科室质控医生工作总结

推荐第1篇：科室质控工作总结

科室质控工作总结

一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。

二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。

术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。

三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。

四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。

五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。

六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。

二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于 记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。

三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。

下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。

科室质控工作总结

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

科室质控工作总结

2013年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作

1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。

4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。

6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。

7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。

9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。

10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。

三、加强科室质控管理工作

1、各科室要制定年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。

2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。

4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。

推荐第2篇：医院科室质控工作总结

2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，

定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年) 2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa 、cta 、ect等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、

大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、

急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，

2、完善院科两级质量管理责任制，

3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，

4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。 质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。 (一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。 (二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。

推荐第3篇：科室 质控总结

形外科2011年质控工作总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2011年以来 科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2011年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立院科两级质量管理组织。科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、健全医疗质量监督考核体系。科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。

推荐第4篇：科室护理质控年终工作总结

科室护理质控年终工作总结1

一年来，在护理部的领导下，在科护士长的业务指导下，在各质控小组的督导下，在全科护士姐妹们的共同努力下，走过了忙忙碌碌的xx年，圆满完成了年初工作计划，现将我科xx年的工作情况汇报总结如下：

一、在工作中成长

回顾过去的一年，护士姐妹们忙碌的身影不时地在眼前晃动，想说的话太多太多。写总结要言简意赅，将个人感情参杂在里面不合适我知道，但此时此刻，我还是想把这一年来大家的真实表现、特别是年轻护士的成长历程展现给各位领导。

1、工作态度方面：

我们科的护士，倒班护士平均年龄23—25岁，工作时间基本在1—2年，年龄小，资历浅。白班护士最大的张姐50岁了，只有一名主管护师，缺少中间力量，梯队建设跟不上。以老带新的任务只好由唯一的一名主管护师和我这个护士长来承担了。护士长在香港被称作经理，在内地是管家婆的角色，每天呼来唤去，就连门锁坏了，厕所堵了也要喊护士长来解决的，这些事务性工作就占了一大半时间，再加上科里和院里的质控工作，真的没有太多的时间带新人了，多数是利用床头交接班时间、查房时间对新护士进行有针对性的提问，然后就着问题进行一些适当的拓展，讲解一些专科知识，作为培训的一种手段。

其他的分层次培训和护理教学工作，我们的主管护师是功不可没的。好在护士们工作态度积极，有强烈的学习愿望，而且从不计较个人得失，小姐妹们配合默契，只要工作需要，没有讲条件的，无论是科里的还是院里的业务学习，保证接到通知就到。对于上级领导的批评和指正，都能够正确理解，虚心接受。

护士们的工作态度，还体现在服从分配方面。今年四月份，全国百日安全大检查期间，我科重患是最多的时候，为了支援icu工作，将我科最优秀的护士借调至icu支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一个月内，我们科去了两名护士，同时期，另一名主力护士又调到骨外科工作，给我科分配一名新人，不能独立值班！人员的短缺程度可想而知了，但我们的护士们毫无怨言，将上级的人员调动当作一种使命来完成，做到了：大敌当前，大局为重！所有人员都放弃了休息时间，加班加点的才能完成本班次的工作任务。这期间，甲流病房最重的患者排除甲流后转至我们病房，重患一个接一个的到来，天使们因为疲惫，面容憔悴，有时候夜班护士工作16个小时才能放心的下班回家！我更是时刻准备着：每当年轻护士遇到技术性问题的时候，无论几点，接到求援电话，即刻前往科室。

今年，我院落实了带薪休假制度，这对职工是个好消息，而对科室管理者是个难题。我们科除了年薪假，今年还有三位休婚假的，再加上病事假及借调人员、不能独立值班的新人，我初略统计一下：相当于一年内，始终有一个半人在休息，而我们的病人数，却比去年增加了300多人，工作负荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房装修、搬迁期间，正值主任外出，我真的怕非常时期，科里出错——怎么搬这个家，大动了一番脑筋啊！那些日子天天失眠，睡了也象睁只眼睛似的。我们的护士真的好可爱呀，搬家那两天，全都到科室：看东西的，搬东西的、跟车的、摆放物品的，值班的，就像自己家搬迁一样，病了也不和我请假，坚持上班，怕我着急上火，使我们的患者个个安全到达新病室。

在大家的努力下，一年来，无一例差错事故发生，无投诉纠纷事件，这对于我们这种重患多、病人周转快的大科室来讲，取得这样的成绩是非常难能可贵的！

2、三基三严方面：

提到这个话题，心情总是很复杂。院里、护理部和科里组织的理论学习、技术考核，大家都积极参加。只是每次迎检，看着孩子们无助的眼神，仿佛要崩溃的神经，都让我这个当护士长的格外心疼！她们都怕因为自己影响了医院和科室的验收和成绩，我每看到她们如此，就安慰她们：做的如何是咱们的能力问题，不行再努力。只要尽力了，领导会理解的，不会怪你们的，这么重视检查，说明咱们态度是认真的，对医院是负责的，别紧张，咱是七仙女呀！

但说心里话：就技术操作来看，护士们完成的还可以，但就理论知识的掌握和迎检能力来讲，年轻护士肯定不占优势的，我心里还真没底！不过经过这一年的努力，大家的进步还是很明显的：大科第一季度理论考试：四个人没及格；在就是这次半年的理论考试有一名不及格的，及格率还是在提高的；而且这一年里，我们科有四名护士被院考核组选中，去为全院护士做示教，这给年轻护士很大的鼓励！

至于“三基三严”的培训次说，我认为准确的数字一定是虚假的，是按年初计划数出来的，我觉得我们的培训随时随地都在进行，是计数不出来的。“一对一”补课，也是常有的事，所以就不计数这个数字了，觉得没实际意义。

3、在实践的过程中领会核心制度的内容：

“制度”的意义，很多新上岗的护士并不理解，只停留在会背的程度。并不清楚它的约束作用和指导作用，掌握的比较机械。今年我换了一种方式，行政查房的内容，主要就是检查核心制度在工作中的落实情况。然后就着问题给予讲解，活学活用。这样的方式改变了护士的思维方式。今年《辽宁省护理工作标准与规范》三个小册子下发后，就新增添的内容，比如“腕带标识制度”，边实践边领会，增加了工作的趣味性。

二、法律意识增强

护理风险管理是护理管理工作的重要内容。今年在这方面我们花费的精力和时间比较多。因为新护士多，最怕出现“初生牛犊不怕虎”这样的情况发生，为了给她们养成严谨的工作习惯，质控小组成员加大了质控力度，未雨绸缪，防患于未然，实行“奖优罚劣”的纠偏措施。出现差错、考试不及格者取消评选优秀护士资格。

针对科室管理的实际经验和参与院里表格组的质控工作，今年我写了两篇关于护理病历书写的论文：《从举证责任倒置浅谈护理病历的书写》已在国家核心期刊发表，《护理程序在护理病历书写中的应用》一文被推荐至当地会学术论文中心，在这篇论文当中，我提到一些书写规范中没有提到问题，如能得到同行们的认可，将是我一年来在这方面的一个创新和收获。护理病历是重要的法律性文件，事关举证的结果呀；“压疮”本身就是护理缺陷，怎样预防和治疗，我作为“压疮”管理组组长，及时的和内外科相关科室取得联系，护理部领导也在这方面倾注了大量的精力，使我们在这方面的护理理念不断更新，方法不断增加，取得了良好的效果，一年来，我们科无一例压疮发生，院外带入的，通过精心的护理，也都好转、痊愈，减轻了患者的痛苦，减少了住院的费用，受到患者和家属好评。这对我们这样卧床病人如此之多的大科室来讲，这样的成绩，很难得！

只有有了具体的规范和要求，护士才有了指导方针。只有护士们知道怎样做是对的，才能少犯和不犯错误！这话听起来像废话，却是我一年来的体会和总结。我们的护士缺少法律常识，才会缺少法律意识的。所以，“引领和学习”是非常必要的。每个月，我们召开一次科务会，对出现的问题和存在的隐患进行分析，大大提高了护士们的法律意识，她们常常有恍然大悟的感觉：啊呀，原来这件事若发生了，后果会如此严重啊！慎独精神增强了，孩子们成长了。一年来，我科无一例纠纷和上诉事件发生，实在让人欣慰！

三、在工作中体现人文关怀

患者的满意率，很大程度存在于护患沟通的过程中。很多护患纠纷，强调的也就是个态度问题。职业情感要求我们“换位思考、同理他人”。我们把这项工作具体的融入于“健康教育”这项工作中，在为患者和家人讲解健康知识的时候，注意“因人施护”，多方式沟通，注重效果评价，有了效果了，让患者感受到你的真诚了，才会取得他们的配合和信任。一年来，健康教育覆盖率100%，效果比较满意。护患沟通良好，人文关怀在工作中得以体现，病房始终洋溢着和谐的氛围。

