规章制度
2020-03-03 10:10:21 来源：范文大全收藏下载本文
执行医嘱制
1、医嘱单有长期医嘱单和临时医嘱单。护士执行医嘱后及时签字。
2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，医生要及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。
3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。
4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。
6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次
（一）、执行医嘱时医护沟通制度
1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医生不得使用口头或电话通知医嘱。
2、危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。
3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。
4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认处理。
5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。
（二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度
1、对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执行，抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。
2、严格执行“三查七对”制度。
3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。
4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头注射医嘱时使用。
5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法
及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行核查确认后签名。
护理文件书写制度
1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切。
2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰简化字；眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。
4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。
5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。
6、各项记录、文件应妥善保管。
患者识别制度
（一）患者身份识别制度和程序
1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带”，腕带信息内容包括：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断（保护性诊断除外），并给患者佩戴腕带。
2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护理操作时，必须严格执行三查七对制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别），不得仅以床号作为识别的依据。
3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断（保护性诊断除外）。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带”标识。
4、将“腕带”作为昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中辨别患者的一种手段，并在全院各病房实施。
5、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对，佩戴腕带标识应确认无误。
（二）腕带识别制度
1、护士在抽血、给药、输血等护理操作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。
2、所有住院患者需佩戴一条识别身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等重要信息，便于核对患者身份。
3、腕带作为识别患者身份的一种手段，患者在住院期间不得擅自去除或损坏，对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护士查对。夜班医嘱次日晨由白班护士查对。每周总对医嘱两次，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需写明日期、时间及签全名，经另一名护士查对后方可执行，临时医嘱需经第二人查对无误后，方可执行，并记录执行时间，执行者签全名。
(4)抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍。医生确认无误后出院时由责任护士负责核对后去除并销毁。
4、完善急诊与病房、手术室、ICU之间交流流程的具体识别措施，在转送患者过程中严格核对腕带信息，确认患者身份。
（三）患者佩戴腕带操作程序和观察制度
1、患者入院时，由接诊护士按入院信息填写识别患者身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等。
2、再次核对无误后按需求在患者手腕部系上腕带，松紧度以容纳一指为宜，不可过紧或过松。
3、接诊护士认真向患者讲解佩戴腕带的重要性，取得患者的配合。
4、各班严密观察腕带的完好情况和患者的皮肤情况，交接佩戴部位的皮肤是否完整，有无擦伤、手部血运是否良好。交接腕带信息是否齐全，腕带是否有损毁，如果损毁等异常情况及时更换腕带。
5、患者转科时要严格核对腕带信息，确认患者身份。
6、住院期间转折不得擅自去除或损坏腕带，出院时由责任护士负责核对后去除腕带并销毁。
护理查对制度
1、医嘱查对制度
(1)电脑医嘱输入查对制度：新医嘱或修改医嘱必须认真核对后并在医嘱提示奔上签全名；核对医嘱时必须认真查对姓名、床号、药物浓度、剂量、单位、用法、时间，核对后电脑请求发药；停当天医嘱，护士要在执行单上停止，注明日期并签全名；每天打印本病区住院病人第二天的输液卡、巡视卡、打印前根据实际情况调整相应日期；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。
(2)医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。 (3)长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查
方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。
(5)护士长定期抽查医嘱执行的查对情况。 (6)执行医嘱的三查七对制。
a)查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。
b)查长期医嘱转抄各单（注射、服药、治疗、饮食及护理单）是否正确，有无遗漏或错误。
c)查对临时医嘱执行情况。
d)查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。
2、服药、注射制度
(1)服药、注射前必须严格执行“三查七对”制度，查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。
(2)查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符。
(3)应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。
