医院等级评审要点
2020-03-03 01:01:15 来源：范文大全收藏下载本文
一、全院需要掌握的内容
1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，
15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）
1、新生儿室
新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
2、外科系列、手术室、麻醉科
掌握外科手术部位感染预防和控制措施。
3、重症医学科
工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。 熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。
掌握ICU目标性监测内容。
掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。
4、感染科
工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。 掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。
掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。
掌握传染病处置流程。
5、检验科
工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。
工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。
6、供应室
重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。
7、病理科
掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。
8、口腔科
掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。
掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。
9、胃镜室
掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度
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