04民事反诉状

民事反诉状(用于反诉人为公民提起的反诉)

反诉人(本诉被告)：＿＿；性别：＿；出生时间：＿＿＿＿；民族：＿＿＿；

工作单位：＿＿＿＿＿；住址：＿＿＿＿＿；邮政编码：＿＿＿＿；电话：＿＿＿＿＿。

被反诉人(本诉原告)：＿＿；性别：＿；出生时间：＿＿＿＿；民族：＿＿＿；工作单位：＿＿＿＿＿＿；住址：＿＿＿＿＿＿；邮政编码：＿＿＿＿；电话：＿＿＿＿＿。

反诉请求：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。事实和理由：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。证据和证据来源，证人姓名和住址：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。此致

＿＿＿＿＿人民法院

附：本反诉状副本＿＿份。

反诉人：（签名或盖章）

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日