(4)摆药需经第二人核对无误后方可执行，发药时需待病人服下后方可离开。 (5)易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验；药物过敏试验阳性做好各项记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒、麻、限制药时应认真核对，用后要保留药瓶。同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。
(6)发药、注射时需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。
(7)药物过敏试验医嘱单上应由执行者和核对者两人签名。
3、输液查对制度
(1)严格执行查对制度。
(2)认真查对输液卡，加入药物后须签全名，标明时间。
(3)查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。 (4)用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑浊、变色等。
(5)易过敏药物给药前应询问有无有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验。
(6)输液时，如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。
(7)建立病人输液巡视卡，经常巡视查看：输液速度、有无反应及局部情况，并签全名。
4、输血查对制度
(1)采集配血标本前需准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。
(2)抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本号后方可采血。
(3)同时有两人以上病人的须配血，必须分别进行。
(4)对病人姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、血量、血瓶号是否相符。交叉试验是否相符。
(5)输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无裂痕，血液外观质量，确认无溶血、血凝块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
(6)输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同至病人床前再次核对床号、询问病人姓名、查看床头卡、询问血型，以确认受血者。
(7)输血前、后静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再继续输注另外一袋。
(8)开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应则应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。
5、手术病人查对制度
(1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术名称手术部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况。询问过敏史。
(2)洗手护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野并注意防止坠床和压疮。
(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签全名。手术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将义务留于体腔内。
(4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。
6、饮食查对制度
(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类并向病人宣教治疗膳食的临床意义。
(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 (3)开饭前在病人床头再查对一次。
(4)禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
(5)因病情限制饮食的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
7、供应室查对制度
(1)准备器械包时要对品名、数量、质量、清洁度、责任者签名。 (2)发器械包时查对名称、数量、质量检测带、有效期。 (3)收器械包时，对数量、质量、清洁处理情况。 (4)查消毒监测胶带有效期（每周一次），过期重新消毒。
(5)查清各类消毒物品的标志（严格区分消毒前与消毒后的不同标志）。
值班、交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2、交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录。重点巡视危
重病人和新入院病人，安排好各项护理工作。
3、每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不服不交接)。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作及各项记录，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，护理安全管理制度
1、加强职业道德教育，认真学习《务人员医德规范》和《护士条例》等，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德、尽职尽责为病人服务的职业信念。
2、积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高护士学法、懂以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须作详细交代。与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病人的病情及病房管理情况。
6、交班内容包括：
a)病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。
b)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
c)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
d)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。
7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接办者负责。
10、交班报告(护理记录)书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性。运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
法、守法的法律意识。
3、严格遵守医疗卫生法律、行政法规、护理规章制度和护理常规，认真执行护理操作规程。
4、建立质量控制组织，制定质量考核制度，组织定期或不定期的护理治理督查。
5、加强护理安全教育，强化护理人员岗位责任制，制定防范措施：
(1)严格执行值班、交接班及查对制度，医嘱查对做到三班四查对并有记录；输液卡有执行标记、时间及签名；输血单应两人核对签名；术后病人返回病房应交接班并签名。
(2)加强病区药品的管理，毒、麻、限、剧药品专柜、专人保管，严格交接班制度，内服、外用药分开放置，标签醒目。
(3)抢救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维护、定期消毒），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维修，班班交接。
(4)病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、“无氧”的标记。氧气筒内的氧气不可用尽，应留少量余气。使用时告知病人用氧安全及有关注意事项并悬挂卡片。
