电解分厂“11.15”多功能机组伤人事故调查报告
2020-03-03 08:44:23 来源：范文大全收藏下载本文
电解分厂“11.15”多功能机组伤人
事故调查报告
“11.15”事故调查组 二0一0年十二月
电解分厂“11.15”多功能机组伤人事故
调
查
报
告
2010年11月15日17时40分许，电解分厂电解二车间三厂房发生了一起多功能机组挤伤人员事故，维修电工薛海龙被挤成重伤，立即送往医院救治，虽经多方努力，于2010年11月24日凌晨5时47分因医治无效死亡。事故发生后，公司安委会高度重视，全力抢救伤员，及时安排事故调查和整改工作，并做好善后处理工作。由生产安环部牵头，纪检监察部、工会、人力资源部、电解分厂等单位联合对事故现场、主要当事人和事故单位安全管理工作进行了调查，现报告如下：
一、事故主要经过
2010年11月15日17时30分左右，电解二车间三厂房中门： 现场情况：中门西侧，外协修理单位山东泰峰承揽1#多功能机组（以下简称1#车）改造工作，当天工作——15T吊钩改造工作17时20分左右完成，山东泰峰将1#车交付电解方面使用，山东泰峰人员在中门地面做收工扫尾工作。
在1#车西边约3米处，停着2#多功能机组（以下简称2#车）等待安装变频器。中门地面，综合一工段副段长樊世有、维修班长曹跃春带领维修工李效峰、裴朋兴、薛海龙等人正在进行安装2#车变频器的准备工作。当时维修工嘉春来在中门东边。
在三厂房天车维修班，2#车因变频器故障已停用多日，当时2#车变频器经外协大修后返回车间，综合一工段段长樊建军安排维修班人员加班安装2车变频器后，在维修班与变频器维修厂家人员探讨天车运行问题。 #
事故经过：电解四班当日上第一个小夜班（小夜班16时接班），接手1#车后，17时30分左右，五区工段长李志明在综合工段电话联系正在电解值班室的天车工任小峰操作1#车进行作业，同时值班长王润华安排五区作业长李武杰联系任小峰上1#车作业，任小峰接到电话就赶往中门，1#车停在中门五区楼梯口，任小峰上1#车后，经试车发现空压机无法启动，随即联系值班长王润华，王润华立即联系了当时就在1#车下的维修工嘉春来上车维修，随后嘉春来让任小峰将1#车开到中门靠六区检修平台处（该检修平台东西长4.9米，宽0.8米，距地面高6.6米。五区楼梯口上方没有检修平台。），此时1#车西大梁楼梯扶手距中门厂房水泥立柱二尺左右（模拟测量为68厘米）。随后嘉春来上1#车进行检查，值班长王润华在地面监控。当时，天车下方综合一工段副工段长樊世有、天车维修班班长曹跃春正带领薛海龙等人对2#车变频器进行维修。嘉春来登上1#车西大梁检查空压机，发现空压机“急停”开关处于断开位臵，将开关扭至“合闸”位臵，喊叫驾驶室里的任小峰试机，任小峰试机，空压机仍未启动。嘉春来对空压机实施检查过程中，值班长王润华到中门外接听手机电话。综合一工段副段长樊世有安排薛海龙上车与嘉春来一起排除故障，薛海龙上车后，与嘉春来一起对故障进行了排除，之后近程手动启动，空压机运行正常，薛海龙喊叫天车工在驾驶室远程启动空压机，启动正常。
随后嘉春来和薛海龙二人相继下车，天车端梁距检修平台高为1米，嘉春来先下车，手扶楼梯扶手面朝北从天车端梁上跳到检修平台上，向西走了几步，就在薛海龙面朝北往检修平台下车时，任小峰启动天车向东行走，随即听见天车上方有人（后来确认是受害人）大喊一声，嘉春来看见薛海龙被夹在天车西大梁楼梯扶手与厂房水泥立柱之间，脸朝北，任小峰听到喊声随即制动停车，嘉春来、李武杰都喊
