医院等级评审申请书

2020-03-02 21:36:40 来源：范文大全收藏下载本文

附件

**省医院等级评审申请书

医院名称

医院性质

医院类别

执业许可证号

医院地址

邮政编码

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

**省卫生厅制

A 基本情况

A1 床位与建筑

A11编制总床位数张，实际开放张

A12建筑设施

A121医院占地面积（M2）

A122医院建筑总面积（M2）

A1221业务用房建筑总面积（M2）

A12211门诊建筑面积（M2）

A12212住院建筑面积（M2）

A1222辅助用房建筑面积（M2）

A1223生活用房建筑面积（M2）

A123每床建筑面积（M2）

A124病房每床净使用面积（M2）

A2 任务

A21医疗任务（申请评审前1年）

A211服务范围

A2111医院所在县（市、区）人口数（人） A2112医院医疗服务覆盖人口数（人） A2113挂钩县级医院数（所）

A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所） A212病人来源

A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人

A212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％

A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％ A213就诊病人疾病构成

A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称）占急诊总人数的％ A21312（疾病名称）占急诊总人数的％ A21313（疾病名称）占急诊总人数的％ A21314（疾病名称）占急诊总人数的％ A21315（疾病名称）占急诊总人数的％ A21316（疾病名称）占急诊总人数的％ A21317（疾病名称）占急诊总人数的％ A21318（疾病名称）占急诊总人数的％ A21319（疾病名称）占急诊总人数的％ A213110（疾病名称）占急诊总人数的％ A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称）占出院总人数的％ A21322（疾病名称）占出院总人数的％ A21323（疾病名称）占出院总人数的％ A21324（疾病名称）占出院总人数的％ A21325（疾病名称）占出院总人数的％ A21326（疾病名称）占出院总人数的％ A21327（疾病名称）占出院总人数的％ A21328（疾病名称）占出院总人数的％ A21329（疾病名称）占出院总人数的％ A213210（疾病名称）占出院总人数的％ A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因）占死亡总人数的％ A21332（死亡原因）占死亡总人数的％ A21333（死亡原因）占死亡总人数的％ A21334（死亡原因）占死亡总人数的％ A21335（死亡原因）占死亡总人数的％ A22教学任务（申请评审前1年） A221研究生人数人 A2211博士生人数人 A2212硕士生人数人

A222进修人数人

A2221副主任医师、主任医师进修人数人 A2222主治医师进修人数人 A2223住院医师进修人数人 A2224各级技师进修人数人 A2225各级护师进修人数人 A2226其他职称进修人数人 A223临床实习人数人

A2231本科生临床实习人数人 A2232大专生临床实习人数人 A2233中专生临床实习人数人

A3 医院领导

A31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人 A32院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年 A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A4 组织机构及科室设置 A41 职能机构

机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人 A42临床科室

A421内科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％ A4211心血管内科有□ 无 □ 床位数张 A4212呼吸内科有□ 无 □ 床位数张 A4213内分泌科有□ 无 □ 床位数张 A4214消化内科有□ 无 □ 床位数张

A4215神经内科有□ 无 □ 床位数张 A4216血液内科有□ 无 □ 床位数张 A4217肾内科有□ 无 □ 床位数张

A422外科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％ A4221普外科有□ 无 □ 床位数张 A4222心外科有□ 无 □ 床位数张 A4223胸外科有□ 无 □ 床位数张 A4224神经外科有□ 无 □ 床位数张 A4225肿瘤外科有□ 无 □ 床位数张 A4226骨科有□ 无 □ 床位数张 A4227泌尿外科有□ 无 □ 床位数张 A4228烧伤外科有□ 无 □ 床位数张 A4229小儿外科有□ 无 □ 床位数张 A42210整形外科有□ 无 □ 床位数张

A423妇产科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％ A4231妇科有□ 无 □ 床位数张 A4232产科有□ 无 □ 床位数张

A4233计划生育科有□ 无 □ 床位数张 A424儿科有□ 无 □ 床位数张

A425重症医学科有□ 无 □ 床位数张 A426急诊科有□ 无 □ 观察床位数张 A427感染性疾病科有□ 无 □ 床位数张 A428眼科有□ 无 □ 床位数张

A429耳鼻咽喉科有□ 无 □ 床位数张 A4210口腔科有□ 无 □ 床位数张 A4211皮肤科有□ 无 □ 床位数张 A4212中医科有□ 无 □ 床位数张 A4213康复科有□ 无 □ 床位数张 A4214麻醉科有□ 无 □

A4215临床营养科有□ 无 □ A43医技科室

A431检验科有□ 无□

A4311体液、血液有□ 无 □ A4312化学有□ 无 □ A4313血清有□ 无 □ A4314微生物有□ 无 □

A4315免疫、血清有□ 无 □ A4316细胞、遗传有□ 无 □ A432输血科有□ 无 □ A433病理科有□ 无 □ A434医学影像放射科

A4341X线诊断有□ 无 □ A4342CT诊断有□ 无 □

A4343超声波检查室有□ 无 □

A4344磁共振诊断有□ 无 □ A4345核医学有□ 无 □ A4346介入放射有□ 无 □ A4347放射治疗有□ 无 □ A4348心电诊断有□ 无 □ A435药剂科有□ 无 □ A4351西药房有□ 无 □ A4352中药房有□ 无 □ A4353制剂室有□ 无 □

