医疗安全实施方案范文
推荐第1篇：医疗安全活动月实施方案
“医疗安全活动月”实施方案
春季是我院医疗安全不良事件易发季节，为进一步加强我院医疗管理，规范诊疗行为，强化医务人员的安全意识，保障医疗安全，为中心平稳健康发展提供有力支撑，现决定在3月份开展医疗安全月活动。特制定如下实施方案：
一、指导思想及活动目标
认真学习贯彻落实十九大精神，坚持以病人为中心，以安全为重心，通过开展医疗安全月活动，进一步提高我院医务人员对医疗安全重要性、必要性、紧迫性的认识，不断增强安全意识、规范意识、责任意识、服务意识，规范诊疗行为，保障医疗安全。
二、组织领导
为确保活动的顺利进行，特成立“医疗安全活动月”领导小组，下设办公室。
组 长： 副组长： 成 员：
领导小组负责“医疗安全活动月”的组织管理，办公室设在医务科，XXX同志任办公室主任，XXX同志任副主任，负责“医疗安全活动月”的具体落实，各科室主任为本科室医疗安全第一责任人。
三、活动时间 2018年3月
四、活动安排
（一）开展全员医疗安全教育，牢固树立安全意识 规范保安全，质量谋发展，服务促和谐。医疗安全是我院根本工作任务之一，是我院持续健康发展的重要保障。全院职工要清醒地认识到医疗安全工作的重要性，统一思想，严抓安全，形成我院领导高度重视安全，人人参与医疗安全工作的局面，强化安全意识，牢固树立以安全促发展的理念。
1、分析典型案例，定期举办讲座，对近年来我院发生的医疗纠纷和其他安全纠纷案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。
2、开展多种形式宣传教育，通过电子显示屏、简报院报，微信公众号等形式，对医疗安全重要性进行宣传。
3、印发十八项医疗核心制度的手册，做到人手一册，应知应会。
（二）强化制度的落实,规范诊疗
1、加强医疗核心制度的学习和落实。各临床科室要专门组织对《医疗质量管理办法》中规定的18项医疗核心制度（《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《会诊制度》、《分级护理制度》、《值班和交接班制度》、《疑难病例讨论制度》、《急危重患者抢救制度》、《死亡病例2
讨论制度》、《查对制度》、《新技术和新项目准入制度》、《危急值报告制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《信息安全管理制度》等）的学习，熟练掌握核心制度的内容和要求，在日常的工作中严格落实执行。
2、加强质控体系运作。进一步加强我院质控体系有效运作，各级人员明确岗位职责，切实履行责任。职能科室要进一步加大考核力度，各临床科室必须强化科室日常质控工作，进一步细化、量化科室质控，提高科室质量意识和水平。组织对质控工具的学习，进一步推广对质控工具的运用，结合工作实际运用临床路径、PDCA循环和品管圈等管理工具，持续改进医疗质量。
3、加强医院感染管理。积极预防和控制医院感染发生。目前我国流感疫情较严峻，各科室要做好流感知识的健康教育，加强医护人员和患者的手卫生宣传和督查工作，注意环境的通风、清洁、消毒；持续做好发热病人管理，按照医院消毒隔离制度落实疑似、确诊流感患者的隔离、治疗措施；各科要认真学习医院感染相关知识和传染病诊断标准，准确判断院感病例和传染性疾病，并及时上报，控制传染病的暴发流行。进一步规范医疗废物的管理，严格落实《医疗废物管理条例》相关规定，严防医疗废物处置不良事件的发生。
4、强化应急预案管理。科室要严格按照医疗安全防范
处理预案和急救预案，做好急救保障准备工作，确保急救器械和药品处于完好状态，医务工作人员能够熟练使用急救药品和器械，确保科室应急工作有序开展。
（三）狠抓关键环节，查漏补缺
1、急危重患者报告制度。严格落实急危重患者日报告和零报告制度，各科室要安排专人将科室情况于每天下午5点前报医务科。
2、危急值管理制度。各临床、检验、放射、影像等科 室要严格按照危急值管理制度要求，做好危急值管理的报告、确认、登记、处理和反馈等工作，做到无缝衔接，确保门诊和住院患者得到及时迅速、准确的处理。
3、告知制度。对于患者的出入院、病情和治疗方案等 涉及需要告知知情同意的，必须严格落实告知知情签字同意制度，做到依法执业。
4、值班和巡查制度。各科室要科学合理安排值班人员， 确保科室工作有序运转；值班人员既要分工，又要密切协调配合；医技、检验、放射等科室要安排二线值班人员，随时协助临床科室应对临床突发状况；医院总值班、行政值班、住院总医师、值班医护人员要严格按照值班时段和岗位要求，切实履行好岗位职责。
5、特殊患者管理。对于有消极言行、冲动行为和外逃 倾向等病人，要加强病区管理，严格落实各项安全管理制度，4
做好安全检查，严格落实巡查制度，特别是夜间巡查；充分利用我院现有医疗资源，制定科学、合理和个性化的治疗方案，确保疗效和安全。
6、安全目标落实。贯彻落实《2017版患者十大安全目标》。加强新入院患者、急危重患者的病情观察，及时向医生报告患者病情；正确识别患者身份；按要求查对药物，确保用药安全；加强医务人员有效沟通，防范和减少意外伤害；主动报告患者安全事件；减少医院相关性感染。
（四）加强培训，提升技能水平
在3月份，将针对临床开展《器质性精神障碍》的业务讲座，举办有关应急预案的培训，各科室要开展急救技能的演练，医务人员熟练使用急救器械和药品，提升医务人员的业务水平，提高针对紧急情况的反应速度和处理能力。
（五）强化督导和考核，确保效果
各科室在自查自纠和及时整改的基础上，我院医务科和护理部等部门将按照活动内容和要求，对各科室自查自纠和整改情况进行督导和检查。在3月份开展2次医疗安全大检查，通过实地查看、现场考核、突击检查和夜查房等形式，对活动落实情况进行检查，检查结果与科室综合考核挂钩，对存在重大隐患和出现突出问题的科室和个人将按照我院有关规定严肃处理。对在活动中出现的问题进行分类和总结，提出针对性的办法和处理措施，建立长效机制。
五、工作要求
（一）加强组织领导，强化科室协调。各科室要提高对医疗安全工作重要性的认识，各科室主要负责人为本科室医疗安全第一责任人，要严格按照要求扎实开展好医疗安全月活动。各科室之间要密切协作配合，形成合力，从整体上提升医疗安全水平。
（二）坚持问题导向，持续改进医疗安全。各科室要以在活动中发现的问题为导向，提出针对性的解决措施，出台相关制度，持续改进医疗安全，推进医院健康平稳发展。
2018年XX月XX日
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推荐第2篇：卫生院医疗质量安全月活动实施方案
2012年“医疗质量安全月”活动实施方案
医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求。“医院管理年” “三好一满意”活动。现结合我院实际，特制定本活动方案，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。
一、指导思想和目的
以加强医疗质量和医疗安全管理为主题，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、安全管理活动作为“医院管理年”和“三好一满意”活动的重点内容，通过制度学习，查找薄弱环节，完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，促进我院医疗服务质量及管理水平持续改进。
二、活动目标
通过开展“医疗质量安全月”活动的重点是加强医疗质量、安全管理，进一步提高安全意识，提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范，构建和谐的医患关系，促进医疗质量持续改进。
三、组织领导
成立“医疗安全月”活动领导小组：
组长：院长
副组长：副院长
成员：各科室负责人
四、活动内容和安排
本次活动时间集中安排在六月份进行。
一）、“医疗安全月”活动的宣传及动员
1、6月1号下午由柏福才副院长主持召开“医疗质量安全月”动员大会，易明亮院长做重要报告，参加人员包括各科室负责人。各科室负责人应高度重视，形成“人人参与学习，人人重视质量安全，人与人持续改进活动”的良好氛围。保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。
2、6月6日学习《医疗事故处理条例》以及《医疗纠纷的防范及处理》。要求全员人员参加，通过学习提高全员医护人员对医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员对医疗质量的安全防范意识和自我保护意识。
3、6月16日即给全员职工讲诉近几年其他医院的医疗纠纷，指出工作中要注意的问题，举一反三，给全员医护人员以警示教育并从中吸取教训。
4、6月23日组织护理人员学习《护患沟通技巧》、《护理过程中易引起的医疗纠纷及防范措施》。
二）、核心制度学习。
要求各科室学习三级医院医师查房制度和病例讨论制度、分级护理制度、护理查对制度和护理查对缺陷、事故登记报告制度。
三）、医疗质量、安全管理专项检查
医院管理小组于6月27日有按照《广东省医院管理评价细则》中有关医疗质量与医疗安全等方面的内容，有重点、有针对性地对各科室的处方、病历，存在的隐患进行督察，将检查结果及时反馈。
五、认真总结、持续改进
加强医疗质量管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，积极参与，各负其责，抓好落实，并认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。
