医生定期考核档案3

2009年医师定期考核工作表格

1、设置100张以上床位医疗机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省）

2、50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省）

3、市、县级卫生局委托医师考核机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省）

4、医师定期考核委托书（市、县卫生局填发委托的考核机构）

5、医师定期考核通知书（市、县卫生局填发其注册管理的医疗机构）

6、医师定期考核执行程序情况申报表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构）

7、医师定期考核执行简易程序申请表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构）

8、医师定期考核表（医师本人填报注册所在医疗机构，注册所在医疗机构签署意见后集中报指定的委托考核机构）

9、医师行为记录表（医师注册所在医疗机构填写）

10、医师定期考核时间通知书（考核机构填发医师注册所在医疗机构）

11、医师定期考核结果登记表（考核机构填报委托的卫生行政部门） 1

12、医师定期考核结果通知书（市、县卫生局填发医师注册所在医疗机构）

13、2009 年度医师定期考核报表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省）

14、医师定期考核档案（考核医疗机构及医师注册所在医疗机构建、存档管理） 2

附件2： 设置100

张以上床位医疗机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 序号

医疗机构名称 等级 床位数 医师数 地址 电

话

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 3

附件3： 50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日

序号 预防、保健机构名称 医师数

地

址

联

系

电

话

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 4

附件4： 市、县级卫生局委托医师考核机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日

委托的 受委托的 考核范围 拟考核 联系电话 卫生局 考核机构名称 （被考核机构名称）

医

师

人

数

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 5

附件5： 医师定期考核委托书 医院：

一、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的要求，决定委托你院对在我局进行执行注册管理执行（助理）医师的医师定期考核工作。

二、具体承担、、类别执业（助理）医师二年为周期的定期考核工作。 、、类

三、在所列医疗机构名单中注册为 别的执业（助理）医师，由你院进行考核（医疗机构名单附后）。

四、请按卫生部《医师定期考核管理办法》和《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》要求，认真做好医师定期考核工作。

五、联系人：

联系电话： 卫生局（盖章）

年 月 日

6

附表： 卫生行政部门委托指定医师考核机构对其执业医师 开展定期考核工作的医疗机构清单 委托单位（盖章）： 卫生局。 医疗机构名称 医疗机构名称7

序号

序号

附件6： 医师定期考核通知书（存根联） ： 遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》根据《规定，将对你机构中执遵义市〈医业注册的执业（助理）医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后，按《师定期考核管理办法〉实施细则》的要求，将你机构中注册的执业（助理）医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业（助理）医师资料报送、口腔类别的报送、中遵义医院遵义医学院附属口腔医院

医类别的报送。 遵义市中医院

特此通知。

领取人签字： 卫生局（盖章） 领取人联系电话：

2009年 月 日

医师定期考核通知书（通知联） ： 遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》根据《规定，将对你机构中执遵义市〈医业注册的执业（助理）医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后，按《师定期考核管理办法〉实施细则》的要求，将你机构中注册的执业（助理）医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业（助理）医师资料报送、口腔类别的报送、中遵义医院遵义医学院附属口腔医院 医类别的报送。 遵义市中医院 特此通知。联系电话： 卫生局（盖章） 2009年 月 日 8

附件7： 医师定期考核执行程序情况申报表 医师执业注册所在医疗机构名称（盖章）： 联系人： 联系电话： 姓名 性别 执业时限 职称 行为记录 性质 考核程序

注：

1、“行为记录”栏内填“良好”、“无不良”和“不良”三种；

2、“性质”栏内填“返聘”和“在职”二种；

3、“考核程序”栏内填“简易程序”和“一般程序”二种；

4、表中填写“简易程序”的人员需有《医师定期考核执行简易程序申请表》。 9

附件8： 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人 性别 填报时间 执业时间 专业 科室 医师资格证书编码

医师执业证书编码

本

人

述

职 报

告 10

1、具有 年以上执业经历，职称及取得时间

2、是否离退休后由本单位返聘： 是 否 执

3、本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可行 ： 不填）简 易 程 序 条 件

4、有无不良行为记录： 有 无执业所在科室意见： 同意 不同意 执业科室负责人签字： 年 月 日 执业注册所在机构意见：

同意申报

不同意申报 执业注册所在机构盖章： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：

1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应

包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗

3、在定期考核前10日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。 11 事故等。附件9： 医师定期考核表 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医 师 医师执业证书号码： 基 本 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 信 息执业注册所在机构名称： 完成政府指令性任务情况： □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： □合格 □不合格 考核周期： 年 月至 年 月 考 核 考核完成时间： 年 月 日 信 息 考核机构名称： 完成工作数量：