A436手术室有□ 无 □ 手术床张

A437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□ 无 □ A44中心消毒供应室有□ 无 □ A45预防保健科有□ 无 □ A46健康体检科有□ 无 □

A47其他科室（请填写具体名称）。

A48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）

。

A49院级重点专科（请填写具体名称）

。

A5 人员编配

A51医院编制数人

A52现有职工总人数（含非编人员数）人

A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 % A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 % A53床位与卫生技术人员之比 1 : A54床位与医师之比 1 : A55床位与护士之比 1 : A56医生总数人 A561主任医师人 A562副主任医师人 A563主治医师人 A564住院医师人

A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : A57护士总数人 A571主任护师人 A572副主任护师人 A573主管护师人 A574护师（士）人

A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : :

A58技师总数人 A581主任技师人 A582副主任技师人 A583主管技师人 A584技师（士）人 A59检验师总数人 A591主任检验师人 A592副主任检验师人 A593主管检验师人 A594检验师（士）人 A510药师总数人 A5101主任药师人 A5102副主任药师人 A5103主管药师人 A5104药师（士）人 A511工程技术人员人 A5111高级工程师人 A5112助理工程师以上人 A512营养师数人 A5121营养师数人 A5122营养护士人数人 A513预防保健科人数人 A514教学编制人

是否包括在本表A51医院编制数之中是□ 否□ A515科研编制人

是否包括在本表A51医院编制数之中是□ 否□ A515研究生导师人数人 A5151博士生导师人数人 A5152硕士生导师人数人 A516 非编人员数人 A5161聘用人员数人 A51611医生人 A51612护士人

A51613其他卫生技术人员人 A51614行政、工勤人员人 A517临时人员数人

A518主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5181内科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5182外科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5183妇产科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5184儿科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护士人

A5185急诊科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5186重症医学科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5187耳鼻喉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5188眼科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A5189口腔科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51810中医科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A51811病理科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51812检验科主任检验师人副主任检验师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51813药剂科主任药师人副主任药师人高级技师人 A51814麻醉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A51815放射科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51816核医学科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51817超声科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51818感染性疾病科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A51819皮肤科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人

A51820康复科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人

A51821输血科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 A6 医疗设备

A61主要大型医疗设备： A611 甲类 A6111 PET 台 A6112 PETCT 台 A6113 γ刀台 A6114 MM50 台

A6115 质子治疗系统台 A612 乙类 A6121 CT 台

A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台

A613 其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称） A7 经济情况（申请评审前1年）

A71年总收入万元（申请评审前1年） A711业务收入万元 A7111医疗收入万元

A7112药品收入万元，占总收入 % A7113住院收入万元 A71131医疗收入万元 A71132药品收入万元

A71133平均每床日费用元/床日 A7114门（急）诊收入万元

A71141门（急）诊医疗收入万元 A71142门（急）诊药品收入万元

A71143平均每门（急）诊人次费用元/人次 A712上级补助收入万元 A713财政补助收入万元 A7131经常性拨款万元 A7132专项拨款万元 A713其它收入万元 A72年总支出万元 A721工资支出万元 A722医疗支出万元 A722药品支出万元

A723医疗设备购置费万元 A724基建、房屋修善费万元 A725其他支出万元 A73固定资产总额万元 A731房屋建筑万元 A732医疗设备万元 A733其他万元

B 主要统计资料

B1 工作绩效（申请评审前1年） B11 出院病人平均住院日天； B12 医院感染漏报率 %； B13 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数） B14 病床周转次数≥ 次/年；

B15 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例 %；

B16 入出院诊断合格率 %； B17 手术前后诊断合格率 %；

B18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %； B19 治愈好转率 %；

B110清洁手术切口甲级愈合率 %； B111清洁手术切口感染率 %； B112医院感染现患率 %； B113麻醉死亡率 %；

B114危重患者护理合格率 %；

B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %； B116择期手术患者术前平均住院日天； B117药品收入占总收入比例 %； B118CT检查阳性率 %； B119 MRI检查阳性率 %；

B120大型X光机检查阳性率 %； B121法定报告传染病报告率 %； B2 科研课题：（统计三年） B21科研课题

B211国家级项目项 B212省部级重点项 B213厅、市级项目项 B22科研成果： B221国家级项

B222省、部级一等奖项 B223省、部级二等奖项 B224厅、市级一等奖项 B225省、部级三等奖项 B226厅、市级三等奖以上项 B3 学术论文

B31发表学术论文篇 B311SCI源期刊篇 B4 医院满意度

B41患者对医院服务的满意度％ B42患者对院务公开的满意度％ B43职工对医院领导班子满意度％ B44职工对院务公开的满意度％

申请医

院

声

明

我院按照《**省医疗机构评审办法（试行）》和相应的评分标准，经过认真准备与自我评估，，无一票否决项目，目前条件已成熟，申请于年月接受医院等级评审。我院保证所提供的各类资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。

（以下由申报三级综合医院或初次申报等级的医院填写）

自评得分：分。

院长（签名）：

申报日期：

县

市

卫

生

局

意

见

（盖章）

年月日

评审委员会办公室意见

1、同意受理□

2、不同意受理□，原因：

⑴ 资料不全；

⑵ 无自评报告或自评不合格；

⑶ 周期内复核评价不合格且整改期限未到； ⑷ 新建医院未满3年； ⑸ 有一票否决项目；

⑹ 撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

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