四、病房管理方面

我认为，比较而言，这方面的问题相对多些。因为在护士的意识当中，病房管理就是护士长的工作，与自己关系不大，忽略了这方面的职责。所以，一旦节假日、双休日，护士长不在的时候，病房就显得特别乱。新下发的《辽宁省护理工作标准与规范》明确指出：交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全情况！这就告诉护士们，护士参与病房管理，是交接班制度的内容与要求。这项工作，我们将作为明年的工作重点在计划中提出，并对护士提出具体工作要求。

xx年，带着我们的汗水，载着我们的收获就要离我们远去了。在过去的一年里，我们取得了一些成绩，这与护理部的领导和指导是分不开的，我们还有许多不足，但我们不骄傲、不气馁，大家已经在运筹来年的工作计划了。20xx年，我们将以更好的工作状态、更高的工作热情、更合理的工作方案，使我们科室的护理工作迈上一个新台阶！

科室护理质控年终工作总结2

时光荏苒，20xx年已经过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千，在一年里，我在院领导和护士长的关心与直接领导下及同事们的关心与帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，刻苦钻研业务知识，努力提高理论知识和熟练地掌握了各项临床操作技能。较好的完成了各级院领导布置的各项护理工作，在同志们的关心、支持和帮助下，思想、学习和工作等方面取得了新的进步，现总结如下：

一、严于律已，自觉加强党性锻炼，党性修养和政治思想觉悟进一步提高

一年来，坚持正确的世界观、人生观、价值观，用正确的世界观、人生观、价值观指导自己的学习、工作和生活实践，热爱祖国，热爱中国共产党，对社会主义充满必胜的信心。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，为加快社会主义建设事业认真做好本职工作。工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。

二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质

加强自我职业道德教育。职业道德的高低、思想品德的好坏直接影响护士的素质和形象，因此，在一年中的各次廉政教育和技能培训后，我理解了要坚持“廉洁自律、严格执法、热情服务”的方针，把人民群众满意作为做好工作的根本出发点，做到始终把党和人民的利益放在首位，牢固树立爱民为民的思想，在人民群众心目中树立“白衣天使”形象。

加强“四自”修养，即“自重、自省、自警、自励”，发挥护士的主动精神。我还很注意护士职业形象，在平时工作中注意文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时仪表端庄、着装整洁、发不过肩、不浓妆艳抺、不穿高跟鞋、响底鞋、礼貌待患、态度和蔼、语言规范。在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，坚持危重病人护理查房，护理人员三基训练，在护理部组织的每次技术操做考试中，均取得优异的'成绩。在一年的工作中，能始终坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。

三、努力工作，按时完成工作任务

我将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自己并多请教带教老师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。记得刚到儿科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉了儿科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。

我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。

在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。

当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。

在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量！

科室护理质控年终工作总结3

XX年我的工作是在前台做导诊护士，前台导诊是一项非常有挑战性的工作，因为各色各样的病人都有，咨询的各种问题也千姿百态，有时令人啼笑皆非，我都能认真耐心地向他们解答，病人满意的笑容是我们工作最大的动力。

我们的工作有咨询、陪诊、送诊、沟通协调、为行动不便和住院病人做检查和免费提供轮椅、平车、发放各类报纸、健康教育宣传品、科室简介；这些事都很不起眼，但是做好了就能为患者提供极大的方便，使患者感到愉悦和欣慰，进而增加对医院的好感和信任，做不好就会影响到患者对医院的评价，进而破坏医院的整体服务形象。

工作时间长了，有人会对我们的工作不屑一顾，认为这个工作既没有技术含量也不创造经济效益，又琐碎又辛苦没出息，如果没有强烈的事业心和责任感，我们的工作人员的激情很容易被消磨在日复一日的平凡小事中，而激情是最可贵的服务特质，服务失去了激情就像人类失去了灵魂。

一、树立新观念，提高了工作人员的职业责任感

1、要为患者服好务就意味着要对医院环境和相关事宜做到了然于胸，我们的工作人员就是患者的一张“绿卡”，患者来就诊，我们是接待员；患者来咨询，我们是咨询员；患者行动不便，我们是陪诊员；患者对其他科室服务不满，我们是协调员，我们的最终目标就是千方百计满足患者的需求。用真心付出和真诚服务开启患者心门，赢得患者信任。

2、要为患者服好务就要做患者考不倒问不住的医院的“活字典”。作为医院服务的第一站，每天要接触年龄不同、性格各异的人，如何让这些形形色色需求各不相同的人希望而来，满意而归，是对我们工作人员知识智慧，沟通交流能力最大的考验，不仅要熟知医院的环境特色技术及设备力量，还要熟知科室的专业、诊疗范围、特色及专家特点。通过自己得体的言谈，广博的知识，满足患者的需求，赢得患者信任和认可。架起了患者与医院的桥梁。

二、通过各种培训，提高了工作人员的整体素质

提升服务质量的关键，在于服务人员素质的提高，但绝非一朝一夕之功，掌握一定的理论知识和专业技能，通过制定相关职责、制度、行为规范和专业培训、礼仪培训等，提高导诊人员的素质，使我们工作人员具备高度的敬业精神。我们的工作是与其他护理工作一样不可轻视的，是体现医院优质服务的窗口，只有从这一高度去认识，才能主动热情帮助前来就诊的患者。

三、对门诊区域进行科学的管理，创造了有序的就医环境

门诊病人就医心切，常造成不必要的拥挤和争吵，若处理不当，可导致秩序混乱。我们护士要富有同情心，把病人当成自己的朋友、亲人，理解和体谅疾病给病人带来的痛苦和烦恼，及时掌握病人的心态和各种需求，耐心地解答他们的问题，同时还要保持头脑冷静，安定病人的急躁情绪，正确做好疏导工作，按序就医，维护门诊秩序。另外，导诊护士兼职着保持门诊环境清洁的职责，比如在看到有病人及家属吸烟或随地乱扔垃圾时，能大胆而有礼貌地给予指正，让每位病人都能自觉遵守医院的有关规章制度，共同创造出一个安静、有序、整洁的就医环境。

科室护理质控年终工作总结4

20xx年和20xx年上半年按照院护理部的整体要求和部署，认真抓好科室分管工作，通过加强对本科室护理工作的管理，较好地实现了以医院质量管理年为指导，以病人为中心，以质量为核心，以质控工作为重点的工作计划和目标。科室护理工作在院领导及护理部的关心与支持下，在全科护士的共同努力下，得以圆满地完成。现将20xx年和20xx年上半年的护理工作总结如下：

一、科室人员分工明确，加强护理人员职责制度管理

按照护理部的要求，科室建立建全了各项规章制度。科室护理人员按工作量明确分工，实行责任制护理。工作中，加强护理人员的职责制度管理，使每名护理人员都能明确工作职责，认真、细致地做好护理工作。

二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通

为了适应医疗服务的需求，营造高层次的服务理念和人文关怀，树立良好的社会形象，推动医院持续稳定的发展，科室坚持以病人为中心，在尊重、理解、关怀病人的基础上，为病人提供温馨、周到的人性化服务，尊重病人的人格尊严，重视病人的人格心理需求，以最大限度地满足病人的生理及心理需求。

首先，责任制护士热情接待新入院病人，把病人送至床边，主动向病人或家属介绍病区环境，作息时间、规章制度及主治医师等。在病人住院治疗期间责任制护士对病人做到七知道，将心理护理和疾病知识宣教纳入护理工作重点。了解和关注病人的心理、生活状态与需求，把亲情化服务纳入工作之中。科室护理人员在生活中关心患者，为病人提供生活用品及金钱资助，帮助困难患者排忧解难。加强心理护理，用充满仁爱的亲情去慰藉患者，增强患者战胜疾病的信心，促进早日康复。在护理工作中注重与病人的沟通、交流，以不歧视，尊重和关怀的态度赢得了患者的理解和信任。

加强护患沟通，做好疾病知识及预防保健宣教是做好一切护理工作的前提和必要条件。本科室收治的病人都是传染病人，大部分患者都是一些慢性肝病患者，为了提高病人对疾病知识的认知，以更好地配合医疗护理工作，在病人住院期间，责任制护士针对每名病人情况，从休息、饮食、隔离上做好计划和指导，同时讲解相关疾病知识，消除患者因为无知而造成的恐惧，从心理上为患者排解压力，使患者理解配合医疗、护理工作的意义，并从行动上积极参与支持。在患者出院前，责任制护士认真做好出院宣教及预防保健指导，使慢性病人掌握了养生保健常识，减少了疾病复发的概率，从而提高了生命及生活质量。

三、加强病房管理，为病人创造一个良好的就医环境

科室根据疾病的传播途径，认真做好病人的隔离管理工作。不同病种单元隔离，防止交叉感染的发生。加强各条通道的管理，增强医患双方隔离意识，加强工作人员防护。为保证病房物品摆放整齐、整洁、有序，护士长每日带领责任制护士为病人进行湿式扫床，整理床单元及物品摆放。加强对病区物业人员的管理，为病人做好卫生保洁工作。通过我们的努力，病区环境整洁、优雅、病人感到舒适、满意。

四、加强消毒隔离，严格控制院内感染的发生及发展

严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度，护理操作中认真执行无菌技术原则。为病人处置，做到一人一条止血带一用一消毒。每日湿式扫床，消毒门把手及床头桌。每日消毒擦拭处置室台面，进行二次紫外线照射消毒。每月定期做处置室空气熏蒸消毒及空气培养，并备有登记。各种医疗垃圾认真做好毁形、浸泡、分装、并和相关人员做好交接，及时、认真地做好登记、双鉴字。病人出院后，病室做终末消毒处理，杜绝了院内感染的发生。同时科室设立了院内感染控制小组，并每月制定考核计划，在消毒隔离方面认真做好监督和检查工作。

