陈绍宏老师讲稿
2020-03-03 22:28:43 来源：范文大全收藏下载本文
怎样才能提高中医药的临床诊疗水平
陈绍宏医师
一、扎实的基础知识（中医与西医）
1、基础知识
2、基本技术
3、基本技能
二、广博的知识面 问题：人参的相关知识
人参皂甙是在什么时间有谁证实的？
1840年俄罗斯首先发现人参的有效成分；
建国后的人参报道： 升压、降压······
60年代日本学者大山通过薄层扫描分离人参有效成分：RB与RH 结论：人参具有同化激素作用
3、科学的思维方法
带着临床问题去再次认识中医经典
4、良好的医德医风
案例：华西女博士，37岁，抑郁症 案例：94信箱的高工，高热（不明原因）
语言艺术与正派作风关乎疗效
5、保证药品质量与正确的煎服方法
三、提高诊疗水平的方法——坚持走四个相结合的道路
1、理论与实际相结合
案例：年轻新兵，右下腹疼痛——急性阑尾炎，在麻醉中出现昏迷、血压下降，继之寒战，曾在本科实习中听带习老师讲过乙醚过敏，治疗苯巴比妥（鲁米那）
2、中医与西医相结合 正确认识辨病与辨证 辨病——西医诊断
辨证——疾病的阶段病理状态 案例：壮年男性，临床表现：发病时肢体不能动，意识清楚，一年发作数次
西医诊断：周期性麻痹——钾离子异常（缺失或分布异常） 中医诊断：无从着手 血小板减少症——皮下瘀斑不一定有
PLT的危急值：2万以下——多腔道出血
3、继承与发扬（创新）相结合 龟鹿二仙胶
龟甲胶250g
鹿角胶250 g 枸杞250g
生晒参250g 上四味，为散，1次10g，1天3次，饭后鲜开水兑服
适应症：原发性血小板减少症、粒细胞减少症、再障、骨质疏松（退行性关节炎、股骨头坏死）······ 疗程：3月以上
案例：困难年间，男同学起夜摔跤后失明，省医院罗主任排除眼科疾患，考虑癔症，暗示治疗无效，罗禹田老师予两小包接骨丹治疗后复明——马钱子
思考：马钱子如何起到治疗暴盲的作用？——士的宁——兴奋脊神经及视神经
案例：89年，安岳县粮食局长夫人（西医出生），临床表现：凌晨1点左右，感胸闷憋醒，醒后需在县城走动方能缓解，县医院心电图正常，考虑：冠心病？——能量合剂、极化液治疗无效，华西心血管专家诊断：动态心电图无异常，诊断：冠心病？ 陈医师意见：半夜典型症状提示：左心功能不全——运动试验可以予以排除
机制分析：半夜交感神经兴奋性下降，迷走神经张力增高（生理调节） 迷走N——心率减慢，血管收缩，代谢下降
西医诊断：迷走神经张力增高 中医辨证：营卫不和，血不养心（迷走N与交感N同属植物神经） 治疗：
西药：阿托品 0.03mg po qn（3天停） 中医治法：调和营卫，养心安神 处方：桂枝汤合甘麦大枣汤 桂枝15g
赤芍30g
大枣30g 炙甘草15g 生姜15g
浮小麦30g 煎服法：冷水将上药浸泡30min，水淹没药面1cm，大火煮沸后改用小火继续煎煮20min，连续煎煮3次，均匀混合，每次服用150ml，1天3次 4剂痊愈
案例：05年，日本汉医元老小高先生治疗汗证（大汗出不止）2月余无效，小高先生采用：养阴止汗
逻辑：汗为心液属阴，汗出伤阴，伤阴是结果，养阴不能止汗
太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝15g
赤芍30g
大枣30g 炙甘草15g 生姜15g
制附片30g先煎1小时
附子：一枚，大者一枚，两枚 新鲜附片等级分3种： 大：60g 中：40g 小：30g 成品丢失水分50%
三、临床经验举要
1、肺心病的治疗 诊断：
1）患有慢性胸肺疾患6年以上 2）具有肺动脉高压 肺动脉高压的诊断： P2>A2或 肺动脉瓣第二音亢进
西医治疗： 医嘱： 内科护理常规 I级护理 书面病危 普软食
持续低流量吸氧2~3L/min 吸入氧浓度=21%+（4×氧流量）% （氧分压55%）
高流量吸氧定义：吸入氧浓度超过40%，高流量吸氧超过1小时会导致氧中毒（包括细胞变性） 抗感染：联合用药 感染特点： ①慢性感染 ②反复感染 ③耐药感染 ④混合感染 抗感染措施：
① 绝对静脉用药；
②联合用药（注意：广谱抗生素不能代替联合用药） ★维持水电解质平衡
补液量：24小时液体量1500ml ①心衰病人不是输液的反指征 ②24小时给患者输注1500ml是安全的
③但要严格控制输液速度（1ml/min，临床滴速在15~20滴）
原因：1天24h，24×60=1440min 液体包括：抗生素溶解剂、补充电解质
