病历质量总结整改措施
推荐第1篇：病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；
四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
五、病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成； （2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； （4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识； （2）病历书写能力不够； （3）犯错误成本低； （4）科室重视不够； （5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室
的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 （3）实施和持续改进。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月
推荐第2篇：病历质量评估总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2011年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年度全年病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2013年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2013年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：
二、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
一般问题 (1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
1.2 病历首页 (1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。 (3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。
1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。
1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。
1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
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2010年第二季度病历质量评估总结
医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：
一、各科得分：
内科： 90分外科：89 分妇产科： 85 分
二、存在不足问题归纳如下：
1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
2、有两个科室共4份归档病历延迟上交。
3、临床组2个科室交班记录不全。
4、会诊登记不全。
5、业务学习不够重视，有的科室没有真正组织学习，只是备材料检查，签到人员很少。
6、科委会：有的科室没有每月召开一次，对科室存在的问题不能及时沟通整改影响科室的质量。有的记录过于简单，看上去就有不真实感。
7、病历书写及时性差：
⑴一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。
⑵发现入院5-7天没有书写病情录的3份。
⑶一位住院回家的病人5天没有记录。
⑷主治、主任查房没有及时签字的较多。
8、对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。如住院4-6天只看到上级医师
的首程外，没有其他的签字。试用期医师记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。
9、三级查房：有的本人是主治医师、主任医师书写的病历没有查房的小标题。有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。
10、知情告知记录：
⑴有的病例缺谈话记录，如一例住院一个小时死亡的病人，没有危重谈话记录，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知谈话记录。
⑵一例阑尾手术术前缺手术知情选择同意书。
⑶有的刚入院病情危重临时用的另立谈话记录单时，往往缺病危通知书。
⑷有较多的病例谈话记录虽有写，可是患方缺签字。
⑸输血病人缺少知情同意签字。
11、输血病例的缺陷：有的血前化验一项都没有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（现在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再写项目）。
12、病例讨论方面：
⑴ 1例死亡病例缺讨论，主要是内科、一例入院第二天死亡。当天记录死亡小结、第三天记录自动出院，病人情况中记录“患者目前一般情况欠佳，仍有明显的气促”等等，是轮转医师写的，上级医师有签字，可是上级医师看都没看。
⑵有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般项目、参加人员或职称。有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。有的试用期医师记录没有签名，上级医师也没有签名。
13、病历书写内涵：
⑴有化验、X线的项目缺分析记录的较多。
⑵治疗用药缺分析
（3）住院及门诊病历清创操作过程记录不够全面，有的没有记录。
14、病历不完整：
⑴有的封面填写不完整，如诊断、抢救栏目、科主任签字等。 ⑵有的缺修正补充诊断：
⑶一份大病史缺个人史、家族史、婚育史。
⑷危重病人缺病危通知单。
⑸医嘱不完整，检查项目书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。
15、门诊病历检查情况：
检查住院病人病例共30例，缺写的5份，书写率83%。存在问题：
⑴病人直接到住院部缺写门诊病历；
（2）书写不规范，封面缺填写，现病史缺写，医师缺签名等等。
16、不合理处方：不合理处方23张，存在问题：
⑴用法用量不当；
⑵处方用药与诊断不符；
⑶单张处方药品品种数超过五种；
⑷中药注射剂使用不当；
⑸药物配伍不当；
⑹其他：特别要引起注意的是两个科室的医生同一天为同一病人开具处方，曾发生四种抗生素联用的情况。
17、医技科室：医技科室工作较临床简单，专业问题无法评定，检查分数相对较高。存在问题：
⑴放射科X线、签名有缺。
⑵检验科日志登记不详细。
⑶麻醉科少数手术缺术前医嘱，少数Ⅲ类手术病历缺术后随访记录。
⑷药剂科：2月份发生发药差错。
三、整改措施：
1、召开质管委员会会议，提出问题，讨论整改意见。
2、开展病历书写评展活动。
3、加强病历检查力度。
4、落实三级查房制度。
5、建议各科主任加强管理，临床科室组织学习，讨论病历书写问题，及整改措施，提高书写质量。
6、7月第组织试用期医师学习《陕西省病历书写规范》，提高书写质量。
宜君县中医医院医院质控科
2010年7月5日
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2011年二季度病历质量评价总结
2011年4月、5月死亡及危重病历的内涵质量进行了专项评价，其中维护还债权益的各项知情同意书专项质量评价于2011年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病历。其中有危重、死亡病历的科室7个，即：急诊科、外科、脑外科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科；无危重、死亡病历的科室4个，即：儿科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有输血病历的科室7个，即：骨科、外科、脑外科、妇产科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科。急诊科不能参与本次评价，现汇总如下：
一、医患沟通制度检查
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或由其法定代理人说明，并取其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
危重、死亡、输血病人的纠纷隐患要远远大于普通患者，因此我们医护人员必须高度重视此类患者的管理，以及病历的规范书写。就维护病人权益制度落实情况汇总如下: 医疗文书情况汇总排队如下：
（一）优秀科室：妇产科 消化、心血管内科 、儿科
（二）神经外科、外科、内分泌、风湿内科
（三）骨科、呼吸、神经内科 （急诊科不参与本次排队） 护理文书情况汇总排队如下： 优秀科室：外科 骨科
存在乙级护理文书的科室：ICU 消化、心血管内科
存在丙级护理文书的科室：内分泌、风湿内科 呼吸、神经内科 共性问题：
1、医患谈话记录内容简单，不能说明患者目前病情及治疗方案，大部分无替代治疗方案。
2、各种侵入性操作知情同意书中，医师签字，无操作者本人签字。
3、本次检查病历中均夹有授权委托书，但委托人（患者）签字处，有空缺，有的错写为近亲属姓名同，均视为无授权委托书。
4、知情同意书中存在非委托人签字。
5、昏迷或18岁以下患者不需授权委托书，但存在知情同意书三人以上签字，应为亲属法定顺位前两位，若兄弟姊妹多时，共同委托其中两人履行签字。
6、各种知情同意书中存在填写不全，有空格、空项。
7、参合告知书无患者或委托人签字、日期等。
8、对于危重病人，应记录手术开始前生命体征状况、术中变化、抢救状况以及手术结束时病情等。
9、符合危重指标而不下病危的，按侵权责任法（未尽到告知义务），扣分10-20分；不符合病危的下病危、护理级别与病情不相符；讨论病历体现不出层面点，讨论目的不明确。
二、整改措施
1、季度上报院长，周会强调整改。
2、严格执行《侵权责任法》，进一步规范各项知情同意书告知内容。如：医患谈话记录、替代医疗方案、减少医疗纠纷隐患。
3、严格执行2010版《病历书写基本规范》，减少、杜绝单项否决项目发生。
4、医务科要加大基础环节质量督导、监管力度、确保各项法规、核心制度的落实。
5、各科主任、护士长应实时、适时监控基础质量、核心制度的落实，尤其对病历内涵质量，务必做到及时发现缺陷，及时整改。
6、（1）病历按要求侧装订，内容要求按规范纸张大小统一；更换陈旧知情同意书；强调各种报表要客观，鼓励上报的真实性、增强意识、全面提高；（2）评审办整理出评价标准，放入每份病历中评价，评价结果通报，促进提高、改进。 附表：输血病历缺陷汇总。
评审办
2011年6月25日
输血病历缺陷汇总
1、血型问题：