推荐第3篇：开展医疗安全专项整顿实施方案
医行[2017]xx号
XXX人民医院
“开展医疗安全专项整顿”活动实施方案
为了切实规范诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据省、市卫生计生委要求《关于开展医疗安全专项整治活动的通知》(X卫生计生[2017] 8号)精神，结合医院实际，制定本方案。
一、成立活动领导小组： 组
长：XX 常务副组长：XX 副
组
长：XX 委
员：XX
小组办公室设在医务科
小组职责：根据活动安排，对相关科室进行医院感染管理情况、医疗质量安全核心制度落实情况、医疗技术管理情况的检查，对查出的问题现场指出，下发整改通知单，要求科室分析原因、制定整改措施并落实，小组随后追踪整改结果。
二、活动目标
贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等法律法规和技术规范，对医院内存在的医疗质量安全问题和隐患进行排查，及时整改，纠正问题，消除隐患，维护患者身体健康和生命安全。
三、整顿活动重点
（一）医疗质量安全核心制度落实情况
1、检查18项医疗质量安全核心制度落实情况；
2、明确院长为医疗质量管理的第一责任人制度，专职部门负责医疗质量管理工作；
3、是否严格遵守有关法律法规，严格执行各项诊疗技术规范。排查医疗机构是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
（二）医疗技术管理情况
1、是否分立医疗技术临床应用管理制度；
2、是否建立医疗机构临床应用管理的专门机构；
3、是否落实新技术和新项目准入制度，人员培训和管理是否到位；
4、是否存在违规开展禁止和限制类医疗技术的情况。
（三）医院感染管理情况
1、是否建立健全医院感染管理的规章制度、工作规范；
2、是否遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范；
3、是否按规定对医疗器械进行消毒；
4、是否存在一次性使用的医疗器械、器具重复使用的情况。
5、重点检查临床实验室、感梁科、血液科、新生儿科、ICU、血透室、手术室、内镜室等重点部门，是否严格执行有关规章制度和规范；是否加强对医院感梁重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器械导致的感梁。
四、组织实施
(一)自查自纠阶段(2月15日-3月3日)：活动小组每天对相关科室进行检查，发现问题，立即指出，要求科室限期整改。活动小组追踪整改结果。
(二)问题梳理上报阶段(3月3日-3月4日)：活动小组梳理本次排查过程中的所有问题，实行台账管理，将排查及整改情况汇总，上报卫生计生委。
(三)巩固提高阶段(3月5日-3月15日)：活动小组再次对台账中的问题进行回头检查，巩固整改效果，迎接上级主管部门检查。
五、工作要求
(一)严格检查，找出问题和隐患。活动小组下科室检查时要严格对照考核标准、认真检查。真正查出科室在诊疗、护理活动过程中存在的问题和隐患。
(二)积极配合，及时整改。在活动小组下科室检查的过程中，各科室要积极配合；对检查出的问题，及时进行整改。对检查过程中不予配合，出现的问题整改不及时的科室和个人给予严重处罚。
2017年3月7日
推荐第4篇：过度医疗实施方案
过度医疗实施方案
为了认真贯彻落实县卫生局、县纠纷办《关于印发的通知》文件精神，切实转变行业作风，加强医德医风建设，解决群众看病难看病贵问题，我院决定，在医院各科室中开展治理过度医疗行为专项活动。现提出如下实施方案：
一、目标任务
通过开展 专项治理活动查找过度医疗症结，进一步规范医疗
诊治行为，坚决纠正行业不正之风，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查、违规收费等过度医疗行为，切实减轻群众就医负担，提高群众满意率。
二、主要内容
(一)治理不合理诊治行为。各科室要严格执行医疗机构分级分工诊疗管理规定，切实履行各自职责，努力提高服务质量，合理分流患者，严格执行转诊制度。要认真执行医疗技术操作规程，严格执行首诊负责制，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的发生，有效控制医疗费用不合理增长。
(二)治理过度用药行为。医院要充分发挥药事委员会职责，严把采购环节，坚决遏制药品采购过程中的不正之风。基本药物全部实行网上集中采购，非基本药物严格执行全市“四统一”管理，并不得超过规定比例。高耗材由医院统一采购，禁止科室和个人自行采购。非基本药物使用比例，不得超过15%。加强抗菌素管理，临床使用品种不得超过35种，门诊次均药品费用不超过60元。药械科要逐步安装并使用防统方和抗生素管理软件，有效遏制药品提成、回扣等不良行为的发生。建立医生处方用药预警和高值耗材使用通报机制，严格责任追究制度。
(三)治理过度检查行为。医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率。CT、超声、核磁、DR等大型功能检查阳性率不得低于75%，生化检查阳性率不得低于80%。质控科应建立检查结果分析通报制度，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。认真执行下级对上级、同级医疗机构之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，简化患者就医环节，减轻群众就医负担。
(四)治理违规收费行为。各科室要严格执行国家、省、市医疗收费价格，规范医疗收费，严谨在规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费，各科室收费价格应公示在科室最醒目位置。药品价格实行电子滚动屏公示。收费室及时向病人提供医疗费用清单，以提高医疗服务价格透明度，接受患者和社会监督。
(五)严格“五八”排队制度。质控科要持续开展医务人员“五个排队”(即：医师用药量、抗生素使用量、人均输液量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队)和医疗机构“八个排队”(即：医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率）评估分析工作，严格惩戒措施。一是由医院分管领导负责，由药械科、信息科、质控科、负责统计基础数据，医务科、质控科定期分析评估，根据基础数据准确排队，按照“四个合理”(合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药)原则科学评估(评估结果分为合理、基本合理、不合理三等)。二是要对排队评估结果每月进行通报，并分别在当月绩效工资中给予经济处罚、暂停处方权，停止执业等惩处(以半年为一个周期，每月排名单项第一或综合排名第一，且综合评估不合理的医师，给予警告、通报批评；一个周期内有二次月排名单项第一或一次综合排名第一，且综合评估不合理的医生，扣除当月绩效工资，处以不合理用药一倍的罚款，同时进行处方监管；一个周期内有三次月排名单项第一或二次综合排名第一，综合评估不合理的医生，停止其职业活动半年，记一次不良执业记录，扣除半年绩效工资，处以不合理用药二倍的罚款，年度考核直接定为不称职，上报局人事部门对专业技术职务低聘一级)。三是在落实院内个人排队的基础上，医院将开展科室之间排队横向评估工作，实行奖惩措施。
三、实施步骤
(一)自查自纠阶段(2013年4月25日至2013年5月10日)。各科室成立自查小组，根据方案要求，围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，全面开展自查自纠，深入查找问题，认真进行梳理分析。各科室于5月6日前将自查自纠情况上报医务科。
(二)整改落实阶段 (2013年5月10日至2013年6月10日)。 医务科将对存在的问题，制定切实可行的整改计划，逐条进行整改落实，进一步完善相关管理制度，巩固活动的成效，形成治理过度医疗行为的长效机制。医务科将整改落实情况上报卫生局。
(三)检查验收阶段(2013年6月10日至2013年7月10日)。各科室要对过度医疗行为专项治理情况进行认真小结，医院领导小组对各科室活动开展情况进行全面检查验收，并进行通报。
四、保障措施
(一)加强组织领导。为了确保专项活动取得实效，医院成立了治理过度医疗行为专项活动领导小组，全面负责治理过度医疗行为专项活动安排、协调和督查工作。各科室要按照医院统一安排，全面落实各项治理工作任务。
(二)强化宣传教育。各科室要认真组织学习《执业医师法》、《医务人员医德规范》、《中国医师宣言》、《医疗机构从业人员行为规范》等，进一步提高广大医务工作者自律意识，增强服务观念，提升服务质量，树立良好的职业道德形象。同时要利用医院网页、媒体宣传治理工作动态及成果，在门诊大厅、病区等醒目位置悬挂治理过度医疗活动的宣传标语、树立典型，弘扬正气，营造治理过度医疗行为的浓厚氛围。 (三)强化督查检查。医务科、质控科、药械科要建立过度医疗行为通报制度，对诊断处置、临床用药、检查、收费等重点环节每月进行一次专项检查，并通报检查结果，对存在的问题，要采取有效措施强力整改。对发现存在过度医疗行为的科室及个人进行通报批评，并追究相关科室负责人的责任。县卫生局、县纠纷办也将会采取明察暗访和重点抽查等办法对我院过度医疗行为专项工作进行全面督导检查。 附件：庆城县人民医院治理过度医疗行为专项活动领导小组名单
推荐第5篇：医疗质量管理实施方案.
