事故报告调查表
2020-03-04 00:37:29 来源：范文大全收藏下载本文
EHS 环境、健康与安全 事故报告/调查 编号: 事故调查表 基本情况 事故类别 [ [ [ [ ]微伤 ]轻伤 ]重伤 ]死亡 [ [ [ [ ]火灾或爆炸 ]职业病 ]化学品泄漏或释放 ]其他 受伤员工基本信息 姓名： 性别： 部门： 入职日期： 本岗位工作时间： 事故基本信息 发生日期： 发生地点： 事故简要说明： 发生时间： 教育程度： 年龄： 职务： 由事故引起的受伤类型 [ [ [ [ ]拉伤/扭伤 ]脑震荡 ]烧伤 ]划伤 [ [ [ [ ]撞伤 ]压伤 ]骨折 ]炸伤 [ [ [ ]异物 ]脱臼 ]其它 受伤部位 Part of Body Injured: [ [ [ [ ]手指 ]手 ]手臂 ]腿 [ [ [ [ ]脚趾 ]眼睛 ]面部 ]头 [ [ ]躯干 ]其它 误工天数： 医疗费用： 天 Day(s) 人民币 RMB 版本：2.0 EHS 环境、健康与安全 岗位/任务 事故报告/调查 编号: 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： [ [ ] 否 [ ] 是 ] 3 月-2 年 [ ]2 年-5 年 [ ] >5 年 ] 1-3 月 [ 事故原因 直接原因： 直接原因： [ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) ] 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 玩闹 人工材料处理不正确 速度不正确 防护罩或屏障不充分 照明不充分 警告系统不充分 使安全装置不起作用 噪音接触 鞋和/或地板上的油/溶剂 没有授权的操作 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 差劲的环境卫生，混乱 辐射 少见的/非正常的 反应性化学品 重复性动作 在酒精，药物的作用下 不熟悉的行为 不正确使用设备 其他 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材 料 爆炸危害 保险失败 没有正确使用 PPE 警告失败 火灾危害 有害的气体 ] C) 人为因素 D) 检查 E) F) 管理疏忽 程序 G) 监督 H) 培训 根本原因： 根本原因： [ A) 交流 B) 设备耐久性 其他相关因素 Related Factor 个人的/行为的： 个人的 行为的： [ 行为的 1) 2) 3) 疲劳 缺乏注意 不按标准的操作程序 [ ] 4) 5) ] 3) 4) ] 3) 4) ] 3) 4) 生产日程安排压力 培训 重复性工作 过重的用力或抬举 5) 6) 其他 持续的糟糕的姿势 工作场所平面设计不合理 温度气流和湿度 5) 噪音令人心神烦乱，交流受 到影响 错误的指示/信息 使用/执行过期的安全设备/ 政策 6) 7) 已存在的情况 体力，脑力或感官的超负荷 工作 工作环境： 工作环境： 1) 2) 灯光刺眼或很微弱 振动 [ 机械性任务： 机械性任务： 1) 2) 看似错误的工作 快速的视觉工作 [ 操作情况： 操作情况： 1) 2) 工作时间 政策/风格，管理问题 版本：2.0 EHS 环境、健康与安全 原因分析 原因分析 事故报告/调查 编号: 建议改善方案 参与调查人员 目击者： 调查者： 日期： 制定： 制
定： 审核： 审核： 核准： 核准： 版本：2.0 EHS 环境、健康与安全 部门意见 事故报告/调查 编号: 整改行动 整改行动 负责人 计划完成日期 实际完成日期 部门责任人签名： 部门责任人签名： 审核： 审核： 核准： 核准： 版本：2.0 EHS 环境、健康与安全 回顾 完成情况评价 事故报告/调查 编号: 跟踪情况 [ 责任人签名： 完成日期： ] 完成 [ ]未完成 行政副总评价 签名： 日期： 总经理/总经理助理评价 总经理 总经理助理评价 总经理助理评 签名： 日期： 版本：2.0
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