叫：人被挤住了！任小峰探头看见薛海龙被夹在天车与水泥立柱之间，立即将天车向西开，薛海龙掉在检修平台并蜷缩在检修平台上面，嘉春来将薛海龙平放在检修平台上，同时联系地面维修2#车变频器人员。综合一工段段长樊建军听到员工报告后，立即与天车维修工李效峰等人登上检修平台，看到薛海龙面色不对，立即与维修班长曹跃春、电解值班长王润华组织人员将薛海龙抬放至木板（长150厘米，宽30厘米，厚4厘米）上，再将木板抬至升降车上，用升降车将薛海龙从检修平台接回地面，抬到维修班。
二、事故报告、伤员抢救情况
薛海龙受伤后，综合一工段副段长樊世有立即拨通120电话急救。 综合一工段段长樊建军向主管主任雷轶汇报，雷轶立即向电解二车间主任陈国强汇报，随后陈国强向分厂厂长王金融、分厂总工高云龙、分厂生产运行科科长马仁虎作了汇报，王金融电话要求陈国强务必将薛海龙送至运城市中心医院。考虑到120从运城赶到解州须等待较长时间，为抢时间，电解二车间主任陈国强安排副主任雷轶立即联系了一辆面包车往运城送薛海龙抢救，面包车在几分钟内即开到现场，雷轶、樊建军、樊世有等人将薛海龙连同木板一起抬放至面包车内送往运城，并随时与120救护车保持联系，当面包车行至解州社东水泥厂附近，与120救护车相遇，雷轶、樊建军、樊世有等人将薛海龙连同木板一起抬放至120救护车上，医护人员询问伤情后给薛海龙用上氧、输上液，紧急送运城抢救，为了得到及时最好的治疗，应我方人员强烈要求，市医院120车将薛海龙送至运城市医疗技术最高、医疗设备最先进的市中心医院，于18时30分左右到达。
11月15日17时40分左右，电解分厂厂长王金融安排总工（分管安全）高云龙将薛海龙受伤事故报告公司总工（分管安全）党建平，
党建平联系了电解分厂厂长王金融，王金融正赶往运城中心医院，到医院后，了解基本情况后，及时向党建平做了汇报。由于市中心医院缺血，我们的员工积极要求献血，被医院回绝，到20时40分薛海龙进入手术室，21时30分开始手术，16日0时30分进入重症监护室治疗。王金融向党建平报告薛海龙的手术已完成。
凌晨6时，薛海龙已清醒。早上8:00，王金融到党建平办公室报告抢救情况，随后两人共同向总经理进行了汇报，姜总作了三点指示：全力以赴抢救伤员，按规定上报，做好事故调查与整改，并成立了以工会主席郭大鹏为组长的善后组和以党建平为组长的事故调查组。13时党建平向五矿有色安环部副总管连仲以短信形式做了事故汇报。
11月24日凌晨4时50分左右，王金融电话报告党建平薛海龙病危。5时47分，医院告知：因多脏器功能性衰竭，薛海龙医治无效死亡。王金融电话报告党建平薛海龙死亡。党建平立即通知郭大鹏，郭大鹏立即安排工会办公室主任王晓刚从解州赶往运城。早8时，党建平将情况汇报总经理，总经理指示：处理好后事，按规定上报。当日，生产安环部按规定上报五矿有色和运城市安监局。
三、伤员救治及善后处理情况
自2010年11月15日17时34分薛海龙工伤事故发生后，总经理紧急召开专题会议积极应对，成立了以郭大鹏主席为组长的善后组和党建平总工程师为组长的事故调查组。公司姜总和王书记多次打电话询问病况、并与院方沟通，党建平和郭大鹏多次到医院看望伤者、安慰亲属、联系院方关系、聘请专家会诊和积极协调妥善处理善后事宜，公司财务部门及时安排救治费用，工会等部门多次到医院探望慰问，分厂厂长王金融和电解二车间主任陈国强精心安排人员昼夜陪护，想方设法购臵急救药品，积极协调医患关系，悉心安排亲属日常起居和
生活，安慰亲属焦虑心情和不安情绪。具体救治和善后有关事宜处理情况如下：
