生育保险支付业务培训
2020-03-03 08:46:24 来源：范文大全收藏下载本文
生育保险支付业务培训
（二）
第一节就 医 管 理
（一）产前检查：参保职工应在可提供产前检查服务的医疗机构及生育保险定点医疗机构进行检查；（第一批51家第二批71家）
（二）生育：参保职工应在生育保险定点医疗机构实施分娩；（限在规定有助产资质的51家医院）
（三）计划生育手术（含终止妊娠）：参保职工应在生育保险定点医疗机构和市、区计划生育服务站实施手术；
（四）计划生育手术并发症：参保职工应在指定的计划生育手术并发症鉴定机构进行鉴定，在生育保险定点医疗机构进行治疗；
（五）长期派驻异地参保职工：应在本人事先选定的2家当地生育保险定点医疗机构（1家一级医院、1家二级医院）就医，也可在上述的本市医疗机构就医；
（六）在津参保人员，家居外地可回当地分娩。需由单位提供本市无亲属的证明，选择当地生育保险定点医院并向所在分中心备案登记，其生育保险待遇按照本市的标准进行支付（按在本市就医办理登记、审核支付）。实施计划生育医疗的只允许在本市。
第二节参保前后的衔接问题
（一）待遇支付（以用人单位参保当月为界）：
1、已经完成生育分娩并已出院的，其产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金支付；
2、已经完成生育分娩尚未出院的，其生育医疗费及产假剩于天数的生育津贴由生育保险基金支付；
3、尚未完成生育分娩或终止妊娠的，其参保后发生的产前检查费、生育医疗费及产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金支付；
4、参保前终止妊娠的（有生育服务证），其产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金支付；
（二）妊娠诊断证明：生育保险启动前已经进行妊娠诊断的，诊断证明由非定点医院出具的，也可进行妊娠登记，不必再到定点医院补开诊断证明。生育保险启动后应到定点医院及可提供产前检查服务的医院开具登记时提供的与妊娠月份相符的诊断证明。
（三）妊娠试验化验单：在生育保险启动前妊娠，妊娠化验未做或化验单遗失的，现已无复查尿妊娠试验的临床诊断意义，可以B超检查报告替代妊娠试验化验单进行妊娠登记。
（四）医疗费：在我市生育保险启动初期截至2005年9月30日前，在非定点医院发生的生育和终止妊娠及计划生育手术、治疗计划生育并发症的医疗费用，生育保险基金予以支付。自2005年10月1日起，只对发生在生育保险定点医院和公布的市、区计划生育服务站的医疗费用予以支付。
（五）产前检查费：2005年10月22日前发生的非定点医院的产前检查费生育保险基金予以支付；自10月22日起，只对发生在可提供产前检查服务的医院和生育保险定点医院的产前检查费予以支付。
（六）登记手续：参保首月，凡涉及生育保险待遇支出的参保人员，必须对其所需的相应手工登记信息的进行补录入。如有些登记申报材料已无法提供，可按下列办法操作：
1、已完成生育分娩的持《医疗保险证》、《婴儿出生证明》补办妊娠登记手续；
2、已经终止妊娠的持《医疗保险证》、已经退回《生育服务证》的有关证明或《生育服
务证》复印件）补妊娠登记手续；
3、尚未生育或终止妊娠的补办妊娠登记时，可参见本节
（二）、
（三）规定；
4、计划生育流产、引产的持《医疗保险证》、单位出具的证明材料、医院出具的手术证明和休假证明、（《住院证》复印件）补办妊娠登记（其他住院登记）手续；
5、截至2005年9月30日对事先未在分中心进行手工妊娠登记的，予以补办妊娠登记并支付医疗费；自2005年10月1日起，对于计划生育流产、引产，未办理妊娠登记的（手工登记或软登登记），一律不予补办登记手续，费用不予支付。
第三节《生育服务证》
（一）持外地的生育服务证可以进行妊娠登记
