糖尿病出院小结最新(.06.22)

上海市交通大学附属第六人民医院

内分泌科出院小结

姓名

性别

女

年龄

岁

床号

住院号

入院日期

2006年

月

日

出院日期

2006年 月 日

住院天数

天

入院诊断：

1、2型糖尿病 出院诊断：

1、2型糖尿病 并酮症 并周围血管病变 并周围神经病变 并肾脏病变 期 并视网膜病变

2、高血压病3级（极高危型）

3、脂代谢紊乱 （高甘油三脂血症） 入院情况：

因“发现血糖升高 年”“口干，多尿，多食伴体重下降 年”入院。入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。HR 76次/分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。

实验室检查：

血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸 μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶 u/l，尿淀粉酶 u/l。甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小时尿糖 mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量 mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。C反应蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白 ％；HBA1c %。线粒体糖尿病检测（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。精氨酸试验：胰岛素0分钟 uU/ml，2分钟uU/ml 4分钟uU/ml 6分钟uU/ml C肽0分钟ng/ml，2分钟ng/ml，4分钟ng/ml，6分钟ng/ml。肿瘤标记物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。 特殊检查：

1、心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞

2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。

3、肌电图：NCV：双侧腓浅NSCV减慢，双侧H反射未引出，随访。

4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右IMT mm,左IMT mm,双侧颈动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常 脂肪肝；胆胰脾未见明显异常，前列腺增生，右肾结石，双肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管无明显扩张，残尿

5、眼科检查：双眼视网膜动脉硬化III级，左眼视网膜动脉硬化II级，未见糖网病变。

6、GFR：左肾 ml/min ，右肾 ml/min，双侧肾脏血流灌注正常，左右肾脏肾小球滤过功能轻度中度重度受损，呈糖尿病型超滤过。双侧肾图曲线高峰时间及半排时间均在正常范围内。

7、 CGMS：平均血糖 mmol/L，早餐前1h平均血糖为 mmol/l，最高值、最低值分别为、mmol/L，平均24小时血糖>8mmol/l及〉10mmol/l的时间分别为 小时 分（%）， 小时 分（%） 血糖

患者入院后胰岛素泵控制血糖，每日用量25～30u，后改为胰岛素皮下注射治疗，胰岛素最大用量为u,同时联合拜糖平、二甲双胍等治疗，定期监测血糖，调整治疗方案，同时糖尿病饮食控制，健康教育。完善胰岛功能及慢性并发症检查，根据检查结果及血糖调整治疗方案，目前用药方案为：诺和灵30R优泌灵70/30 早 u晚u，拜糖平50mg tid po，血糖控制于餐前5～6mmol/l，餐后7～8 mmol/l左右；同时予降血压，调整血脂及对症治疗。现病情稳定，予出院。 出院情况：

胃纳、睡眠可。FBG ～ mmol/l、2hBG ～ mmol/l。查体：神清，气平。 BP120/70mmHg，颜面无浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR76次/分，律齐。腹软,无压痛。双下肢无浮肿。 出院医嘱：

1、糖尿病饮食控制（优质蛋白饮食），饭后适当活动。

2、本科随访，门诊定期检测空腹、餐后血糖，根据实际情况调整降糖治疗方案，并定期监测HbA1C，及肾功能、尿蛋白，眼底；

3、注意低血糖反应，注射胰岛素的患者可根据血糖情况于睡前适量加餐；

4、出院带药：①诺和灵30R笔芯 * 2支 优泌林 70/30 笔芯 2支，早 13u 晚12u 于餐前30分钟 皮下注射；②拜糖平2盒 50mg tid po同餐嚼服；③二甲双胍*1盒 0.25 tid po ；格化止*2盒 0.5 bid po；④弥诺*2盒 0.5mg tid po；⑤立平之*2盒 0.2 qn po；⑥拜心同*2盒 30mg qd po；波依定*2盒 5mg qd po；⑦蒙诺*1盒 10mg qd po; 治疗结果：好转

主任医师：包玉倩

主治医师：刘芳

住院医师：黄海波

时间：2006年 月 日

出院小结

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