未写完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同时申请单、输血记录单中都有此项目，抽查有此问题的病历如下： ① 内分泌、风湿内科:杨秀英 042796 主管医师：贺红斌； ② 骨科： 关玉良040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平; ⑤ 呼吸、神经内科：刘永旺 036071 主管医师：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管医师：董文明； ⑧ 妇产科：赵盼青 046582 主管医师：王李媛； ⑨ 呼吸、神经内科：黄变化 023073 主管医师：王巧风； ⑩ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ⑾骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏； ⑿脑外科：任引换 046984 主管医师：王巧风；
2、个人认为考虑“人情血”、“安慰血”：
① 消化、心血管内科：姬文华 032668 主管医师：裴印琚； ② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 骨科:潘自忠 045444 主管医师：董文明；
⑤ 呼吸、神经内科：黄变化 023703 主管医师：贺红斌； ⑥ 骨科：史万年 046541 主管医师：冯鹏；
3、输完血未查血红蛋白：
① 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；② 外科：令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平； ③ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ④ 外科：高雪梅 046010 主管医师：梁卫中；
4、输血记录单、申请单未填写完整的
① 内分泌、风湿内科：杨秀芳 042796 主管医师：贺红斌；② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑤ 骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏；
推荐第5篇：住院病历的整改措施
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
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病历质量管理制度
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
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病历质量管理制度
病历书写制度
一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。
二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求。
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。 （4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求。
（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特
殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。
（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出
院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。
（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 病历讨论时限
一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。
二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。讨论病例的确定
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。 病例讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。 病例讨论记录的格式
一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
三、参加人员发言记录（如实记录）。
四、主持人对讨论病例的总结。
五、记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。
运行病历检查标准
一、运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
二、病历在存在重大缺陷的判定 （1）未在规定时间内完成入院记录；
（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
（4）未在规定时间内完成手术记录；
（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
三、入院记录 20分
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） -10分
未按规定书写再次或多次入院记录 -1分
患者一般项目填写不全 -0.2/项
缺主诉 -3分
主诉描述有明显缺陷 -1分
缺现病史 -5分
主诉与现病史明显不符 -2分
缺既往史 -2分
缺个人史 -2分
缺月经婚育史 -2分
缺家族史 -2分
缺体格检查 -5分
表格病历体格检查记录有漏项 -0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况 -3分
缺辅助检查（无标题或内容） -2分
缺入院诊断 -3分
缺住院医师签名 -3分
四、病程记录 40分 要求：
（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。 扣分标准：
未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。 -10分 首次病程记录缺某一部分 -2分/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分 未按规定书写日常病程记录 -1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录 -2分/次 抢救记录内容有缺陷 -1分/部分 缺交（接）班记录 -3分/次 交（接）班记录有缺陷 -1分/处 未在规定时限内完成交（接）班记录 -2分/次 缺转出（入）记录 -3分/次 转出（入）记录有缺陷 -1分/次 未在规定时限内完成转出（入）记录 -2分/次 缺阶段小结 -3分/次 阶段小结有缺陷 -2分/次 缺会诊记录单 -2分/次 会诊记录有缺陷 -1分/处 缺特殊检查（治疗）的操作记录 -5分 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 -2分/处 缺上级医师首次查房记录 -5分 首次查房记录未在48小时内完成 -2分
首次查房记录有缺陷 -1分/处
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记 -5分 未按规定书写日常查房记录 -2分/次 择期手术缺术前讨论 -3分 缺术前第一手术者查看病人的记录 -2分 缺术前麻醉师查看病人的记录 -2分 缺麻醉记录单 -5分 麻醉记录有缺陷 -1分/处 未在规定时间内完成手术记录 -10分 缺术后当天的病程记录 -3分 缺术后连续3天的病程记录（每一天） -1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 -2分 病程记录缺医师签名 -1/次
五、辅助检查 5分
要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。 扣分标准：
住院超过48小时缺常规化验结果 -1分 有医嘱但缺辅助检查报告单 -1分/次 病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1分/处
六、有创检查（治疗）、手术同意书 10分 要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认
的有创检查（治疗）、手术同意书。 扣分标准：
缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。 -10分
缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认。 -10分
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认 -10分
有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项 -2分/项 有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 -2分/次 使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名 -3分 知情同意书类书写内容有缺陷 -1分/处
七、病历书写基本要求 25分
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。 扣分标准：
有明显涂改 -10分 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 -10分 仅有书写者印刷体姓名而无手写签名 -2分/处 排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3分 字迹潦草难认或有3处以上错别字 -2分 修改处缺修改日期或修改人签名 -1分/处 正常修改明显影响病历整洁 -1分 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
-1分/处 签名潦草不能辨认 -1分/处 病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） -0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 -1分
住院病历终末质量评分标准
一、住院病历终末质量评价每周进行1次
二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。
三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。
四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。