由于一些外省市对生育服务证的管理办法与本市不同，对于已婚未育夫妇发放生育服务证（或手册），待生育后送还，所以生育服务证（或手册）上没有此次妊娠的情况记载。必要时可与计生委核对。
（二）符合国家政策生育的，妊娠早期未领取《生育服务证》就发生流产的，应及时向分中心进行备案的，分中心了解情况属实可后上报业务二处，由业务二处负责与计生委协调并提供相应解决措施后，补办妊娠登记，支付产前检查费、医疗费和生育津贴。
第四节妊娠合并症办理住院
凡因治疗妊娠特有疾病（如妊娠剧吐，妊娠高血压综合征等）和妊娠合并内科疾病（如糖尿病、心脏病等）住院的，应按照医保病人（须在同时具备医疗保险和生育保险定点资格的医院）办理住院登记手续，在生育或终止妊娠前办理出院手续的，住院费用由医疗保险基金支付。若病情严重，住院期间需提前结束妊娠的，应在结束妊娠前办理医疗保险出院手续，再进行生育保险住院登记，住院费由生育保险基金支付。
第五节产前检查费的支付范围与申报
（一）产前检查费的支付范围是有关的检查费、化验费和诊查费等。对于不符合支付范围的（如药品费、手术费等），即使没超过限额支付标准也不应列入限额支付的审核范围，应按实际金额支付。
（二）产前检查费的申报不受年度限制，应在结束妊娠后与生育医疗费、生育津贴一并申报。
第六节生育津贴的支付范围与支付方式
（一）凡符合国家计划生育政策的，持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。
（二）生育津贴应在结束妊娠后与产检查费、生育医疗费一同申报，审核后一次性全额支付。
第七节生育保险专用章的使用
（一）对于具有诊断性质的《诊断证明》如：妊娠诊断、计划生育并发症诊断，应在定点医院诊断证明专用章的基础上，加盖生育保险专用章；
（二）对于《住院证》、《住院待遇资格确认书》、化验单、检查报告（或复印件）、处方底联、各种手术证明、出院小结、费用明细只需盖生育保险专用章即可；
（三）对于复印的住院病历需在定点医院病案管理部门专用章的基础上，加盖生育保险专用章；
（四）门诊或住院医保专用收据“社保报核联”，在财务专用章的基础上，加盖生育保险专用章。
第八节登记要求用人单位提供的材料
（一）妊娠登记：
1、《医疗保险证》原件、复印件；
2、《妊娠诊断证明》和妊娠试验化验单
3、《生育服务证》原件、复印件；
4、代办人身份证原件、复印件
（二）计划生育手术并发症登记：
1、《医疗保险证》原件、复印件
2、计划生育手术并发症鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明（留存复印件）
（三）住院登记：
1、《住院证》；
2、《医疗保险证》原件、复印件
3、生育住院的需提供《生育服务证》原件、复印件
4、计划生育手术（流产、引产）和终止妊娠的需提供登字2号表“参保人员留存联”和定点医院开具的计划生育手术证明（术前）
5、绝育术后复通的需提供区、县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明（留存复印件）和定点医院开具的计划生育手术证明（术前）
6、其他计划生育手术（上、取IUD）应提供定点医院开具的计划生育手术证明（术前）
7、计划生育手术并发症住院的需提供登字3号表参保人员留存联（不留存）
8、由他人在分中心代办的需提供代办人身份证原件、复印件
第九节 申报、结算要求用人单位提供的材料
（一）产前检查费：
1、《医疗保险证》复印件；
2、门诊专用收据“社保报核联”
3、费用明细；
4、相关检查报告（留存复印件）
（二） 住院医疗费：
1、《医疗保险证》复印件
2、住院专用收据“社保报核联”
3、住院费用清单（机打明细单）及填写支字3号表
4、出院小结(必要时需复印住院病历)
5、定点医院出具的相关手术证明（术后）、计划生育并发症诊断证明
6、其他住院登记表（登字5号表）“参保人员留存联”
（三）计划生育手术（含终止妊娠）门诊医疗费：
1、《医疗保险证》复印件；
2、门诊专用收据“社保报核联”