五、加强护理文件书写及各项护理工作的定期检查考核，提高护理质量

质量管理是医院永恒不变的主题，定期进行检查考核，是提高护理质量的保证。为了提高护理质量，科室针对本部门护理工作特点，结合护理部制定的检查与考核细则，每周、每月制定护理考核重点，从护理表格、文件书写及基础护理等方面进行检查、考核，并认真做好记录。科室护理工作日有重点，周有安排，月有计划，并严格按计划实施，同时月底有工作总结。

在基础护理质量管理上，加强对危重病人的基础护理工作。在工作中，严格执行护理操作规范，强调和执行无菌操作，认真做好个人防护。

在环节质量上，注重护理病历书写的及时性与规范性。病历书写要求规范，同时要求护理人员在及时，真实，准确的基础上不断丰富、充实书写内容，提高护理病例的内涵质量。

在安全管理和消毒隔离方面，加强监督和考核，使科室全年无一例科室内交叉感染及院内感染的发生。

科室坚持每月四次护理质量检查，对于检查中存在的不足之处进行详细地原因分析，并通过深入细致的思想教育，强化护理人员的服务意识、质量意识。总结经验教训，提出整改意见，并监督整改效果。

六、重视提高护士职业素质，加强三基三严培训

为了更好的服务于患者，让病人减少痛苦，护理人员必须具备良好的职业技能及扎实的专业知识。为此科室注重护理人员的业务素质的培训。在院护理部的严格要求及组织下，积极参加全院的业务培训及讲座，并保证了出勤率达到95%以上。科室每周定期组织护理人员进行专业知识及操作技能的学习和培训。在院护理部护理部大练兵活动中，科室全体护理人员积极参与，不分早晚、节假日刻苦训练，在院组织的护理理论及操作考核中，我科室护士取得了较好的成绩。

七、积极开展护理查房及护理讨论

科室每月组织护理人员进行二次护理业务查房和二次行政查房，并有记录。护理部定期参与查房和考核。通过护理业务查房，重点了解和检查责任制护士护理工作的完成情况。护士长对责任制护士制定和实施的护理计划和措施及时做出指导，并组织讨论和解决护理疑难问题，以达到提高护理效果及护理质量的目的。同时通过组织护理查房，了解和宣传一些新业务、新技术，以提高病区护理人员的业务和技术水平。

八、加强护理人员的整体素质培养

加强病区护理人员的整体素质培养，提高服务态度及服务水平，在科室中弘扬正气，推出视患者如亲人，关心病人疾苦，为病人解决生活困难的护理人员为大家学习的楷模，号召全科室人员学习。响应医院号召，在业务上推选出护理技术标兵，挂牌服务，深得患者信赖。在先进典型的带动下，科室团结向上，齐心协力，推动了各项护理工作的圆满完成，也得到了患者的认可和赞扬。

以上是肝病一区在20xx年和20xx年上半年的工作总结。在肯定成绩的同时，我们也应该清醒地看到存在的不足，在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；在规范化服务方面，我们还有待提高；在规章制度执行方面，仍有少数同志意识淡漠。因此在20xx年下半年我们还要不断提高和加强科室护理队伍的建设，人人从本质工作做起，不断充实和完善自已，做一名高素质的优秀护理人员。我们相信在院领导、护理部及科室全体护理人员的努力下，我们一定能把护理工作做得更好！

推荐第5篇：科室质控员职责

科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

六、各临床科室质控员由科室指派，报质控科、医务科备案。

推荐第6篇：科室护理质控年度计划

医院小儿内病区 2014年科室护理质控计划

2014年儿科病区为加强护理质量管理，保障患儿安全，促进护理质量持续改进，根据护理部及科室2014年工作计划及目标，特制定科室护理质控计划，具体内容如下：

1．由护士长全面负责科室护理质量管理。

2．完善护理质控组织体系，重新调整一级质控分组及各组护理质控成员，加强质控员质控。

3.各质控小组按照质控月计划，每周对照质控检查标准自查，至少1次，发现问题及时反馈、通知责任人整改，并进行持续质量改进。

4．护士长每月初组织召开科室质量分析会，并对本月出现的问题进行原因分析，并制定整改措施，每月护理质控持续改进月总结及科室护理质量管理目标完成情况于下月5号前上报护理部。

5.及时进行科内发生的护理不良事件分析讨论并进行整改。 6.病房管理组成员：… 每周协助护士长根据质控周计划完成质控。

7.病房管理组每月完成护理管理目标：责任护士对病人病情掌握率>95%，分级护理合格率>95%。患者健康教育覆盖率100%.

推荐第7篇：科室质控小组活动记录

医疗质量管理小组活动记录

咸阳市第一人民医院妇产科

妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员

组长：马依娜

成员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 人员分工

马依娜：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

王丽鸽：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

齐慧一 李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

严小芬 王美艳：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责

（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安 全 控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗安全。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限

期改正。不断提高各项工作质量。

（6）健全质量监督考核体系 科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量 随时指导、考核。

医疗质量管理小组活动记录

（一）

时间：2016年1月10日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

王丽鸽：新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。

王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题： 规范门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行陕西省卫生厅《病历书写规范》，处方书写要严格遵守陕西省卫生厅《医师处方管理规范》。要求处方合格率≥95％。

住院病历的规范书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按陕西省卫生厅《病

历书写规范》的书写。

诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%合理用药率目标≥95％。

李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

严小芬 护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执

行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。 王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。

王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（二）

时间：2009年2月16日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

马依娜：今天组织大家召开医疗安全及医疗质量问题再次进行讨论。进入2009年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。 王丽鸽 存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。

齐慧一 医疗过程不规范，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原则，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，安全隐患的原因。

李新娟 可是分别配制度的不公平，制度不健全，也是医疗安全隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。

严小芬 :无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗安全是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病

人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。

王美艳 王春玲 孙丽萍等：对以上各位老师发言表示赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。

马依娜 大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议：

1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（三）

时间：2009年3月18日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下：

1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。

2 仍存在不遵守产科诊疗常规的现象 产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。

马依娜：根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

严小芬 补充2点：其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致，避免病例中出现一些低级错误。其二护理上要加强病房巡回，最近满意度调查，病人提出意见，我们要及时改进。 齐慧一 李新娟等 支持配合科室工作，协助科主任抓好医疗质量和安全工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（四）

时间：2009年4月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳、马依娜：对这一阶段的学习和培训情况的实施情况作一总结： 继续围绕创建三级医院，开展医院管理年活动做好医疗护理工作，完善诊疗常规，严格遵守医疗核心制度，做到不合格的病例不出科，要求药品及器械到位并及时更新，做到器械到位，药品齐全。加强业务学习，定期对人员进行三基考核，加强基本技能的培训，提高抢救危重病人的应急能力，提高科室医务人员的整体素质。这是整体的要求，还存在诸多问题： 存在问题

1、科室人心涣散，工作责任心不强，工作积极性不高，有做一天和尚撞一天钟的思想，表现在医生收治病人、手术部态度不积极，缺乏集体协作精神。

2、危重病人抢救应急能力差，抢救过程无序，抢救程序不熟练。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。三 改进措施

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。王丽鸽等表示赞同，并积极做好以后的工作，为创建三级医院认真工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（五）

时间：2009年5月13日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：结合五一长假医疗工作中存在的问题，今天我们对本月医疗工作进行总结请大家提出问题和改进意见：

王丽鸽；本月的重点工作就是要求大家熟记核心制度并落实在实际工作中，科室进行了一次考核，大家掌握的还可以，但仍存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、科近期由于农忙加上医院装修，科室病员明显减少是主要原因，与我们住院环境差，服务不到位，相关科室之间协作不好有很大关系。

2、医保农合病人住院、出院中问题太多，主题要问题不在医疗方面，而是政策面的问题较多，费用和患者的治疗自相矛盾，是大家很头疼的问题，现在整天强调医疗安全及质量，但是医生及护士一部分精力用在协调病人收费问题上，而且患者对政策往往是一知半解，造成医生要花费很大精力为此去沟通，去协调，所以现在的医生是有一半时间用在业务方面，一半时间用在患者费用问题上。孕产妇免费住院分娩问题更多，收住一例赔本1000元左右，这些因素更加制约了专业的发展，影响医疗安全和质量。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、病情变化没有及时和患者沟通，履行告知义务，造成医疗安全隐患。

严小芬：护理上存在的问题主要有：1.、巡回病房不及时，不仔细观察病情，个别医护人员只是病人和医生之间的传话员，出现和简单而且是自己分内的事情，不加分析，就告诉医生，造成不必要的麻烦，

2、缺乏学习和钻研业务的精神，业务能力差。王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。

马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。 总结大家意见，提出以下整改意见：1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。

4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（六）

时间：2009年6月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：对农村合作医疗存在的问题进行讨论。在农合医保运行过程中存在的问题根据大家平时提出来的问题和政策相结合，和护士长尽享沟通，先把具体操作和应该注意的问题进行总结归纳，让护士长通报一下，大家以后也好操作。

