用药错误原因分析和整改措施
推荐第1篇：用药错误不良事件分析
用药错误不良事件分析
人
1、助产士：①思想不重视，心思不够缜密
②未严格执行三查七对 ③未严格执行给药流程
④不管多忙碌，都需双人核对医嘱 ⑤未严格执行医嘱
2、产妇：
①精神紧张，配合度不高
②疼痛难忍
物
1、镇静类药品和毒麻药要分开保存
2、拿药时未带执行单或者医嘱单核对
3、抽吸药品前后未核对安剖瓶
4、这类药品使用率不高
环
1、有分娩，有妇科手术，杂吵声大
2、灯光有点阴暗
法
1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案
2、严格根据查对制度，正确核对病人的用药
3、严格执行双人核对制度用药时是否和医嘱一致
4、对个人不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况
5、作为医务工作着需要严谨和负责的态度
推荐第2篇：用药错误案例分析考试
用药错误案例分析考试
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单选题（共 10 题，每题 10 分）
1 .国际上用药错误研究不包含（）方面的问题
A.不合理用药 B.人的疏失 C.无意的违规 D.不正确的行为
我的答案： A 参考答案 ：A 答案解析： 暂无
2 .先进用药安全文化最核心的内容就是（）
A.技术性问题 B.医务人员的认识水平C.患者安全至上 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：C 答案解析： 暂无
3 .文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的（）
A.行为方式 B.技术性问题 C.知识水平D.自觉性
我的答案： A 参考答案 ：A 答案解析： 暂无
4 .个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的（）未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故
A.系统 B.流程 C.工作条件 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
5 .传统的用药安全文化认为（）
A.用药错误随时都有可能发生 B.通过简化和标准化程序减少错误发生 C.药错误很罕见 D.以上都不正确
我的答案： C 参考答案 ：C 答案解析： 暂无
6 .基于心理学理论的分类为首选方法，具体包括（）
A.基于知识的错误 B.基于规则的错误 C.基于行动和记忆的错误 D.以上都对
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
7 .药物相似的包装外观或标签，有可能造成差错的发生，属于用药差错分级的（）
A.C级 B.B级 C.D级 D.A级
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
8 .处方错误（患者或医嘱），但在发药或给药前被发现；或调配错误，但是在发给患者前或护士给药前被发现，属于用药差错分级的（）
A.E级 B.A级 C.C级 D.B级
我的答案： B 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
9 .G级错误的正确描述是（）
A.患者住院时间因该事件而延长 B.造成永久性伤害 C.需要治疗以挽救生命 D.直接导致患者死亡
我的答案： B 参考答案 ：B 答案解析： 暂无
10 .建立全方位用药安全保障网应该包括（）
A.文化和管理 B.技术和措施 C.个人素质 D.以上都包括
我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无
推荐第3篇：错误用药十大类
合理用药：十大常见错误服药方法
药品的服用方法是一个和药品副作用同样需要关注的重要问题。如果方式、时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种你意想不到的危险。以下就是上镜率最高的十大常见错误服药方法
错误一：简单的随一日三餐服药
“一日三次”是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的，意思是将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。只有按时服药才能保证体内稳定的血药浓度(血液中药物的浓度)，达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险；而夜晚又达不到治疗浓度。
“饭前服用”则是指此药需要空腹(餐前1小时或餐后2小时)服用以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前”可不等于“空腹”。
而“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条的非要等到饭后才服药。
以下是一些需要在空腹或饱腹时服用的常用药：
●空腹
氨苄青霉素、青霉素G、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中药或中成药等。
●饱腹
青霉素V钾、阿司匹林、安定、复方新诺明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、帮助消化的胃蛋白酶等。
错误二：躺着服药
躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。
错误三：干吞药
有些人为了省事，不喝水，直接将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。
错误四：掰碎吃或用水溶解后吃
有些人自己“吞”不下药或怕孩子噎住，就自作主张地把药掰碎或用水溶解后再服用，这样不仅影响疗效还会加大药物的不良反应。
以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后没有肠溶衣的保护，药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥疗效，还刺激了胃黏膜。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。
所以，除非医生特别吩咐或药物说明书上写到，否则不要这么做。
但服用中成药时有所不同。例如对于常见的大粒丸剂，就应该用清洁的小刀或手将药丸分成小粒后用温开水送服。为了加速产生药效，还可以用少许温水将药丸捣调成稀糊状后用温开水送服。
错误五：用饮料送药
正确的方法是用温度适中的白水送药。因为牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。
例如用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血；送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会酸碱中和使药物完全失效；送服复方新诺明等磺胺类药物，则降低药物的溶解度，引起尿路结石。
用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。但以下特殊情况反而有助于发挥药效：
●绿茶水
送服降压、利尿的西药。
●淡盐水
送服六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等中成药。
●热姜汤
送服藿香正气片、香砂养胃丸等中成药。
●热米粥
送服调理脾胃的中成药。
错误六：对着瓶口喝药
这种情况尤其多见于喝糖浆或合剂。一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制摄入的药量，要么达不到药效，要么服用过量增大副作用。 错误七：多药同服
多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些你意想不到的麻烦。
●意外怀孕的原因也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。
●抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。
●导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。
●在补充甲状腺素治疗甲低的同时如果又补镁，那甲状腺素就白费了。
但我们不得不承认，很少有医师在给我们开处方的时候，或药师在卖给我们药的时候询问我们正在服用哪些药物。所以，如果你怀疑自己正在或即将服用的几种药物可能产生不良相互作用，一定要主动向医师或药师咨询，但切记不可自行随意停药或换药。
错误八：喝水过多
服药后喝水过多会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了。
对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。
错误九：服药后马上运动
和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30～60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。
错误十：服药期间不注意饮食禁忌
不是只有中药才讲究饮食禁忌，西药也是一样。服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。