XXX医院2018年医疗质量管理工作
实 施 方 案
医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。
（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。
（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标
1.病床使用率≥85％ 2.病床周转次数≥20次/年 3.平均住院天数≤10天 4.入院病人三日确诊率≥90% 5.择期手术患者术前平均住院日≤3天 6.入出院诊断符合率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
1 9.急危重症抢救成功率≥85％ 10.疑难病症好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）
17.无发生定性为完全或主要责任的
一、二级医疗事故 18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21.院内急会诊到位时间≤10分钟
22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23.单病种治愈好转率高于同级医院水平
24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25.法定传染病报告率100％ 门（急）诊
1.处方合格率≥95％ 2.门诊病历书写合格率≥90％ 3.门诊与出院诊断符合率≥90％
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5.急救物品完好率100％ 6.器械、仪器完好率90% 护 理
1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％
2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5% 5.护理表格书写合格率≥95％
2 6.一人一针一管执行率应达到100％ 7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 9.年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数为零 11.新护士上岗前培训率100% 12.护士、护师规范化培训率70% 13.主管护师以上继教覆盖率≥80% 14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16.病房床位与病房护士比例1：0.4 医院感染
1.医院感染率≤10％ 2.医院感染漏报率≤10％ 3.无菌手术切口感染率≤0.5％ 4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ 医 技
总的质量目标：
1.医技科室检查报告准确率≥95% 2.检查报告误诊率≤3％ 3.报告及时性≥95% 4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时
5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时
6.B超、内镜查完即发报告
3 7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：
1.Ｘ光摄片甲片率≥90％ 2.废片率≤0.5% 3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％ 检验科：
1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6.报告单审核率达100% 药剂科：
1.处方复核率≥90％ 2.调配处方差错率≤1/10000 3.中药处方饮片误差≤±5% 4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5.药品供应满足率≥95% 6.药品收入占总收入比例≤40％
7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
三、具体要求及措施
（一）健全管理体系
4 医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。
（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 （5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。 （6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 （7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。 质控科工作职责
（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。
（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。
（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
5 （5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。
（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。
（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。
（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
（4）对各项护理制度执行情况进行检查。
（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医
6 疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。 （9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：
门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
7 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，
8 按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
病房主任（副主任）医师
（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（二）、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、
9 操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理：
环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：
1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。
2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。
⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签
10 名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。
⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，
2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。
四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)
五、考核方法和奖惩制度
（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜9
5、≥85分为良好，＜8
5、≥75分为一般，＜7
5、≥65分为差，＜65分为较差。
（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任
11 人按相关规定进行经济处罚等处理。
推荐第6篇：医疗质量管理实施方案
医疗质量管理实施方案
医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。
医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：
一、实施依据
医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。
病历质控标准：住院病历质控标准。
二、组织体系
医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。
院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)
三、工作要求
医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。 医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。
质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。
质控单元：具体名单见附件3。
四、考核与奖惩
质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。
质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。
附件1：医疗质量检查内容
一、临床科室管理
（一）医疗核心制度管理（运行病历）
1、首诊医师负责制度
2、三级医师查房制度
3、疑难危重病例讨论制度
4、死亡病例讨论制度
5、术前讨论制度
6、会诊制度
7、危重患者抢救制度
8、分级护理制度
9、手术分级管理制度
10、查对制度
11、病历书写基本规范和管理制度
12、医师交接班制度
13、技术准入制度
14、临床用血审核制度
15、患者知情同意告知制度
16、医患沟通制度
（二）临床药物管理
1、抗菌药物管理
2、激素类药物管理
3、肿瘤化疗药物管理
4、自备药物管理
5、超说明书用药管理
（三）临床输血管理
1、科室医师用血资质管理
2、科室医师合理用血情况评价管理
3、输血相关文书管理
（四）临床路径和单病种管理
1、临床路径执行情况
2、临床路径管理情况
3、知情同意管理
（五）围手术期管理
1、手术安全核查与手术风险评估
2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理
3、手术部位标示管理
4、术后离体组织的病理检查的管理
5、术后并发症风险评估和预防的管理
6、急诊手术的管理
（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理
1、重大手术的管理
2、非计划再次手术管理
3、住院超30天患者管理
（七）医疗技术管理
1、高风险技术操作授权
2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理
3、
一、
二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理
4、医疗技术风险和损害预案的管理
5、科室新技术、新项目管理
（八）医师资质管理
1、依法执业和夜查房
2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限
3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限
4、输血权限
5、超声、心电、放射、病理报告资质权限
6、抗菌药物权限管理
（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理
1、医疗不良安全事件上报
2、关键环节管理
3、危急值报告制度和流程
（十）知情同意管理
1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理
2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理
（十一）其他管理
1、患者入院、出院、转科服务的管理
2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理
3、患者病情评估的管理
4、住院诊疗计划制定和评价管理
5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理
6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理
（十二）医疗登记本管理
1、单病种质量控制管理登记本
2、临床路径管理登记本
3、科室安全（不良）事件登记本
4、非计划再次入院/再次手术登记本
5、新技术和新项目开展情况登记本
6、科研、论文、著作、专利登记本
7、业务学习与培训登记本
8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本
9、住院超过30天患者管理登记本
10、出院病人随访登记存档
11、抗菌药物合理性评价存档
12、危急值及处理措施登记本
13、POCT质量控制记录本
二、重症医学科室管理
1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理
2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估
3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理
4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理
三、感染病科室管理
1、医务人员的岗前培训和上报培训管理
2、传染病网络直报的管理
3、传染病知识的防治和技能培训管理
四、康复科室管理
1、康复诊疗指南和规范制定的管理
2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。
3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理
4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理
5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理
6、康复意外的紧急处置预案及培训管理
7、康复训练的过程记录情况的管理
8、康复治疗与效果的评定管理
五、中医科室管理
1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理
2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理
3、中药质量管理的相关制度建立的管理
4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理
六、放疗科室管理
1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理
2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理
3、科室专业技术人员配备和资质管理
4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理
5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理
6、放射治疗定位和计量的管理
7、放射治疗患者随访管理
8、科室操作规范和流程的落实及培训管理
9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理
10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理
11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理
12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理
13、科室急救技术的技能培训和考核管理
七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）
1、麻醉复苏室管理
2、麻醉复苏室转入、转出管理
3、麻醉医师资格分级授权管理
4、麻醉医师再授权管理
5、麻醉医师理论与技能培训管理
6、麻醉前病情评估制度落实管理
7、麻醉前病情讨论制度落实管理
8、麻醉计划管理
9、麻醉知情同意管理
10、手术安全核查管理
11、麻醉意外和并发症的管理
12、麻醉效果评定管理
13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理
14、麻醉输血和自体输血管理
15、麻醉质量评价管理
16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理
17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理
18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理
九、药事管理（参考）
1、抗菌药物处方点评管理
2、抗菌药物的采购和使用管理
3、药品不良事件和药物损害的管理
4、突发事件药事管理的应急方案
5、药事委员会日常管理
6、药品遴选管理
7、药事专业技术人员配备管理
8、药品采购供应管理
9、药品质控的管理
10、药品储存的管理
11、“特殊管理药品”的管理
12、急救备用药品管理
13、药品调剂的管理
14、制剂配制的管理
15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理
16、药品召回的管理
17、药品管理信息系统的运行管理
18、临床超说明书用药的监控和记录管理
19、临床超常用药监控、预警和干预管理 20、医师处方签样的备案管理
21、患者自备药品的使用管理
22、科室对不规范处方的干预管理
23、调剂处方的四查十对管理
24、发出药品的用法用量和注意事项管理
25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理
26、处方点评和不合理处方干预的管理
27、临床药师资质和配备管理
28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理
29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理
十、检验科室管理（参考）
1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理
2、急诊检验项目设置和报告时限管理
3、科室危急值管理
4、科室检验仪器管理
5、科室新项目审批和实施管理
6、实验室安全管理和安全记录管理
7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理
8、实验室人员安全防护管理
9、实验室菌株和毒株的管理
10、科室人员资质和授权管理
11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理
12、科室检验报告格式规范的管理
13、科室检验试剂和校准品的管理
14、科室检验标本采集、交接
15、科室室内和室间质控管理 十
一、病理管理（参考）
1、科室人员资质和诊断医师资质管理
2、科室技术人员分级授权管理
3、科室病理诊断管理
4、病理报告书写规范和时限管理
5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理
6、细胞学病理诊断的规范和时限管理
7、病理会诊管理
8、临床医技沟通管理
9、病理申请单的填写规范管理
10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理
11、病理标本检查、取材和质控的管理
12、常规病理制片、质控和记录管理
13、术中快速冰冻诊断规范的管理
14、科室特殊染色操作管理
15、科室免疫组化染色规范的管理
16、科室室间质控的管理 十
二、输血管理（参考）
1、科室输血前核对管理
2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理
3、临床输血质量监控和效果评价管理
4、控制输血严重危害实施情况的管理
5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理
6、输血知识培训的管理
7、临床用血申请分级管理
8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗
9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理
10、医师合理用血情况评价管理
11、医院自体输血的管理
12、医务人员输血管理
13、输血申请审核登记和用血报批登记管理
14、科室血液库存的管理
15、科室输血相容性实验室检测管理
16、科室室内和室间质评管理
17、紧急抢救配合性输血管理 十
三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）
1、诊断报告书写规范和时限管理
2、科室应急和急救措施管理
3、科室图像质量评价活动管理
4、科室重点病例和疑难病例管理
5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理
6、患者和工作人员防护管理
7、科室人员资质、授权和岗前培训管理
8、实验室放射性核素和药物全程管理
9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理
10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理
11、科室诊疗规范和操作常规管理 十
四、高压氧管理（参考）
1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理
2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理
3、科室对进舱人员的安全教育的管理
4、氧浓度控制管理
5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理
6、患者心理护理工作的管理
7、科室人员资质管理和应急管理
8、科室医用氧舱校验的管理
9、医用氧舱紧急意外情况的管理
10、高压氧治疗质量评价管理 十
