护理文件存在问题及对策
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护理文件存在问题及对策
2008.9.29 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。
危重病人护理记录是护理人员记录危重病人及大手术后病人的病情变化，及时了解危重病人的生命体征、治疗效果及护理情况的文字记载，它在临床医疗中直接影响到医师的观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案；在护理科研、教学及管理上成为可利用的资料、可共享的信息资源。
《医疗文件书写规范》规定：护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。
新的《医疗事故处理条例》第
9、10条明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
新的《医疗事故处理条例》第28条明确规定：医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：„„ 护理记录等。
随着《医疗事故处理条例》的颁发及人们法律意识的加强，护理记录就具有不容置疑的举证依据和严肃的法律效力。因此，护理记录书写质量越发显得重要，更应受到重视。
一、从法律意识分析护理记录单书写缺陷
1、涂改。重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，临床上此现象较普遍，并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象，尤其是一些关键词或一些重要数据（如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明这是企图掩饰，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主要原因。
2、字迹潦草、模糊不清。有些护理记录字迹潦草，难以辩认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对我们护理人员及工作很不利。
3、危重护理记录不能反映危重病人病情演变的连续性和护理效果评价的及时性。有时上一班次发生的病情变化和实行的护理措施，在下一班没有继续观察、评价记录。例如一位结肠癌根治术后并发频发室性早博的病人，予可达龙静脉给药后，就没描述病人的心率频率和节律的变化，没有及时打印心电图纸贴在护理记录单上，没有记录用药后的效果。另外，危重护理记录在书写患者因药物或手术等引起主诉不适时（如腹疼、头痛等），护士在对病人进行了必要的解释后却没有及时在护理记录上反映。
4、记录及时性、完整性缺陷。医生开医嘱时间与护士执行时间有差距，特别是临时医嘱的特殊用药，记录不及时、不完整。例如某病人推注西地兰，护理记录时间与医生记录时间不一致，或者没有写明用药的原因，用药后的不良反应及观察内容等。
5、词义表达不恰当，含糊其辞，主观描述及判断过多，可以量化的数量没有量化，如精神差、食欲可、病情稳定、血压高、血氧饱和度低等记录。
6、危重病人的病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。例如，一位右侧股静脉穿刺置管的病人，突然出现右侧下肢肿胀，而护理记录只描述了患者右侧下肢肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。
另外，某些护士省略自认为不重要，而医生又没有开医嘱的记录。例如，术后病人带入止痛泵镇痛，而危重护理记录往往缺少记录止痛泵的镇痛效果、镇痛药物对呼吸系统的影响等方面的内容。发生这样的疏漏和不全面现象，使护理记录不能真实反映护士已做的护理工作并取得成效的客观事实，反映不出护士具有相应的护理专业水平，导致护理记录质量水平不高。
7、危重记录未能突出专科特点。因为急诊ICU收治范围广，涉及内、外、妇、儿、五官等各专科疾病，所以护士应该结合相应专科疾病的特点，确定病情观察重点内容并及时客观地记录所观察到的病情、所采取的护理措施和效果。如对呼吸科病人重点观察血氧饱和度、呼吸频率、节律、血气分析及痰液情况等，对脑科病人重点观察神志、瞳孔、肌力、病理性神经反射等。
8、只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。
9、抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿啰音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。
10、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间、性质，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间再观察，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。
11、主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。
12、字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。
13、护理记录书写不规范、缺乏条理性、罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。
14、特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。
15、思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历
是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。
16、工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假，编造护理记录。