以下提供了一些常用药物服用期间的饮食禁忌
●降血压药、抗心绞痛药
服用期间忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。以治疗心绞痛药物费乐的平为例，一杯西柚汁就能让体内的血药浓度上升134%，相当于服了2倍多的药，明显过量，大大增加副作用。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。
●治疗头疼药
服用期间忌饮酒。因为酒精进入人体后需要被氧化成乙醛，再进一步氧化成乙酸代谢掉。而此类药物会妨碍乙醛氧化成乙酸，导致体内乙醛蓄积，加重头痛症状。同时，酒精还易让人昏昏欲睡，会与这类药物中大都含有的巴比妥成分的药效重叠。
●抗抑郁药、痢特灵、抗结核药、抗肿瘤药
忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆、啤酒等含酪胺较多的食物。抗抑郁药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶(MAO)。但这种MAO抑制剂容易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多将使血压异常升高，表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、头晕、头痛等不良症状，而且抗抑郁的目的也无法完成。痢特灵、有些抗结核药(如雷米封等)和抗肿瘤药(如甲基苄肼等)中也都含有MAO抑制剂，碰到含有酪胺的食品，都容易出现麻烦。
●苦味健胃药、助消化药、中药
忌吃糖或甜食。因为苦味健胃药和助消化药主要通过刺激末梢神经，反射性分泌唾液、胃液等消化液，以达到助消化、促食欲的作用。糖或甜食会掩盖苦味、降低药效。
对于中药来说，糖或甜食还容易与药物中的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。
●钙补充剂
忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等。因为草酸在小肠中会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，在阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。
●铁补充剂
忌食过多动、植物油脂。因为油脂会抑制胃酸的分泌，影响三价铁离子转变为二价铁离子，不利于胃肠道对铁的吸收，削弱补铁补血效果。
●碘补充剂
忌食菠菜、桃、梨等。因为这些食物会阻碍碘进入甲状腺。
推荐第4篇：整改措施及原因分析
篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施
注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。
一、原因分析方法
（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）
1、第一钻：正确的过程 （操作者自查） （略）
2、第二钻：正确的工具（操作者自查） （略）
3、第三钻：正确的零件（操作者自查） （略）
4、第四钻：零件的质量是否合格
5、第五钻：工艺是否合理、正确
6、第六钻：产品设计是否合理、适用
7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题
（二）用提问的方式，问5个why ，以找到问题产生的原因
1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。
2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。 ? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不安全。” ? 你问：“为什么会滑，不安全？” ? 他答：“因为那儿有油渍。” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。
（三）复杂问题的原因分析
可采用穷举法的检查表来找出原因
1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）
2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）
（四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略）
二、拟定整改措施 整改措施顺序：
1、纠正
2、纠正措施
3、预防措施
（一）纠正
1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理
2、纠正的方法
1）应急措施（即当场控制方法）
针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。
2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。
（二）原因分析对应的纠正措施
1、具体措施和分工 1）过程问题
? 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 是未进行培训？还是培训了故意违规？
? 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。 ? 如是培训问题，由责任部门进行培训。
? 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。 ? 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。 2）顾客投诉问题
? 初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。 ? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施同 1）。
3）审核发现不符合项问题
? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施请参考 1）。
2、纠正措施拟定思路
1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题 。
2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。
3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。
4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。
3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。 ? 答案是他仅须做一次就够了。 ? 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。 2）应关注适宜性
有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。
3）文件修订应遵循这样的思路： 能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。 4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。
5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施
当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。
4、提醒关注的问题
1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。
2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。
3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。 4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。
5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。 6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。 7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。
（四）采取今后工作中的预防措施
1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考
2、纳入设计规范中
3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中
（五）对整改措施的管理
1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。
2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。
三、整改措施计划范本
（以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告( 质量问题原因分析及整改措施报告 hd-qt-80601 篇三：质量问题原因分析及整改措施报告 质量问题原因分析及整改措施报告
推荐第5篇：用药错误的环节和类型