16日6时左右病人清醒，10时30分左右病情恶化，院方下达病危通知书。根据病情变化和亲属意愿，经公司领导同意后，于17日和20日两次聘请北京309医院专家马朋林教授和北京协和医院专家刘大为教授等专家为其进行会诊。
直至11月24日5时47分，医院告知：因多脏器功能性衰竭，薛海龙医治无效死亡。王晓岗、王金融安排人员与亲属一起购臵寿衣、供品等物，并将薛海龙的遗体安放至太平间。在做好亲属安抚工作的同时，当日下午郭大鹏、王晓岗、王金融等人到王范乡霍赵村薛海龙家中对其父母及家人进行了慰问。
薛海龙在医院救治期间，公司就近为薛海龙及其妻子的亲属20余人安排好了食宿，并指定专人负责照顾他们的日常起居和生活，做好亲属的心理疏导和安抚工作。公司就如何将事故告知其父母一事和医疗救治等事宜，多次与薛海龙家人进行沟通，派专车接送薛海龙的父母三次到医院探视，同时做好老人的安抚工作。自始至终亲属对公司的协调医疗救冶、现场照顾、生活安排、善后有关事宜的处理都给予充分的认可。
四、事故原因分析
1、电解分厂电解二车间天车工任小峰作为一名持证上岗的特种作业人员，事先未得到维修人员确认的情况下开动天车，违反电解二车间《天车安全运行规程》第6条“行车前应按铃鸣警，观察确认通道及轨道上无人及障碍物后方可行车”的规定，是造成本起事故的直接原因。
2、天车工任小峰在修车前将1#车停放在中门检修段内偏东位臵，
天车扶手距水泥立柱东西距离仅约二尺，不利于维修工在紧急情况下避险。
3、电解分厂电解二车间当班值班长王润华安排嘉春来上车维修，未实施安全交底，违反《电解分厂安全交底管理制度》第1条“作业现场各工序在作业前必须进行安全技术交底”，并且在监护过程中由于到中门外接听电话脱离监护现场，造成监护缺位，是造成本起事故的间接原因之一。
4、在天车维修结束后，天车维修工嘉春来在下车过程中没有起到 监护作用，违反《维修电工安全规程》，是造成本起事故的间接原因之一。
5、电解分厂电解二车间综合一工段副工段长樊世有安排天车维修 工薛海龙与嘉春来一起排除1#天车故障，只进行安全口头交底，没有尽到监护责任，也没有安排其他人进行监护，违反《电解分厂安全交底管理制度》，是造成本起事故的间接原因之一。
6、电解分厂电解二车间三厂房主任雷轶、综合一工段工段长樊建 军、天车维修班班长曹跃春、厂房安环专员任晋生、五区工段长李志明对《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程落实、执行不力，是造成事故发生的间接原因之一。
7、电解分厂电解二车间主任陈国强、安全主管张俊锋、安全员郑 治国对车间安全工作监管不力，是造成本起事故的间接原因之一。
8、电解分厂生产运行科科长马仁虎、安环主管韩海军、安环专员 张睿在对电解二车间安全管理工作监管不力，是造成事故发生的间接原因之一。
9、电解分厂厂长王金融、分管安全总工高云龙对电解二车间安全管理工作监督不力，是造成事故发生的间接原因之一。
五、责任界定及处理意见
1、依据《2010年电解分厂经营目标责任书》相关规定，扣减电 解分厂当月绩效奖的10%。
2、任小峰违反电解分厂电解二车间《天车安全运行规程》第6条 “行车前应按铃鸣警，观察确认通道及轨道上无人及障碍物后方可行车”的规定，导致事故发生，承担直接责任，扣减任小峰三个月奖金，并调离天车工工作岗位，否决年度安全奖。
3、王润华联系嘉春来上车处理故障，没有完全尽到监护责任，违反《电解分厂安全交底管理制度》，导致事故发生，承担间接责任，免去王润华三厂房四班值班长职务，同时扣减一个月奖金，否决年度安全奖。