五、回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。
推荐第8篇：病历质量讲评
病历书写质量讲评
病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】
一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。
（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。
（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】
（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织
1 服务工作。【2】
根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。
二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015年度病历书写质量控制情况，通报如下：
全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%
日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。
（一） 归档病历好典型举例：
1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结
2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。
2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。
3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。
5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、
3 内容真实可信。
三、在架病历查阅情况
2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。
科室：
数量
缺陷较少的科室 外一科
52
综合内科
1 内二科
38
内二科
2 综合科
34
内三科
3 内一科
34
外二科
34
妇产科
五官科
内三科
3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）
四、有待完善方面
（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、手术知情同意书
8、手术冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、输血及血液制品同意书
其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。
（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。
1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；
2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；
3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横
5 竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。
4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。
5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。
6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。
7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：
①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。
③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。
④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。
⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？
8、辅助检查：
①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。
②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美）
9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。
①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。
②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。
五、建议：
（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。
（二）《省标》于198
9、199
5、200
4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，
8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。
（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。
（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料
【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年
【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版
2016年7月28日
推荐第9篇：病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法： 2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求 3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法 4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周
六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2
门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日
推荐第10篇：病历质量管理办法
病历质量管理办法
病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。
一、病历质量管理组织机构
医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。
（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长
副主任委员：医务科科长、副科长
委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事
工作职责：
1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。
2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。
3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。
4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。
5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。
（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成） 组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长
病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。 工作职责：
1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。
2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。
3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。
4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。
二、病历质量控制网络
构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。
（一）临床医师一级病历质量控制网
即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。
（二）科室（病区）病历质量控制网
科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。
（三）病案室三级病历质量控制网
病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。
（四）院级四级病历质量控制网
病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。
1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。
2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。
3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。
三、病历质量检查方法
病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。
（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。
（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。
（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。
（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.
