员工团体保险方案
2020-03-03 21:32:09 来源：范文大全收藏下载本文
太平洋人寿保险股份有限公司计划书
二〇一一年七月
第一部分方案介绍
一、保障对象
由于贵单位工作人员风险相对较低，社会基本保障齐全，同时考虑希望与贵单位保持长期合作，故根据贵司情况设计本保险计划。
二、保障内容（（以以下下货货币币单单位位为为人人民民币币））
（一） 赔付标准
1、意外伤害身故：因意外伤害原因所致身故，赔付20万元。
2、意外伤害残疾：因意外伤害原因所致残疾，按照残疾等级比例赔付，最高赔付20万元。
3、意外伤害医疗：符合重庆市基本医疗保险规定范围的医疗医药费用，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费。每次扣除100元，按80%的比例赔付，年度最高赔付1万元。
4、意外住院补贴：因意外原因所致住院，每天补贴100元，以180天为
限。
5、疾病住院医疗：因疾病住院治疗，保险人将在医保报销后的剩余部分
按符合重庆市基本医疗保险规定范围的医疗医药费用，直接用于治疗的治
疗费、检查费、手术费、药费，按90%比例报销，年度最高赔付1万元。
第二部分操作事务
一、承保
提供投保人员名册（应包括姓名、性别、身份证号码等）并加盖公章，填写投保单并加盖公章，交纳保险费，保险公司出具保险单，保险责任生效。
二、理赔
被保险人一旦发生了保险合同约定的保险事故，办理索赔步骤如下：
1、报案：如发生保险责任范围内的事故，贵公司应在24小时内以电话或传真的方式告知我公司，报案电话：95500
2、治疗：贵公司要及时通知出险员工，以口头或书面的方式告知医疗机构，必须使用符合重庆市基本医疗范围内的医疗、医药用品，以便最大限度的减少出险员工的损失。
◆ 备注：
（１）就诊医院的规定：须在公立医院就诊治疗。但如需紧急抢救，可就
近治疗，稳定后应转入公立医院。
（２）医疗费用范围：须符合重庆市基本医疗保险规定的医疗医药费用，
根据我司的经验，就诊方可向医疗机构明确说明，效果是比较好的，保证贵司最大限度的减少意外事故费用。
3、索赔：收取当事人理赔申请资料并进行理赔计算（根据《保险法》规定，自保险事故发生之日起2年，均可申请索赔）后，办理结案手续和赔款给付。 ◆ 索赔资料提示：
（一）医疗类赔案
1、就诊病历；
2、医疗费发票；
3、处方，住院治疗的需提供住院费用清单；
4、如因第三者所致意外，应提供意外事故处理部门出具的事故责任认定书；
5、
投保单位证明；
6、索赔申请书；
7、被保险人及领款人身份证复印件；
8、被保险人及领款人银行帐号；
9、如受益人委托他人办理，需提供委托书和办理人的身份证复印件。
（二）身故类赔案
1、投保单位证明；
2、受益人户籍证明及身份证明；
3、死亡证明书；
4、户口注销证明；
5、火化证明；
6、如因意外所致身故，需提供意外事故的处理部门的事故证明；
7、索赔申请书；
8、受益人银行帐号；
9、如受益人委托他人办理，需提供委托书和办理人的身份证复印件。
10、其他与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。
（三）意外医疗类赔案
1、就诊病历；
2、医疗费发票及处方；
3、住院费用清单；
4、出院证和出院
小结；
5、投保单位证明；
6、索赔申请书；
7、被保险人及领款人身份证复印件；
8、被保险人及领款人银行帐号；
9、如受益人委托他人办理，需提供委托书和办理人的身份证复印件。
（四）住院医疗类赔案
1、就诊病历；
2、住院费发票；
3、住院费用清单；
4、出院证和出院小结；
5、投保单位证明；
6、索赔申请书；
7、被保险人及领款人身份证复印件；
8、被保险人及领款人银行帐号；
9、如受益人委托他人办理，需提供委托书和办理人的身份证复印件。
（五）住院医疗类赔案
1、就诊病历、诊断证明以及各类检查报告和病理分析；
2、住院费发票；
3、住院费用清单；
4、出院证和出院小结；
5、投保单位证明；
6、索赔申请书；
7、被保险人及领款人身份证复印件；
8、被保险人及领款人银行帐号；
9、如受益人委托他人办理，需提供委托书和办理人的身份证复印件。
三、保全
发生人员变动时，只需将增加和减少的人员名单（应包括变动时间、姓名、性别、身份证号码等）加盖公章传真我公司（传真号码：63792223）即可，我公司立即确认并加盖业务专用章后传真至贵司，完成人员变动处理。其中重大疾病保险费因替换人员的年龄不同产生的费用增减增减，在当月末统一结算，并送达批单和发票。
第三部分服务承诺
秉承“一切以客户感受良好为标准”的服务理念，太平洋寿险始终坚持全员、
全过程、全方位为客户提供“专业、热情、快捷、周到”的优质服务，对贵公司的服务我们郑重承诺：
1、24小时全天候咨询和理赔热线 — 95500
2、快速理赔绿色通道
注：一般赔款正常结案为10个工作日，快速理赔绿色通道一般仅在重、特大事故启用，但对于贵公司，我们承诺标准件7个工作日结案理赔。
3、住院客户鲜花探视
4、身故客户家属慰问
5、短信告知、电话回访、信函通知服务（承保确认、续保提醒等）
6、第三方服务监督（通过我司的在全市各区县聘请的公众服务监督顾问，监督我们此项工作的服务。）
第四部分相关附件
附件人身保险残疾程度与保险金给付比例表
（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
（3）咀 嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱
衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。
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