科护理常规、外用湿润烧伤膏
2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染
3、不他奈德平踹
4、非洛地平将血压
5、适当补液，止痛，对症治疗
6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查
7、交代病情
病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？
2 急性左心衰？
3肺栓塞？
呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，
胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。
2.右下肢发生感染
讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素
4.严格无菌操作
第14篇：疑难病例讨论6
疑难病例讨论记录
时间：2016.09.地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、
主持人：科室副主任XXX主治医师 病例报告人：XX医师
病例简要：患者XXXX，男，34岁，因\"腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周\"急诊以\"腰痛病\"于2016年09月21日收住我科。入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时
加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎居中，活动受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟臀试验（-），双侧\"4\"字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。（
8、疼痛较剧，服止痛药稍
可止痛）。常规心电图示：窦性心律 正常心电图。胸片回报示：未见明显异常。血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑ 。血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。 行腰椎CT示：
1、L5-S1椎间盘轻度突出。
2、L3-S1椎体边缘骨质增生。
3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，其它待排，建议MRI进一步检查。骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未见明显异常。行腰椎MR:平扫+增强示：
1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，请结合临床，必要时复查。目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：
1、腰椎间盘突出症。
2、腰椎感染， L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。现患者诉症状无明显缓解。
发言人：
XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。本次讨论的主要目的是：
1、分析患者病情无缓解原因。
2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状不典型，易混淆。综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，提高临床疗效。特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关
键。下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。
医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
XXXX住院医师：腰椎结核俗称\"龟背炎\"，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。影像学检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有
早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。
XXXX住院医师：腰大肌脓肿：诊断判别：1.疼痛:多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠。2.姿势异常:腰大肌脓肿患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰大肌脓肿患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。4.脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累腰椎活动受限。5.压痛和叩击痛:因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显;叩击局部棘突，可引起疼痛。
XXXX主治医师：患者目前诊断明确，患者症状不缓解主要是因腰椎结核及腰大肌巨大脓肿引起的骨质破坏及神经压迫所引起的，针对病因治疗才能取得良好的治疗效果。而且腰椎结核造成腰椎骨质破坏，针灸、推拿等理疗会加重骨质破坏，造成病情加重，建议患者转院行手术治疗。
科室副主任XXXX医师：总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：
1、腰椎间盘突出症。
2、腰椎感染， L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。
处理：
建议患者转院治疗。
。
医师：XXXX
第15篇：疑难病例讨论总结
2016年疑难病例讨论总结
2016年，我们脑外科总结经验，吸取教训，现将本年度疑难病例讨论总结如下：
本年度我科共开展4例疑难病例讨论，其中脑出血病人2例，硬膜外血肿病人1例，脑挫裂伤病人1例。本科室疑难病例讨论由责任护士详细介绍病史，诊疗过程和各种检查结果，以病例诊断护理为重点，陈述当前护理方案，治疗后出现的病情变化进行全面分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，讨论参与者对患者病历,当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时参与者运用所掌握的专业知识进行讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终拿出对患者最有益的护理方案，最后由讨论会主持者归纳总结，并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例讨论记录本》中。
目前，我科室本年度疑难病例讨论的较好，疑难病例主要集中于自发性脑出血病人，创伤性急性硬膜外急诊手术病人和多发脑挫裂伤病人。针对我科室神经外科疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集，分析，讨论。特别是年底，脑出血病人明显有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，脑外科患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。
在讨论中主要存在的问题:1个别讨论内容单一，记录不全。
2护理人员就护理方面提出问题及建议少。
改进方案：1加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。
2鼓励参与者与积极发言，加强业务培训学习，提高理论水平。
脑外科 2016.12.28
第16篇：疑难病例讨论记录
2015-5-20，15:00 疑难病例讨论记录
讨论日期：2015-5-20，10:00 讨论地点：
主持人：xxx主任医师（姓名及专业技术职务）
参加人员：xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。
讨论意见：
Xxx住院医师汇报病历：患者xx,男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时”由门诊以“脑出血”收入院。（内容略）
Xxx住院医师：本病历特点：①老年男性（内容略） Xxx主治医师：（内容略） Xxx副主任医师：（内容略） Xxx主任医师：（内容略）
Xxx（汇报病历者） 具体参照山东省中医病历书写规范（2010年版）第64页，疑难病例讨论记录示例。 各科行政秘书：
请各科按 疑难病例讨论记录模板 要求准备。
要求：自2015年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张B5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。
