事故案例分析
2020-03-03 20:16:43 来源：范文大全收藏下载本文
一起静电引起的离心机爆炸起火事故分析
2008年11月7日零时30分左右，某制药厂正在进行甲苯淋洗的离心机突然发生爆炸起火，将整个车间大部分设备、管线烧毁，造成1人当场死亡，事故导致直接经济损失约70万元。
一、事故简要经过
11月6日晚上，该车间共有当班工人6人，其中皮某和田某负责进行物料离心操作。正常情况下1个反应釜需要进行3~4次离心操作，12时30分，第一次离心操作结束，操作工皮某关闭了氮气保护阀门，用水淋洗后甩干，出料渣到车间固定放置点。之后田某开始在同一离心机上洗、铺滤布，准备开始第二次离心操作，皮某上二楼操作平台查看反应釜温度，上去不到2分钟，时间大约为7日零时30分左右，位于一楼的离心机发生了爆炸，操作工田某当场死亡，爆炸引起的火焰引燃了从反应釜底阀放出的大量含甲苯的溶液，火势迅速蔓延至整个车间，火灾发生后，车间其他人员及时进行了疏散。
事故发生后，车间员工立即拨打119报警，同时向主管领导报告，公司人员立即组织企业义务消防队成员进行先期的抢救工作，消防人员进场后经过奋力扑救，至4时左右火势得到控制，至16时40分左右，火被扑灭，大部分的厂房和设备被烧毁。
二、原因分析
1、事故的直接原因
造成此次事故的直接原因为离心机操作工田某安全意识不强，在未按操作规程的要求对离心机进行充氮保护的情况下，打开下料阀门开启俩你记，此时由于含哌嗪的甲苯溶液进入高速旋转的离心机，产生静电火花引爆了甲苯混合气体，致使离心机发生爆炸。
2、事故的间接原因
（1）改公司安全责任制落实不到位，安全制度虽齐全，但安全监管和教育培训不到位。 （2）该车间违反危化品管理有关规定，在车间里超量存放危化品，是导致事故扩大的原因。 （3）该车间离心设备安全防护设施存在缺陷。
三、事故防范和整改措施
1、该公司要举一反三，深刻吸取事故教训，进一步健全各项规章制度、安全操作规程，落实安全生产责任制。
2、加强职工的安全教育培训，提高职工的安全生产意识，落实各项安全措施，杜绝违章作业现象，防止类似事故的发生。
3、对离心设备进行排查，落实安全防护措施，消除人为操作失误可能造成的安全事故。
4、加强现场的管理，严格遵守危险化学品管理的有关规定，杜绝在生产车间违规超量存放危险化学品。
“10·18”氢气闪爆事故
2005年10月18日14时20分，某石油化工公司实业公司二氧化硫车间在检修中发生一起闪爆事故，造成1人重伤、1人轻伤，重伤者经抢救无效于11月3日0时18分死亡，直接经济损失9.8万元，间接经济损失30万元。
一、事故经过
该实业公司是隶属于锦州石油化工公司独立经营的综合性企业，位于锦州市古塔区重庆路2号，成立于1989年。系某石油化工公司所属集体所有制企业。经营范围包括：炼化检维修、化工生产、机械加工、工程施工等。二氧化硫车间原来为某石油化工公司化工一厂闲置装置和设备，实业公司按照石油化工公司领导的要求盘活固定资产。二氧化硫装置生产能力为3000吨/年，采用硫磺纯氧燃烧、硫酸精制、全无油压缩液化工艺。
2005年10月11日，实业公司组织有关部门召开专题例会，针对二氧化硫车间近期生产不稳定、罐存已满等情况讨论确定5项整改措施，并决定在装置停产时进行部分检修。10月13日，二氧化硫车间将检修项目、检修用料单、施工图纸上报到实业公司生产科，第二天生产科将检修任务移交实业公司工程部，当日工程部将检修任务安排给实业公司综合施工队。
10月17日9时，二氧化硫车间操作员刘某、王某对2#硫酸干燥塔处理后，从塔内向酸池排出浓硫酸(98%)约5.5吨，13时30分向塔内注水清洗了3遍。
10月18日9时，综合施工队作业组刘某等4人(焊工2人、起重工1人、作业组长1人)到达施工作业现场，在车间技术、设备负责人蔺某、安全员刘某签发的用火票、用电票到位后用水焊将1#、2#酸塔封头螺栓切割掉(因酸腐蚀螺栓无法拆下)。13时30分对1#、2#酸塔封头管线进行吊装拆卸，14时20分水焊工杨某斜背向塔顶部，在距塔顶部南面约3米处，用水焊切割与2#酸塔顶相连的Ф80管线时，2#硫酸干燥塔发生闪爆，塔顶封头炸至地面，将站在酸塔顶旁边的临时工张某和附近作业距离塔顶3米处的临时工刘某灼伤(杨、刘、张三人均与塔顶部在同一层平台)。
实业公司当即将两人送往解放军第205医院住院治疗，并向公司安全环保技术监督部报告。经医院诊断，刘某左小臂轻微灼伤。张某被灼伤面积为30%，因植皮手术后病情恶化，导致肺部感染、肾功能衰竭，于11月3日0时18分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
拆除2#硫酸干燥塔封头时，塔内浓硫酸经冲水稀释形成的稀硫酸与塔壁碳钢(钝化层至视镜部分)反应生成的H2，窜至正在切割的管线，遇明火回火发生闪爆。 (二)间接原因
1、作业组动火前没有对可燃气体进行取样分析。