四、病历质量奖惩办法
（一）奖励：
3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。
4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。
6、各科（病区）出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
第11篇：质量整改措施
永清金地嘉年华小区13#楼墙体缺陷处理方案
一、施工部署：
针对13#楼所出现的混凝土蜂窝麻面，逐项分析产生原因，确定处理方案，项目部落实相关责任人。
负责人陈占普；
项目部负责人：周玉堂（项目经理）、质检员（钟艳勇）、混凝土班组长（李海增）配合操作人员15人；
二、事故分析
蜂窝麻面：
混凝土坍落度过大，局部跑模严重，烂根，一次浇捣混凝土墙体，分层不清，振捣时局部漏振、欠振。
三、施工措施：
调整混凝土的施工坍落度，保证混凝土坍落度在满足施工要求条件下尽量较小，且根据天气状况、现场情况进行及时调整；保证钢筋的保护层厚度，振捣混凝土按要求进行快插慢拔振捣棒，适度振捣，对钢筋较密处加强振捣，防止因振捣漏振、欠振、过振的现象。
四、处理方法：
将跑模严重及烂根严重的两道墙体全部砸掉，每一处蜂窝麻面的墙体，用人工将不密实混凝土层剔除，剔凿至密实处，彻底清理干净，用清水冲刷干净，钢筋调正，报监理及甲方验收，验收通过后支模，模板上面预留灌灰口，用大于同等标号的膨胀混凝土浇注，振捣密实。经处理部位混凝土必设专人每天巡回洒水，保持混凝土湿润，作为重
点养护。
五、保证措施：以此次事故为教训，严格控制各个程序施工方法，制定管理制度提高混凝土外观外观质量，完善质量保证体系。控制方法如下：
1、严格控制混凝土浇注方法，分两次浇注。
2、增加振捣手，现有的振捣手重新培训，培训合格后方可上岗。
3、门窗洞口必须加设海绵条。
4、大模板严格按照50控制线施工，标高、轴线位置几何尺寸，模板支称系统的承载力刚度及稳定性，模板的垂直度平整度。
5、设专职质检员监督施工，组织自检，互检，交接检。质检员会同施工员、技术员联合验收。
三河市燕郊隆达建筑工程有限公司
2011年4月10日
第12篇：年度第四季度病历质量评估总结
年度第四季度病历质量评估总结
医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。
2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、会诊记录未单独书写。
4、上级医师查房记录过简。
5、缺病情告知谈话记录。
6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。
7、中西医鉴别诊断均欠妥。
8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。
9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇1律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
二、整改意见
1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。
2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。
3、加强上级医师查房的内涵质量。
4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。
5、加强中医辨证分析，注重细节，保持病历的严谨性、科学性。
6、加强电子病历的管理，除及时打印外，注意语言通顺及标点符号的准确性，避免错字、漏字、多字。
7、加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。
第13篇：护理病历质量检测结果总结
护理病历质量检查结果总结
一、体温单的体温、脉搏、呼吸符号大小不等不清楚，体重一栏和药品过敏一栏空白。
二、首次护理记录单护士长未签名，体重一栏空白未填写。
三、医嘱执行时间及签名有刮涂，护理人员不见医嘱执行口头医嘱。
四、健康教育护士长未评价。
五、护理记录单记录不及时不完整。
六、病房巡视未签名。
七、抢救药品检查记录以及药品器械配置不齐。
第14篇：内科病历抽查质量情况总结
内科病历抽查质量情况总结:
1、病案首页
运行病历首页未填写，出院病历填写完全。
2、入院记录
能在24小时内完成，主诉、现病史，体格检查等记录完整，住院医师及上级医师手签名也能及时完成。
3、三级医师查房
能够按照要求及时完成并制定出诊疗计划。
4、疑难病例
主任在查房时对疑难病例诊断不明确的能够及时组织讨论，提出问题，通过大家认真讨论后给出合理的诊疗计划。
5、危重病历
主任连续三天查房能够做到，突出问题也能够解决，但有时做的不够好。
6、各类告知
各种告知委托书填写完整，调整诊疗计划能够及时告知，大型特殊检查及治疗也能够履行及时告知，有时做的不够好。
7、病历内在质量
大型检查指征与分析在病程中会有体现，有时体现的不够好，会诊制度执行到位，医嘱、病程记录与报告有不一致，出院前病程记录完整，用药合理方面执行不够到位。
8、病历书写质量
无明显涂改，无缺页、排列有序，所有病历全部打印无修改，无重复拷贝，病历眉页填写完整，无模仿代替签名，有质控负责人签字。
第15篇：报补病历整改措施文档
新村镇卫生院2016年4-5月份报补病历检查
通报整改措施
针对近期贵院在审核我院病历时发现我院存在不合理用药，不合理检查，不合理收费等问题。我院在接到整改通报后及时召开会议认真分析，查找原因，现将整改情况总结如下：
（一）存在问题
1、病历书写不规范，存在串换病名：实际用药与诊断不符，部分病历辅助检查无报告单。
2、药品使用不合理，不规范。用药不对症无指征开药，用药过度，滥用抗生素。
