01刑事自诉状

刑事自诉状

自诉人：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业和工作单位、住址等）。被告人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。

案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

诉讼请求：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。事实和理由：

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＿＿＿＿人民法院

附：本诉状副本＿＿＿份。

自诉人：（签名）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日