用药错误的环节和类型
错误环节
技术环节 处方（医嘱）开具与传递
错误类型 处方错误
释义
药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包
括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、
疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认
错误等
处方传递错误
处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医
嘱未再次确认等
药品调剂与分发
药物配制错误 调剂错误
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符
未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）
书写错误
在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写
不清
给药与监测
患者身份识别错误 给药技术错误
将患者甲的药物给了患者乙
给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等
管理环节
用药指导 药品管理
信息技术
用药时间／时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误 药品储存不当 药品摆放错误 程序错误、系统错误
未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误
未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放不合理导致调配、给药错误 药品信息系统设计和维护错误
推荐第6篇：54例静脉给药环节用药错误原因分析及对策
54例静脉给药环节用药错误原因分析及对策
【摘 要】 目的：分析静脉给药环节用药错误的原因，提出有针对性的对策。方法：对54例静脉给药环节用药错误进行回顾性分析。结果：输错对象、输错药物、输错剂量、漏和多治疗共占85.19%，其中59.29%与查对制度未落实有关。结论：加强给药环节管理，重视查对制度落实，规范医嘱处理流程，多途径多形式提升护士工作能力，确保用药安全。
【关键词】 静脉给药环节 安全管理
给药环节错误是指在假定医嘱或处方无用药错误的情况下，患者实际接收的药物与医嘱或处方内容之间存在差异[1]。用药错误是可预防事件，大多是由于违反治疗原则和规定所致[2]。护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者，担负着特别重大的责任。对54例静脉给药环节用药错误进行回顾性分析，提出针对性的措施，提高护理安全。
1 资料与方法
我院护理不良事件管理制度规定：发生护理不良事件后，由科室在规定时间内组织讨论、分析原因、提出整改措施，并于规定时间向护理部递交护理不良事件报告单，护理质量管理委员会进行论证。采用回顾性分析方法，对我院2013年1月-2014年12月上报至护理部的54例静脉给药环节用药错误进行分类和原因分析。
2 结果及原因分析
2.1 结果
54例静脉给药环节用药错误分类见表1。
2.2 原因分析
54例静脉给药环节用药错误原因分析见表2。
3 对策
3.1 加强给药环节管理
3.1.1 科室加强相关法律、规章制度的培训，增强护士法律意识和安全意识，提高护士的自觉性和风险防御能力，牢固树立安全用药的意识。
3.1.2 分享给药环节用药错误护理不良事件：发生用药错误后，护理质量管理委员会应对科室的讨论分析进行论证，找出错误发生的真因，制定相关对策，并及时通报，让全院护士引以为戒。
3.1.3 强化病区药品管理，对各种药品实行严格的分区存放制度，设置醒目标识，避免包装、药名比较相似的药品相邻放置。
3.2 重视查对制度落实
3.2.1 给药环节涉及多项工作流程，部分护士认为他人已经查对或还有下一个查对环节而本人疏于查对。护理管理者应加强查对制度的培训，强化护士查对意识，形成“在我这里从零做起”的查对理念，使每名护士在每个环节切实查对。
3.2.2 指导护士实用的查对方法。如单人查对时使用“眼看手指口念”法，如双人查对时使用“一唱一答”法，如床旁识别患者身份时使用“反向查对”法让患者说出自己的姓名。
3.2.3 护理管理者以跟班形式督查工作中查对制度落实情况，对不符合规定行为及时督促改进，对屡次违反并导致输错人、输错药的行为零容忍，加强惩罚力度，使其充分认识到正确用药的重要性。
3.2.4 应查对药物全名、剂量和剂型，尤其是对看似、听似的药物，不能只核对药名的一部分。
3.3 规范医嘱处理流程
3.3.1 在本组7例中，有4例为晚夜间新开医嘱处理不正确，2例为午间未及时撤销出院患者用药所致。因此，应有明确的医嘱处理流程，每一名护士尤其是低年资护士均应熟悉。
3.3.2 简化医嘱处理流程。不要多处留有信息，以免增加出错的机会；采用打印医嘱，尽量避免手工转抄，减少人为因素的错误。
3.3.3 落实医嘱查对制度。医嘱班班查对，单线班医嘱由下一班核对；单线班执行新开医嘱前，自我复核新开医嘱的治疗单据。
3.3.4 所有停止使用的药物应立刻撤下并去除瓶身患者信息。本组中有1例因护士未及时除去瓶身信息而误将已出院患者的药用至新入院患者。
3.4 多形式提升护士工作能力
3.4.1 科室建立药物说明书收集本，及时组织培训，让护士掌握药物不良反应、副作用的观察和处理，可将需护士掌握的关键内容以红色标识，便于护士抓住关键点。
3.4.2 采用“愚巧法”弥补低年资护士工作能力不足。列出特殊药物剂量、流速和其他数据计算方法贴于固定地方，方便查阅；开具特殊药物时，使用医嘱嘱托，注明特殊交代；有多瓶液体待接时在瓶身标注使用次序。
静脉途径给药是护士日常工作中非常重要的内容，任何一个环节疏忽，都会发生用药错误。护理管理者应加强静脉途径给药环节的管理，指导护士查对方法，督查查对制度的落实，规范医嘱处理流程，提升护士工作能力，从技术和意识层面双管齐下，确保用药安全。
参考文献
[1] 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等。229起给药错误分析及对策[J]中华护理杂志，2011，46（1）：62-64
[2] 蒋利君 张志梅，用药错误护理不良事件分析及管理对策，[J]求医问药，2013，11（11）：206-207
推荐第7篇：正邦不良原因分析和整改措施
2015正邦不良原因分析和整改措施
感谢贵司对我公司做出的2015年的质量报告，报告详细列举了每批次的不良现象，并做出了数据方面分析。这对我公司的质量公司是个很好的促进，针对不良认真整改，做好生产和质量方面的管控，提升产品质量，提供更好的服务。
一、尺寸不良
占总不良比例为44.7%。其中最主要的不良现象为字片塑胶件会掉，文字片例如钻石上下，PB33上下，
410、210的上下、
1、
7、11等因多为平面，且字结构简单，胶位与铁件不易粘连，发生多次些类不良现象后，我司已对库存产品采用后加工的方面来处理，基本解决了这方面的问题。长期改善从冲压模具方面着手，从根本上处理字片掉的问题，现已在进行中。
其次，尺寸不良现象多现在改模产品，如PB31文字片，现改为无卡点，新开的模具生产的产品，经试装已ok,也有出货几批次，造成不良的原因，因为两次冲压，多工序会造成不良率累积，现在已要求供应商，加强制程检验。我司也在来料检验，首件检验方面加强。并在对作业员工的作业指导方面严格要求，做好抽检和自检，避免新产品造成批量不良。另外，外框和传动件也存在装配不良的现象，我司后续会对于成型数据方面精益求精，做到产品质理稳定，并对于刚开机生产的产品重点检验，按钮产品全检。
其它的尺寸不良如显示窗机加工件，不良多发生在刚开始生产时，没有最新的图纸，操作人员对新设备有一个适应的过程。随时资料的完善，人员的技术的提升，此类问题已有很大的进步。
对于尺寸不良总体改进和提升最主要的还是完善产品资料，特别是数据、治具和相关装配配件，要做到开机生产的测量和实配。制程多试装抽检，发现问题及时查清原因，及时处理防止批量不良的发生。
二、外观不良
外面不良的比例占总投诉的42.7% ，仅次于尺寸不良。最主要的不良还是文字片方面的，不良现象存在：表面划痕，压伤，乱纹等。现在我们从源头处理，对于没有保护膜的文字片从来料就要求用吸塑包装，注塑完成后也用注塑包装，在整个生产过程中不让文字片相互刮花和落入杂物和灰尘。有保护膜带盲点的，生产前用气枪把保护膜的碎屑吹掉，防止造成压痕。PB29文字片的印刷不良的虽然从数量上不是很多，但也时有发生，这方面已对供应商发出改善通知，我们也会加强进料抽检，把发生不良的机率降低。
另外操作器上下盖和按键也出现多次不良，现已让供应商重新配漆打样，重新做网版，最新一批产品已出货。对于后续处理，已供应商，每次生产加强首件检验，比对样品，并提供了按键的装配件，避免出现字印错，印刷模糊等批量不良。我司也加强来料出货检查，防止不良产品进出。
针对外观不良，特别是文字片还有其它的外观件，制程要配齐良品和不良样品，让检验和操作人员一目了然，有一个主观的认知。然后加强制程控制，降低不良率，提高生产的稳定性，减少不良的发生。
三、来料错误
主要现象就是发生发错货的现象，一共是12次，目前我司已对建立了样品室，库存产品有了明确定的标识，对于新产品和不确定根据尺寸和图纸确定。但是一些产品资料还不是很详尽，例如：LBS600 R35000528面板，订单上的尺寸是不正确的，希望能提供详细的图号和尺寸物料编号，主要是种类太多，拿到订单如果有资料就能确定这个产品是否要印刷，是否有特别的要求。其它的发错货非文字片有三起，注塑反和线割错的，对于非标文字片来说，量小，使用频率低，无法做库存，生产和交货周期相对比较长，造成有时出货比较仓促，造成不良现象的发生。在以后生产中，要求作业人员要象做样品一样重视，不管再急也要做好检验。