五、门急诊管理（参考）
1、急诊专业设置合理，人员相对固定。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。
6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。
7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。
8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。
9、制定突发事件预警机制和处理预案。
10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。
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澄迈县人民医院
医疗质量与医疗安全管理工作计划
1、每年进行2次全院全面医疗质量检查，由分管院长负责，检查成员包括医院医疗质量管理委员会成员及医院质量管理领导小组成员。
2、每季度进行医疗质量检查，由质控办全面负责，医院质量管理领导小组成员参加。
3、因特殊原因未能在规定时间检查者，选择适当时间提前或推后补查。
4、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，务使我院医疗质量稳步提升。
6、平时每月检查可采用单项检查、多项抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。
7、每月检查质量分数将作为各科发放奖金之影响系数。
8、每半年医疗质量检查分数将作为科室主任年终管理奖发放影响系数。
9、每月、每半年医疗质量检查结果通报全院。
10、每次检查重点在于发现问题、找出问题、分析问题、整改提高。
11、要求每次检查前由组织检查者制定出检查方案、要求、步骤、内容和检查表格等。
12、能量化的尽量量化，不能量化的要写出书面说明。
13、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。
2012年3月16日
推荐第8篇：医疗质量实施方案
2016医疗质量实施方案
为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。
一、指导思想
根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。
2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。 同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。
(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。
2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。
1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。 2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。
3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。
4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。 6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求： 1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8.逐步创造条件探索建立临床药师制。
(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。 2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。 3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 (十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求： 1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。
2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。
4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 (十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。 (十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。 1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2.做好工作区域内的防护工作；
3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
(一)动员部署(2016年4月)。
1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。2.活动范围：全院各科室。
(二)组织实施(2016年5月—10月)。
1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3.接受上级卫生行政部门的指导检查。(三)总结交流(2016年11月-12月)。
年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。
通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。
推荐第9篇：医疗质量管理实施方案
鼎城区妇幼保健院
医疗质量管理和持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、工作方案
（一）相关组织及职责
院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可
1 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
1、医院医疗质量管理委员会及职责
医疗质量管理委员会：
组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任
成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长
毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长
李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长
曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长
陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任
李静 医务科质控办组长 主要职责：
（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。
（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研
2 究需要解决的主要问题。
（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 （7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。
2、科室医疗质量控制小组及职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。
3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
4.对各项护理制度执行情况进行检查。
5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
3 7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。
10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、临床一线医务人员
在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（二）主要工作方法
按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。
1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；
2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。
3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评
4 比并进行奖罚。
4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。
（三）、工作要求
1、基础管理的要求
基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
2、环节管理的要求：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，
5 能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 ⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，
6 杜绝病人往返跑路。
3、终末质量管理的要求：
质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。
（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》
鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会
推荐第10篇：医疗质控实施方案
医疗质控实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
二、管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
( 5 ）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。
( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。
( 6 ）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。
( 7 ）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室职责
( l ）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
( 2 ）建立质量监控的指标体系和评价方法。
( 3 ）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
( 5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。
( 6 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
( 7 ）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：( l ）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
( 2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
( 3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
( 4 ）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
( 5 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员职责
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。
三、对各级医务人员的管理要求
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 ．门诊医师
( 1 ）严格执行首诊医师负责制。
( 2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ( 3 ）门诊病历书写完整、规范、准确。 ( 4 ）合理检查，申请单书写规范。 ( 5 ）具体用药在病历中记载。
( 6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ( 7 ）处方书写合理。
( 8 ）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a ．建议专科就诊； b ．请上级医师诊视； c ．收住院。
( 9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a ．收住院： b ．患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 ）按专科收治病人。
( ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2 ．病房住院医师
( l ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ( 3 ）按规定时间完成病历书写。 ( 4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 ) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。
( 6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ( 7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
( 9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3 ．病房主治医师
( 1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 ( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据； ② 必要的鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 诊治中的注意事项。
( 3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
( 4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。
( 5 ）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ( 6 ）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 ( 7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
( 8 ）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。
( 9 ）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 ( 10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4 ．病房科主任、副主任医师
( l ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ( 2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ( 3 ）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。
( 4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据； ② 鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断； ② 明确的诊断思路和方法； ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ② 解决主要问题的方法。
( 5 ）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
( 6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。( 7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 ）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质控内容及方法 1 ．临床科室自查考核
( l ）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
( 2 ）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《 医院制度与职责汇编 》 等规范执行。
2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。
3．医疗质量控制办公室考核
( 1 ）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。
( 2 ）病历质量考核
以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。
( 3 ）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。
( 4 ）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。。
第11篇：医疗安全
医疗安全隐患自查自纠小结
近来我院存在的医疗隐患如下：
1、医疗文件的书写不规范、不及时。
2、门诊存在登记不全，处方与登记不一致；有传染病漏报情况（如：急性胃肠炎、HBSAG(+)）。
3、某些医务人员对医疗安全的不重视，对当前医疗环境认识的缺失，医患沟通记录签字不及时，以至于不能很好的保护自己。
4、抗生素过度使用、滥用。
5、农保病人审核把关不严。
6、医疗差错登记簿、疑难病例讨论、死亡病例讨论开展较少。
7、三级医师查房制度未落实
8、住院病人临时医嘱无记录
整改措施如下：
1、进一步健全质量管理组织，完善院、科二级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。
2、要围绕医疗质量，根据创建群众满意医院的考评标准和医院等级评审标准，进一步完善有关制度及相应的考评体系，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。
3、加强医疗文书书写的规范，提高病历内涵质量。病历质量反映了医院的医疗质量和管理水平，是医院等级评审的重要指标之一是医疗文书书写作为质量管理的重点，要以抓好病历质量带动整个医疗工作。一是要继续组织医务人员认真学习《省医疗文书书写规范》、《医疗质量督查及病历书写质量监控制度》、《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。二是对新来院的年青医生和进修医生进行岗前病案书写培训，使之熟悉病案质量标准，掌握病案书写格式和要求，经考核合格后方能上岗。三是把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。四是加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，同时每半年对全院住院医生病案进行检查评比并将结果通报全院。
4、进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感染规范要求，认真做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。
5、要加强法制教育，规范医疗行为，强化安全责任意识，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，切实防范医疗差错事故的发生。
6、加强医疗产品的采购、使用等各个环节的监管力度。
7、加强对农保病人的追踪、识别能力，做到确有其人、确有其事。
第12篇：医疗安全
医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。
（二）护理部：
1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。
2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
（三）医务科：
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。
4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。
（四）医疗质量管理委员会
1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。
2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。
（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。
七、奖惩
（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。
（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：
1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；
2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。
（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗缺陷管理若干规定》（试行）执行。
（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
附件1.