2、二氧化硫车间、生产科、工程部和综合施工队管理人员、技术人员业务素质低，化工生产经验不足，只注意了防毒、防腐蚀，没有认识到浓硫酸稀释后与碳钢塔壁反应会生成爆炸性气体H2这一潜在的危险。 (三)管理原因
1、综合施工队作业组化工装置检修经验不足，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施，盲目动火施工，自我保护能力差。
2、二氧化硫车间日常安全管理不到位，风险辨识不充分，控制措施不落实，安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。
3、管理存在漏洞，对装置检修工作重视不够。机关科室相互联系沟通不够，造成指挥系统失调，检修现场无管理部门人员现场监督和指挥，在安全管理上漏管失控。
三、事故教训及防范措施 (一)事故教训
1、部分领导和员工的责任心较差。一些领导抓安全生产工作的责任心不强，没有把安全工作始终放在第一位，缺乏严、细、实的工作作风，基层领导不钻研业务，不了解安全生产动态，不研究事故发生规律，对待工作麻痹大意。同样，岗位操作人员也缺乏严细、认真的工作作风，凭经验和想当然操作，没有严格按照操作规程进行操作。
2、员工安全素质低，尤其是外雇临时工缺乏必要的安全生产知识和安全意识。由于施工人员不足，加之近年来建设项目较多，外雇大量的临时工，这部分临时工大都没有经过系统的专业培训，还存在着安全培训教育走过场问题。另外基层员工培训内容过于程式化，没有贴近实际，培训方式单一，缺乏现场实际讲授，无法从根本上保证培训效果，必然为生产施工留下人为的事故隐患。
3、违章行为依然存在。此次事故也是由于违章造成的，这说明在日常的生产和施工作业中，习惯性违章还大量存在。基层单位对开展反违章活动的重视不够，对生产和施工作业现场的违章行为司空见惯，没有从深层次上采取必要措施，查处三违和惩戒违章行为方面力度不够。
4、风险识别及事故预想能力不强。事前没有进行风险识别和危险因素控制削减是事故发生的主要原因之一。基层单位在进行生产安排和施工作业时，没有结合生产实际进行必要的风险评价和事故预想。一是对这方面的工作重视不够，二是部分管理人员风险识别能力不强，业务素质和技术水平有差距。
5、应急预案和应急体系不完善。目前，基层单位虽然按照要求编制了应急预案，成立了应急救援体系，但应急预案没有覆盖生产经营和施工作业的全过程，另外，应急预案缺乏演练，实用性不强。 (二)防范措施
1、提高思想认识，增强做好安全工作的责任心。认真吸取事故教训，举一反三，认真查找生产中存在的问题并加以整改。首先要从思想认识入手，领导干部必须认识到抓好安全工作的重要性，增强工作责任心，处理好安全与生产、工程施工的关系，把安全工作放在各项工作的重中之重，集中精力，强化安全管理与监督，狠抓落实，确保安全生产各项措施落实到位。
2、加强培训工作，提高员工安全素质和岗位操作的胜任力。加大管理人员和现场操作人员胜任岗位操作的能力培训，特别是加强外雇临时工的岗位技能培训和安全基础知识的教育，切实把提高员工的岗位技能和安全素质当作一件大事来抓。公司利用安全教育基地举办中层干部学习班，对基层单位的领导和安全管理人员进行安全知识的培训。基层单位也根据生产实际，有针对性开展员工岗位操作技能培训和安全知识教育，并对员工岗位胜任能力进行考核，考核不合格的坚决让其下岗接受再培训，什么时候考核合格再允许重新上岗。
3、进一步落实生产和施工单位的安全生产责任制。明确生产、施工工作中各级部门、各单位的安全职责，做到分工明确，加强现场监督检查，积极协调可能出现的问题。生产装置维检修，认真确定重点区域、重要设备，严格制定检修方案，实行安全措施确认制。主管科室要向施工单位技术交底，施工单位要组织作业人员培训，使之熟悉检修方案所要求的安全、技术、质量要求，并严格按照规定要求进行施工检修作业。
4、加强风险控制和事故预想，控制作业过程的不安全因素。生产施工作业过程中，组织技术、设备、安全等相关工作人员对施工检修中存在的风险认真识别，对危害因素进行控制和削减，保证安全生产。各基层单位制定科学合理的操作方案，抓好生产施工作业现场“人、物、环境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行为，提高员工对生产过程、关键工序和重要施工环节的控制力，确保各项活动的安全。
5、加大干部业绩考核中安全的比重。加强机关专业管理人员责任意识的检查和教育，加强业务培训和职业道德教育，进一步提高管理人员的业务素质，完善和加大机关干部的考核力度，努力实现安全生产。
某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故
1、事故简要经过
2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。
2、事故原因分析
直接原因