四、零件损坏、毛刺、功能不良、混料。
此四类不良占6.9% ，比例和数量上都不多，都不是批量不良。大多是毛边修理不到位，员工操作不当原因造成的。改善主要靠对员工进行有效的现场教育训练，加强其责任心，详细制定操作流程，并认真执行。
针对2015年不良统计，最主要的不良还是在文字片，操作器，金属外框，等外加工产品，存在的问题比较大，来料不良，再加上操作不当，更导致了产品的不良率增加。所以重点还是要加强对供应商的要求，做好来料检验。制程完善作业指导，使每个员工都能掌握作业方法，品质重点，成型注塑作好成型参数的改进记录和存档，做到参数有时效性和适用性，减少制程的不良。模具方面有问题及时处理，有改动，须试装送检重新确认，做好平时的模具维护保养工作。目前，成型生产中的作业指导书，成型工艺参数，模具记录文件都在实施中，并在生产起到了一定的作用。完善样品保管，做好库存产品的标识分类，避免出现混料送错的现象发生。
推荐第8篇：如何进行原因分析和拟定整改措施
如何进行原因分析和拟定整改措施
注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。
一、原因分析方法
（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）
1、第一钻：正确的过程 （操作者自查）
（略）
2、第二钻：正确的工具（操作者自查）
（略）
3、第三钻：正确的零件（操作者自查）
（略）
4、第四钻：零件的质量是否合格
5、第五钻：工艺是否合理、正确
6、第六钻：产品设计是否合理、适用
7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题
（二）用提问的方式，问5个WHY ，以找到问题产生的原因
1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。
2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。 • 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？”
• 他答：“因为地面有点滑，不安全。”
• 你问：“为什么会滑，不安全？”
• 他答：“因为那儿有油渍。”
• 你问：“为什么会有油渍？”
• 他答：“因为机器在滴油。”
• 你问：“为什么会滴油？”
• 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。”
• 你问：“为什么会泄漏？”
• 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。
（三）复杂问题的原因分析
可采用穷举法的检查表来找出原因
1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）
2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）
（四）原因分析的统计技术方法
可以用鱼翅图来找（略）
二、拟定整改措施
整改措施顺序：
1、纠正
2、纠正措施
3、预防措施
（一）纠正
1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理
2、纠正的方法
1）应急措施（即当场控制方法）
针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。
2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。
（二）原因分析对应的纠正措施
1、具体措施和分工
1）过程问题
• 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？
• 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？
• 是未进行培训？还是培训了故意违规？
• 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。
• 如是培训问题，由责任部门进行培训。
• 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。
• 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。
2）顾客投诉问题
• 初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。 • 确认发生的问题，文件上是否已规定好？
• 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？
• 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？
• 措施同1）。
3）审核发现不符合项问题
• 确认发生的问题，文件上是否已规定好？
• 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？
• 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？
• 措施请参考1）。
2、纠正措施拟定思路
1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题 。
2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。
3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。
4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。
3、纠正措施的确定方法
1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。
• 假想一位跳伞家平生第一次折伞，而明天就要去跳伞，他虽上床睡觉却无法入眠，因为他开始怀疑：“我是否折对了？”因此他下床摊开伞，再重新折叠，但是回到床上后仍然无法入眠。到底是需要折多少次，才能使他相信一切都没有问题？
• 答案是他仅须做一次就够了。
• 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。
2）应关注适宜性
有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。
3）文件修订应遵循这样的思路：
能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。
4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。
5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施
当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。
4、提醒关注的问题
1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。
2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。
3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。
4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。
5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。
6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。
7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。
（四）采取今后工作中的预防措施
1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考
2、纳入设计规范中
3、纳入FMEA（潜在失效模式分析）中
（五）对整改措施的管理
1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。
2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。
三、整改措施计划范本
（以上略）
推荐第9篇：阳光用药整改措施
社区卫生服务中心 “阳光用药”整改措施
按照省委、省政府和省纪委推进“阳光工程”系列建设活动的统一部署，全力支持全省卫生系统实施的以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。进一步加强我院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，我院年初特制定 “医疗服务、阳光用药”实施方案；成立了领导小组；并与相关医药人员签订了“阳光用药”责任书。按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：
一、思想认识不够
少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。 要用习惯改变不够。个别老医师、老专家，仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。
