恩平医疗救助实施细则

2020-03-01 18:42:27 来源：范文大全收藏下载本文

恩平市医疗救助实施细则

第一章总则

第一条

根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国发办〔2015〕30号）、《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）和《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助暂行办法的通知》（江府〔2017〕26号）精神，为进一步完善医疗救助制度，保障困难群众基本医疗，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条

本实施细则适用于恩平市行政区域内医疗救助管理工作。

第三条

本实施细则所指医疗救助，是指对医疗救助对象参加基本医疗保险（含职工医保和城乡医保，下同）给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），给予适当比例补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。

第四条

医疗救助遵循的原则为托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷。

— 1 — 第五条

市民政部门负责统筹开展、组织实施全市医疗救助工作，会同市财政部门编制医疗救助金预算并发放医疗救助金，审批医疗救助申请，组织医疗救助“一站式”结算工作。

市财政部门负责根据医疗救助实施情况，做好城乡医疗救助基金的预算安排、落实和划拨，做好医疗救助基金使用管理的监督检查工作。

市卫生计生部门和市社保部门负责协助做好医疗救助“一站式”结算工作。

市人力资源和社会保障部门、审计部门按照各自职责切实做好医疗救助工作，协同实施本办法。

各镇人民政府（街道办事处）负责本辖区救助对象医疗救助申请的受理、调查、审核、上报工作，公示医疗救助申请人名单及调查核实结果。

第二章救助对象

第六条

下列人员可以申请相关医疗救助（以下简称救助对象）：

（一）收入型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口） 1．最低生活保障对象和特困供养人员为重点救助对象； 2．低收入家庭成员（不含最低生活保障对象和特困供养人员，下同）；

3．精准扶贫重点帮扶对象〔根据《关于印发恩平市新时期城乡精准扶贫精准脱贫三年攻坚实施方案（2016—2018年）的通知》（恩发〔2016〕10号）规定的范围〕；

4．市人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）支出型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口和符合— 2 — 一定条件的持本地居住证的常住人口）。当年在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭财产总值低于本办法第七条规定上限的因病致贫家庭重病患者（以下称因病致贫家庭重病患者）。

第七条

除重点救助对象和精准扶贫重点帮扶对象外，我市医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准：

（一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套；

（二）共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款），不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（三）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾人代步车、摩托车除外）；

（四）共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（五）共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权；

（六）本条第

二、第四款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

第八条

本办法所称共同生活的家庭成员包括：

（一）配偶；

（二）父母和未成年子女；

（三）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受本科及以下学历教育的成年子女；

（四）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。

上述人员存在下列情况之一的不计入共同生活的家庭成员：

— 3 —

（一）连续三年以上（含三年）脱离家庭独立生活的宗教教职人员；

（二）在押服刑的人员。

第三章救助方式和标准

第九条

救助方式包括：

（一）资助参保。重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员等参加医疗保险，其参加本市基本医疗保险的个人缴费部分予以全额资助。具体资助标准由市人民政府根据我市经济社会发展水平等实际情况研究制订。

（二）门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。将重点救助对象全面纳入门诊救助范围。市卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

（三）住院救助。重点救助对象在定点医疗机构住院，免交住院押金。对重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象和低收入家庭成员经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的范围内医疗费用，直接予以救助；因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。

第十条

医疗救助标准、封顶线年最高限额由市民政部门会同财政、卫生计生、人力资源和社会保障部门根据我市经济社会发展水平和财力，以及救助对象和救助项目的实际情况，参照基本医疗保险和相关规定制定、公布，不低于省、市规定的标准。

第十一条

在年度最高救助限额内，在医保协议管理医疗机— 4 — 构就医，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，门诊和住院的范围内医疗费用，最低生活保障家庭成员的医疗救助按照80%的比例给予救助，特困供养人员和孤儿的医疗救助按照100%的比例给予救助，重点救助对象医疗救助封顶线年最高限额为10万元。

低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者和市人民政府规定的其他特殊困难人员医疗救助参照70%的比例执行，医疗救助封顶线年最高限额为8万元。