3、个别病历存在不合理的检查.如诊断支气管炎同时检查心电图和动态心电图。
4、不合理收费，无医嘱收费。如不合理收取一般诊疗费，无医嘱收取生化检查费等
5、个别村卫生室存在盗刷身份证，门诊登记表登记不及时，登记表非患者亲自签名，电话号码不属实等虚构门诊的现象及用药不合理有网外购药的可能。
（二）整改措施
1.高度重视、强化组织领导。组织全院职工认真学习医共体通报内容、对存在的问题及时整改；
2、提高医务人员病历书写规范，对医务人员进行《病历书写规范》等相关文件学习，要求临床医生病历书写规范书写。医院不定时对全院医疗质量进行检查规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符不断提高书写质量；对不能及时完成病历或病历书写内容与处方不一致的临床医生给予相应处罚.
3、对不合理用药，过度检查情况；我院严格要求临床各科医生认真落实整改，做到合理检查，合理治疗，合理用药，要做到医嘱单、处方、清单一致、对于过度检查、过度开药的不合理部分将从医生绩效工资中扣除，并给予其他相应处罚。
4、不合理收费部分，我院将严格按照医嘱执行，杜绝无医嘱收费检查项目，按规范收取；对于之前不合理收取部分，我院正在组织人员进行核查，核实后我院将如数退还病人。
5、针对村卫生室存在问题，我院专门召开村卫生室主任会议，通报各村卫生室存在的问题，并要求各村认真开展门诊自查自纠工作；同时我院也成立了以院委会为首的领导小组，定期对辖区内村室一体化管理工作开展情况进行督查。
下阶段我院将定期开展相关业务政策学习，认真落实省，市县相关文件精神，在医共体的监督帮助下加强医院管理，避免此类现象的发生，确保农合政策执行到位，切实减轻参合群众医疗负担，维护基金安全。
新村镇卫生院 2016年7月20
第16篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
第17篇：病历书写质量管理制度
浦东新区光明中医医院
病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：
（一）基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：
（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料保密制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
八、术前必备医疗文书制度
1、急诊手术必备医疗文书：
（1）首次病程记录。
（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。
（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（5）其他所须的各种知情同意谈话单。
2、择期手术必备医疗文书：
（1）入院记录。
（2）首次病程记录。
（3）术前上级医师查房记录。
（4）手术医嘱。
（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。
（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。
（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（8）其他所须的各种知情同意谈话单。
九、住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
浦东新区光明中医医院
第18篇：病历质量二级考核制度
病历质量二级考核制度
1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织， 院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和黑龙江 省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严 格按《规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
4、医院每月对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织 有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。
5、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室 目标责任及职工年度考核挂钩。
第19篇：病历质量控制制度
病历质量控制制度
1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。
4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
6.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
第20篇：9月份病历质量质控
2017年9月份病历质量考核情况反馈
经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：
一、内 科
1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分
2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。 得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。 得分92分
4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分93分
6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。 得分95分