严小芬 今天我具体说一下，大家提出改进，如果没有异议，明早晨会上传达给大家。具体如下：

1、对于外县合疗孕妇，尽量以单病种入院，费用不够，需写合情合理的并发症，以非单病种出院，不受费用限制。非单病种入院，除外自费部分，2500元以上才可报销。

2、妇产科单病种：正常分娩（850元，双胎按1.4倍计算）、剖宫产（2600元，无医学指征执行正常分娩的补助定额）、子宫肌瘤(手术治疗全切2800元，手术治疗次全切2300元)、宫外孕（手术治疗2600元，腹腔镜3000元）、卵巢良性肿瘤（手术2400元、双侧加手术费的40%）稽留流产（900元、计划内）。

3、秦渭两区孕免病人严格执行服务包项目，凡规定项目必须检查，阴式(800元），（剖宫产2400元）。医保甲、乙类药品可以记帐，但必须明确告知患者并签订知情同意书，并要求患者签

署要求使用的意见，禁止患者门诊购买。对于完全自费的药品、耗材、治疗（包括新生儿）、镇痛泵、额外床位费门诊缴费，账面不出现任何项目产生的费用。

4、单病种、非单病种由主管医生控制。

5、医保病人住院与科主任护士长沟通。

6、居民医保每例拨款1430元，病人自负门槛费，加余费的50%，费用尽量控制。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（七）

时间：2009年7月16日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 今天会议的主要内容，让王丽鸽副主任把科室规范门诊工作的部分内容通报一下，杜绝不规范的门诊诊疗工作。

王丽鸽：针对门诊不规范的医疗行为，我把日常门诊工作安排通报一下，希望大家提出更好的建议和意见：

妇产科门诊首诊负责制制度

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

门诊产前常规检查

一、初诊检查（早孕时每月一次）

1、盆腔检查，白带检查；

2、全面体检、妇科检查；

3、腹部检查、胎心、子宫大小（多普勒）；

4、填写各种化验检查，（血尿常规、肝肾功能、超声、血型、血清检如乙肝五项、梅毒抗体、爱滋病抗体检查）；

5、早孕宣教；

6、预约下次检查。

二、16-20周（每月检查一次）

听胎心、查宫高、腹围、血尿常规。

三、24-28周（每月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、B超筛查畸形，50g葡萄糖筛查（如有一项异常，复查75g糖耐量检查）；

四、28-36周（每半月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、34周复查第2次50g葡萄糖耐量，测骨盆；

3、34周检查如有异常，酌情复查B超；

4、34周高危孕妇进行NST检查；

5、预约晚孕宣教。

五、37-38周（每周检查一次）

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、复查B超；

4、肝肾功能、电解质、凝血功能检查、心电图。

六、39-40周

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、高危孕妇酌情入院引产。

七、正常孕妇41周收住院引产。

产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品，门诊也必须具备：

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂： 西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。

5、抗凝剂：肝素。

6、利尿剂：速尿。

7、肾上腺皮质激素：

8、镇痛镇静剂：安定、吗啡、杜冷丁、非那根。

9、抗过敏药：地塞米松

10、晶体液及胶体液。

11、酸硷性液：5%碳酸氢钠。妇科门诊严格执行《妇产科诊疗常规》。

其他人员：仔细阅读考虑，在运行中发现问题及时提出并改进。

记录 王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录

（八）

时间：2009年8月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是自查：

王丽鸽：1.、资料方面，希望各自检查自己的部分完成情况，不足的及时改进，

2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，

3、病例仍存在许多问题需要改进，

4、产科抢救的落实情况，下一步考核安排，

5、门诊病人意见很大，门诊量下降，要找原因，

5、实习进修医生管理中存在的问题，

6、农村孕产妇免费住院分娩运行过程中存在的问题等，具体希望大家提出来，以便及时改进。

7、阴道镜购臵回来已经好几个月，使用率有多少？

严小芬 医院装修后，我科设臵床位仅有20张，实际核算床位17张，现在平均住院病人30多个，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，给医院各级领导也反映过，没有人管，以后工作怎么开展，科室同志意见很大；还有早班护士一定要对检查室准备好该用的物品，搞好卫生，大家检查完病人后也自觉做好善后工作。

王美艳：产房临时使用病房，无菌要求无法达到，有些工作过于机械，比如周三大消毒，所有该消毒的器械，物品都拿去消毒，急诊来病人和病房日常工作影响很大。需要改进。

齐慧

一、李新娟：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（十二）

时间：2009年12月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 王美艳

马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是：检查目前工作存在问题，提出整改计划，请大家发言：

王丽鸽：1.、资料方面需要继续完成，不足的及时改进，

2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，

3、病例仍存在许多问题需要改进，

4、产科抢救、心肺复苏，系统查体还需强化训练，

5、

一、二类指标检查一通过验收，三类指标是下一步检查的重点，科室需安排好各种技能操作的培训，

5、实习进修医生带教老师要做到放眼不放手，减少以缓纠纷及医疗安全隐患，

6、阴道镜使用率有太低。

严小芬

1、科设臵床位26张，整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，

2、护理部新来护士及实习学生，带教老师要负起责任，不能让她们单独进行治疗，认真做好实习带教工作。

王美艳：产房洗手池安装仍不到位，无法正常工作，胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。

齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，

3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）

时间：2010年01月09日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：2009年已经过去，今天召开质控小组人员会议，对去年工作进行总结，总结过去一年医疗工作中存在问题，提出整改措施。

王丽鸽：存在问题：1.床位太少，病房环境差，易造成交叉感染，影响病员恢复，2.产科急救程序不熟练，3.临聘护士素质太低，工作责任心不强，4.医生书写病例内涵太差，病例质量不高，5.产房产程观察不仔细，6.加床太多，增加医疗安全隐患及护士工作量。

严小芬 ：1.注意服务态度和医患沟通，最近医院进行满意度调查，我科患者满意度调查88%，属于不合格，希望大家注意；2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。 王美艳：胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。 齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见： 1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，

3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料要继续完善，规范，每个人都要熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）

时间：2010年02月6日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：三级医院一二类指标已通过检查验收，三类指标验收迫在眉睫，春节临近，面临春节长假，病员数量比往年有增无减，因此节假日医疗安全是关键性的问题，必须做好节假日工作安排。

王丽鸽：节假日上班人员少，来住院的都是急重症患者，我科是高风险科室，产科的特点是急，重，病情变化快，病情发展难以预料，因此要求值班人员要加强工作责任心，值班期间不能离岗，二线值班必须24小时开机，随叫随到，无证护士不能单独顶班，住院病人必须及时完成病例，危重交接班必须当面交班，做好各种登记。

严小芬 ：1.节假日当班医生，护士不但要注意医疗安全，还要注意患者财产安全，入院病人做好宣教，必要时书面告知并签字，注意新生儿安全，防止某些不法之徒利用节假日值班人员少，钻空子，出现新生儿丢失事件。2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。

王美艳：加强产程观察，严密观察产程，上班期间不能串岗，离岗。。

齐慧一：注意医疗治疗，把好病历书写关。 马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.继续加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.假期各级各类人员继续熟记核心制度，岗位职责 3.控制好收治病人，假期尽量不要加床

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料仍要继续完善，规范，每个人都要利用假期继续熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。 记录 王丽鸽

推荐第8篇：科室质控小组工作计划

20XX年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。定期组织进行“三基”考核。加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、住院总、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1-2次，疑难病例讨论每月一次。

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况。

2．基础护理符合率及并发症发生率。

3．专科护理到位情况。

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5．护理文书书写的规范性。

6．急救药品、器械的管理。

7．医院感染突发事件应急处理能力。

8．医院感染散发病历报告落实情况。

9．清洁、消毒、灭菌执行情况。

10．手卫生与自身防护落实。

11．抗菌药物合理使用。

12．一次性无菌物品是否按规范使用。

13．多重耐药菌的预防与控制。

14．医疗废物的管理。

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

推荐第9篇：医院科室医生个人工作总结

写作总结时，在对工作的做法、成绩进行归纳和提炼的过程中，逻辑思维的能力显得很重要。以下是小编给大家带来的几篇医院科室医生个人工作总结5篇，供大家参考借鉴。

医院科室医生个人工作总结1

过去的一年，在各级主管部门的直接领导下，本人认真开展各项医疗工作，坚决贯彻执行各级领导安排和布置的各项工作和任务，全面履行了一名基层医生的岗位职责。

思想政治方面，以党员标准要求自己，努力提升职业道德素质。始终坚持党的路线、方针、政策，不断提高自己的政治理论水平，用心参加各项政治活动，更加坚定了对马克思主义的信仰，对中国特色社会主义的信念，对改革开放和社会主义现代化建设的信心。始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，遵守各项法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规，加强医风医德修养，具有较好的职业道德和敬业精神。

医疗业务方面，本着为民众健康服务，兢兢业业做好本职工作。医\'学教育网|整理“救死扶伤，治病救人”是医疗工作者的职责所在，也是社会礼貌的重要组成部分，医疗工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用，为此，我以对患者负责的精神，用心做好各项工作，关心、爱护、尊重患者，保护患者保密;严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程;一丝不苟接待并认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治;认真完成了上级布置的各项任务。