二、基药应用比率不高
普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。医院的高价药比率明显增高，大处方仍有出现。
三、处方不合格比率偏高
根据处方点评，不合格处方均在15%上下，特别是社区卫生服务站，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。
根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：
一、大力宣传、提高认识
医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，宣传栏、黑板报、广播的大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。
二、加强培训、补充不足
认真学习贯彻浙江省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。药剂科、基本医疗科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。
三、阳光公示、全面监督
逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与基本医疗科沟通，对个别义务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。
四、严格考核、奖罚分明 要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》、《国、家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。
卫生院
2012年11月30日
推荐第10篇：神经内科常见用药错误分析及对策
神经内科常见用药错误分析及对策
【摘 要】目前，我国的各方面的实力都在不断的发展与进步，尤其是在医疗行业中，我国更是取得了长足的进步与发展，但是其中也存在着许多问题，其中，神经内科的常见的用药错误就成为了阻碍其继续发展的障碍。本文就神经内科常见用药错误进行了简单的分析，并对此进行了深入的探讨，从而找出处理此类问题的办法。
【关键词】神经内科；用药错误分析；对策
【文章编号】1004-7484（2014）03-01738-02
随着我国的医疗事业的不断进步与发展，医疗行业中也逐渐的暴露出很多的问题，其中，神经内科的常见的用药错误也成为了一个亟待解决的问题，因此，需要我们相关的负责人员进行认真的调查和研究，争取早日找到科学、合理的处理办法及对策。
1 神经内科常见的用药错误的原因分析
医院是本地区的医疗中心，承担着保障地区人民健康的重要责任。随着人们生活水平的提高，药物种类日益增多，新药品种不断出现，许多患者接受治疗时，常联合应用多种药物，药物相互作用所带来的问题，特别是相互作用带来的不良反应越来越受到医药人员和患者的重视，安全合理用药的需求也越来越受到全社会的关注，在临床工作中药师能够发挥药学专业知识的特长，协助临床医生和护士解决临床用药带来的部分问题。常见的用药错误包括制度不够健全，尤其是查对制度的不到位，如药品的剂量、规格不
一、医师的处方不规范，护士忙碌造成错误。另外，医师的经验性用药和习惯性用药，有的和实际的病情不符合，这也是用药错误的重要因素之一。
在药品管理中，工作人员未遵照规范、医护人员沟通不足、对药品信息知识缺乏、患者依从性差、药品监管不力、工作人员匮乏等加深了常见用药错误的影响，不正确的药物选择、处方书写不规范、口述处方或医嘱等，也会在一定程度上影响着神经内科的用药问题，稍有不慎，就会酿成不可挽回的后果，同时，还有一些医护人员缺乏继续教育，使得其内在所储存的知识体系偏少，影响着他们在用药时的准确判断，受工作环境的影响也会在对患者用药时产生一些细小的纰漏。以上就是对在神经内科的临床过程中所产生的一些常见的用药问题的分析，可见问题的严重性，这也就需要相关的负责人员尽早的解决问题，做出相应的对策。
2 如何处理神经内科常见的用药错误
按照国家卫生部相关的规定如《处方管理办法》等原则性内容，我们应从管理、医护人员、药品和患者等方面进行有效的管理，可以成立医疗机构药事管理药物治疗委员会，健全委员会的岗位职能，落实《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法（试行）》，保证机构的药品质量，从源头上防止药品的质量问题造成的错误用药，制定相关的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南、诊疗常规和流程，实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，加强对医生、药师的继续教育，提高临床用药的认识水平。要加大对信息技术的投入，建立临床用药安全体系，应用计算机软件和评价软件，自动配方机等，使医生在开处方时得到详细的用药信息，培养医生电脑开处方水平，消灭手写处方的潦草、不规范书写，避免药品名称造成类似混淆。强化对病区药品的管理，医院需要对各种药品实行严格的分区存放制度，设置非常醒目的标志，对于包装和剂量比较相似的药品要分隔到比较远的距离，特别是包装，剂量容易混淆的品规要做到及时盘点，从而有效减少错误的发生。实行严格的两人核对制度，医院应该更加严格地要求医护人员执行查对制度，需注意的内容包括对新病人以及长期输液病人执行流程，进行详细的检查，检查所摆放的药品和物品是否准确无误，查对医护人员对医院管理制度和用药流程的相关执行情况，也可采取跟班查看制度，对不符合规定的医护人员要及时督促改进，使其充分认识到正确用药的重要性，树立医护人员的危机意识，最大限度将医疗失误的发生降低到最低水平。在《中国高血压防治指南》中，明确指出肌配清浓度350TnIllol/L以上，禁用ARB类和ACE工抗高血压药物，轻度肾功能受损患者可以选择ARB和ACE工类抗高血药药物，但以血清肌配浓度作肾功能标准有点不妥，特别是高龄老年患者新陈代谢缓慢，重度肾衰时表现的血清肌配浓度仍在可以用药范围之内，建议以肌配清除率作为用药衡量标准，否则易造成过度用药致严重肾功能衰竭等不良后果。还有，要加强惩罚力度，一旦错误发生，医院要及时查找相关的责任人，分析事故原因，对科室人员开展教育，纠正错误的操作流程，弥补护理中出现的各种漏洞，让全体人员积极地吸收经验教训，以防出现同样的错误。相关的负责人员还应该认识到工作环境是用药错误的一个重要内容，我们对与药物相关的部门进行了整改，如药房、病区治疗室、输液配置等工作环境进行认真检查，改善工作室的面积、布局、光照和通风情况，改造和添置必备的硬件设施。在临床工作中，医生要更多地关注患者症状和检查结果，注重疾病的诊断，而不能密切关注患者的药物使用的反应和相互作用情况，药师能够发挥自己的药学专业特点，查阅资料，帮助患者避免潜在的危险因素和不合理联用药物。作为临床药师只有不断的学习药学专业知识，紧跟现代药学的发展方向，才能实现自己在临床工作中的价值，发挥临床药学工作的作用。
3 结束语
通过文章对神经内科常见用药错误的简要分析，使得人们更加了解了常见用药错误所给患者带来的严重性和危害性，让相关的负责人员更加认真的调查和研究，作出合理的规划和详细的实施办法及对策，减少常见用药错误的发生，从而促进神经内科的不断发展，更是促进了我国医疗事业的不断发展与进步。
参考文献：
[1] 尹桃，张赞玲，秦群等.不良医疗事件用药失误的分析和启示[J].中国医院药学杂志.2006，26（12）：1552-1554
[2] 杨晓莉，曹艳佩.JCI标准下用药错误和接近错误的内涵及防范要求[J].中华医院管理杂志.2012，28（9）：670-672
[3] 董彩虹.用药错误护理不良事件原因分析及管理对策[J].中国医药指南.2011，28（9）：160-161
第11篇：用药错误的防范措施
用药错误的防范措施
1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。
2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。
3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。
5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。
6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。
7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述
8、严格执行交接班制度
特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以
防用药遗漏、用药重复等现象发生。
9、重点人群的管理
实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案
1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。
5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
第12篇：问题原因分析及整改措施
安全大检查查出问题原因分析及整改措施
对于6月12日集团公司安全检查团在我厂查出的问题，作为主管部门我们有不可推卸的责任。
分析原因，我们归纳有以下几个方面：
1、对于这次集团公司安全大检查，我们从思想上重视不够，准备不足。原因是，认为这几年我们经历过集团公司、省、市多次的安全大检查，总体评价都不错，所以认为这次检查自然也不会有什么问题。首先是从思想上没有引起足够的重视。