17、护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
18、护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。
19、科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。
20、法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
二、整改措施及对策
1、各科室组织护士以本院《护理文件要求与管理》为蓝本进行学习，并结合本科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。
2、医院护理部也针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出整改措施，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。
3、加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每日质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组（护士长或高年资护师）每月对本科室护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态。
4、护理部根据护理记录书写质量评分标准，开展病区之间护理文书质量的评比活动，并采取奖惩办法，提高护士对护理记录书写的积极性。
5、在维护病员权益的前提下，同时懂得自我保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，科室组织护士对一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。
6、抓好全科护士病历书写的基本训练，特别是新毕业的护士。贯彻执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》之规定、河南省《病历书写基本规范》的书写要求及原则。组织护士认真学习我院《护理文件要求与管理》等内容，科内授课时添加讨论为主要形式的教学，让每位护士都有机会参加学习，学习后评价效果。
7、病历书写如有新要求、新规范文件时，及时通知护士进行学习。时刻提醒护士们在下笔书写护理记录时可能发生的错误，我们在每本病历夹及床头记录桌面上都贴有标准的书写要求样板，这样可明显减少危重护理记录单不应有的书写缺陷，如书写不规范、涂改等。
8、加强护理人员法律知识的教育，增强法制观念，提高自我保护意识。就目前来看，法律知识的教育在医学教育和继续医学教育中还未受到足够的重视，没有设一门法制教育的专修课程。因此，
护理部或科室必须在此方面加大法制教育力度，补回这重要一课，并列入护理人员继续教育课程。
组织全科护士分批分层学习《医疗事故处理条例》和相关文件，对新条例中的重点内容和要求的精髓吃深吃透，让护理人员学法懂法，知道哪些临床护理记录缺陷隐含着法律问题，使护士懂得自我约束，增强自我保护意识，从而使护理人员意识到真实的、准确的、客观的、及时的、完整的危重护理记录的重要性，提高护理人员对危重护理记录的重视程度。写好危重护理记录不仅是对自身工作的要求及病人负责，同时也是保护自己、支持自身的关键证据。
9、及时讲授小课。定时组织科室护士学习护理常规和专科护理常规，年资高、有经验的护士每人承担一项专科护理的授课，如心衰病人的观察、记录、护理要点；心律失常判断、观察、记录；脑科病人的观察、记录内容及脑室引流护理等等。
科室新收病例或某一专科疾病时，要求当班接收的护士第二天早上床头交接班时讲小课，结合病人的临床表现实行个案分析或护理查房，有目的地指导护士如何观察、如何记录及如何护理等，使护士由感性认识上升到理性认识，提高护士的观察能力及记录水平。
落实护理质量的监控体系，进行分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控相结合。把质量监控重点放在具体的护理工作环节上。首先，要求低年资或新毕业护士或进修护士或院内轮训护士等人员在记录时先进行自查自评，自我完善监控，再由上级护师或组长审签。在审签时护理质控组按《病历书写基本规范》严格把握护理记录的审签标准，避免审签流于形式，对所审签的记录做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录缺陷的存在。另外，每日早上巡房时，所管辖单元的护士长在听取护士床头交接班的同时进行危重护理记录的书写质控及点评，对有缺陷的及时指正。在把病历送入病案室前，再由病区护理病历书写质量员审校，才能把病历送入病案室，避免护理记录带“病”归档。
设立护理记录缺陷登记本。由所管辖单元护士长检查质控护理记录，登记存在的护理缺陷，并每天反映在护士墙报专栏上，通过用红绿黄灯形式来表示。如某一缺陷属红灯范畴，就要扣分。黄灯表示警告，两次黄灯后转为红灯扣分。绿灯表示做得好，加分。之后每月进行总结，以小组为单位进行评比，做出相应的奖罚。这样通过墙报的形式表示，可以对一些护理书写中出现的缺陷进行及时的反馈，提醒其他护士不要犯此类的错误，同时也激发护士们在护理记录中力求完美、争先创优的积极性。
总之，防止护理记录缺陷的发生，提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来，正确认识护理记录、危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性，以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度，增强护理人员的法律意识。在实践中，要不断培养善于收集利用证据的能力，使护理记录合法化的同时，质量更高、更完善。
通过整改，我相信护理记录书写质量会有明显提高，同时也会增强护理人员的法律意识，进而避免因护理记录不规范导致不必要的医疗纠纷，使护士们更安心、更好地为病人服务。
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