护士长讲话
2020-03-01 18:32:13 来源：范文大全收藏下载本文
XXX护士长讲话：今天我们对C1 床 XXX进行护理查房，现在由责任护士介绍病情。 蔡秋娜护士：现在由我 来 为大家介绍病情C1 床 王宏元 男 78 岁 ，2011年X 月X 日急诊入院，代诉XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX急诊CT:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 拟诊：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX收入院。 呈昏迷状态 双侧瞳孔：XXXXXXXXXXXX以一级 护理 ，禁食，心电监护，持续鼻塞 给氧2L/分，导尿，降颅压，止血，告病重，备皮，备血。于XX做好术前准备。送入手术室，在全麻下行XXX于XXX术毕返回病房。神志为麻醉末醒状态，双侧瞳孔等圆等大直径为3.0MM，对光反射迟钝,头部置引流管，引流液呈暗红色，接袋固定于床旁。遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，持续气管插管内给氧2L/分，告病重，止血，降颅压，保护胃粘膜，预防感染，营养脑细胞等处理，告知家属相关疾病知识。予XX拔除气管插管，改为鼻塞给氧。XXXX双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，直径XXX。予XXX停止一级护理，心电监护，停病重，复查CT：XXXXXX,现患者仍呈昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，持续鼻塞给氧，定时鼻鉰，吸痰。
护理问题：
（1） 意识障碍：与头部损伤，颅内压增高有关
（2） 有形成脑疝的可能：与颅脑损伤有关
（3） 清理呼吸道无效:：与意识不清有关
（4） 有感染的可能：与开放性创口有关
（5） 营养失调（低于体能需要）：与创作，术后禁食有关
（6） 有受伤的危险，与意识不清有关
（7） 自理缺陷：与意识障碍或偏瘫有关
（8） 潜在并发症：肺炎，压疮，泌尿道感染，口腔炎，暴露性角膜炎等
（9） 知识缺乏：与病人及家属缺乏疾病康复知识有关
护理目标与措施
（一） 病人得到定时连续的意识状态，神经功能的评估与监测
（二） 病人脑疝危象得到预防，及时评估与监测
重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，在观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安的症状，可能为颅内压增高或脑疝的前驱症状，若末及时发现并有效处理，病人可能突然呼吸骤停，心跳相继停止而死亡。
预防措施：
1、降颅内压治疗，由静脉输给强力脱水剂，以暂时缓解病情
2、定时观察并记录病人的意识，瞳孔，血压，脉博，呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向，
3、抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入，改善脑缺氧，降低脑血流量。
4、控制液体摄入量，成人每日补量低于1500ML。
5、避免一切引起颅内压增高增高的因素，如呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，癫痫的发作等。躁动不安的患者，应及时查找原因，给予处理，切忌强制约束，以免病人挣扎使颅内压进一步增高。
（三） 病人保持呼吸道通畅
颅脑损伤的病人可因意识障碍，气道不通畅出现周围性呼吸障碍，亦可因病情危重，出现中枢性呼吸衰竭
预防措施：
1、注意清理呼吸道分泌物，2深昏迷患者须抬起下颌或放入口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸，
3、计在短时间内不能清醒者，宜做气管切开术，
4、为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15秒，痰液粘稠者，给予雾化吸入15分钟吸痰效果较好，
5、咳嗽无力者，定时协助翻身拍背后平卧，
6、定时消毒隔离与无菌超作，定期做呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验。
(四)病人能维良好的营养状态
（1）颅脑损伤急性期自主神经功能紊乱，进食易呕吐，在伤后72小时宜采取肠道外营养，3天后肠鸣音恢复可采用肠道内营养，进食或者鼻饲。昏迷病人有急性期不能经口进食。
（2）每日补液量控制在1500-2000ML之间，维持尿量在1000ML/天以上，使病人处于轻度脱水状态
（3）定时测量体重，监测氮平衡，血浆蛋白，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量和各种营养成分。重度颅脑损伤的病人，创作急性期的应激反应可使血糖增设，乳酸堆操作，加重脑水肿，应注意预防。
（五）病人未发生继发脑损伤
（1）实施保护性措施：加床栏，以防坠床，剪去指甲以防抓伤，病人行侧卧位以利口腔分泌物引流，以免引起窒息。护士对可能发生的强直性痉挛或痉挛性发作应有预见性，事先做好必要的预防和准备。
（2）仔细查找引起躁动的原因：如呼吸道不畅，便秘，膀胱充盈等，对于诊断明确的躁动病人可适当应用镇静剂，对症处理，如及时吸痰，及时导尿，排便等。
（六）病人并发症得到预防，及时评估和处理
（1）保持正确体位，床头抬高15-30度，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，保持头部与躯体在同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。
（2）加强口腔护理，预防口腔炎
（3）保持皮肤清洁，加
强护理防止压疮
（4）预防肺炎的发生，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入导致窒息，做好生活护理，满足病人基本需要、
（5）昏迷病人常有排尿功能紊乱，可留置导尿管，严格按无菌操作做好导尿管护理，定时开放，训练定时排尿功能，在使用脱水剂期间，应缩短放尿间隔时间
（6）预防关节挛缩，肌挛缩，卧床病人的下肢用软垫垫起，保持功能位，预防足下垂，每日做关节活动及肌肉按摩三次，防止肢体挛缩和畸形。
（七）病人逐步恢复自理的能力
重型颅脑损伤病人，在意识恢复过程中，常出现遗尿，失语，失读，肢体功能障碍，使病人部分或全部失去独立生活或自理的能力
（1） 及时评估疾病各种阶段病人自我照顾能力，依其能力给予适当协助，并安排日常生
活和活动。
（2） 提供必要的辅助工具，鼓励病人自行完成部分力所能及的活动。
（3） 指导病人提高生活自理能力时，应给予充分时间，适当的鼓励，并注意其安全。 许秋婷护士长讲话：体温升高，血象高，有抗生素的调整，如当初使用的头孢XX后改为头胞曲松钠（罗氏芬），复查血象，电解质。
许霜霜护士讲话：导尿管的护理，每天进行膀胱冲洗，尿道口消毒，注意不要让患者拔出尿管，加强看护，在没有使用脱水剂的情况下，可以相对延长夹管时间，训练膀胱，防止膀胱挛缩。
丁宝玲护士讲话：患者在卧床 期间，使用的大便器，不应超过半个小时，不可推抽，可以请家属协助翻身，换床单。
林榕榕护士讲话：康复期间可请康复师介入，预防足下垂，指导肌力抬高，训练肌肉群，预防下肢静脉血栓形成。
施真真护士讲话：脑外伤易使消化道出血，应激性胃溃疡，要有预见性，注意观察大便颜色和性质。
胡丽玉护士讲话：高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。遵医嘱及时给予镇静、抗药物，如苯巴比妥那钠，预防癫痫发作。
许秋婷护士长做总结：针对这次护理查房，对于本专科典型病例，家属知识的缺乏给予指导，临床中，病情观察贯穿于实际中，基础护理每天都在用，每位护士都有将理论联系实际，在工作中发挥出更大的力量，通过这次查房，希望有所提高，做得将更好。
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