二、外 科
1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首页中有空项未填写（扣1分）。 得分86分 2.马向阳：84596首页中出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站-粘”。 （扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。首页中有空格未填写（扣1分）。 得分88分
3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。患者入院时血压：136/93mmHg，无高血压的诊断（扣2分）。 得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常规示：血色素77g/L，术前已输血，术前无贫血诊断，术前也未向患者交代（扣3分）。门诊查血常规，血色素77g/L，入院时也无中度贫血的诊断（扣2分）。手术前、术中也无诊断（手术记录）（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分92分 5.马向阳：85818患者入院病历：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史无记载（扣2分）。入院后查乙肝大三阳，手术前无诊断（扣3分）。 得分95分
6.马福云：85922现病史记录过于简单（扣2分）。医患沟通中记录明日行细菌培养的记录，但病程记录中无细菌培养记录，也无细菌培养医嘱（扣1分）。心电图心率54次/分，无窦性心动过缓诊断（扣2分）。 得分95分
三、妇产科
1.蔡占桂：85936无病历书写医师确认签名（扣2分）。首次病程记录记录时间2017.09.27 03:22，而医患沟通记录时间2017.09.27.03.22（同一时间书写？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程记录（扣2分）。未实施临床路径（扣1分）。遗嘱中青霉素皮试（），未确认签名，未填写结果（扣3分）。 得分90分
2.吴金花：85951体格检查中记录有缺陷（扣1分）。医患沟通记录无确认签名（扣2分）。手术风险记录表中，手术切口清洁程度未做判定；手术结束时间、手术记录与手术患者交接记录单不符（扣3分）。临床路径表格中未按时间选项和签名（扣1分）。剖宫产手术同意书未确认医师签名（扣2分）。输血同意书未确认签名医师，手术知情同意书中无医师签名。
3.王秀清：85937既往史中右足及右手内翻残疾--书写不当；特护单中的血压记录时间与书写病历时间不符；既往史记录过于简单；无入院第一天病程记录；会诊单中无确认医师签名。
4.林梅香：85926无病历书写医师确认签名；患者未出院，而在临床路径单中已填写出院日期。
5.张福蓉：85964产时记录无医师确认签名；医嘱无确认签名。 6.84104：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 7.83255：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 8.不合格处方3张：王秀清1张（用法错误）,聂桂萍2张（用法错误）。
四、儿传科
1.乜云：85893医患沟通描述过于简单；左下腹疼痛，查体无描述压痛体征性记录，入院示描述呼吸音清，出院时呼吸音粗。
2.妥玉霞：85929粟米样疱疹描述，不知是粟米样色的疱疹，还是粟米样大小的疱疹，缺血常规检查，使用两种抗病毒药物（利巴韦林、喜炎平）。
3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建议心脏彩超检查。 4.不合格处方3张：贾贵平3张（用法错误）。
五、急诊科
1.周加/徐海东：85839临时医嘱未及时签字1处，住院志中既往史描述欠规范，辅助检查中三项检查结果均未备注检查部位，只记录为“CT、DR、B超”，具体部位不详。鉴别诊断中描述过于简单；医患沟通记录中诊疗计划描述有误，描写为补液（Vc、B6）等对症治疗。病程记录中的检查项目均未备注具体检查部位；病程记录中三处无医师确认签名。
2.司锐：85990主诉“致伤左足肿痛，活动受限2小时”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鉴别诊断欠缺鉴别的结果。
3.杨杰：85776临床路径表中护士签名及执行情况空缺。既往史描述欠规范，病程记录、谈话及主任查房描述为“大未解”--描述欠缺；谈话记录中检查结果记录不正确（未打上标）。
4.王延呈：85859未完善相关化验检查，病程中无检验结果记录，带状疱疹病人应由皮肤科就诊或要有皮肤科会诊记录。
5.秦岐峰：85802首次病程记录中DR、B超检查未标明检查部位，住院证填写不完整。6.不合格处方1张：秦岐峰1张（诊断错误）。 共 性 问 题
1.各科病历中仍然存在各种谈话记录、授权委托书填写不全（尤其是患者住址、身份证号码不相符、联系电话号码等必填写项）；病历记录中语句不通顺、描述不规范，错别字较多，多字、漏字等；
2.各科医患沟通记录内容不完善；
3、部分科室用药均存在不规范。
整 改 意 见
1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整； 2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；
3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认； 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药； 5.严格执行无菌技术操作规范。
医务科
2017年月10日9日