医疗安全（不良）事件报告分类
第13篇：加强医疗质量管理防范医疗安全风险实施方案
进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险
实施方案
为改善群众就医体验，有效防范医疗安全风险，进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险。根据山东省卫计委和山东省中医药管理局《进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知》要求，结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量管理防范医疗安全风险活动实施方案。
一、活动目标
通过开展医疗质量管理防范医疗安全风险专项整顿活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进管理，切实保障医疗质量、服务质量和医疗安全，维护病人的合法权益。弥补各类医疗安全管理漏洞，整治医疗安全隐患，杜绝医疗安全事故的发生。
二、组织领导
院领导高度重视此项活动，成立了“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿活动领导小组”。由院长亲任组长，制定活动方案，周密安排，精心部署，组织全院开展自查，对发现问题及时整改。
三、工作重点
1、依法执业。重审医院《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术许可证》等行医资格证书。严格对照执业范围界定医院科室设置和行医范围。保证年度校验遵期进行。
2、18项核心制度落实。深入开展医疗质量管理核心制度(十八项)的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
3、医院感染管理及传染病管理。设立医院感染管理领导小组，修订《院感工作制度》、《院感与疾病控制管理制度》、《医院消毒灭菌制度》、《消毒隔离制度》，强化院感管理及传染病管理力度。
4、医患沟通及医疗纠纷处置。设立院长接待日、医患沟通日、投诉电话和意见箱等沟通平台，及时了解病人疾苦，关注病人要求，并持续改善医院就医环境，不断提高服务条件，杜绝医疗纠纷。制定《医疗纠纷应急处理预案》，防患未然。
5、合理用药、检查。加强我院药物临床应用管理，建立统
一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，严格掌握适应症检查，保障医疗质量和医疗安全，加强并持续开展我院合理用药监测工作，推进合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、大处方等不良现象。
6、药品、耗材采购和使用。严格按照《药品管理法》及《处方管理办法》和抗菌药物的合理应用等要求，开展药事管理工作。定期召开由院长主持的药事会，对药品质量管理、处方点评、不良反应监测、临床合理用药、药品调剂质量等进行督导。严禁未经批准的药品、医疗器械、耗材流入医院。
7、价格管理及收费。严格按照泰安市物价局 卫生局 人社局印发的《泰安市非营利性医疗机构医疗服务价格表》制定医院医疗项目价格，并执行。运用现代化的院管软件管控医院收费，杜绝不合理收费、私自收费等不良现象。
8、贯彻落实“九不准”。深入学习“九不准”规定，认真抓好贯彻执行，坚决查处违规行为，切实加强监督检查。院内医务人员一旦查出违反“九不准”规定，坚决辞退，绝不姑息。
9、信息系统安全管理。医院系统分为硬件安全和软件安全两部分。网络管理、系统管理和HIS系统的权限由专人负责。所有用户建立、开通需由院长审批。信息管理员对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。所有上机操作人员严格执行《医院计算机信息系统管理制度》，严禁私自安装软件、插入临时储存介质、变更计算机硬件等不良行为。
四、实施步骤:
第一阶段(2018年10月17日):学习、认识。
第二阶段(2018年10月18-19日):自查、整改。
第三阶段(2018年10月20日):总结、提高。
医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。
肥城查庄矿医院 2018年10月20日
第14篇：医疗质量安全管理专项整治实施方案
柴湖卫生院医疗质量管理专项整治活动实施方案
近日，荆门地区发生了几期医疗安全事件。这些医疗事件的发生，严重损害了卫生系统的形象。为了切实加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，重塑白衣天使良好形象，根据市卫生局的统一安排和部署，经院领导研究决定在我院集中开展以“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”为主题的医疗质量管理专项整治活动。为保证活动的顺利进行，特制定本方案：
一、活动目的
通过医疗质量管理专项整治活动的开展，在全院和广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。
二、活动内容
（一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识
加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。要加大对各科室主任和全体医务人员的管理、教育力度，强化质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。围绕医疗质量管理专项整治活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。要采取多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高
1
医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题
卫生院各科室要针对科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自查，提出整改意见、措施并逐一落实；各职能部门要对各科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因，建立解决问题的长效机制。要加强对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。要针对部分医务人员服务宗旨淡薄、医疗安全责任意识不强、执业行为不规范、规章制度特别是医疗核心制度落实不够、医疗技术准入管理不严、院感控制不力等问题，采取有力措施，认真加以解决。要对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实。
（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度
卫生院组织全院务人员认真学习和贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识，建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊首问负责制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。
（四）建立完善报告制度，加大行业监管力度
建立完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要严格执行卫生院《医疗质量和医疗安全事件的应急处置预案》，出现医疗质量和医疗安全事
2
件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。
三、实施步骤
（一）宣传发动阶段（2012年 月）
卫生院召开专题会议进行动员和部署，组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”培训力度。通过学习讨论，提高思想认识。
（二）自查自纠阶段（2012年 月）
按照本方案的要求，对照医疗管理法律法规和卫生院规章制度，积极组织开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全 隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并严格进行整改。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。
（三）督查整改阶段（2012年 月— 月）
卫生行政部门对我院医疗质量管理专项整治活动进行督查工作，对督查中发现的问题要立即进行整改，切实解决医疗质量管理中的突出矛盾和问题，完善并落实医疗核心制度。
（四）总结验收阶段。（2012年 月）
医院对专项活动进行总结，树立典型，交流经验，宣传先进。将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制。
四、工作要求
这次医疗质量管理专项整治活动要求在全院范围内掀起医院管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”活动的高潮。
（一）提高认识，加强领导
医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在，各级各类医务人员要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次医疗质量管理专项整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本、医疗安全
3
是医疗生命线的理念，深入开展医疗质量管理专项整治活动，落实各级管理责任制。各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。
（二）精心组织，有序推进
各科室要按照本方案的要求，要进行广泛的宣传和动员，让科室医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。要认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。
（三）把握原则，突出重点
各科室要坚持把医疗质量管理专项整治活动与学习实践科学发展观、医院管理年、医疗质量万里行、医院院务公开、创建平安医院活动相衔接，做到互为推动，互为促进；要坚持科室自查自纠与院方督查相结合，实现以查促建、纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违纪。要利用这次活动对涉及医疗质量管理方面的问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。同时，要牢牢抓住提高医务人员的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题等重点。
（四）立足当前，着眼长远
既要立足当前，解决医疗质量管理中的问题，又要着眼长远，通过本次活动建立和完善医疗质量的长效管理机制。
（五）从严要求，重在实效
医疗质量管理专项整治活动的主要目标要通过医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来实现。各职能部门要在医疗质量管理专项整治活动加强对医务人员执业行为 4
的监督管理，对在活动中出现顶风违法违纪行为的，要坚决及时严肃处理，并予以通报，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。
柴湖卫生院
2012年6月
5
三查十对制度
三查：
1：摆药时检查
2：服药、注射、处置前检查 3：服药、注射、处置后检查
十对：
对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、
用法和有效期
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第15篇：常德市第七人民医院医疗安全活动月实施方案
附件：一
常德市第七人民医院“医疗安全活动月”
实 施 方 案
为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医院管理年活动以及创“满意医院、平安医院的三好一满意”活动，以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。
一、指导思想和目的
以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。
二、成立活动小组
组 长：彭仕龙
副组长：姚国太 龚惠明 王玉山
医疗组：蒋 晶 梅 毅 朱学渊 各科科主任 护理组：杨巧珍 龚瑛巧 各科护士长 后勤组：王月娥 赵起全 宣传组：娄 月
下设办公室，办公室主任：王玉山。副主任：杨巧珍、王月娥、朱学渊。活动办公室副主任负责日常情况的监督、落实后的工作汇总。
三、活动目标
通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化全院医务、护理、行政后勤等各部门的安全意识，构建和谐医患关系”之目标。
四、活动内容和安排
本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在
五、
六、七三个月。
（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。
医院召开院长办公会、二层骨干专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗安全月”活动的有序进行。
（二）案例分析、法律法规讲座
1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年来我院发生的医疗纠纷和其他安全纠纷案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。
2、举办《医疗纠纷防范与处理》、《责任侵权法与预防医疗纠纷》等讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。