4、由于樊世有安排薛海龙上车处理故障，只进行了口头安全交底，但没有尽到监护责任，违反《电解分厂安全交底管理制度》，导致事故发生，承担间接责任，扣减樊世有一个月奖金，否决年度安全奖。
5、由于嘉春来同志没有尽到监护责任，违反电解分厂电解二车间《维修电工安全规程》，导致事故发生，承担间接责任，扣减嘉春来一个月奖金，否决年度安全奖。
6、由于电解分厂电解二车间综合工段落实、执行《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程不力，导致事故发生，综合工段工段长樊建军、天车维修班班长曹跃春承担间接责任，扣减樊建军一个月奖金，否决年度安全奖；扣减曹跃春一个月奖金，否决年度安全奖。
7、由于电解分厂电解二车间三厂房落实、执行《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程不力，导致事故发生，主管主任雷轶、安环专员任晋生、五区工段长李志明承担间接责任，扣减雷轶一个月奖金，否决年度安全奖；扣减任晋生一个月奖金，否决年度安全奖；
扣减李志明500元奖金，否决年度安全奖。
8、取消电解二车间三厂房四班、综合工段、五区等工段、班组以及相关责任人2010年度评优评先资格。
9、由于电解分厂电解二车间安全管理不到位，导致事故发生，车间承担管理责任，扣减电解分厂电解二车间主任陈国强、安全主管张俊锋、安环专员郑志国各一个月奖金，否决陈国强、张俊锋、郑志国年度安全奖。
10、否决电解分厂电解二车间一个月安全奖，同时取消电解二车间及相关责任人2010年度评优评先资格。
11、由于电解分厂生产运行科对电解二车间安全工作监管不力，导致事故发生，承担直接监管责任，否决科长马仁虎、安环主管韩海军、安环专员张睿当月安全奖及年度安全奖，同时取消生产运行科及其三人2010年度评优评先资格。
12、电解分厂厂长王金融作为电解分厂安全第一责任人、总工高云龙作为分厂安全分管责任人，对该起事故负有管理责任，依据公司《2010年电解分厂经营目标责任书》，扣减王金融、高云龙第四季度绩效奖和年度绩效奖各10%，否决王金融、高云龙年度安全奖。
13、生产安全环保部作为主管安全生产部门，经理王占魁、分管安全负责人王清对该起事故负有管理责任，依据公司《2010年生产安全环保部经营目标责任书》，扣减王占魁、王清第四季度绩效奖和年度绩效奖各10%，否决王占魁、王清年度安全奖。
14、公司总经理姜世雄作为公司安全第一责任人、公司总工党建平作为公司安全分管责任人，对该起事故负有领导责任，扣减姜世雄、党建平11月份收入50%。
六、整改措施
1、加强多工种、多单位以及外来施工单位在同一地点或相邻地点交叉施工作业时的安全工作。
（1）工作前，由所在地单位集中交叉作业各单位进行安全交底，在计划、布臵生产工作的同时计划、布臵安全工作，并派专职或兼职安全员做好现场统一的安全监督检查协调工作。
（2）强化安全联保互保，工作中彼此照应，互相提醒，既要做到保护自己不被他人伤害，也要做到保护他人不被伤害。
（3）监护人监护到位，监护人由具有监护能力的人员担当，并在作业现场进行监护，监护人不得脱离作业现场。
（4）流动性作业必须在醒目位臵设臵明显的警示牌，尤其是包括地面作业和空中作业的立体交叉工作，工作不完成，警示牌不撤。警示牌的设臵和撤去由工作负责人实施。
