医疗费用垫付协议书

医疗费用垫付协议书

甲方：

身份证号：

联系方式：

乙方（受伤人员亲属）：

身份证号：

联系方式：

鉴于：

1、甲方于2012年11月10日中午十二时许，驾驶车号为：XXX的XXX车在黄河大街与崇山中路交汇的交通岗与乙方所骑乘的电动车相撞，致乙方受伤昏迷，至今尚在医院ICU监护室。

2、目前交警部门对事故责任尚未认定。

3、目前乙方自行全额垫付全部抢救医药费存在困难。

4、截止到年月日止，甲方已垫付抢救费用人民币。

为保证受伤人员的救治，甲乙双方经友好协商，对伤者的抢救所产生的医药费垫付事宜，达成如下协议，以供双方遵守。

一、甲方同意垫付已发生的抢救费的30%，直至乙方清醒搬离ICU病房，但甲方按该比例垫付的抢救费最多不超过人民币十万元。

二、截止年月日止，乙方已发生的抢救医疗费用为人民币，甲方已垫付的抢救费用为人民币，本协议签订时，尚需再向乙方垫付医药费人民币。

三、如果事故责任最终认定甲方不负事故责任，本协议立即无条件终止，且乙方需将超过交强险理赔额度以外甲方多垫付的医药费予以返还。

四、乙方需将已发生的抢救费用的票据提交给甲方，经甲方确定后，按照本协议约定的比例予以垫付。如果乙方不及时提供合法票据或者拒绝提供合法票据，甲方有权不垫付。

五、本协议经甲乙双方签字及办案警官签章（办案警官名章）生效。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警备案一份。甲方：

年月日

乙方：

年月日

见证人：

年月日