第17篇：疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、疗效不确切病例应进行讨论，目的是为了尽早明确诊断，提出治疗方案，抢救患者生命。
2、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集该科及相关科室医务人员参加。
3、讨论前主管医师应准备好病历及诊断必须的检查资料，事先将讨论内容通知参加人员，与会者应做好准备，并对患者做必要的检查。
4、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，与会者充分讨论，最后主持人归纳总结。
5、主管医师做好讨论记录。注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，讨论记录记在疑难病例讨论记录本上。整理后，书写“疑难病例讨论记录”专页，疑难病例讨论记录必须有主持人审签。
6、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
第18篇：冠心病疑难病例讨论
2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）
姓名：xxx
性别：女
年龄：60岁
住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员：
主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点：
患者xxx，因\"反复心悸、头晕20+年，加重3天\"入院，其病程特点如下：
1、老年女性患者，起病急，病程迁延。
2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为\"冠心病、高血压\"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。
3、既往史：20年前诊断为\"高血压病\"，既往血压最高达214/97mmHg一直口服\"拉西地平\"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为\"
- 1院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。
4、脑动脉供血不足 依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以\"反复头晕20+年\"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。
5、脑梗塞后遗症 依据：（1）老年女性患者，（2）以\"头晕\"为主要临床表现，（3）2014年3月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为\"腔隙性脑梗塞\"。故诊断。
6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体：中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。 鉴别诊断：
1、慢性肺源性心脏病 依据：患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无P2＞A2，故排除。
2、继发性高血压：无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤，等故诊断。诊疗计划：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食；予以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，降压及保护胃黏膜等对症支持治疗，完善相关辅助检查。
护士长：针对该患者的临床表现，现提出以下现存及潜在的护理问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。 主管护士xxx：
护理诊断：舒适的改变 与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限有关
护理措施：1.密切观察患者病情变化，嘱患者卧床休息，取舒适卧位，必要时吸氧
2.尽量保持环境安静，减少不良刺激 3.积极协助医生治疗患者的疾病 4.给予病人极大的关心和耐心的护理
- 3 3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。 4.提供简单易懂的书面或影响资料，使患者了解自身疾病的相关知识，经常与病人交换对疾病的看法。 护士xxx：
护理诊断：睡眠型态紊乱 与住院造成环境改变，生活习惯改变，焦虑心理，舒适度的改变有关
护理措施：1.为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对患者的不良刺激，调节室内温湿度，光纤不宜太强，床单干燥整洁，在患者入睡后做到关门轻、走路轻、操作轻、讲话轻。 2.嘱患者睡前避免饮茶、酒和含咖啡因的饮品及吸烟，饭后少饮水，减少夜尿次数，睡前不做强度大的运动，放松思想，调节心境，促进入睡。
3.生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡，必要时遵医嘱使用镇静药。护士xxx：
潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常 与心肌缺血、缺氧、电解质失衡、心肌梗死、心排量减少有关
护理措施：1.避免各种诱发疾病的因素，如烟酒、浓茶、咖啡、上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等。 2.严密观察患者生命体征并做好记录
3.向病人说明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
4.备好各种抢救药物和仪器，如起搏器、除颤仪、抗心律失常及复苏药物。护士xxx：
潜在并发症：高血压危重症 与血压短时间突然升高有关
- 5生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病的发病机制十分复杂，总的来看，以器质性多见，冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。大家要注意冠心病并发症的发生。在冠心病患者的护理过程中大家要密切观察患者病情症状及生命体征变化，严格记录出入量，遵医嘱用药输液时严格控制输液速度及输入液体量。随时巡视病
房，密切关注患者，及时发现问题及时解决，听取患者意见，及时调整护理措施，鼓励患者，使患者早日康复。今日的护理病例讨论到此结束，谢谢大家。
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第19篇：疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录模板
时间：
地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断：
病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。
更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的：
对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要：×××：该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：
1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；
2、各项操作严格无菌操作；
3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 ×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。
×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 ×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。
×××：该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结：
护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。
第20篇：疑难病例讨论制度
马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知
各科室：
为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。 附件：疑难病例讨论制度
XXX年XX月X日
马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