专业技能方面，珍惜每一次学习机会，自觉提升治病救命本领。作为一名年青的儿科医生，我明白自己的专业技能还有很大的提升空间，为此，我买了《》《》和《》等儿科专业用书以自学，不断巩固专业理论;注意总结工作中遇到的问题，一有机会就向科室中经验丰富的人请教，直到把问题解决掉;坚持业务学习不放松，认真完成继续再教育的各期学习，医学教育网搜集整理并透过了各期的考核;每年用心参加主管部门举办的规范化培训，聆听著名专家学者的学术讲座，并经常阅读医学期刊和网络信息，了解新的医疗知识和医疗技术，从而开阔视野，扩大知识面，不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。

在医院、科室领导的帮忙和同道们的支持下，本人基本上能够较好地完成作为一个基层医生的各项工作和任务。在今后工作中，自己将不断加强理论学习，坚持理论联系实际并为实际服务的原则，努力克服理论上的不足和实际潜力的不足，努力创造更加优异的工作成绩。

医院科室医生个人工作总结2

即将过去的x年，对我们来说是有很重要好处的一年。

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮忙下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，透过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值……所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。

2月份开始，我们主要做产科病房的产后康复工作;8月份开始做产后42天复查门诊康复治疗。现将一年来的工作总结如下。

一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。透过各种学习，使护士尽快成熟，成为技术骨干。

1.每周组织业务学习，并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把产后康复的理念渗透到各个阶层。

1.给孕妇校园带给讲课资料，配发宣传册。

2.门诊产前检查，及时指导，提前渗透。(基层党支部书记述职报告)

3.住院期间，治疗时告知产后42天门诊复查。以为没有恢复好的产妇及时治疗，全面康复。

4.用心参与医院组织的各项活动。在“准妈妈风采”大型活动中，适时推出“抽奖送健美”、“健美我自信”活动，提高了透明度。

5.配合妇保科完成了1000份的产后康复指导资料;完善了产后康复服务项目调研表。

四、注重沟通、友好交流。工作中，及时了解患者的需求及心理。做好她们在身体经受痛苦、心理经受煎熬、社会主角转型期的心理疏导。帮忙她们建立自信，适时调节，有效的避免了产后抑郁的发生，提高了产妇及家庭的生活质量。

五、用心宣传及指导母乳喂养。做好产后催乳及乳腺疏通。成功的治疗了数十位产后乳腺管阻塞的病例。得到了患者及家属的赞誉，并送来了感谢信。同时，也有效的分担了临床护士的工作，增进了我们的友谊。

六、注重个人修养的提高及仪容仪表的端庄。上班务必衣帽整齐、挂牌上岗。操作规范、礼貌用语。同患者建立平等、***的医患关系。全年未发生一例纠纷及医疗差错。

七、完成工作状况：

十个月来，我们共在产科做了3244人次的产后康复常规治疗;165人次的催乳及乳腺疏通治疗;医学教，育网|搜集整理10366人次的产后子宫复旧治疗;199人的产后塑形治疗;12人的产后全套上门服务治疗。8月份产后门诊开展工作以来，为产后恢复不佳的产妇及时带给了治疗，使一个个新妈妈更加自信、幸福。得到了产妇及家属的一向好评。全年业务收入1016725.0元。

存在问题：

一、工作中宣教还缺乏必要的专业知识。

二、沟通、交流还需加强。

三、个别护士无菌观念不强。

以后方向：

一、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养。组织学习服务礼仪文化，强化现代护理文化意识。

二、更新专业理论知识，提高专业护理技术水平及宣教潜力。

三、加强自己的理论学习，更新管理理念、管理技巧及服务中人文精神的培养。医学教，育网|搜集整理做好和大家的感情沟通、交流。

四、做好管理目标考核。

五、加强治疗质量过程控制，确保治疗工作安全、有效。让病人舒服，让家属满意，让社会认可。

一年来，我们做出了些成绩。但与医院好多科室相比，还有很大的差距。不管是从管理上，还是从效益上，我们都有好长的路要走，都有好多的事情要做。人常说：有理想的人不是赢在起点，而是赢在转折点!我们有信心、有决心在未来的岁月里，依托医院为我们搭建的平台不断的学习，努力的提高。为医院明天的辉煌献出我们应有的热情和力量!努力工作，笑对生活。

医院科室医生个人工作总结3

我是一名普通的乡村医生，自从XX年从事乡村医生工作以来，在卫生局及镇医院领导下，认真开展各项医疗工作，全面贯彻上级领导布置的各项工作和任务，全面履行乡村医生的职责。

认真负责的做好医疗工作。“救死扶伤，治病救人”是医生的职责所在，也是社会礼貌的组成部分。医疗工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用。为此，我抱着为患者负责的精神，用心做好各项工作，热情接待每一位患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，受到了村民的好评。

本人还用心参加各项业务培训，不断吸取新的医疗知识，自己的业务水平也慢慢的有所提高，此刻掌握了农村常见病。多发病的诊断和治疗方法。在日常生活中严格执行各项工作制度，诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责的处理每一位病人，从最大程度上避免误诊误治。还透过订阅超多业务杂志和书刊，网上查阅等手段，从而开阔了视野，扩大了知识面，不断加强学习，不断涉取新的营养，促进自己业务水平的提高。

每次到卫生院开会，我都认真听取用心完成上级领导布置的任务，用心的向广大村民宣传党和国家的惠民政策。在儿童计划免疫工作中，走家串户送儿童防疫针的通知单，做了不少实实在在的工作，对于儿童家长的询问总是耐心的给予解释，直至满意为止。尤其是自XX年开展农村合作医疗以来，更是在我和村民之间架起了沟通心灵的桥梁，我不厌其烦的向村民解释，宣传农村新型合作医疗的政策，并且认真执行上级政策。

自从踏入乡村医生的工作中，这*年来，在各级领导的帮忙和同道们的支持下，工作取得了一点点成绩，但与其他同道相比相差甚远，在今后的工作中，我要继续努力，克服不足，掌握更多更好的医疗知识，争取创造更好的工作成绩，为广大村民朋友排忧解难。

工作*年来，我逐渐认识到乡村医生是一个光荣而且神圣的工作，我将一如既往的兢兢业业地工作，为乡村医生增光添彩，为党和政府赢得民心，做一名合格的优秀的乡村医生。

****卫生服务中心于**年*月*日召开了**年度全体乡村医生年终总结大会暨**年工作布署会议，会议由**院长主持。**院长针对*年度全体乡村医生的工作作了回顾性总结：一是今年是一体化管理第一年，整体内部管理运行状况良好，能认真按照年初工作计划分步完成各项工作，配合中心完成各类应急、突击工作，业务收入明显上升，全年无不良投诉及医患纠纷、事故发生;二是**年度开展了泯泾、**2个全科团队服务，受到了当地百姓的一致好评;三是新农合体检如期完成，体检率达86.75%，体检表及时反馈给被检人，未发生差错;四是大部分服务站已建立50周岁以上人群健康档案，建档率达90%;五是公共卫生工作开展有序，逐步规范。

同时**院长也指出了**年度主要存在问题：一是双向转诊率明显偏低;二是部分服务站消毒隔离工作有待提高;三是门诊日志记录不全;医学教，育网|搜集整理四是部分站报表上报不及时，有缺报现象存在，期望在新的一年里及时改善。

最后**院长强调*年主要工作：一是强化管理，加强督查;二是提高社区卫生服务的医疗工作质量，提高医疗安全意识;三是认真完成中心工作和突击性工作;四是加强双向转诊;五是严格执行医疗保障体系的各项政策;六是构建和谐的医患关系，提升社会满意度。

医院科室医生个人工作总结4

我自6月份参加工作至今已经5个多月了，在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：

一、端正工作态度，热情为患者服务。作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务;耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。

二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平。1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病;同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维;2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生;在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，

努力提高自己综合分析问题和解决问题能力;严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当;作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。

三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，建言出力谋求医院更大的发展是义不荣辞的责任。在做好本职工作的基础上，积极为科室的发展出谋划策，希望明年的工作量能够再上新高。

总结，在医院领导和同事们的帮助下，我的各项工作完成地较为圆满，但是我不能有丝毫的松懈，因为以后的工作还会面临更大的挑战和机遇。同时与其它先进同事相比还有差距，在今后工作中，我要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。

医院科室医生个人工作总结5

作为一名医生，我的工作职责就是“竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤”。作为一名基层的医务工作者新手，我不辞艰辛，执着追求。乡镇医疗卫生工作是预防为主、防治结合的卫生机构，是农村三级卫生服务网的枢纽，是新型农村合作医疗制度的重要服务载体。从20xx年至20xx年至今，三年来的的实践工作，我对自己工作有很多的思考和感受，在这里我作一下简单的陈述：：

一、努力学习，不断提高政治理论水平和业务素质

在实践的工作中，把“实践”作为检验理论的唯一标准，工作中的点点滴滴，使我越来越深刻地认识到在当今残酷的社会竞争中，知识更新的必要性，现实驱使着我，只有抓紧一切可以利用的时间努力学习，才能适应日趋激烈的竞争，胜任本职工作，否则，终究要被现实所淘汰。努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规和党政策，领会上级部门重大会议精神，在政治上、思想上始终同党同组织保持一致，保证在实践工作上不偏离正确的轨道。同时，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，我认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，解决自己在工作中遇到的问题。希望，将来回首自己所做的工作时不因碌碌无为而后悔，不因虚度时光而羞愧。