(1)、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。
(2)、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高速度，是造成事故的次要原因。
间接原因
(1)、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。
(2)、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
(1)、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其对3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。
(2)、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。
(3)、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。
(4)、制定公司专职安全人员及全员安全培训计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。
省安监局关于长阳清江化工有限责任公司
“6·23”闪爆事故情况的通报
鄂安监发〔2012〕116 号
各市、州、直管市、林区安监局，省安监局直管企业：
2012年6月23日，位于长阳县境内的长阳清江化工有限责任公司压缩车间突然发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。伤者紧急送医院后，有2人经抢救无效先后死亡。
为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将有关情况通报如下：
一、事故企业基本情况
长阳清江化工有限责任公司的前身是长阳县化肥厂，公司1978年建厂,1980年投产。现有职工293人。公司具备4.5万吨/年合成氨、20万吨/年碳酸氢氨生产能力，资产总额1.8亿元，2011年实现销售收入1.4亿元。2006年3月取得危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过
2012年6月23日公司对2#H型压缩机进行计划检修，处理五段油分出口至五出总管法兰位置漏点，下午15时左右2#H型压缩机停机，各段压力泄尽后，合成片区维修工（3人）按照检修方案对漏点部位进行拆检，发现密封面无损伤、透镜垫损坏，经过片区设备主管确认后决定对透镜垫进行更换，15时20分左右透镜垫更换结束，试压到12.2 MPa（与五出总管压力持平），经检查确认无漏点后维修工开始清理现场，15时30分左右发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。
三、事故原因初步分析
根据现场散落的管件及变形情况初步分析：维修工用DN40PN32，∮68×13×12的透镜垫代替DN40PN22，∮57×9×10的透镜垫，由于PN32的透镜垫要比PN22的透镜垫厚2mm，因密封面不匹配，造成法兰预紧过度，承受较大的残余应力，可能造成部分丝扣拔牙，使得2#H型压缩机开车后五段油分2#法兰处脱扣（完全拔牙），发生氢氮气泄漏并闪爆燃烧。
该事故暴露出长阳清江化工有限责任公司存在本质安全水平不高；检维修制度执行不严格，违规使用替代物；安全管理不到位等诸多问题。
四、认真吸取事故教训，切实加强危化品安全生产工作
（一）进一步加强隐患排查治理工作。各级安监部门和危险化学品从业单位要认真按照《省安监局关于组织开展涉及爆炸性危化品企业专项安全检查情况的通报》（鄂安监发〔2012〕109号）的要求，认真开展隐患排查治理工作。危险化学品从业单位必须针对本企业易燃、易爆、有毒、有害危险化学品的特性，对作业场所进行全面排查，不留死角，发现安全隐患和问题，及时整改。对可能导致发生较大以上事故的重大隐患，必须采取切实有效措施，明确整改责任人，落实整改期限和整改资金，及时整改到位。
（二）狠抓检维修环节安全管理。一要依据国家有关标准和规范进行设备选型，加强内部设备出入库管理，做到出库设备型号与装置所需更换设备型号一致，并层层签字确认，保证设备的本质安全，从源头上消除事故隐患。二要认真制定并落实操作规程和作业规程，切实搞好开停车、检维修，以及各类设备和安全设施维护保养工作，尤其是在设备检维修和动火、入罐、抽堵盲板等特殊作业过程中，必须严格审批制度，严禁违章指挥、违章作业。三要加强作业过程中的现场监护和严格检维修工作完成后的验收检查，尽量减少现场作业人员数量，严防物料“跑、冒、窜、爆”。四要加强对检维修发、承包管理，不得将危险场所检维修工程项目发包给不具备相应资质的施工单位，杜绝层层转包和以包代管。各级安全监管部门对发现的“三违”现象要及时制止、依法处理，绝不放任、姑息。