2、加强特种设备的检修和维护管理，统一部署检修任务，合理安排检修时间，定臵安全的检修场所。诸如多功能机组等已运行多年的设备，及时修理和保养，特别是设备上的安全设臵、安全附件，务必及时排除安全隐患，及时修复，保持安全装臵的正常功能。要求车间领导每天深入生产基层检查监督违章操作和设备安全工作，及时发现、处理安全问题，并做好相关检查记录与整改记录。对多功能天车等重要设备，要保证足够的备件库存，做到随坏随修，同时，每年组织使用单位、生产、供应、风控等部门对重要备件质量或维修质量进行不少于1次的考评，以确定更好的供应和维修单位。
3、加强特殊工种人员管理。所有特种工作人员（包括维修工）必须在生产安全环保部备案，经审查符合国家安监总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等国家、公司有关规定的方可上岗。生产安全环保部建立特种作业人员档案。特种作业人员的新增、跨岗位
跨车间跨单位的调整调动，以及特种作业班组和工段的新设、撤销、分设、合并，均须上报公司分管安全领导，由公司分管安全领导组织人力资源部、生产安环部每月22日进行审核。此外，要求人力资源部应在特殊工种培训考核合格后30天之内协调有关部门将相关特殊工种证件办好。
4、改进危险源点和安全隐患的管理。全面识别、梳理工作区域的危险源点，危险源点必须装设固定警示牌，警示牌标清：危险源点名称、责任人、检查周期、注意事项、应急措施。安全隐患实行挂牌督办制度，由生产安全环保部制作安全隐患整改流动牌，对隐患整改挂牌督办，未完成整改前不予撤牌。
5、完善管理制度和操作规程。对安全操作规程、事故报告、事故应急与抢险、工伤抢救与治疗、事故调查与整改、事故整改验收、事故教育与反思等方面做出具体的、操作性强的完善和规定。
6、结合实际工作的需要，修订劳动防护用品配臵标准。以按需配臵为原则，回归劳保本质作用，配臵倾向一线，重新确定各工种需配臵的劳保用品和配发周期，调整配发方式，通过科学合理的配备劳动防护用品，为作业过程中的生产一线员工提供更完备的劳动保护。
7、持续、深入地做好安全宣传教育工作。结合本次事故产生的原因，公司、分厂组织有关人员进一步强化天车安全操作和天车维护等规程的执行力，并结合本次事故，对所有天车操作人员、维修人员和特殊工种进行一次全面、全过程的安全教育和事故剖析反思，充分利用厂报、板报、内部网络、黑板报、安全教育园地等形式持续深入地宣讲安全，促使各级员工、不同工种员工都能从该起事故中吸取教训、提高安全保护意识，确保安全生产。
建设安全教育展室，加强安全警示教育。以一线员工为主，定期
组织公司各级各类人员特别是基层班组负责人、特种作业人员、外来单位人员等参观学习，经常接受生动的安全再教育。
8、建立工伤救治绿色通道，为工伤人员提供最大的生命安全保障。公司和运城市中心医院洽谈后建立了工伤救治绿色通道，急救电话96555，一旦发生事故，市中心医院畅通各个环节，确保第一时间尽一切可能救治伤员。
9、建议实施全员安全风险抵押金管理办法，年初，员工向公司缴纳一定数额的安全风险抵押金，特种作业员工向公司缴纳2倍金额的安全风险抵押金，到年末如未发生安全事故，按1.5倍返还员工，如发生安全事故，根据事故严重程度扣罚抵押金。
二0一0年十二月二十九日
附件1 主要当事人和相关人情况 附件2 事故现场示意图 附件3 事故现场模拟照片 附件4 直接经济损失情况 附件5 制度、规程修改建议(部分) 附件6 《薛海龙挤伤事故报告》（电解分厂） 附件7 调查组成员名单及签字 （附件略）
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