3、加强卫生法律法规的学习，医院将组织医护人员学习。
（三）制度学习及技能、业务培训
1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等。医务科、护理部每周检查学习情况，并分次、分内容考试以检查学习结果。不定期举行院内急会诊的演练，强化会诊意识，严禁私自外出会诊或未经医务科同意擅自请外院医师进行任何医疗活动
2、学习和实施中国医师协会颁布的《2009年患者安全目标》。目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
① 床头卡标识清楚、无误，内容包含：姓名、性别、年龄、诊断、饮食等。
② 化验标本采集要标识患者姓名、性别、床号，化验单与标本标识相一致 ③ 新生儿标识清楚，佩带腕带
④ 有创治疗必须严格查对，术者与患者必须面对面，详细介绍治疗过程与步骤，预后等情况医务科、护理部采用不定期抽查形式进行监督、落实。 目标
二、提高用药安全
① 加强诊疗区药柜内的药品管理，药品摆放整齐，每日必须清查药品是否过期、变质等 ② 杜绝误用药品，加强临床口服药物的管理，尤其是精二药品的规范化管理 ③ 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明，并保存 ④ 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，发现有问题时应及时向主管医师、上级医师、科主任和护士长汇报。 ⑤ 输液操作规范严格按照“三查八对”制度执行，严防交叉感染。对于输液反应等突发事件应有较强的处置能力，各科备齐所需处置设备。 ⑥ 各病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明（并及时上报输液反应的药品） ⑦ 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 ⑧ 合理使用抗菌药物，严格按照抗菌药物原则指南，必须符合使用指征及各种药物禁忌症 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
① 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，禁止使用口头或电话通知的医嘱 ② 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
③ 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供给医师使用，同时报告检验结果者也需记录所报告“危急值”的病人姓名、检验项目以及被报告者的姓名等 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ① 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成（包含：手术通知单是否提前一天送达手术室，麻醉医师是否已签字谈话、患者生命体征与检查结果是否有禁忌症，手术室器械准备情况等 ② 手术部位必须严格标识、尤其是“左”“右”之分等，实行手术开始前得叫停制度 ③ 严格手术审批制度，手术分级管理制度的落实，加强手术室的风险评估和手术术式改变的报告制度，由医务科督导落实 目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 ① 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，后勤科为执行手部卫生提供必需的保障，护理部、院感科实施定期和不定期的监测 ② 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，院感科对洗手后的外科医护人员进行不定期的监测 ③ 器材。使用合格的无菌医疗器械，后勤科在设备提供上，严格对“三证”的审查，严禁医务人员以任何方式和理由使用未经批准的医疗器械 ④ 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求，院感科不定期进行环境监测 ⑤ 所有医疗废弃物，应严格按《医疗废物处置办法》进行处置 目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度
① 医技科室工作人员发现“危急值”后应立即电话告知相关科室工作人员或主管医师
② “危急值”报告由检验科工作人员为临床提供咨询服务
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、内科、外科、妇产科、骨科等部门的危急重症患者 ③ “危急值”项目根据我院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 ④ 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，严格按标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生
① 在各科室的醒目位置张贴警示标识。对于体检、手术和接受各种检查与治疗的患者，尤其是儿童、老人、孕妇、行动不便和残疾患者，工作人员应用语言提醒或挽扶，以防止跌倒事件发生 ② 对于有跌倒等意外发生时，所在科室工作人员应立即报告行政后勤科、医务科，并组织伤情认定与善后处置 ③
由医疗安全办牵头，定期进行预防跌倒事件发生与处置的演练，由行政后勤科牵头，医务科、护理部组织实施 目标
八、防范与减少患者压疮发生
① 严格按照防范压疮制度，进行压疮风险评估，对于已发生的压疮事件要实行及时上报制度，并查找发生原因，总结经验教训 ② 制定压疮诊疗与护理规范 ③ 由医务科、护理部组织实施
目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件
① 各科室工作人员对于存在的医疗安全隐患要积极上报，对可能发生的医疗纠纷要提高警惕，严格按照医疗纠纷处置办法实施 ② 进行为期三个月的“医疗安全活动月”活动，落实“医院安全文化”的建设 ③ 严格落实医疗安全（不良）事件的报告制度，实行相应的奖惩措施
目标
十、鼓励患者参与医疗安全
① 进一步落实医护人员对患者及家属的健康知识教育，以公休座谈等形式对患者及家属进行健康教育知识宣传，每周不得少于一次，并有文字可查 ② 落实回访制度，主管医师必须对每位出院病人在半年内进行1-2次的回访，对患者的疗效、满意度进行调查评估，此项容将纳入“医德医风”考评 ③ 对于有创治疗，医务人员应与患者及家属进行积极有效的沟通，并详细告知操作中存在的风险与预后情况 ④ 医务科、护理部、行风办将不定期对在院和出院病人进行抽查 ⑤ 在医院醒目位置公布医疗投诉电话，医患纠纷处置程序等
3、《三基三严》技能培训及考核，全院所有临床医务人员年满45周岁以下，必须参加由科教科组织的考试与考核，并登记在案，作为考核与晋升晋职的依据
4、进修、实习、见习医师要在当日请执业医师对所开具的医嘱、处方、书写的医疗文书进行签名，由医务科、质控科组织落实
（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性。 以各科室为单位认真发动全院干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题组织讨论，同时制定整改措施并上报活动领导小组办公室，领导小组根据各科室查找隐患与整改落实到位的科室予与相应奖励并纳入年终评优评先。针对近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例产生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。
（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。
医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重
病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。活动小组和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。
（六）、医疗质量、安全管理专项检查
医务科、护理部、质控科每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈并提出整改意见。
（七）、活动安排时间表及奖惩办法
本次活动5-7月进行，各种制度落实参照《医院管理办法》、《医疗护理质量管理办法》、《医德医风》、《医疗质量控制办法》实施，对于表现优异者予以奖励。 活动具体时间安排：
5月上旬：召开二层骨干会议宣传发动，宣传组组织墙报等宣传，
各科组织学习相关管理办法。 5月中旬：各科自查、自纠，完善各项制度落实情况并有文字记载，并将科室内发现的隐患与整改方案上报活动领导小组办公室。 5月下旬：活动小组组织抽查各科的各项制度遵守与落实情况，就抽查情况进行全院通报，责令限期整改。 6 月 份：督导落实各项制度落实情况，就存在问题强制整改 7 月 份：活动小组全面检查活动落实情况，并就本次活动由活动小组办公室汇总材料，上报区卫生局及院班子，并对表现优异的科室和个人予以奖励，不配合或消极配合的科室和个人予以相应处罚。
常 德 市 第 七 人 民 医 院
医疗安全生产月活动领导小组
2011年4月27日
第16篇：医疗质量万里行实施方案
乐妇发[2009]16号
关于印发《2009年 “医疗质量万里行”活动方案》
的通知
各科室：
为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知要求，在医疗安全百日专项检查的基础上，根据我院实际，结合医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级评审工作，制定《2009年乐平市妇幼保健院“医疗质量万里行”活动》（以下简称“万里行”活动）方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）医疗安全防范与强化宣传相结合。
各科室按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）医院自查与行政督导相结合。
各科室要继续深入开展医院管理年活动、创建“平安医院”、医疗质量安全百日专项检查、临床技能大比武等各项重点工作，要对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，要加强对重点部门和环节的医疗质量安全检查，对存在问题进行重点整治，尤其是要制定整改措施并认真落实。
（三）重点整治与长效管理相结合。在“万里行”活动的基础上，不断总结经验，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。
四、组织管理
成立“医疗质量万里行”工作领导小组 组
长：彭金香
副组长：徐志刚 蔡建明 朱小玲
成
员：王朝甘 程玲华 石宝珠 叶春花 程丽华 杨良安 程秀萍 吕春莲 程双霖
五、活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级工作，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．各科室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。
2．开展公众就医知识宣传教育。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）医院主要负责人作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。 （2）医院将对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）医院建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 （4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。 4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理。
（五）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
六、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“万里行”活动，是医院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理的一项重要举措。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
乐平市妇幼保健院 二00九年八月十五日
主题词：医政 医疗质量方案 通知 抄报：乐平市卫生局 乐平市妇幼保健院办公室 2009年8月15日
第17篇：改善医疗服务实施方案
未央宫社区卫生服务中心 改善医疗服务行动计划工作实施方案
为巩固2015-2017年“进一步改善医疗服务行动计划”活动成果，创新医疗服务模式，不断增强人民群众获得感，根据区卫计局未卫计发[2018]60号文件精神，结合未央宫社区卫生服务中心实际，制定本实施方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实上级决策部署，坚持以辖区老百姓健康为中心的发展思想，健全中心各项管理制度、建立更加优质高效的医疗服务模式。以医联体建设发展为契机、为依托，提升中心医疗质量，加强中心医疗服务体系建设，努力为辖区老百姓提供更高水平、更加满意的卫生和健康服务，增强老百姓获得感。
二、工作目标
中心将利用3年时间，继续深入细致推动医疗服务高质量发展，明显提升我中心医疗服务质量，与医联体上级单位合作更加紧密，不断提高社会满意度，不断增强辖区老百姓看病就医获得感，使诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适。
三、建立落实工作制度，推行切实有效举措
逐步建立预约诊疗制度，扩展预约服务范围；充分依托家庭签约医生，为签约患者提供适宜的检测、医疗、健康教育等服务；明确医联体内各级医疗机构分工，为患者提供顺畅转诊和连续医疗服务。加强医学检验、医学影象等专业医疗质量控制。