2、对工作标准要求不高，管理不到位。平时只满足于日常管理工作不出问题就可以了，忽略了基础工作。尤其在基础资料的管理上不细、不到位。虽然很多工作我们都已经做了，但是由于在资料的管理方面有漏洞，有些用于证实具体工作内容的资料没有存档，因此对于检查中提出的一些问题，我们提供不出充足的证据。
3、监督检查力度不够。在集团公司检查团到来之前，我们组织召开了安全例会，对一些重点工作进行了布置。处里也派人员到车间进行了检查。由于检查力度不够，致使有些问题没有落实，造成了检查中出现漏洞。
经过反思，我们认识到，通过这次检查，暴露出我们在管理中存在着不严、不细和工作标准不高的问题，给我们敲醒了警钟。
经过反思，我们也看到了差距，明确了努力方向。今后，我们要从一点一滴做起，扎扎实实抓好各项基础工作，抬高工作起点，严格工作标准，虚心向先进单位学习好的管理经验，尽快扭
1转目前的被动局面，为化肥厂争光。
下步工作：
1、举一反三，认真查改低标准，提高安全管理工作水平。
2、认真落实岗位责任制，真正做到一级对一级负责。加强日常管理和考核力度，保证安全生产。
3、组织对全厂安全工作进行一次全面检查评比，对查出的问题加大考核力度。
4、抓好参加检修人员的各项安全培训工作，保证检修的顺利进行。
5、做好参加公司消防技能运动会的各项准备工作，争取好的名次 。
6、组织做好检修前的安全培训系列活动和HSE知识竞赛的各项准备工作。
7、制定下半年员工安全培训计划。
8、组织全厂安全员到腈纶厂学习安全工作管理经验 。
质量安全环保处 2002年6月18日
查出问题整改情况一览表
查出问题整改情况一览表
质量安全环保处 2002年6月18日
第13篇：工伤事故原因分析及整改措施
工伤事故原因分析及整改措施
一、事故发生经过：
3月5日下午2:00左右，**车间木工***在堆积厚度为70公分的木板上开料，开料过程中从木板上跌落到地面，开好的料也随之坠落砸到***左脚脚面，事故发生后立即送市人民医院，经检查诊断为左脚骨蛇形骨折。
二、事故原因分析：
1、员工的安全意识不强，对安全的警惕性不够，注意力不集中，在高处作业又未注意周边所处环境，因踩空或踩滑导致操作失误跌落到地面，木料被带落到地面造成物体打击二次伤害，最终造成左脚骨折的工伤事故。
2、管理人员对员工的安全预防纠正、对岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视。
3、未穿戴任何劳保用品，未对受伤部位起到安全防护作用。
三、处罚：
1、***因本人操作不当导致自身发生工伤，造成较大工伤事故，给公司及个人带来较大损失，为了警示其本人和公司其他员工，根据公司《员工手册》第7.3.9条“因操作不当导致自身工伤或他人工伤者”之规定，公司决定给予***罚款300元之处罚并严重警告一次；
2、事故的发生不仅是员工安全意识淡薄、缺失，同时也是管理者管理责任不到位、监督不力。为了提高生产安全和安全责任意识，根据《过失责任追究管理办法》第7条“工作过失责任人造成直接经济损失的 „„，分直接责任人、间接责任人和领导责任，视情况由公司研究决定责任分配”之规定，公司决定给予**车间安全生产现场管理者车间主任***罚款100元。（以上罚款全部在4月份工资中抵扣）
四、整改措施：
1、严禁木工在堆高的木板上开料作业。
2、管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。
3、提高全员安全意识，每天车间早会强调安全，每周制造部早会布置安全工作。
4、建立《劳保用品领用原则及发放标准》，发挥劳保用品的安全防护作用。
****有限公司 二〇一五年*月***日
第14篇：中学英语书写常见错误和整改措施
中学英语书写常见错误及纠正策略
英语书面表达是历年高考考生失分的的重要环节，许多考生只重视书面表达内容的训练与提高，忽略了对其书面书写的认真训练与规范要求，从而因书写不规范不美观失分。本文笔者根据多年在高中英语教学一线的经验和对学生书写规范化训练的心得，较为全面地总结了高中生英语书写中常见的错误，并具有针对性地制定了纠正策略，以期对即将参加高考的学生有所帮助，并对高中英语教师帮助学生养成良好书写习惯有抛砖引玉之用。
一、英语书写常见错误
高中生英语书写中的错误各式各样，常见错误主要表现在以下几个方面：
1、字母书写不饱满
有些同学英语书写十分认真工整，但是整体看去却很瘪瘦，给人感觉颇为不爽，究其原因主要是字母书写不饱满。除纵向延伸的字母如I J i j l 以外的其他大小写字母都要求在横向占据一定空间，尤其要注意a b c d e h m n o p q s u v w x y z ,把这些字母写得饱满圆润十分有助于改进英语书面表达书写的整体效果。
2、书写笔顺错误
相当数量的同学在学习英语字母书写之初就没有正确掌握几个易错字母的书写笔 顺，从而导致书写习惯性错误影响书面美观。这些笔顺易错的字母为E F H N O R W d i j 需重点模仿英语规范手写体字帖上这些字母的笔顺（参照附图）。
3、字母占格错误
在四线三格上练习书写时大部分学生都能掌握字母占格问题，但是脱离了四线三格在单线上书写时，许多学生都暴露出字母书写占格问题，其具体表现为：所有字母均悬于线上、b d h k l t 上部过长、f g j p q y 下部过长等。
4、字母间距过小
字母间距过小、单词内字母紧贴字母这一书写现象极为普遍，如此书写造成的结果是给人感觉过于拥挤，甚至有透不过气来的压抑之感。需注意字母之间不可贴的太紧，要留一点点空隙，并且单词内字母与字母之间距离要均匀一致。
5、词间距过大
单词间距过大也是高中生英语书写的通病之一。单词间距过大则显得整篇书写稀疏不够紧凑，若兼有词间距过小的错误则书写整体效果更加糟糕。电脑打字时英语单词与单词之间需要留一个空格，即一个小写字母a 的距离，同样，英语书写时词间距保持在一个小写字母a的距离为最佳。
6、段首缩进错误
汉语书写段首空两个字的缩进规则学生基本都已掌握，而英语书写段首空多大很多学生仍然迷茫。在电脑打字时一个汉字占两个字符即相当于两个小写英语字母a的空间，因此段首空两个汉字相当于空四个小写英文字母，所以英语书写段首以空四个英文小写字母a为宜，不可过小或过大。
7、行尾移行错误
英语书写左侧对齐很正常极易做到，而右侧对不齐也极其正常，因为英语单词长短不一。而有的学生在英语书写时为了追求左右均对齐的整齐效果，对移行规则不甚了解，随意分拆单词移行造成错误。
8、标点符号错误
英语书写中的标点符号与汉语的标点符号有许多共同之处，然而也有不少差异。很
1 多学生容易受汉语标点符号的影响错用英语标点符号，把英语中不存在的标点符号写入书面表达，给人以不伦不类之感，直接影响到阅卷教师对学生的英语基本素质的判断。
9、错词一抹黑
英语书写中写错单词十分常见，尤其在高考考场那种时间紧迫心理紧张的情形中写错单词更为普遍。有些同学在意识到单词写错之后慌忙把错单词乱画涂黑，甚至直接形成结结实实的黑疙瘩，生怕阅卷老师看见他原来写的错单词。这样做的最终效果只能适得其反，乱涂乱画的单词甚至黑疙瘩映入阅卷老师的眼帘，就如同正在用美味佳肴时突然发现了苍蝇一样，如此感觉怎么能让阅卷老师给出比较公正的分数呢？
二、整改措施
依据上述高中生在英语书写中常见的错误，本着循序渐进、先易后难、先四线三 格后单线书写练习的原则，笔者制定了如下纠正策略：
第一阶段：四线三格书写规范化训练
1、字母书写饱满化
1）练习所有大写字母的饱满书写
注意H N的两竖线平行，B C D G O P RS弯曲部分弯度足够似半圆，B的弯曲部分上小下大，S的上下弯曲部分书写均匀，E的中间横几乎把整个字母二等分。
2）练习所有小写字母的饱满书写
a b c d e g h k n o p q r s t u v x y z 作为一组练习，注意此组字母占四线三格第二格的部分长度和宽度应当一致；m w x 作为一组练习，注意m w宽度比高度稍大，x 四角向四方舒展且对称。
2、书写顺序正确化
1）注意观察E F H N O R W 的笔顺写法，多练N的写法(两竖线平行) 2) 注意i j 先写下部再点点，r下笔竖写完原路返回半截再向右行笔分叉，v 斜下下笔到底之后直接分叉右上行笔（避免r v书写不清造成混淆）
3、字母占格规范化
1）练习所有大写字母，大写字母均占四线三格的第一二两格 2）练习小写字母a c e m n o r s u v w x z占第二格
3）练习小写字母b d h i k l t占第一二两格，且写在第一格的部分不可过长超出第一线
4）练习小写字母g p q y占第二三两格，注意第二格的弯曲部分占满格，第三格不要出第四线，且g y 在第三格部分的宽度不要宽于在第二格的部分 5）练习小写字母f j占三格，注意f的横在接近第二线的下方 6）抄写单词综合练习大小写字母的占格
4、三个距离合理化 字母间距、词间距和段首缩进这三个距离可以以抄写往年高考书面表达范文的形式来同时训练纠正。通过与书写规范的同学横向对比、与自己每天的书写练习纵向对比，观察感悟适合自己的字母间距、词间距和段首缩进距（每位学生字母书写的大小不一，因此字母间距、词间距和段首缩进也因人而异，以找到最适合自己的为宜）。
5、行尾移行标准化
在移行时，需要特别注意以下几点:
1) 单音节词不能移行，即使是字母较多的单音节词，如through等也不能例外。 2）缩略词如Mr.，Dr.等不能和后面的名字拆开移行。缩略的专用名词如U．K.， U．S．A等也不能拆开移行。
2 3) 时间、量度及货币单位应视为一个整体；不能分开移行。如；11：00P.M.应写在一行内，不能将11：00和P．M．分开移行；写38℃时，不能将36和℃分开移行。
4) 由“年、月、日”表示的日期，如果必须分开移行只能将“月、日”与“年”分开。如January 6，1980 不能将January和6分开移行，但可以把January 6，和1980分成两行。
