病历质量检查制度

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。