大力推行志愿者服务。鼓励医务人员、医学生、有爱心的社会人士等，经过培训后为患者提供志愿者服务。
四、创新医疗服务模式，满足多样化需求。
医联体内实现电子健康档案和电子病历信息共享。实施分级诊疗制度，医疗服务一体化的分级诊疗格局。
逐步提升服务能力，为医联体上级单位的日间手术和日间治疗的患者提供随访等后续服务。
利用互联网技术不断优化医疗服务流程，为患者提供预约诊疗、移动支付、就诊随访提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，逐步开展优质护理服务，探索为行动不便的患者提供上门护理、居家护理指导等服务。
加强为慢性病患者提供用药指导，重点为签约服务的慢性病患者提供用药指导，满足患者新需求。
逐步将签约服务的责任主体落实到医生个人，加强以医护组合为基础的团队建设，完善签约团队工作机制和绩效考核激励机制，不断完善签约服务内容，在基础性签约服务内容基础上，鼓励拓展不同类型的个性化签约服务内容，通过个性化的健康管理，提高居民对签约服务的感受度。以疾病管理和预防保健服务为切入点，提高重点人群签约服务利用率，逐步扩大签约服务范围。推广签约人群预约诊疗，实施预约优先制度，提高诊疗效率。建立基层与医联体内上级医疗机构的联动工作机制，搭建全科医生与公立医院专科医生联系沟通平台，开通转诊绿色通道，畅通转诊服务路径，优先安排转诊患者就诊住院。
建立并完善医务人员和窗口服务人员的服务用语和服务行为规范。
在关键区域完善私密性保护设施，不断改善设施环境，构建标识清晰、布局合理的就诊环境，提升卫生间、候诊区洁净状况，为患者提供干净、整洁的卫生环境。
五、认真抓好2018年重点工作
通过美化环境、完善设施、强化质量、规范行为不断增加人民群众看病就医获得感，为群众提供舒心、暖心、安心、放心的医疗环境。
1）、进一步加强医院环境卫生治理。
推进“烟头革命”、“厕所革命”，加强卫生间管理。经常性开展擦洗、清洗等活动，全面整治脏、乱、差。
2）、进一步优化就医布局流程。
标识设置清晰醒目，应用彩色线条标示就诊区域走向，完善就诊流程引导。合理安排好节假日期间门急诊和检查检验工作，努力提供及时、连续的诊疗服务，缩短患者就诊等候时间。
3）、进一步改善医疗服务形象。规范仪容仪表，做到仪表端庄，着装整洁得体，佩戴统一胸卡上岗。文明用语、举止大方，扎实开展“微笑”服务。 4）、进一步强化医疗质量管理。
贯彻落实«医疗质量管理办法»，强化医疗机构主体责任，进一步落实十八项医疗核心制度和患者安全十大目标。
5）、进一步完善医疗纠纷调处机制。
畅通投诉渠道，对于患者反应强烈的问题中心领导亲自过问，及时处理和反馈；对患者集中反应的问题要有督办、有整改。
6）、进一步推进依法执业，规范医疗服务行为。 严格执行«职业医师法»、«医疗机构管理条例»、«医疗机构废物管理条例»等法律法规，推进依法执业。深入落实行风“九不准”，加强行业自律，构建诚信环境，切实维护患者权益。
7）、进一步加强中医特色诊疗。
充分发挥中医诊疗区作用，大力推广中医适宜技术，提升中医药服务的可及性。
六、精心组织抓好落实，力争医患双方满意 1）、加强组织领导和全员动员。 2）、着力提升医患双方满意度。 3）、坚持宣传引导和示范引领相结合。
未央宫社区卫生服务中心
二0一八年五月十日
第18篇：医疗质量万里行实施方案
**医院
“医疗质量万里行”活动实施方案2011
为进一步加强我院医疗安全管理，按照上级统一部署，保障医疗质量和医疗安全，全面开展“医疗质量万里行”活动，根据《2011年**市“医疗质量万里行”活动实施方案》，结合本院实际，制定本方案。
一、成立管理组织：院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组。
组长：**院长
副组长：**副院长、**副院长、**副书记
成员：
办公室设在医务科，具体负责医疗质量安全情况的日常工作。
二、指导思想
根据上级卫生行政部门相关文件精神和要求，结合“三好一满意”，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
三、活动范围及主题
全院临床、医技科室
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
四、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、“平安医院”创建工作、提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．本院以围绕“医疗质量万里行”活动主题，市场信息部组织开展形式多样的宣传报道活动。突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩、好做法、好经验，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1．逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。
2．简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。
1．进一步完善本院各专业医疗质量管理与控制工作。
2．检验科按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3．按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、工作。
4．加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）强化“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。
2.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
3.大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。
4.贯彻落实《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《唐山市住院病历书写规范细则2010》，定期开展门诊、住院病历检查、处方点评工作，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质
1）.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。
2）.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度
3）.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
2、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈
1).护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
2).病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
3).时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。
4).护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。
3、转变护理观念，提高服务质量
1).护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。
2).注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，
3).严格执行查对制度，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。
4、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面
我院的医护比例搭配不合理，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。
5、树立法律意识，规范护理文件书写
6、护理各项指标完成目标
1).基础护理合格率100%。
2).急救物品完好率达100%。
3).护理文件书写合格率≥90%
4).护理人员“三基考核合格率达100%。
5).一人一针一管一用灭菌合格率达100%。
6).常规器械消毒灭菌合格率100%。
7).一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。
（六）建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
1．建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。
2．医务部建立手术分级管理制度，制定本院手术分级目录。
（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。
贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
1．完善本院药事管理组织， 落实相关工作与管理制度并认真落实。
2．贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方目录，促进临床合理用药。
3．认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，推进抗菌药物合理应用工作。
5．以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1．继续推进与落实“病人安全目标”。
2．贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》
和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、加强领导，进一步健全各项规章制度。
1)、进一步加强医院管理，强化院感控制意识，完善管理制度及措施，常规督促院感管理制度的落实。进一步修改和完善院感管理各项规章制度，并督促贯彻执行。
2)、每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。
2、做好院内感染监测；
1)、控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感染监测的意义并对每一份病历都进行监测。
2)、每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；
3)、按照卫生部的规定进一步规范特殊部门的操作、消毒。
3、输血管理：
1）、严格输血申请审查制度。
2）、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症。
3）、积极开展成份输血。
4）、严格执行输血同意书签字制度。
4、加强医疗废物的管理。
5、加大医院感染管理知识的宣传力度，提高职工对院感管理工作重要性的认识。
1）、搞好在职职工院感管理知识的继续教育，全年举办院感管理知识培训班1—2次（消毒隔离、合理使用抗生素等）。
2）、做好新分配来院大中专生及其他工作人员的上岗前院感管理知识教育。
3）、对新分配来院的大中专毕业生及其他新上岗人员组织一次院感管理知识考试。
（十）对本院检验科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》等规范性文件，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
1、遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
2、设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血。
3、加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
1．各科建立安全生产管理机构，配备安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2．各科加强医疗器械、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行。
3．确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防材料。
4．加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5．加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）加强依法执业监管，规范执业行为。
严格进行自查自纠，规范本单位医务人员的执业行为，提高医疗质量，保证人民群众的就医安全，并对存在的问题及时上报。
（十四）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。
1.按照规定要求，到上级卫生行政部门办理《放射诊疗许可证》，严格规范行政许可程序。
2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责。
3.做好放射人员个人剂量监测、职业健康监护工作。
（十五）迎接全市病历评比活动，加强《病历书写基本规范》学习培训。
（十六）开展抗菌药物专项整治活动，活动方案另行下发。
四、活动步骤
（一）动员部署阶段（2011年6月）。结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定院内实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
（二）组织实施阶段（2011年6月～2011年10月）。
1．贯彻落实。各职能部门和各科室要按照医院的统一部署，认真开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系。