（三）加强从业人员安全技能培训。企业要切实加强职工的安全教育和培训，提高培训的针对性和实效性，不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练。在进行检维修等特殊作业前，要进行专门的安全教育，务必使作业人员了解作业场所可能存在的危害因素，掌握安全防护的对策措施。
（四）加强夏季危险化学品安全管理工作。夏季历来是危险化学品事故多发时段，各地要针对夏季高温、多雨的特点，督促企业进一步完善和落实安全生产责任制。要以防泄漏、防火灾爆炸为重点，有针对性地强化夏季防雷、防汛、防倒塌、防泄漏、防爆炸工作。加大对重大危险源的监控，严格执行企业领导干部值班带班制度，全面加强安全生产管理，确保生产安全。
二〇一二年六月二十六日
大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故案例
1.事故经过
2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402 原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下: 2004年10月20日，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。 8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8 时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20 分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给 V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2 人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2.事故原因
事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与 V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 “10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题:
(1)违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。
(2)违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。
(3)违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。
(4)不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对 V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。
3.防范措施
第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。
第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽;只有补位，没有越位;宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的 “五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。
第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。
2011年5月10日，广州石化贮运部发生一起闪爆事故，造成现场7人受伤，其中1人死亡，3人重伤，3人轻伤。 事故经过概况：
2011年5月10日13时10分左右，广州石化贮运部2#罐区操作人员发现G203罐(5000立方米，内浮顶罐)防火堤内可燃气体报警器报警，有可燃气体从油罐顶部气窗、通风管等处溢出。13时15分左右，现场发生闪爆，G203罐顶部气窗、通风管处起火。13时25分将火扑灭。闪爆造成在2#罐区防火堤外下风向路边休息、等待施工的深圳建安公司4名员工，以及路过的华穗工程公司(改制单位)3名员工不同程度烧伤。其中深圳建安公司1名员工经抢救无效于5月11日死亡，2人重伤，1人轻伤;华穗工程公司1人重伤，2人轻伤。 事故原因分析：
这是一起典型的违章指挥、违章操作造成的责任事故。 事故直接原因：
进入G203罐的粗汽油中含有大量液态烃组分。由于持续时间长，粗汽油中含有的液态烃等轻组分从罐顶通气管、透气窗溢出并扩散，遇位于下风向防火堤外施工板房内的非防爆电器而引发闪燃。 事故间接原因：
