更名申请
2020-03-03 14:37:37 来源：范文大全收藏下载本文
额尔古纳市中蒙医院
更名申请
_____________________________________________________________
尊敬的额尔古纳市中蒙医院领导：
本人是贵院住院患者____________（的亲属、的委托人姓名）_____________， 于______年______月______日______时，因（病）____________________________ 病情（危重、急症、一般）入住、________科，当时由于（原因）______________ ________________________________________________________________________ 把患者的姓名___________误写成___________，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或其他：________________________），特向贵院提出更名申请，请贵院 根据我提交的身份证明予以更正。
备注说明：
申请人签字：
与患者关系：
申请日期：
年
月
日 ________________________________________________________________________
更正证明
科别：
病案号：
________________________________________________________________________ 患者姓名：___________姓别：男
女
出生_____年___月___日
年龄：_______ 职别：_______工作单位或家庭住址：_____________________邮政编码：________ 身份证号：__________________________联系电话：__________________________ ________________________________________________________________________
患者（姓名）__________因病于___年___月___日____时入住我院_________科， 于____年___月___日____时从________科出院，诊断为：______________________ _______________________________________________________________________， 当时因（原因）__________________________________________________________ 把患者的姓名______________错写成______________，现经过核对患者的身份证 明后，确认患者的正确姓名为____________，特此证明。
科主任签名： 经治医师签名：
证明日期： 年 月 日
人人范文网 m.inrrp.com.cn 手机版