二、恪尽职守，踏实工作

当我们步入神圣的医学学府的时候起，我就谨庄严宣誓过：“我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生”。今天，我不断的努力着。基层医疗工作，更使用我深深的体会到，作为一名基层医疗工作者，肩负的重任和应尽的职责。按照分工，摆正位置，做到不越位，不离任，严格遵守职责，完成本职工作。只有把位置任准，把职责搞清，团结同志、诚恳待人，脚踏实地，忠于职守、勤奋工作，一步一个脚印，认认真真工作，才能完成好本职工作，做好我作为一名基层医疗报务工作者的本职工作。

(一)、在门诊，往院的诊疗工作中，我随时肩负着湖潮乡4149户，共1万7千多口人及处来人口的健康。360天，天天随诊。那怕是节假日，休息日，时时应诊。不管是在任何时候，不耽误病人治疗，不推诿病人，理智诊疗。平等待人，不欺贫爱富，关心，体贴，同情每一位就诊的患者。做到合理检查、合理治疗，合理收费。在新型农村合作医疗的诊疗中，严格按照新型农村合作医疗就诊规则，开展门诊，往院的诊疗工作。

(二)、相关政策宣传及居民健康教育方面，从XX年新合医在我乡开展以来，本人认真学习新型农村合作医疗政策及相关新型农村合医疗会议精神与新型农村合作医疗诊疗制度，组织村医生及本院职工进行培训学习，并利用赶集、到卫生室督导检查和下村体验时间及平时诊疗工作中，以发放宣传资料等方式宣传新合医工作。以电话、现场咨询及发放资料等方式，开展居民健康教育工作。

(三)、安全生产维稳管理、新型农村合医疗管理。创造安全舒适的工作环境，是日常工作正常开展的前提，20xx年的本院的安全生产维稳管理，本人通过职工的会议培训，使全院职工安全意识有明显提高，通过组织安全生产隐患排查，使我院的事故发生率全年为零，保证了我院日常工作正学开展。在日常的工作中注意搜集、汇总、反馈及时上报各新型农村合医疗管理方面的意见和材料，为院领导班子更好地决策，并协助管理我院及我乡的新合医及乡村一体化工作。

(四)科室管理。20xx年本人自负责医疗科工作以来，按照分工，摆正位置，做到不越位，不离任、不超位，严格遵守职责，搞清职责，团结同志、诚恳待人，脚踏实地，忠于职守、勤奋工作。在院领导指导下，在本科室全体工作人员的支持和协助下，各项工作落实到位并扎实推进，辅助科室相互协作，使科室医疗服务工作有条不紊的开展着。通过派人进修、自我学习，集体培训等方式，使全体医务人员的诊疗知识、诊疗技能及业务水平有了明显的提高。增强了我院的诊疗报务水平。

三、存在问题

三年来，我自己努力做了一些工作，但是还存在着不少不足之处，有些是急待解决、不容忽视的问题，在自己主观思想上希望多深入多了解和全面掌握情况，在工作中也努力争取去做，在某种程度上给自己和工作造成了不利的影响，在今后需要也必须注意和克服;在工作方法上还需要更加扎实，更加细致，把原则性和灵活性很好地结合起来，提高工作质量;。在工作中，我时常感到能力和知识的欠缺，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆满出色地完成本职工作;有时工作方法欠妥当，考虑欠周到，在这里我向领导和同志们道个歉，希望有不到之处给予原谅。三年来，我认为自己从思想认识上、业务及理论知识上有了明显提高，这些进步是全局新老同志们对我极大的支持和帮助的结果，从老同志身上我学到了吃苦耐劳的敬业精神，从充满活力的新同志身上也增添了我积极努力、奋发向上、勤奋工作的信心和力量。c

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写作总结时要少说空话，少说套话，紧紧结合自己的工作实际，把每一句话都落到实处。套话空话连篇的总结是没有人喜欢看的。以下是小编给大家带来的几篇2019医院科室医生个人工作总结，供大家参考借鉴。

2019医院科室医生个人工作总结1

作为一名骨科医生，我的工作职责是投身医学事业，为人民大众的医疗卫生、健康保健贡献自己毕生精力。参加工作至今的实践工作，我对自己工作有很多的思考和感受，在这里我就近1年来本人的政治思想，道德修养，工作作风，医疗技术等四个方面作一下简单的陈述：

一、努力学习，不断提高政治理论水平和素质

在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习胡锦涛在党的十七大上的报告，并把它作为思想的纲领，行动的指南。充分利用电视、电脑、报纸、杂志等媒体关注国内国际形势，努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规和党政策，领会上级部门重大会议精神，在政治上、思想上始终同党同领导保持一致，保证在实践工作上不偏离正确的轨道，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和不断进取，不断提高自己的政治理论水平，积极参加医院组织的各种政治学习及教育活动。

二、恪尽职守，重视自身道德修养

在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质，要做一名好医生，首先要有高度的责任心和细心刻苦的作风，同时要对病人有高度的同情心，术前多与病人沟通，多细致询问病情，术后多察看病情变化并及时处理。

三、勤学苦练，不断提高专业技术

工作以来，本人深切的认识到一个合格的骨科医生除了应具备的以上的素质外，丰富的理论知识和高超的专业技术是做好骨科医生的前提。注重临床科研工作，积极参加科内各项科研工作并取得相关成绩，并能坚持理论结合实际，总结临床资料积极撰写论文，同时认真完成各院校实习生及外院进修医生的带教工作，并能以身作则，积极指导下一级医生完成学习诊治工作，并负责教学三基培训、讲课等，进一步提高自身基本理论知识。

在过去的一年里，我取得了一定的成绩，但离我自己及组织的要求还有一定的差距。我将继续踏实工作，不断提高自身素质，在平凡的工作岗位上尽自己最大的努力，做好本职工作，不辜负组织上对我的培养和期望。

2019医院科室医生个人工作总结2

一年来，在院班子和主管院长领导下，在医院各科室的支持帮助下，我科同志 协调一致，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任 心，结合本科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了 本科的各项工作任务，取得了较好的成绩，现总结如下：

一、思想道德

全科人员在政治上认真学习，树立正确的世界观、人生观、价值观，发扬党 的优良传统，牢固树立“一切为病员服务”的理念。加强医患沟通，规范自己的言行，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销 中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回 扣现象发生。

二、全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律

做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不合理的状况，保 证正常医疗服务工作的顺利开展。按照“一级”医院的要求完成各项临床工作，并高质 量完成各种软件、台帐的整理工作，认真学习岗位职责、核心制度， 并严格按照职责、制度的要求工作，认真学习“三基”并开展岗位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密 组织。严格执行“三合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人，科室奖金发放 不与经济挂钩，较好地完成了领导交办的各项工作任务。

三、总量控制、结构调整

科室内部积极调整医疗结构，采取有效措施，想方 设法降低医疗费用，取得显著效果。一是抓合理用药。二是抓单病种费用。三是抓一 次性材料的使用。四是加快病床周转。通过采取一系列强有力措施，保证了科室今年 圆满完成医院下达的各项费用指标，在科室业务增长速度较快的情况下，使各项费用 维持在相对较低的水平，切实减轻群众的负担。

四、积极引进和运用新技术

今年加大了对微创手术的推广和运用，引进了dr影像系统，在保证疗效的基础上积极寻求新的手术方法，总结临床经验，切实让病人 花最少的钱得到最好的效果。

五、宣传工作

充分利用多种形式，结合我院实际，深入广泛宣传我院整体 功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备以及开展的新项目、新业务 等。增强了医院整体知名度和部分专家名医以及专科专病知名度，为医院业务的发展 起到了较大的推动作用。

一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作标 准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，要加大 政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和 领导交办的各项临时指令性工作任务。

2019医院科室医生个人工作总结3

**年即将过去，回顾这一年，取得了很大提高，但也有不少缺点，现总结如下：

一年来，我坚持认真学习马列主义、##思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想并在实际工作中，以“八荣八耻”的荣辱观来指导自我的日常行为。近期，又在院党总支的领导下，学习了党的十七大报告，深刻领会其，并已提交了学习心得。

我明白，要做一名合格的*******员，就必须要树立坚定的社会主义、共产主义信念，始终坚持政治上的清醒和坚定。仅有在前进的道路上始终坚持清醒的头脑、科学的认识、坚定的信念，才能经受住各种困难和风险的考验。我始终把对共产主义事业的忠诚同坚决贯彻执行党的基本路线和各项方针政策统一于建设有中国特色社会主义的实践之中，坚定地站在改革开放和现代化建设的前列，解放思想，更新观念，勇于开拓，大胆创新，进取认真地、保质保量地完成党交给我的各项工作任务。我始终牢记自我的入党誓词，时刻提醒自我要矢志不移、孜孜不倦地为党工作，以实际行动证明自我的入党要求是真诚的，对党的事业是忠诚的。在这一点上，我自我从来不敢有丝毫松懈和马虎，始终坚持从一点一滴的小事做起，以实际行动争取早日入党，并为党的事业作出实际贡献，不断提高自我的思想觉悟，努力做一名合格的*******员。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，经过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自我的理论知识。经过各种培训和业务专业讲座，并多次参加医院组织的，新的医疗知识和医疗技术以及相关理论，从而开阔了视野，扩大了知识面。已能独立完成诊治过程，并能处理相关并发症，以及从病人就诊、住院至出院期间的相关病历文书。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，尽可能的避免了差错的发生。