一是仓促开车，开车方案、应急预案不完善。1#催化裂化按计划检修2个月，进行多产丙烯的MIP-CGP改造。检修过程中因主要设备不能如期到货、临时设计修改多等原因造成开工推迟。反应系统喷油后，由于吸收稳定系统运行不正常，液态烃组分无法分出，导致含有大量液态烃组分的粗汽油进入常压储罐。
装置改造后粗汽油至吸收塔管线与不合格汽油外送管线之间缺少隔断阀，存在吸收塔内气体倒串至污油罐的隐患。企业对设计存在的缺陷没有采取相应措施，流程检查不到位，5月9日当粗汽油调节阀失灵、改副线阀控制时，吸收塔气体倒串至污油罐G304，造成罐顶部多处撕裂、底部翘起。
二是没有认真吸取教训。污油罐G304损坏后，相关部门、单位没有引起足够重视，没有深入查找事故原因并采取相应防范措施，进而发生了更大事故。
三是现场管理存在漏洞。在装置已经开车、储罐正在进油，特别是粗汽油中含有大量液态烃等轻组分情况下，没有及时停止现场施工，没有采取区域警戒、隔离等防护措施，仍然安排在临近罐
一起压缩机活门漏气引发的火灾事故
2006年11月2日，陕西某氮肥厂因压缩机漏气引发了一场大火。直接经济损失达4万多元， 但无人员伤亡。
一、事故经过
2006年11月2日0时30分，陕西某氮肥厂合成车间2#H型压缩机操作工李某发现一活门需要更换，于是，他就和另一名操作工张某一起更换了活门，而这时，正是夜班吃饭时间，李某没有向班长汇报也没有检查活门是否漏，就开起了压缩机，然后去吃饭。1时左右，压缩机运转正常，压力达到一定值时，活门螺丝未压紧漏气，在向外喷射过程中由于摩擦而燃烧。由于火势较大，操作工无法靠近灭火，随即向当班调度、厂领导汇报，并拨打“119”报警。由于火势较大，旁边循环机的皮带轮也被烧着了，燃烧的橡胶泥流进了旁边的电缆沟，引燃了沟里的电缆和周围的小配电室。经过消防官兵和全厂职工的密切配合、奋力抢救，4 时50分，最终彻底扑灭大火。
二、原因分析
1、责任心不强 作为该压缩机的操作工李某，在平时工作中责任心不强，工作拖拖拉拉，不求上进。当班0时30分时，该压缩机一活门需要更换，加之马上就到交班时间，他和另一操作工张某匆匆更换了活门后就开起了该压缩机。李某更换活门后既没有报告班长，也没有检查或们是否漏气，这是引发事故的主要原因。
2、电缆沟盖板不严，沟内又油污 电缆沟盖板结合缝隙太大，以至燃烧的橡胶泥流进了电缆沟，加之沟内有大量的油污，引燃了电缆和小配电室。
3、安全意识淡薄 职工的安全意识淡薄是引发事故的又一重要原因。在这次事故之前，厂安检人员在进行现场检查时，曾多次提出地沟、电缆沟盖板间隙过大易伤人，落进火种和其他杂物，容易引起火灾，但没有引起合成车间领导和职工的重视。
三、事故教训
这次事故，因为一个小小活门漏气而引发的火灾，就造成直接经济损失4万多元。
由此而联想到一些企业在安全管理工作中，对大的隐患予以重视，及时进行整改，而对一些小的隐患往往不重视，甚至会错误地认为是小题大做，故意找事。殊不知，看是小事， 其后面往往潜在着大的危险。
这次事故，如果操作工李某在更换活门过程中能认真遵守安全操作规程，活门不漏起就不会引发火灾事故；如果合成车间认识到电缆沟盖板间隙过大可能会引起的后果，及时整改 也不会发生火灾事故。
安全工作无小事，抓安全必须从小事做起。只有提高全体员工的安全意识，防微杜渐，才能把安全工作做好。
重整高压分离罐出口线堵塞事故
事故经过
93年2月23日起的20余天时间内，抚油二厂重整车间先后出现10次重整高分罐出口线堵塞的问题。
当时，高分罐液面逐渐上升，液面控制阀和副线阀先后全部打开后，油面仍溢过隔板到减油线侧。为维持生产，不使压缩机带油，只能打开减油阀，使重整生成油从减油线进入脱戊烷塔，同时装置紧急降温降量。此期间要求操作员既要防止减油线侧油面过高而造成压缩机带油，又要防止油面过低而使氢气窜入脱戊烷塔，操作很困难。 事故分析与处理
把堵塞管线从生产中切除后，用高压水泵在高压分离罐底部打入热水，溶解结晶体，同时密切注意气中水含量。当气中水上升时，停止注水，放出冷凝水溶液，见油后停止，改走正常流程。但处理后不久，又出现堵的现象，直到将该段管线切除，拆开彻底处理后，才再未发生类似问题。
管线拆开后，结晶物几乎堵满管线入口，目测结晶物为白绿色，易溶于水，其水溶液最初为绿色，很快变深，最后变成暗黑色。该结晶物用蒸汽吹易挥发，隔绝空气则基本保 持原状态。
样品经本厂研究所、抚顺石化研究院和北京石油化工科学研究院三家科研单位分别分析后，可以看出结晶物主要为氯化亚铁晶体，结晶物的形成是盐酸和铁发生了置换反应，而盐酸的形成则是由于注入的氯临氢生成氯化氢后溶于水形成的。开工初期系统水和注氯量都高于正常生产时数十倍正能说明这个问题。另外，氯化更新过程后碱洗过程的加强也有助于避免此类问题的发生。
楚星公司2009年5月20日合成氨系统检修过程中化机部员工轻微中毒事故
一、事故经过：