精准扶贫重点帮扶对象住院和特定病种门诊医疗费用，根据《关于印发江门市城乡居民精准扶贫精准脱贫医疗保障实施方案的通知》（江人社发〔2017〕16号）规定标准给予医疗救助。

第十二条

重特大疾病医疗救助比例参照基本医疗救助比例执行。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、我市筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和年度最高救助限额。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

第十三条

对经医疗救助后医疗费用个人负担仍较重的医疗救助对象，年度内救助后自负医疗费用（含基本医疗保险政策范围外的医疗费用）在2000元或以上的，给予其自负医疗费用不低于80%的二次医疗救助，二次医疗救助年最高限额为3万元。

第十四条

共同生活的家庭成员中有两个及以上住院治疗疾病和诊治门诊特定项目的，个人负担的医疗费用可合并计算。

第十五条

重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员免医疗救助起付线；因病致贫家庭重病患者和市人民政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线与大病保险相衔接。

— 5 — 第十六条

对参加基本医疗保险的14周岁以下（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用，由基本医疗保险基金按规定比例支付，城乡医疗救助基金救助20%。

第十七条

救助对象患特定重大疾病、传染病，国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第四章申请、审核和审批

第十八条

重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员和市人民政府认定并在市民政部门备案的救助对象，由市民政部门直接审核办理。上述对象在定点医疗机构就医时，实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。医疗救助未能“一站式”结算的，救助对象向市民政部门申请零星医疗救助，进行银行卡社会化发放。

第十九条

因病致贫家庭重病患者和市人民政府认定且没有在市民政部门备案的救助对象申请医疗救助，需经广东省救助申请家庭经济状况核对系统进行核对，申请审核审批程序如下：

（一）申请时间:申请医疗救助每月办理一次，必须在每月20日前提出申请，申报6个月内的医疗救助，超过6个月不再受理。

（二）申请人应当向户籍所在地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，填写《医疗救助申请审批表》（户主申请有困难的，可以委托村〈居〉民委员会或个人代为提出申请），并如实提供如下证明材料：

1．申请人的身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

2．家庭财产、收入状况、家庭成员的证明材料；

— 6 — 3．相关医疗机构出具的诊断结果、病历、用药或诊疗项目、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等；

4．享受基本医疗保险等政策性补偿、补助的凭证； 5．获得社会指定医疗捐赠的凭证；

6．非本地户籍申请人，需提供身份证，以及居住证或公安部门出具的居住时间以及劳动合同、社会保险缴费记录等资料原件及复印件；

7．参加商业保险的报销情况凭证； 8．市民政部门要求的其他证明材料。

（三）镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，应当自受理申请之日起10个工作日内，在村（居）民委员会协助下，组织经办人员，对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，每组调查人员不得少于2人。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况调查表，并由调查人员和申请人（被调查人）分别签字。

（四）对经济状况符合条件的申请人家庭，镇人民政府（街道办事处）应当根据入户调查情况，在3个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示入户调查和审核结果，公示期为5日。

（五）公示期满无异议的，镇人民政府（街道办事处）应当于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报市民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有

— 7 — 效证据的，镇人民政府（街道办事处）应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。民主评议由镇人民政府（街道办事处）工作人员、村（居）党组织和村（居）民委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、村（居）民代表等参加。

（六）经民主评议认为符合条件的，镇人民政府（街道办事处）应当将申请相关材料上报市民政部门审批；经民主评议认为不符合条件的，镇人民政府（街道办事处）应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（七）市民政部门对申请和相关材料在5个工作日内进行审核。符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将拟批准意见通知镇人民政府（街道办事处）；不符合条件的，应将材料退回，书面告知申请人并说明理由。

（八）镇人民政府（街道办事处）应当对拟批准的申请人通过固定的政务公开栏、政务大厅设置的电子屏以及村（居）务公开栏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。

（九）公示期满无异议的，市民政部门在3个工作日内作出审批决定，在批准后5个工作日内，向市财政部门提出申请拨款。市财政部门接到市民政部门的申请后，在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构，直接支付给医疗救助对象。