在过去的一年里，我取得了一些成绩，但离组织的要求还有必须差距。一是自身素质需要进一步提高，异常是到新的工作单位后，需要进一步加强学习，增强知识;二是工作的协调本事需要进一步加强。为适应新形势下健康教育工作的需要，我决心在以后的工作中，虚心学习，改善不足，踏实工作，再接再厉，不断提高自身素质，更加扎实地做好各项工作，在平凡的工作岗位上尽自我最大的努力，做最好的自我，不辜负组织对我的期望。

2019医院科室医生个人工作总结4

200*年是全国卫生系统继续深化改革的一年，全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了200*年护理计划90%以上，现将工作状况总结

一、认真落实各项规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位职责制和护理工作制度，如职责护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：

(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录;

(2)护理操作时要求三查七对;

(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，资料为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查状况，并学习护士长管理相关资料。[由Www.QunZou.Com整理]

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士礼貌用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。

2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。3、各科室每周晨间提问1-2次，资料为基础理论知识和骨科知识。

4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛(无菌操作)，并评选出了一等奖(吴蔚蔚)、二等奖(李敏丹、唐海萍)、三等奖(周莉君)分别给予了奖励。

5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：病区护士考核：静脉输液、吸氧;急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃;手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。

6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。

7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以到达提高业务素质的目的。

8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，资料为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课潜质。

9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。

五、加强了院内感染管理

1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。

2、每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。

3、科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

4、一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。

5、各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液(1：400消毒灵)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1：400消毒灵)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。

6、手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。

7、供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。

六、护理人员较出色的完成护理工作

1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人带给优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，透过发放健康教育手册，以及透过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。

2、八月份在三病区开展整体护理模式病房，三病区护士除了向病人讲授疾病的防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心。

3、全年共收治了住院病人2357个，留观125个，手术室开展手术2380例。急诊护士为急诊病人带给了全程服务，包括护送病人去拍片，做B超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了职责护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。

4、全院护理人员撰写护理论文30篇，其中一篇参加了全国第三届骨科护理学术交流，有3篇参加台州地区学术交流，有2篇参加《当代护士》第二十一次全国护理学术交流。

七、存在问题：

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。

2、整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。

3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意。一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮忙，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了必须成绩，但也存在必须缺点，有待进一步改善。

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第11篇：科室护理质控工作计划2020

护理专业是一种大学专业类型。护理本科学制四年，根据现代医学模式的要求，培养具备人文社科、医学、预防保健知识、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。今天小编给大家带来科室护理质控工作计划范文2020精选，希望可以帮助到大家。

【工作计划篇一】

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续qc小组活动的开展。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

20xx年护理质控工作计划三为认真贯彻落实20xx年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施iso9001-20xx质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100%。

4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

5、根据《四川省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。

6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分;护理技术操作合格率≥95%;支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种*、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1工作计划篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进;定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。

9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，*完成带教工作。

10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。

11、我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。

【工作计划篇二】

一、护理质量的质控原则：

护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

【工作计划篇三】

为认真贯彻落实××年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施ISO9001-2000质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100%。

4、做好急救药械的管理工作。保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

5、根据《××省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理。做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。

6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分;护理技术操作合格率≥95%;支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种*、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1工作计划篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系。科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进;定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。

9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，*完成带教工作。

10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。

我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。

【工作计划篇四】

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部××年工作计划及目标，制定××年内科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：××

组员：××、××、××

三、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：××

2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：××

3、护理规章制度落实、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：××

4、病员意见调查、出院随访、常用药品和物质管理：××

四、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

第12篇：科室质控员工作职责

科室质控员工作职责

一、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任做好本科室全面质量管理工作。

二、负责科室医疗质量管理的具体事务，协助科主任、护士长进行质量控制，负责医疗质量管理指标的统计、报告和各种医疗文档的汇报整理工作。及时如实填写科室质量管理手册，为科内质量考核评价提供依据和资料。

三、负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

四、带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

五、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等。

六、每月按时填写《质量管理手册》，按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向质控科汇报整体工作情况。

七、及时向科室质量管理小组和科主任反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

八、完成上级交办的其他相关事

第13篇：科 科室质控小组活动记录

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年11月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。

改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年12月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

第14篇：建立科室质控(八大本).

一、上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任

要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指导作用,提出指导性意见。从以下六个方面查房:

1、检查病历书写质量,提出修改意见;

2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划;

3、对重大手术审查手术方案,检查术前准备情况,提出指导意见;

4、解决主治医师(或住院医师提出的诊疗问题,对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法;

5、对是否作出特殊检查作出决定,并对病人进行进一步的询问和检查;

6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见,对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计,对疑难病提出指导性的参考文献。

二、疑难病讨论记录本: 对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论,要求记录时间、地点,参加人员、主持人(该科的学术带头人,主治以上职称。经治医师报告病史,各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意见,主持人总结,记录医师签名等。

三、急危重症抢救记录本: 要求记录抢救时间(具体到分、地点、参加抢救全体人员姓名、职称;患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程,抢救的详细经过及措施,以及抢救结果(成功或失败,记录者签全名。

四、死亡病例讨论记录本: 对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(尸体解剖者尸解前讨论。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人,主治以上医师或医务科组织,经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(包括中医、西医两种诊断,详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者签全名。

五、医疗质控记录本:

此本占全科质控分数的50%,它集中反映科内医疗技术质量的水平,根据医院分级管理对各科的要求,对科内病历书写存在的问

题进行分析,找出原因,提出下一步整改措施,对各种率进行统计分析,对未完成的指标应找出原因,并提出解决办法和整改措施,可每月、季、半年和年终各分析一次。

六、会诊记录本: 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊,记录时间、患者姓名、性别、年龄,住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称,然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊,记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

七、业务学习记录本: 记录院内或科内举办的讲座,记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容,亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。

八、差错事故记录本: 要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

九、实习带教本: 要求记录实习生带教老师姓名、职称,实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试(核等,带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

十、科会记录本: 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等(如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等。

十一医疗安全(不良事件报告登记本

记录时间、地点、对象、原因、处理情况等(医疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应以及用药错误、跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害医疗并发症等

十二医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。十

三、”危急值”记录本

1、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验过程各环节无异常的情况下,才可以将检查(验结果发出,详细、规范登记后,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。

2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登记,立即派人取回报告,并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后,应立即结合临床情况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

3、管床医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果 和诊治措施。

4、“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁 记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验） “危急 值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

第15篇：科室护理质控年终总结（材料）

2014年度护理安全与质量控制总结及分析

按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、质控成效

1、护理质量与安全质控组：

本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 （1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例

加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：

本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已

提高至99.8%。

③、自定义危险因素评估表逐步实施： icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。

（2）、目前仍存在的问题：

① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。

② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 ③

住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置

（1）、持续改进效果明显的方面：

①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%. ③、利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。

（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。

②、标准预防与隔离落实力度需要加强。

③、少部分科室医疗废物处置不规范。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。

②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%。

③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用pdca质量管理工具。

④、科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。

（2）、目前仍存在的问题：

①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。

②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。

③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。

④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。

⑤、少部分科室无培训计划和记录

⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理部因素：

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。

②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。

③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。

④、质控检查奖罚力度不够。

2、护士长因素：

①、护士长对护理质控标准要求理解不到位

②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。

3、护理人员因素：

①、遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。

②、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， ③、临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。

④、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标

考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。

4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。

6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进

行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提

升。

④、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决

科室、护士的难题。 2015.1.22 护理部篇2：护理质控工作总结

二○一三年护理质量管理半年总结

我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,于2012年成立护理质量控制委员会, 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将2013年上半年工作总结如下：

1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，

5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室

组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。

8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。

9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。

10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。

11、但工作中仍存在一些不足：

①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位；

②病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱；

③为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差；

④学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； ⑤护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷；

⑥各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值班

期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。

我们护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。

护 理 部

二○一三年六月篇3：内 一科2011护理质控总结

内二科2009年护理质控总结 2009年度在护理部及大科护士长的指导、全科护理人员的共同努力下，护理质量得到了较大的提高，总结如下：

一、加强了质控小组管理，定期开展了质控活动。

1、科室成立了质控小组，制定了护理质控人员职责。（质控小组成员有：贺君芬 程玉华、唐明先、刘绪辉）

2、组织质控小组学习了质控标准，使质控小组成员掌握质控标准。

3、质控成员有分工，并每月对分管的项目进行检查1-2次。

4、每周一次质量讲评会，每月一次质控活动，找出存在的问题，进行了原因分析，提出了整改措施，并且有记录。

5、护士长不定期检查质控人员工作情况，对存在的不足及时进行了整改。

二、护理安全方面

1、各项护理活动严格遵守部门规章和操作常规。

2、护理人员严格遵守、落实护理核心制度：查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理会诊制度、抢救室工作制度。