□合格

□不合格 完成工作质量： □合格 □不合格 其他 考 工 核 作 考核人员签字： 意 成 见 绩 医师执业注册所在机构（公章） 年 月 日

12

职 业考核人员签字： 道 德 医师执业注册所在机构（公章） 考 年 月 日核 意 测试方式： 见 测试结果： □合格 □不合格 业 务考核人员签字： 水平

考核机构（公章） 年 月 日 对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 考 考核结论： □合格

□不合格 核

结 考核人员签字： 果

考核机构（公章）年 月 日 备 注 □注：

1、在选定的内划√；

2、考核不合格原因填入备注栏；

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；

4、其他需说明的问题记入备注栏。

5、此表由考核机构存档备查。 13

附件10： 医师行为记录表 医师执业注册单位： 考核周期： 年 月 至 年 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间）： 填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：

1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；

2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 14

附件11： 医师定期考核时间通知书（存根联） ： 根据安排，定于 年 月

日上午（下午）

时 对你机构所报考核医师名单中实施“一般程序”考核的医师进行。请通知其本人准时参加。实践技能、业务水平测评 特此通知。 医院（盖章）

年 月 日 领取人签字： 领取人联系电话：

医师定期考核时间通知书（通知联） ： 根据安排，定于 年 月 日上午（下午） 时 对你机构所报考核医师名单中实施“一般程序”考核的医师进行。请通知其本人准时参加。实践技能、业务水平测评

特此通知。 联系电话：

医院（盖章） 年 月 日 15

附件12： 医师定期考核结果登记表 考核机构（盖章）：

考核委员会负责人： 年 月 日

性 医师执业注册

姓名 医师资格证书编号 医师执业证书编号 执业类审核人签字： 审核单位领导签字： 审核别 执业专业 考核结果 别 所在机构名称 时间： 年 月 日 注：本表填写一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存份。 16

1附件13： 医师定期考核结果通知书 ：

一、根据《医师定期考核管理办法》规定，经我局指定的考核机构组织对你机构医师 年 月至 年 月二年的执业情况进行考核（或提前考核），评定为“合格” 的 人、评定为“不合格”的 人（名单附后）。同时，请将此考核结果通知其本人。

二、如考核评定为“不合格”的医师，请你机构立即停止其本人的执业活动，并通知其到二级以上医疗机构相应的执业专业培训3至6个月，经该机构考核后出具培训合格证明，再到我局指定的考核机构接受考核评定。如再次考核仍不合格，我局将注销其执业注册资格，并收回《医师执业证书》。

三、请于2009年6月1日至6月20日期间，持本通知和考核结果为“合格”的医师的资格证书、执业证书到 办 理相关手续。

四、联系电话： 特此通知。 卫生局（盖章）

年 月 日

领取人签字：

联系电话： 17

附表： 医师定期考核结果一览表 医师执业注册所在医疗机构名称：

18 姓名 性别 执业类别 执业专业 考核程序 考核结果

附件14：

2009 年度医师定期考核报表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日

定期考核医师人数 提前考核医师人数 总 计 注册机关 合格 不合格 小计 合格 不合格 小

计

合

格

不

合

格

合

计

总 计 注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 19

附件15： 医师定期考核档案

姓 名： 医师执业机构、科室： 医师定期考核 类别： 医师定期考核 级别： 医师定期考核 专业： 医师资格证书 编码： 医师执业证书 编码： 填 表 时 间 ： 年 日 月 遵义市卫生局制 20

填表及归档说明

1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业。

8、本档案表一式二份，一份存入本人执业注册所在机构的人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档： （1）医师本人的述职报告； （2）《医师定期考核表》； （3）《医师行为记录表》； （4）《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者）； （5）《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件； （6）医师最高学历、学位证书复印件； （7）《医师资格认定申请审核表》复印件（限直接认定医师资格者）； （8）医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）； （9）按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）； （10）有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。 21

表1 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 参加工作小二寸 出生年月

籍贯

时间 免冠照片 最高学历 学位 取得时间 身份证号码 执业机构(单位)名称

确 医师执业范围及科室

单位通讯地址 单位 联系电话 传真 邮政编码 现任专业技术职务及

任职时间、聘用单位 现有专业技术职务

任职资格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 人事档案存放单位、地址及邮政编码 22

表2 学习简 历肄 起 止 学校及系、专业 毕 业 学 位 证明人 年 月 结 工 作 经 历从事 技术 起止年月 单 位 何专业技证明人 职务 术工作 23

表3 考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间 发表论文或专著题目 期刊名称 论文或专著作者排序 考核期五年以来获得科技成果奖励情况 时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序 24

表4

本人考核期2年内专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 医师执业注册机构核准结论： 单位公章 负责人签字： 年 月 日 25

中医师定期考核档案

医生定期考核个人述职

护士定期考核档案管理制度

上半年ICU医生定期考核题

县乡村医生定期考核细则

医师定期考核人文3

安徽省乡村医生定期考核细则(试行)

定期考核(7)

医师定期考核

定期考核考试

《医生定期考核档案3.doc》

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