公示期间出现异议的，市民政部门重新组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由。

第二十条

对获得医疗救助的对象名单，应当在镇人民政府（街道办事处）政务公开栏、政务大厅设置的电子屏和村（居）— 8 — 务公开栏等场所和地点进行为期半年的公示。

第五章资金筹措、管理和支出

第二十一条

医疗救助资金的来源

（一）市财政部门每年根据恩平市开展城乡医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共预算和彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排的城乡医疗救助资金；

（二）上级财政补助的用于医疗救助的资金；

（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（四）医疗救助资金形成的利息收入；

（五）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。第二十二条

医疗救助资金的管理

（一）救助资金由市财政部门设立医疗救助资金科目专账管理，专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。当年资金结余转下年继续使用，严禁挪用和虚报。

（二）救助资金的支出按照量入为出，收支平衡的原则执行。

（三）市民政部门、各镇人民政府（街道办事处）要加强对救助对象的档案管理，登记造册，并按要求向有关部门报送辖区内城乡特困人员医疗救助情况。

第六章医疗救助管理

第二十三条

下列产生的医疗费用不予救助：

（一）自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用；

（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

（三）因自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）；

— 9 —

（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用；

（五）市人民政府规定的其他不予救助的情况。

第二十四条

重点救助对象达到出院条件而拒绝出院的，自医疗机构通知或要求之日起，所发生全部医疗费用由其个人自理。医疗机构应当将情况及时以书面形式报送市民政部门，由市民政部门、社会医疗保险经办机构配合医疗机构对医疗救助对象劝离；医疗救助对象拒不接受的，市民政部门暂停其医疗救助。

第二十五条

符合本办法规定的医疗救助条件、未参加医疗保险的救助对象，合规范围内发生的医疗费用，由市民政部门会同社保部门核算出医疗保险基金支付费用后的个人自负部分，可参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别给予救助。

第二十六条

符合救助条件的医疗救助对象在办理医疗救助申请期间死亡的，医疗救助申请可继续给予办结，救助资金由救助对象法定继承人领取。救助对象无法定继承人的，终止办理申请。

第二十七条

市民政部门应将重点救助对象信息资料按规定及时在医疗救助信息系统中进行更新。

第二十八条

医疗救助信息系统开发及维护等相关工作经费列入财政预算。

第七章社会力量参与

第二十九条

鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第三十条

市民政部门可按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

— 10 — 第三十一条

市民政部门可以将医疗救助中的具体服务事项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

第三十二条

建立救助管理部门之间的信息共享机制，实现民政部门与医疗、教育、住建、人力资源社会保障等部门的互联互通、信息共享。建立社保部门与民政部门的定期沟通机制，加强各部门之间的沟通协作，确保资金专款专用。打造救助资源与救助需求信息对接平台，建立和完善民政部门与慈善组织、社会服务机构之间的衔接机制，实现社会救助信息和慈善资源、社会服务信息的对接、共享和匹配。尊重困难群众个人意愿，及时将经过社会救助后仍有困难的救助对象，向慈善组织、社会服务机构转介，实现政府救助与社会帮扶有机结合，做到因情施救、各有侧重、互相补充。汇总整合社会救助和慈善服务的政策、项目和资源，通过广播电视、报纸刊物、互联网等载体广泛宣传，便于有需要的社会公众进行求助。社会救助信息和慈善资源信息同时向审计等政府有关部门开放。

第八章法律责任

第三十三条

任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。

第三十四条

救助对象有以下行为之一的，一经查实即取消救助，由市民政部门给予批评教育，并追回其冒领或应退回的医疗救助金，相关信息记入有关部门建立的诚信体系；构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任：

（一）采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的；

（二）胁迫有关工作人员出具相关证明材料的。

第三十五条

医疗救助经办人员有下列行为之一的，给予行

— 11 — 政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任：

（一）滥用职权，徇私舞弊的；

（二）索取、收受贿赂的；