产后健康基本调查表

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心

健康基本调查表

为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前

高峰

孕前后体重差 生产：顺产□

难产□

剖腹产□ 哺乳：在哺乳□

乳房有无硬结□

预计停乳时间□

没有哺乳□

停乳时间 回乳方式

每天饮水量

宝宝亲喂次数

晚间3-4点是否喂奶 谁来照顾宝宝：自己□

丈夫□

长辈□

保姆□ 过敏：金属□

化妆品□

无□

其他□ 病史：高血压□

心脏病□

肝病□

皮肤病□

肾病□

肠胃病□

妇科疾病□

其他疾病： 健身历史：

瘦身：药物□

节食□

运动□

手术□ 理疗□ 你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？

肥胖□

松驰□

皮肤问题□

胸部下垂□

妊娠纹□

疤痕□

阴部□

脱发□

头痛□

多汗□ 失眠□

畏寒□

容易疲惫□

便秘□

身体酸痛□ 小腹胀痛□

妇科炎症□ 压力指数：

每天睡眠时间

多梦易醒□

入睡困难□ 心理：感觉抑郁□感觉焦虑□

自卑□

自闭□ 能量指数：

容易疲劳□

嗜睡□

贫血□

发冷□ 排毒指数：

便秘□

每天排便次数

易热出汗□

睡前虚汗□

醒后盗汗□

不易出汗□ 保养：皮肤护理频率

中医养生：熏蒸□

按摩□

艾灸□ 理疗□ 生活习惯：主要运动方式：

一日三餐：规律□

偶尔不规律□

经常不规律□ 加餐：无□

下午□

晚上□

吸烟□

饮酒□

咖啡/可乐□

健康饮水调查表

卫生院健康教育产后访视

认证公司基本资质调查表

社区居民健康行为调查表

住院患者健康教育调查表

健康扶贫群众满意度调查表

健康教育村级现状调查表

产后请假条

产后护理

产后康复中心

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