5) 含双写辅音字母的单词，在移行时要将辅音字母拆开。如better可拆成bet-ter，neceary可拆成neces-sary；
6）移行不可过多。右边每行长短错落要比移词过多看上去舒服。
6、标点使用英语化
注意在英语书写中使用标点符号时切忌受汉语的影响，牢记下列规则，比照自己的标点书写，错误的要重点纠正，做到标点使用英语化。
1）英语句号为实心点，而不是小圆圈。如果英语的句号也和汉语一样，则容易和字母“o”相混淆；
2）英语的省略号一般使用“…”是3点，不是像汉语那样用6点“……”；
3）字符号不要写得太长，写长了容易跟破折号混淆。其长度应该与一个小写字母a的宽度相当。破折号的长度约占两个小写字母a的位置。书写破折号时，与前后的单词应有一定的距离；
4）英语中没有顿号“、”。在表示句中较短的并列词语之间的停顿时，英语只能用逗号；汉语中连词“和”、“及”等之前不可用顿号，而英语中连接一系列并列项目的“and”或“or”之前往往可以用逗号；
5）使用所有格符号时，要注意放在正确的位置上，以免引起意义上的混淆。如my father’s book不能写成my fathers’ book；
6）汉语中直接引语前的“某某说”等词语之后一般用冒号。而英语中既可用逗号，也可用冒号。当“某某说”等词语在直接引语后时，汉语的引语末尾用句号，而英语一般用逗号。如句子 \"It\'s none of your busine,\" the young men said rudely．的汉语译文是：“这不管你的事。”年轻人粗暴地说； 7）英语中没有书名号《 》，书名一般用引号。如：Yesterday she saw an English film \"Gone with the Wind\"；
8）文章每行的起首除了前引号和前括号外，不应书写其它标点，引号和括号最好标在同一行中。句子较长时，可以分行标号，但千万不能顾头不顾尾； 9）文章题目除问号、叹号可以使用外，不使用其他标点符号。
7、整体书面干净化
现在高考答题统一要求用0.5mm的黑色签字笔，而书面表达书写务必注意卷面的干净整洁，切忌把拼错的单词乱涂乱画甚至涂成黑疙瘩。那么单词写错了怎么办呢？其实方法很简单，就是按照短文改错中删词的作法在错单词上自左上到右下画一斜线即可。你这样做既相对节省了时间，又明确告诉阅卷老师该单词需要删掉，同时也不怎么影响整篇书写的整洁美观。
第二阶段：单线书写规范化训练
四线三格书写规范化训练之后，要接着进行类似步骤的单线书写规范化训练。高考书面表达书写时是单线而不是四线三格，因此单线书写规范化才是最终目的。脱离了四线三格之后在单线书写学生需要特别注意以下两个问题：
1、忌单词悬于线上
1）所有大写字母和a b c d e i k l m n o r s u v w x z的底部要紧贴在线上，单线
3 相当于四线三格的第三线的位置； 2）g p q y 的上弯曲的底部紧贴在线上；
3）f g j p q y 的下半部分应该透过横线写于其下。
2、忌字母上中下三部分高度比例失调
1）小写字母b d h k l t 上部不可过长，与b d h k 下部弯曲处同高即可，尤其注意t 的上部稍高于a c e o u v s 即可；
2）小写字母f g j p q y 下部不可过长，与g p q y 上部弯曲处同高即可。 3）b d h k 下部弯曲处、g p q y上部弯曲处应与a c e n o r s u v x z同高。
英语书写的训练是一项长期而艰巨的任务，纠正以前不良的书写习惯、养成规范化的书写习惯更需要坚持每天都具有针对性地练习。只有让规范化书写内化成自己的书写习惯，只要一提笔写英语那字母的饱满度、占格、字母间距、词间距、段首缩进等都胸有成竹无需思量，才能在高考考场那紧张的氛围中，在既要遣词造句又要谋篇布局的情形下写出较为整洁美观的书面表达，获得理想的成绩。
第15篇：实例分析儿科用药的五大常见错误
实例分析儿科用药的五大常见错误
临床上，儿科及新生儿患者用药时容易产生五大常见错误，现介绍如下：
一、处方给药途径错误
典型案例
患儿，男，1个月， 主诉：鼻出血1天。 查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。
实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100 s。 诊为：维生素K缺乏。
医生给予静脉注射维生素K1治疗。患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。
分析 维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1 mg/min；静注过快（超过5 mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。结合本例情况应属于错误的给药途径。
建议
1.学习掌握药品知识。
医师对药物知识（尤其是用法用量、禁忌及适应证、注意事项等）的不完全掌握，可能导致处方错误。
2.完善并加强电子处方系统建设。
医院应设有电子处方集、患者特殊信息警示等处方决策支持系统。系统的帮助和提示信息可减少此类差错发生。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
二、处方适应证错误
典型案例 患儿，男，2岁，
主诉：呕吐2天，腹泻1天。
病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。 入院查体：体温36.8℃，呼吸24次/分，腹软无触痛。
实验室检查：白细胞（WBC） 6.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT） 51.9%，大便示轮状病毒阳性。
诊为：秋季腹泻。医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。
分析 儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但医师使用头孢孟多酯钠静点抗感染。结合本例情况，认为属于违反抗菌药物使用原则的处方错误。
建议
1.进行合理使用抗菌药物法规和指导原则培训。
本案例既可能是属于规则基的错误，也可能是属于知识基的错误。但无论基于哪种类型的错误，都可以通过学习培训提高医务人员的认知，减少此类错误的发生。 2.在电子处方系统中建立“防火墙”。
防范上述错误的有效措施之一是在电子处方系统建立“防火墙”，在医师开具相关药品时提示
医师注意适应证、给药途径、给药时间，避免用药错误和严重药物不良反应。 3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
三、给药技术错误
典型案例 患儿，男，4岁，
主诉：咳嗽5天，发热1天，体温39℃，伴流涕， 诊为：上呼吸道感染。
门诊医师处方肺炎合剂20 ml，一日3次；阿司匹林泡腾片200 mg/次，需要时服。家长回家后将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹不适。
分析 由于对胃刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或镇痛时，为迅速发挥疗效，可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激，副作用较普通片剂低。而本案中患儿家长的服药方法显然错误。
建议
1.加强特殊药品的用药交代。
有些药品用法特殊，需要药师特别叮嘱患儿家长用药注意事项，以防患儿家长按照习惯性用法给患儿服药，出现用药方法错误的情况。如果时间允许，用药交待后还应请患儿家长复述主要内容以保证其正确理解。
2.根据用药交代的需要，药房可制成适用的不干胶标贴，在用药交代的同时贴上标贴，以提示正确用药。
四、用药交待失误
典型案例
患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，医师发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。
分析 儿童医院全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。由于门诊咨询药师工作繁忙，若未注意患儿年龄，则很容易按照最常规的方式进行用药交代和咨询，而忽视一些少见情况。
建议
1.充分地掌握信息与良好沟通。
做用药交待的药师应充分掌握患者信息。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，这才是良好沟通的目的。 2.用药交待应规范。
做好用药交待对药师的专业技能和经验都有较高要求，窗口发药的药师为了提高工作效率往往没有足够时间交代全部药品用法用量，加上经验不足，容易遗漏重要注意事项。因此，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患 4
儿正确、安全使用药品。
五、给药剂量错误
典型案例
患儿，女，4岁，体重15 kg， 主诉：咳嗽7天，发热1天。
入院查体：体温38.8℃，呼吸30次/分，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿音。
实验室检查：WBC 14.03×109/L，NEUT 85.2%。
提示细菌感染可能性大，处方给予头孢氨苄颗粒500 mg/次，一日3次，抗感染治疗。
分析 头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅为0.6～1小时，属时间依赖型抗菌药物，应采取一日多次给药形式。头孢氨苄（说明书）成人剂量：250～500 mg/次，每6小时一次；儿童剂量：按体重一日量为25～50 mg/kg，每6小时一次或一日2~4次。根据年龄推算，患儿4岁体重约15公斤，上述处方的一次用量已达到成人剂量（一次500 mg），结合本例情况属于超剂量用药。