2009年5月20日12：30左右，大江合成氨系统因停电计划检修，造气系统检修结束，具备开车条件，而后工段检修未结束，生产部宋爱华通知大江能源事业部部长吴松，准备制惰对煤气总管进行置换，要求其通知相关人员对大江气柜近路水封及进出口水封进行检查，作好相关准备工作，吴松便安排生产副部长易平落实相关措施，并通知大江合成氨事业部部长曹欣、副部长王金华，王金华接到通知后，安排脱硫工段当班班长段天发对水封进行检查，段天发与操作人员郭伟对水封进行了检查，之后段天发因要负责脱硫塔装填料，便交待郭伟要检查一次一小时。 13：00左右1#、3#、4#造气炉开始制惰，14：15左右王金华联系易平说已准备好可以送惰性气体，易平负责将气柜进口放空阀打开并通知1#、3#炉开始送气（气柜塔顶放空未开，近路水封前放空阀因锈蚀打不开）。15：00左右，正在脱硫冷却塔附近支援检修作业的河南化机部6名员工出现身体不适现象，其中下方3人轻微中毒（送医院后已无碍），上方的3名作业人员转移至空气清新处后无碍。后紧急停止送气，通知附近作业人员撤出作业区域，经检查，气柜近路水封已冲破。
二、原因分析：
（一）物的不安全状态：煤气总管管径1200mm，放空管219mm，气柜进口放空管径远远小于总管管径，造成总管压力不断升高，并最终与风机出口风压相当（22kPa），惰性气体冲破水封，进入正在检修的脱硫系统。
（二）人的不安全行为：各个水封处未设专人现场坚守检查，以致水封冲破后未及时通知附近人员撤离。
（三）管理因素：
1、本次检修开车组织机构设置不合理，现场开车指挥分工不够明确，出现多头指挥现象，导致开车协调上出现问题；
2、检修前方案讨论不周全，直接延用原来检修及开车方案，未结合本次检修实际情况制定开车置换方案，未考虑到边检修边置换可能存在的不安全因素。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：利用下次检修机会对近路水封前锈蚀放空阀更换。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：今后煤气总管置换时各个水封处要有专人监护，发现异常及时报告。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：
1、今后检修前必须认真落实检修方案和开车方案讨论，特别是涉及到两个部门之间的检修作业必须在一起研究方案；
2、以后煤气总管置换时必须搞好隔绝，禁止边置换边检修。
吉林石化“2005.11.13”爆炸事故案例分析
一、事故经过
2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限，超温过程一直持续到11时35分。
在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13时25分降至130.4℃。
13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。
本次事故造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤。在事故发生时，在现场作业和巡检的6名员工当场死亡；与双苯厂一墙之隔的吉林市吉丰农药有限公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤，经抢救无效死亡；吉化集团通信公司一名员工在距双苯厂1000米以外的吉林市热电厂附近的徐州路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤，经抢救无效于12月1日死亡。在受伤人员中有23名双苯厂员工，其它为企业外人员。
本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T10
1、硝基苯精馏塔T10
2、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺水普及器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等，爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。直接经济损失为6908.28万元，其中财产损失合计5082.71万元，人身伤亡后所支出的费用合计283.76万元，善后处理费用（含赔偿费用）合计1541.81万元。
二、事故原因 直接原因：
徐某在排残液过程中，错误停止了T101进料，在停料时又未关闭预热器加热蒸汽阀，造成长时间超温；系统恢复进料时，再一次出现误操作，又先开进料预热器的加热蒸汽阀，后进料。使进料预热器温度再次出现升温。由于温度急剧变化产生应力，造成预热器及进料管线法兰松动泄漏，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，并发生爆炸。这是事故的直接原因。 间接原因：