2．自查自纠。各部门、科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院及本科室质量与安全管理现状，明确不足，查准问题，找出差距，认真开展自查自纠。
3．扎实整改。各部门、科室对自查中发现的突出问题，认真进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
4．整章建制。各部门要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时进行补充修订和完善。
5．检查督导。活动领导小组要定期对 “医疗质量万里行”活动开展情况进行督导、检查，及时解决实际问题。职能部门每月结合质量安全重点考核，及时总结推广好的经验和做法进行通报。
（三）总结表彰阶段（2011年11月-12月）。
院、科要对年度“医疗质量万里行”活动情况进行“回头看”，认真系统的进行总结，写出文字总结材料。评选出先进个人和科室，结合年度评先进行表彰。
五、工作要求
（一）切实加强领导。“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各部门、各科室要高度重视，将其纳入重要的工作日程，院科两级领导、党团员要带头做好开展质量万里行的各项工作。
（二）突出活动重点。看重内涵建设，从人才、技术、管理等方面为抓手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。
（三）要加大对重点部门、重点科室、重点环节和重点人员的管理和检查力度，对医疗服务、医疗技术、建筑、设备、设施及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（四）明确活动目标。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调，动员全院职工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。
（五）加强督导检查。各职能部门要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与随时检查等多种方式，进行督导检查，全面掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。
2011-6-23
第19篇：医疗质量万里行实施方案
万州区瀼渡镇卫生院
“医疗质量万里行”活动实施方案
根据区卫生局关于《2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的文件精神,为加强医疗管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和深化医药卫生体制改革的意见以及卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，深化医院改革，继续把“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、活动主题
以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题。
三、活动目标
通过开展“医疗质量万里行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让上级部门满意。
四、活动范围
全院各科室，重点是临床、护理部、药房、收费室、公共卫生科、医技辅助科室。
五、活动原则
（一）将“医疗质量万里行”与“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。
（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤保障等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医。对重点部门、重点科室、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。
（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效 按照本方案的要求，各部门、科室、对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。
（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围 卫生院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到“医疗质量万里行活动”中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用宣传栏等传播形式，宣传“医疗质量万里行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注，营造良好的活动氛围。
（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展 医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
六、主要内容
（一）持续提高医疗质量
1、严格落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度。尤其是首诊负责、医师查房、危重患者抢救、交接班、病历书写制度等核心制度的落实工作。
2、加强医护人员“三基三严”培训。特别是年轻医师的培训与考核。
3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各科室医疗质量管理小组要切实履行职责，形成全员、全程、全方位的医疗质量管理。
4、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。
5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极响应国家号召使用基药目录内药物，积极推进临床合理用药。
6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。
（二）保障病人医疗安全
1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室及母婴病房的管理，有效预防和控制医院感染。
2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。
3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，落实《手术核对表》，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作麻
醉医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。
4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。
5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。
6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。
7、贯彻执行《侵权责任法》，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
（三）全面改善医疗服务
1、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴就诊流程及合医报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检，逐步提高服务质量。
2、加强急诊管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与卫生室建立急诊、急救转诊服务制度。
3、改善住院、转诊服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。
4、改革医疗收费服务管理与合医结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参合患者就医。
5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。为患者提供安全、优质、满意的护理服务
6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者的等候时间。
七、实施步骤
（一）动员部署阶段（2011年2-8月）
1、制定活动方案
制定活动实施方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。
2、深入开展宣传发动
7月中旬召开全院职工和全体卫生员会议进行动员部署，全面启动“医疗质量万里行”活动。各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。
3、建立组织机构
成立水尾镇“医疗质量万里行”活动领导小组， 组
长：黄 军 副组长：黄虎成
成 员：陈建国、段永科、钟伟、牟伦富、付雪婷、杨燕 下设办公室，办公室设由陈建国负责具体工作。
（二）组织实施阶段（2011年8月～2011年11月)
1、开展自查自纠
严格按照2011年区卫生局“医疗质量万里行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。
2、加强督导检查
加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各科室及卫生室负责进行督导检查，对检查情况进行通报。
3、确保整改落实
针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。
（三）总结评估阶段（2011年12月）
1、总结活动经验
认真总结各科室开展“医疗质量万里行”活动的经验及成效，交流各科及各卫生室在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。
2、表彰先进典型
表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。
3、构建长效机制
进一步研究部署2012年“医疗质量万里行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。
八、工作要求
（一）强化质量安全意识，加强组织领导
医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员工作，确保活动取得实效。
（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进
各科室要认真贯彻落实上级有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理、服务等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。
（三）加强指导检查，确保取得实效
医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。
（四）积极发动宣传，动员全员参与
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科
室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与，为深化医院的改革和发展营造良好环境。
二〇一一年二月十六日
第20篇：医疗质量控制实施方案
医疗质量控制实施方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量管理委员会职责
医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（二）科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。 （5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。 ⑵三级医师查房制度。 ⑶分级护理制度。 ⑷会诊制度。 ⑸查对制度。 ⑹疑难病例讨论制度。 ⑺危重病人抢救制度。 ⑻手术分级管理制度。 ⑼术前病例讨论制度。 ⑽死亡病例讨论制度。 ⑾医师值班与交接班制度。 ⑿病历书写基本规范与管理制度。 ⒀临床用血审核制度。 ⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 ⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。
⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。 ⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反馈机制：
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。 （2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣
1.环节质量：
⑴每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣 30 元，被评为丙级的扣 50 元，无写病历视为丙级病历。.⑵住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣 30 元，超过3天未写各扣50 元。
⑶未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分 20 分。 2.终未质量：
入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30 元，上级医师罚30 元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚 50 元。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