建议
1.学习掌握药学相关知识。
处于生长发育阶段的儿童，特别是新生儿，无论在生理方面还是药物代谢水平方面，和成人相比均存在较大差异。由于儿童的药物清除率较低，药物中毒的风险更大，因此用药剂量较成人更须准确。
儿童用药剂量应按药品说明书推荐的剂量（每千克或每平方米用量），根据体重或体表面积计算。
2.采用具有错误检识和限制措施的用药管理系统。
合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对用法用量等严重错误能检识并提供限制措施，如医师工作站可以提供电子说明书或电子处方集等。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
第16篇：神经内科合理用药整改措施
神经内科合理用药整改措施
根据医务处工作部署，神经内科李主任组织召开了神经内
一、内二科全体医生会议，重温了药剂科李副主任药师的讲座，分析了我科存在的问题，结合本科专业特点，制定了以下整改措施。1 科领导要加大临床合理用药监管力度，正确引导，对不合理用药及时纠正，对当事人酌情予以点名批评，科室检查、绩效处罚、暂停处方权等处理。规范用药，确保医疗安全。
2 利用早交班时间系统学习我科常用药物说明书，有计划安排学习注射用盐酸川芎嗪、丹参川芎嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、丹红注射液、红花注射液、注射用红花黄色素、注射用灯盏花素、注射用葛根素、生脉注射液、注射用血塞通、注射用血栓通等药药品的通用名、规格、适应证、禁忌证、配伍禁忌、注意事项和不良反应等,严格杜绝超剂量用药、超疗程用药。合理选择溶媒。 3 对科室常用药品根据安全、有效、经济、适应原则进行精选，杜绝重复用药，对副作用大，脱水效果不显著的注射用七叶皂苷钠严格掌握用药指征，需要用药时必须请示科主任。 4 加强抗菌药物监管，严格按抗菌素分线管理用药，对三线抗菌药物必须有药敏试验指导。不能完成药敏试验者必须请示科主任指导用药。 5 药效及安全性相近者，要选择经济性药品。 6 医生分管病人尽量均衡，经治病人数超过20人者暂停收治，避免工作量太大影响合理用药。
7 虚心向他人请教，对不懂的问题，及时与护士、药师或其他同仁沟通，护士对医生的合理用药有监督职能，发现不合理用药应及时沟通和反馈，确保用药安全。
第17篇：用药错误的应急预案
用药错误的应急预案
1.立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2.报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
4.作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。
5.作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。
6.及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7.妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
8.患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
第18篇：用药错误的防范制度
用药错误的防范制度
1.导致用药错误常见原因
（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。 （5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。 2．防范措施
（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（5）严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （6）重点人群的管理
实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
（7）建立用药失误应急操作预案。
第19篇：患者用药错误应急演练
患者发生用药错误的应急预案
场景：胸外科201病房
人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生
目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识。
上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？”
主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况
王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？”
患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服”
家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？”
此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊，
王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱歉！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有”
家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不能忍”
医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起”
家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？”
王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克”
家属：“差一克呢？这有没有事呀这？”
王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应，比如恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走多少，应该没大事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不大”
患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没大事就好” 家属：“医生，这副作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会发生，一会咱再好好查查，您也别生气了，您越紧张老太太越着急！”
家属：“是，我这也是担心，你们这也太不小心了！”
王护士：“是，真对不起，我们一定好好检讨反省，真对不起” 医生：“阿姨，您现在有什么不舒服吗？”
患者：“没感觉，应该没事，得了，这小护士也不容易，一天天的跑好几趟，得了，又没大事”
家属：“您真没事呀？没事就行，得了，老太太没事就行，观察观察再说”
医生：“是，先看看再说，阿姨，那先看看，有不舒服您叫我” 王护士：“真对不起阿姨，如果您有一点心慌，皮肤痒或其他的不舒服都告诉我，呼叫器就在您的枕旁，我也会随时来看您，实在对不起啊，那您先休息休息，一会我给您抽血” 患者：“啊，好，没事啊姑娘”
王护士：“恩，谢谢阿姨，那我把床挡拉上，您先躺会，我一会就来” 患者：“哎，好”
家属：“你们下次得注意啊，这可是大事” 王护士：“是，是，真对不起”
安抚好患者及家属，护士遵医嘱给予继续治疗，同时密切观察患者生命体征、神志及尿量变化，详细记录用药事情经过及处理方法，及时报告护士长，进行科内讨论、分析，并及时填写“护理不良事件报告单”，上报内网、外网。同时妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改毁。保留输液器和药物，患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行检验。
演练完毕。
第20篇：用药错误应急预案演练
用药错误应急预案演练方案汇总
目的：
为进一步增强内科医、护人员风险防范意识及突发事件应对处理能力，开展了用药错误应急预案演练。通过演练使医、护人员配合抢救、抢救医嘱的正确处理、掌握药物封存、护理不良事件逐级上报等重点内容。规范用药错误的应急处理流程，责任措施落实到人。
时间：2016年4月18日下午16：30 地点：外科 实施方案：
演练邀请王庆业务院长、护理部刘元华主任，由外科卢伟院长、李林老师、护士长组织协调，外科、内科所有护理人员参加。详细讲解演练的步骤，熟悉演练过程。演练内容为模拟病人住院期间发生用药错误，事件发现后，责任护士迅速做出正确反应，以及值班医生、护士、护士长的积极抢救配合，并给予安抚病人及家属，最终病人恢复如初，未造成任何损害。
演练效果：
整个过程各医护人员按照《用药错误处理程序》要求，配合密切，抢救积极，既纠正了错误，又最大限度地将用药错误造成的损失控制到了最低，达到了预期的演练效果。此次演练注重实际操作性，极大地锻炼了护理人员应急处置的能力，提升了快速抢救和协同配合意识，达到了提升医生、护理风险应急实战有效性的目的，基本取得了圆满成功。
组织者：周登科、王庆、卢伟、李林、刘元华、江大秀 演练人员：刘春莉、王欢、钟小静、刘朝礼、杨兴旺、黄刚 参加人签字：
外科
2016年4月18日下午16时30分