1）工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午10点10分开始切断进料，排液操作，直到下午1点34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。
2）工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天进行一次不定期的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。
3）徐某是一名五星级操作员，在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。
4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示，应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。
5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。
三、事故责任者
目前国务院调查组调查工作还在进行当中，有关责任人的认定和处理有待国务院调查组的确认。
四、预防措施
1）加强一线操作人员培训，解决员工的素质不高的问题。要加强员工的职业技能培训，通过有针对性的培训，全面提高员工的应知应会以及分析问题和解决问题的能力。同时要加强员工基本理论知识的培训。使员工能够胜任本岗位的各项工作，并能独立正确的处理装置生产中遇到的各类问题。
2）组织开展装置的安全评价，为安全生产提供依据。此次事故从技术层面来说，在国内同类装置是罕见的，因此应组织专家对公司所有装置进行专项评价和分析，重点对危险性较大的炼化装置进行危险分析，分析装置存在的危险性，制定可操作的风险消减措施，明确任务、落实责任，为组织安全稳定生产提供科学的依据。
3）推广应用先进安全科学技术，提高安全生产管理水平。推广使用先进、成熟的生产新技术、新工艺，在消化吸收的基础上加以运用，要不断改进完善安全监测报警系统和自保连锁系统，提高装置的安全可靠性，杜绝因误操作引起的事故。
4）对现有的工艺操作规程修改完善，规范员工的操作行为。要针对这起事故，进一步修改补充完善工艺规程和岗位操作法，明确装置的技术特点和操作特点，清楚装置的安全风险特性和风险的削减措施，准确规定在各种情况下的操作要求，全面正确地指导员工的操作。
5）加强安全生产技术的研究，解决影响安全生产的技术难题。要在调查研究的基础上进行选题立项，开展与该事故有关的反应机理、事故形成规律及防范技术的研究工作。加强同科研机构的合作，从理论上、技术上开展“11.13”事故爆炸机理研究，从而汲取事故教训，建立有效的防范措施，从而实现本质安全。
6）做好隐患的排查，解决制约安全稳定生产的难题。要加大隐患治理资金的投入，着力解决影响装置安全性方面的隐患，对易燃、易爆、有毒介质的密封和安全监控制系统，要适当提高设计标准，提高装置的安全可靠性。
7）加大安全生产监督管理力度，健全完善“四全”机制。要强化现场的监督、检查与考核，真正形成横向到边、纵向到底的安全监督组织网络，要重视生产过程的安全管理，重视工艺技术、设计施工、员工素质等方面存在的问题。真正做到全员、全过程、全天候、全方位抓好安全工作。
辽阳石化“2005.6.28”爆炸事故案例分析
一、事故经过
烷基铝厂E451换热器在三乙基氢化铝生产工艺中位于氢化釜和闪蒸罐之间,用于冷却氢化反应产物二乙基氢化铝,以供闪蒸器进行闪蒸。由于氢化反应后物料中含有较高比例的固态物质，主要是未反应的铝和氧化铝。在长期的连续生产过程中逐渐沉积在冷却管程内壁上（φ45㎜蛇形盘管），造成导热差和出料不畅，因此安排在停产期间清洗。
2005年6月24日，烷基铝厂由副厂长顾守发和工艺工程师胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按处理方案对E451进行工艺处理，27日8时当班人员按照清洗方案对E451进行断口处理，自然氧化2小时后，开始用99.99%、6Mpa的氮气进行吹扫。28日早7时30分，顾守发副厂长告诉班长王小峰把E451排净管接好。大约上午9时左右，王小峰带领卢阳和张开政接好了排净管。9时10分左右，在现场指挥的顾守发副厂长告诉王小峰氮气溜着，把水阀打1/4开度，向E451换热器内注水。注水时顾守发副厂长站在E451换热器厂房大门口外的2米左右，生产部长郑维良站在顾守发副厂长左侧不远，张开政和卢阳站在大门口右边，班长王小峰到右侧工房打开水阀后，站到大门口的左边。注水约3分钟左右，E451换热器突然发生爆炸、着火。顾守发副厂长被爆炸冲击波击倒在大门正前方7米处。厂领导及职工听到爆炸声后立即赶到现场抢救伤员，120急救车将顾守发送到辽化医院抢救，因伤势过重，顾守发抢救无效，于当日9时30分死亡。事故直接损失25万元。