3、费用机打明细；
4、处方底联（按项目审核时提供）
5、相关检查报告（留存复印件）；
6、相应门诊病历（留存复印件）
7、登字2号表“参保人员留存联”
8、定点医院出具的计划生育手术证明（术后）
（四）治疗计划生育并发症门诊医疗费：
1、《医疗保险证》复印件；
2、门诊专用收据“社保报核联”
3、费用机打明细；
4、处方底联；
5、相关检查报告（留存复印件）
6、相应门诊病历（留存复印件）
7、定点医院出具的计划生育手术并发症诊断证明
（五）派驻外地参保职工医疗费用申报
长期派驻异地参保职工提供的门诊、住院收据应为当地财政部门监制的医疗机构统一收据。其他材料同本市就医。
（六）生育津贴：
1、参保前生育分娩，申报剩于产假天数生育津贴的需提供：
（1）医院出具的手术证明（术后）；（2）出院小结
（3）《婴儿出生证明》原件、复印件（留存复印件）
（4）晚育独生的需提供《独生子女证》原件、复印件（留存复印件）
2、参保前终止妊娠，申报剩于产假天数生育津贴的需提供：
（1）医院出具的手术证明（术后）
（2）门诊病历或出院小结
3、生育或终止妊娠医疗费在分中心结算的，晚育独生需提供《独生子女证》原件、复印件（留存复印件）
4、生育或终止妊娠医疗费由医院与结算中心结算的需提供：
（1）出院小结（必要时复印住院病历）
（2）晚育独生的《独生子女证》原件及复印件（留存复印件）
（3）定点医院出具的相关手术证明（术后）
说明：遇材料重复可酌情删减，复印件统一为A4纸。
附件：
一、支付参保后发生的产前检查费标准对照表
实际参保缴费月
妊娠周数参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月 参保缴费满4个月不满7个月
参保缴费满7个月及以上
妊娠不满12周
终止妊娠100元100元100元100元
满12周至不满16周终止妊娠100元300元300元300元
满16周至不满28周终止妊娠100元300元500元500元
满28周以上终止妊娠或分娩100元300元500元800元
说明：
1、产前检查费实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。
2、参保后发生的实际产前检查费，高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。
二、支付生育津贴的计算公式： （区别几种情况）
（一）在参保之前分娩或终止妊娠：
A、产前享受天数＝0
B、生育津贴的基数＝产前0天＋产后75天＋相应增加天数
C、分娩或终止妊娠后未参保的天数＝参保日－分娩或终止妊娠日
D、生育津贴剩余享受天数＝生育津贴的基数－分娩或终止妊娠后未参保的天数
（二）参保后分娩或终止妊娠的：
1、参保不足15天生育或终止妊娠的：
A、产前享受天数=截至生育或终止妊娠当天实际参保天数
B、生育津贴的基数＝产前享受天数＋产后75天＋相应增加天数
C、实际享受天数＝生育津贴的基数
2、参保15天及15天以上分娩或终止妊娠的：
A、生育津贴的基数＝产前15天＋产后75天＋相应增加天数
B、实际享受天数=生育津贴的基数
三、用人单位申报须知
（一）产前检查费、生育医疗费、生育津贴全部由用人单位与分中心申报结算的，用人单位应将三项待遇同时申报，分中心一并进行审核支付；
（二）生育医疗费由定点医疗机构与医保结算中心结算的，分中心需利用软件查询功能，确认结算中心对该职工的生育医疗费完成审核后，方可对其产前检查费和生育津贴进行审核支付
（三）社会保险待遇中伤残津贴、生育津贴不能同时享受，只能享受支付标准高的一种，目前软件系统尚未完成1－6级工伤职工登记信息查询功能。避免造成重复支付。如出现生育津贴高于伤残津贴的情况，请及时我们联系沟通，上报上级有关部门，以确定对差额进行支付的途径。
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