3、确保了病人外出检查和转科的安全，严格遵守安全措施。

4、保证了抢救药械处于完好备用状态。

5、病人都使用了床栏、全年无坠床、跌伤等的发生。

6、科室建立安全检查小组，每月进行一次全面的安全检查，就存在的问题及时整改，确保了科室安全。

7、全年无重大护理差错、事故发生。

三、加强了基础护理、危重病人护理。 通过质控小组的质控，护理人员掌握了病人的基础护理、专科护理、危重病人护理，提高了护理质量。危重病人符合“三短”“六洁”“四无”，护士全面掌握了危重病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理，确保了护理工作及时有效的进行。

四、加强了医院感染管理，防范医院感染的发生。

1、组织护理人员学习了新的《医院感染管理办法》；甲流的防治方法。

2、护理操作严格执行无菌操作，操作前后认真洗手，做好空气、物表的消毒工作，每月

的生物学检查合格。

3、加强了医疗废物及一次性物品的管理，严格分类收集，日产日清，防止交叉感染。

4、病房清洁卫生、消毒及终末处理进一步得到了加强。

5、质控成员每月召开一次质控会议，对存在的问题进行了原因分析并提出整改措施，整改措施基本落实。

五、护理文件书写方面

1、护理人员熟练掌握护理文件书写规范，记录完整，特别是专科观察和健康教育。能作到做你所写的，写你所做的，记录客观、真实、准确、及时、完整。

2、护士长加强了环节病历和终末病历的质量管理。

3、质控小组每月对护理文件书写情况进行检查，规范书写。

六、认真抓好三基培训，加强了护理人员“三基”“三严”培训，提高业务素质。组织全

科护理人员每月业务学习、晨间提问、随机提问的的方式，使护理人员活学活用，进一步提高了专科理论知识；护理业务查房每月一次，护理管理查房每两月一次，病例讨论每季度一次，护理技术操作每月考试一次。加强了对护理人员培训教育，提高护理队伍的整体内涵建设。认真落实了护士在职培训制度、岗前培训制度和护理人员培训计划，定期对培训落实情况进行了考核检查，提高了护理人员的整体素质。

七、加强了整体护理，组织护理人员全面学习人文知识，各项护理活动体现了人文关怀，

加强与病人及家属的沟通，提高了满意度，全年的满意度100%。

八、完成了以下各项护理指标：

1、基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）；

2、一级护理合格率≥90％（合格标准为80分）；

3、护理技术操作合格率100％（合格标准为85分）；

4、护理文件书写合格率≥95％（合格标准为80分）；

5、急救物品完好率100％；

6、一人一针一管一用灭菌执行率100％；

7、常规器械消毒灭菌合格率100％；

8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％；

9、院内褥疮发生次数为0，院外褥疮17例。篇4：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇5：2014年内分泌科护理质控工作总结

2014年内分泌科护理质控工作总结

我科于2013年年初成立了质控护理小组，经过2年的质控工作，现将这一年的质控工作做一简单总结

1、建立健全护理质量管理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单、制定了周重点工作，并组织实施，抓好落实。

3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。

4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。

5、各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责，抓好自己所分管护理质控工作。

6、质控小组每月进行召开全科护理质量会议，把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。达到质量管理成效。

7、加强薄弱环节、危重病人管理，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

8、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

9、建立护理人员考核评价机制，对不良事件积极上报及隐瞒不报有考核机制

10、加强护理信息管理。对每月不良事件及护理缺陷有数据的统计、上报工作，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

11、我科护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%； (2)特、一级护理合格率100%； (3)急救物品完好率100% (5) 消毒隔离工作质量合格率100%； (6) 压褥发生次数为“0”； (7)严重护理差错事故发生次数为“0”。

一是强化护理人员自我质控的自觉性，将以定期对技术力量薄弱的护理人员，加强培训护理规章制度及护理技术操作流程，从思想上重视医疗护理安全，严格查对制度，无重大医疗护理事故发生。

二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等。

第16篇：科室质控小组职责、工作制度

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成，科主任室第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部及护理部指导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化治疗和安全意思；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

第17篇：如何进行科室质控工作

如何进行科室质控工作

一、科主任如何开展科室质控工作？

1、科室成立质控小组，科主任任组长，分成6个质控组，分别是医疗质量管理组、病案质量管理组、院感管理组、输血管理组、药事管理组、护理管理组。

2、各质控组有相应的质控标准、方法，有具体的负责人。

3、每月各质控组进行自查、科主任组织召开质量管理会议，听取各组工作汇报，作出质量问题分析，结合职能部门（医务科、护理部、院感科）反馈提出的整改意见进行整改。

二、科室质控负责人的工作职责是什么？

1、熟悉该质量管理组质控的标准。

2、按质控方法每月进行检查。质控方法是……

病案质控：用医院制定的病历质量检查表抽查病历并评分，低年资医师每月至少抽查6份，高年资医师每月至少抽查3份。

医疗质控：用医院制定的医疗质量检查表，检查核心制度执行情况，随机抽查运行、出院病历并评分，检查对应的记录本，如疑难病例讨论本、术前讨论本等有记录。诊疗规范主要依据人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》、人民军医出版社出版的《临床技术操作规范》及新版教科书。

输血质控：用医院制定的“临床用血规范管理检查表”，对科室所有输血病历进行检查评分。

药事质控：用医院制定的“抗菌药物使用情况调查表”，抽查5份病历进行检查。

院感质控：按照《医院院感工作手册》逐项对科室每月进行自查、整改及反馈，进行院感质控。

3、建立有开展工作的工作记录本。记录本记录内容： ①、随时检查发现的问题；

②、总结本月检查发现的存在问题及提出的处理意见、整改建议或整改措施。

4、每月科主任召开质控总结会时汇报工作情况并落实改进。

三、科主任应了解的相关质质量指标 1.住院病人满意率≥90%；

2.医疗核心制度考核率100%，合格率≥90%，讨论+交接班记录完整；3.医疗不良事件上报率； 4.药医比率（全院≦40℅）；

5.抗菌药物比率（门诊≦20℅，住院60%）；6.出院患者平均医药费用，每门急诊人次平均费用； 7.科室年门急诊人次； 8.出院人次； 9.成分输血≧85℅； 10.11.12.13.14.15.门诊处方合格率≧98%； 各种申请单填写合格率100%； 甲级病历数≧90℅； 床位使用率≧85℅；平均住院日≦12天；

门诊诊断与出院诊断符合率≧90℅；

16.17.18.19.20.21.22.23.

入院诊断与出院诊断符合率≧90℅； 手术前后诊断符合率≧95℅； 临床与病理诊断符合率≧90℅； 入院3日确诊率≧95℅； 危重病人抢救成功率≧80℅； 无菌切口甲级愈合率≧97℅； 无菌切口感染率≦0.5℅； 院内感染率≦8℅。

第18篇：外科科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ 年度：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术 科室） 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。 6

2．会议主要讨论和决议以下内容： （1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题； （2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件； （3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等； （4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等； （5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划； （6）拟定次月工作计划。 3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。 4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。 8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每年度科室要制订年度质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。 9 科室质量与安全管理督查重点内容 一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

（一） 医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。 （1）诊断 （2）病程记录书写内容作为重点内容督查 （3）三级医师查房 （4）病情评估管理 （5）医患沟通及知情同意 （6）医嘱质量及合理用药 （7）围手术期管理 （8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查） 3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查） 4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。 5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。 6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量） 7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次） 8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查） 9.科室医疗指标分析（每月必查） 10.非计划再手术管理（每月必查） 11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）

（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。 12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析（与上月或上年同期比对）： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析（与上月或上年同期比对）： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析（与上月或上年同期比对）： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析（与上月或上年同期比对）： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析（与上月或上年同期比对）： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析（与上月或上年同期比对）： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析（与上月或上年同期比对）： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 47

二、组长总结： 48

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季 度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 49

第19篇：科室质控小组职责、工作制度

溆浦县人民医院

骨二科科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、护士组成，科主任室第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科及护理部指导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量，负责科室卷宗资料的安排和管理工作；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量控制小组组长：科主任曹怀焱 成员：曹怀焱、舒娟、贾彦涛、贺鹊桥、张吉

1

溆浦县人民医院

骨二科科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化治疗和安全意思；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

第20篇：医院科室质控小组管理办法

科室质量与安全管理小组（质控小组）

管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组（以下统称为“科室质控小组”）成员组成

科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质控小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。

四、科室质控小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动内容： 1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。

其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

（四）活动记录及上报要求：科室质控小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质控小组活动情况于每月5日前上报相关职能部门与质量管理办公室备案。

五、建立质量与安全管理联络员机制

（一）联络员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室（护理单元）质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

（二）联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室质量与安全管理联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质量管理办公室及各相关职能部门每年度至少组织两次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。

（三）联络员的职责：

1.在科室主任、护士长的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

3.协助科室主任和护士长，做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任和护士长，做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

5.参与质量管理办公室组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质量管理办公室。

6.将每月本科室质控小组活动情况报送相关职能部门与质量管理办公室。

六、奖惩办法

（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。

（二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年从中产生3个“优秀科室质控小组”，并给予一定的奖励；质量与安全管理活动小组联络员职称晋升时加0.3分/年。

（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。

《科室质控医生工作总结.doc》

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