二、事故原因
E451蛇形盘管内物质为铝粉、氢气、二乙基氢化铝。管外充满导热油。
二乙基氢化铝的主要特性：是无色不易挥发的油状液体，沸点为194℃，加热至120℃就会分解；遇空气即自燃并放热冒烟；易溶于己烷、汽油等溶液之中，浓度低于15%时就不会自燃，比较安全。对水或潮气非常敏感，遇水即发生剧烈放热反应并发生爆炸。 直接原因：
辽阳石化分公司烷基铝厂在清洗E451换热器时未按该厂《工艺操作规程》中所规定，第一步用“白油”清洗烷基铝，第二步再使用氮气吹扫E451换热器。而按副厂长顾守发和工艺工程师胡春生制定的错误清洗方案进行清洗，即用氮气吹扫后，用冷水清洗，使未能被氮气吹扫出去的二乙基氢化铝与注入的冷水发生剧烈的放热反应发生爆炸。爆炸破坏管壁，使易燃的导热油（闪点110℃）流出，由爆炸时放出的热量点燃而发生燃烧。 间接原因：
1、辽化烷基铝厂未认真执行公司的规章制度，没有认真按照《工艺操作规程》制定详细的风险评估和预案，清洗E451换热器方案没有审核、签发及执行者签字程序。致使《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》中的错误没有得到纠正。
2、该厂管理人员和从业人员的安全意识和自我保护意识差，对从未清洗过的E451换热器，在作业中可能出现的危险估计不足，在不能确保安全的情况下，又没有采取行之有效的防范措施。
3、烷基铝厂领导对“安全第一，预防为主”的方针没能认真贯彻落实，存在重效益轻安全的错误思想。口头上讲安全，工作中却不能认真的按工艺规程作业从而导致事故的发生。
三、责任者处理
1、辽化烷基铝厂副厂长、总工程师顾守发，安全生产意识淡薄，未按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤，并按着错误的方案指挥清洗作业，是导致这起事故发生的直接责任者，因其在事故中已死亡，不予追究责任。
2、辽化烷基铝厂工艺工程师胡春生，安全生产意识淡薄，同顾守发副厂长未按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤，是造成这起事故发生的主要责任者，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记大过处分。
3、辽化烷基铝厂生产部长郑维良，安全生产意识淡薄，不认真审查《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，未能发现、纠正清洗方案中存在的严重错误，按着错误的方案指挥清洗作业，对该起事故负有直接领导责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记过处分。
4、辽化烷基铝厂安全员郭荣富，缺乏安全生产管理知识，不能认真履行职责，对胡春生制定的《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》不认真审察，使错误的清洗方案被实施，是这起事故的责任者之一，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记过处分。
5、辽化烷基铝厂厂长尤恩喜，对“安全第一，预防为主”的方针没能认真贯彻落实，存在重效益轻安全的错误思想，安全管理制度不完善，对这起事故负有领导责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政警告处分。
四、预防措施
1、清洗任何盛装过烷基铝类物质的设备、管道均必须用溶剂油进行清洗，废溶剂必须有专门的容器接承，具体方法，按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》中白油系统“清洗”所规定的程序进行，严禁用水或水溶液代替溶剂油清洗，防止类似事故再次发生。
2、辽化烷基铝厂生产的产品和中间产品都含有极其危险的物质，生产工艺流程中设备的检测清洗方案必须要有作业方案，并认真执行制定、审核、签发、执行程序的制度，明确责任，防止类似事故重复发生。
3、辽化烷基铝厂要加强对管理人员和从业人员的安全、技术培训和安全、技术教育，增强管理人员和从业人员的安全意识和自我保护意识，使员工熟悉本厂生产过程中的中间产品和最终产品的理化性能及危险性，掌握预防事故发生的安全措施。
4、烷基铝厂领导要认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针，坚决克服重效益轻安全的错误思想，科学地制定、实施工作方案，预防事故发生，确保安全生产。
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