液体性质：等渗（生理盐水、林格氏液、5%葡萄糖盐水） 电解质问题：尤其重视钾离子 酸碱失衡机制：低氧且二氧化碳潴留 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 酸中毒：钾离子由细胞内转向细胞外，静脉钾离子存在假象 禁忌：碱剂、利尿剂 注意：K静脉低于千分之二
禁用：
1、禁用强心剂——缺氧心肌易洋地黄中毒，可引起心律失常
2、禁用利尿剂——增加钾离子排泄，引起代谢性碱中毒（面色呈樱桃红），氧离曲线左移，组织摄氧障碍，导致静脉血动脉化（即循环无效）
3、禁用镇静剂——呼吸中枢因缺氧、二氧化碳潴留而呈现抑制，镇静剂可加重抑制作用
4、禁用碱剂——氧合曲线偏移
5、禁用激素——感染扩散、促进蛋白质分解，促进排钾 抗感染、氧疗、维持水电解平衡
中医治疗
中医治法：宣肺平喘，止咳化痰 中医基本处方：三拗汤、桔梗汤、瓜蒌薤白半夏汤去白酒（瓜蒌皮与瓜蒌子各15g）
麻黄15g 杏仁15g
全瓜蒌30g 薤白15g 法半夏15g 桔梗30g 甘草10g 加减：
1·心衰伴双下肢水肿者：基本方+苓桂术甘汤或五苓散，温阳化气行水 桂枝15g
茯苓30g
炒白术30g 甘草
桂枝15g
茯苓30g
炒白术30g 猪苓30g
泽泻30g 2·伴饮食少思或食欲不振者：基本方+六君子汤，补土生金
生晒参15g
茯苓30g 炒白术30g 陈皮15g
法半夏15g 甘草10g 3·伴咳嗽者：基本方+紫菀15g、款冬花15g、枇杷叶15g
麻黄15g
杏仁15g
全瓜蒌30g 薤白15g
法半夏15g 桔梗30g 生晒参15g 茯苓30g
炒白术30g 陈皮15g
桂枝15g
款冬花15g 紫菀15g
枇杷叶15g
甘草10g 煎服法：冷水将上药浸泡30min，水淹没药面1cm，大火煮沸后改用小火继续煎煮20min，连续煎煮3次，均匀混合，每次服用150ml，1天3次，2日1剂 中医理论基础：
肺为水之上源；肺为华盖；肺与大肠相表里；肺朝百脉 病痰饮者当以温药和之。
西医病理生理机制：通气功能障碍
2、肺纤维化 病理生理机制：
肺心病：通气功能障碍——Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症+高碳酸血症） 肺纤维化：换气功能障碍——Ⅰ型呼吸衰竭（仅有低氧血症） 肺纤维化的西医治疗：激素 急性期——激素——可以 中医治法：益气活血 选方：膈下逐瘀汤
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘。 归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。 桃仁10g 红花15g
赤芍30g 台乌15g 延胡索15g 当归15g 川芎15g 枳壳15g
丹参30g 甘草15g 香附15g
郁金15g 原方：易丹皮为丹参，去五灵脂，加生晒参15g、郁金15g 或独参汤：生晒参15g开水泡，频服
煎服法：同前，2日1剂 后续治疗：益气活血散 生晒参500g 川芎250g 丹参250g 三七250g 用法：上四味，为散，1次10g，1天3次，饭后半小时鲜开水兑服
案例：大英县，50余岁农民因患双肺广泛纤维化，经治无效，已经丧失基本生活能力
乳腺增生：
1·经期、排卵期疼痛胀，可用膈下逐瘀汤
2·按疮疡医治：乳结
体质偏虚：荆防败毒散合透脓散 荆芥15g 防风15g 川芎15g 羌活15g 独活15g 柴胡15g 前胡15g 枳壳15g 桔梗15g 甘草10g 茯苓15g 生黄芪30g 当归15g 皂角刺15g 穿山甲15g
透脓散治毒成脓，服此能成速溃功。 川芎归芪甲片皂，加芷蒡银效益宏。 仓廪汤：荆防败毒散+炒米15~30g 疮疡的辨证
阳证：红肿热痛，缺一不可 阴证： 乳腺炎——乳痈——仙方活命饮：3~5剂
仙方活命金银花，防芷归陈草芍加。 贝母天花兼乳没，穿山皂刺酒煎佳。 一切痈疽能溃散，溃后忌服用毋差。 痈——阳证 疽——阴证
急性胃肠炎：
症状：腹痛、呕吐、腹泻 病原：沙门氏菌感染居多 处方：半夏泻心汤+半夏厚朴汤 法半夏15g 黄芩15g
黄连15g 生晒参15g 大枣30g
茯苓15g 厚朴15g
紫苏15g
生姜15g 甘草15g 煎服法：同前
急性胆囊炎：黄连温胆汤 黄连15g 法半夏15g 竹茹15g 枳实30g 茯苓15g
大枣30g 陈皮15g 乌梅30g
甘草15g 生姜15g 煎服法：同前
急性扁桃体炎中焦虚寒者：荆防败毒散合透脓散
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