(5)病区内注意防火，防火通道勿堆放杂物，安全门畅通无阻，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查，护士应掌握灭火器的使用方法，病区内禁止吸烟及使用电炉。
(6)病区内注意防盗，教育病人及陪护人员要妥善保管好贵重物品。 (7)病区内注意水、电、门窗的安全管理制度，定期检查及维护。
(8)注意病区内情绪不稳定的病人，有情况应随时和保卫处、总值班联系、防止发生意外。
(9)每年对大中专毕业生、新入院护士及实习、进修人员结合岗前培训进修安全教育。
6、疑有输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议时，医患双方应当场对实物进行封存并妥善保管。
7、对意识不清，烦躁不安的患者，需加用床档或酌情应用约束带防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，并加强巡视，确保患者安全。
8、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应存放于干燥、清洁、固定的地方，并注明物品名称、失效日期。
9、在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议，或出现可能引发争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室主任、护士长报告，随即向护理部报告。及时采取积极有效的救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻病人的损害程度。
危重病人抢救和上报制度
1、危重病人抢救制度
(1)要求：保持严肃、认真，积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。 (2)各科室配备吸引器、监护仪、氧气等抢救设施。并确保性能完好，处于备用状态。
(3)抢救物品、药品做到五定：定数量品种、顶放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护。
(4)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位和严格执行各项制度。医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。
(5)对危重病人应就地抢救，待病情稳定后，方可转移。需急诊手术者，应积极做好手术准备。
(6)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交班。及时、准确执行医嘱。所有药品的空安瓿瓶，需经二人核对后方可弃去，口头遗嘱在执行前应加以复核，并提醒医生立即据实补记医嘱。
(8)及时与病人家属联系。
(9)抢救结束后，除做好抢救记录(该记录应在抢救结束6小时内补记)、登记
和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
(10)抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充。并做好终末处理。
2、危重病人上报制度
(1)护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》，24小时内上报护理部。
(2)科护士长根据护士长上报的《危重病人报告单》，每周实地检查、指导危重病人的护理工作。
(3)护理部根据《危重病人报告单》不定期检查、指导危重病人的护理工作。 (4)对未及时上报、漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚。
急诊应急制度
1、急危重病人来诊时，护士应主动出迎，协助至抢救室，立即评估病情，进行分诊、就诊。
2、对于病情危重者，则立即开放绿色通道，先抢救后补手续。
3、重大抢救，应立即通知急诊部主任、护士长、并向医务部、总值班汇报，组织抢救工作，凡涉及法律纠纷者，在积极抢救的同时，立即向有关部门报告。
4、遇重大抢救、突发事件，立即启动急诊应急小分队，并要求护士在10分钟内到达急救现场，参与抢救。
5、工作人员应保证通讯联系畅通，以备应急。
急诊科护理工作制度
1、急诊科护理人员应热情接待急诊病人，认真询问病情，凡病情复杂的病人，由分诊护士根据病情安排就诊，首诊医师负责诊治，并做好各项记录。
2、凡危重病人应先测量生命体征，根据病情立即行必要的应急措施。同时报告值班医师作紧急抢救处理，准确记录危重病人到达时间及抢救时间，急需转运的病人由医生或护士护送。
3、遇重大抢救，如大批急性食物中毒，意外工伤事故等，应立即通知急诊部
主任、护士长，并向医务部、总值班汇报，组织抢救工作，凡涉及法律纠纷者，在积极抢救的同时，立即向有关部门报告。
4、病情较重、病情急需者。护士可先送血、尿、大便三大常规申请书，必要时请检验科出诊，特殊检查如X线诊断，必须有工作人员陪送、并及时联系了解检查结果。
5、遇有法定传染病病人来诊，预检分诊护士应当严格按照操作流程进行分诊，(1)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。坚守岗位和严格执行各项制度，医生未到达以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。
(2)严密观察病情，记录需要及时详细，用药处置需准确，对危重病人应就地抢救，待病稳定后方可移动，需急诊手术者，应积极做好术前准备。
同时协助做好消毒隔离工作，向上级汇报，防止疾病传播。
6、保证急、危、重病人在绿色通道就诊及时有效。
7、护理人员应坚守岗位，严格执行交接班制度及急诊部各项规章制度。
8、定期组织业务学习，培训及考核。
9、各类抢救药品、器械应准备齐全，定位、定量、定人保管、定期消毒灭菌。每年检查维修，及时补充，更新。
10、保证通讯联系畅通无阻。
11、急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同作战，各司其职。
急诊科抢救工作制度
1、组织形式及人员安排
(1)特大危重抢救，需根据病情提供抢救方案，并立即呈报院部。 (2)由具有一定临床经验和技术水平的护士担任抢救工作。
2、保证抢救药品及器械装备的供应 (1)抢救设备齐全呈备用状态。
(2)抢救车五定制度：定人负责管理；定时清点药品数量、质量；定点存放；定期维护；定期消毒灭菌。
(3)抢救药品标签醒目。
(4)抢救灭菌包及物品不过期。
(5)急诊护士必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
(6)抢救药品、物品一律不外借，以保证应急使用，如遇特殊情况，需经院部同意。
(7)贵重、精密仪器需专人保管。
3、抢救工作制度
(3)严格执行交接班制度和查对制度；抢救经过、各种用药要详细交班；所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；口头医嘱在执行前应加以复核。
(4)及时与病人家属联系。
(5)抢救完毕，及时做好抢救记录，清理用物、检查药品。及时补充，做好终末处理。
抢救车管理制度
1、抢救车内的物品齐全，呈备用状态，完好率、准确率达100%。
2、抢救车五定制度：
(1)定时清点药品种类、数量：做到班班查对，每周总查对一次。 (2)定人负责管理。 (3)定点存放。
(4)消毒包定期消毒灭菌：高压灭菌包每周消毒一次，环氧乙烷灭菌消毒包每半年到一年消毒一次。
(5)定期检查维护：每周一次。
3、抢救药品标签明显。
4、灭菌包不过期。
5、抢救药品、物品一律不准外借。
6、抢救车随时处于应急状态，因此，抢救车的物品只供抢救时使用，非抢救期间不得随意动用抢救车内的物品。
7、护士长不定期检查抢救车。
急诊科治疗室工作制度
1、医护人员进入室内，要衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作人员不得进入治疗室。
2、保持室内清洁、整齐，每班清扫一次，每次诊疗操作后随时清理，空气每日进行紫外线消毒一次，每月做空气细菌培养一次。
3、器械、药品、物品应固定分类存放，标签醒目，专人保管，及时整理补充，
1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易过敏的药物，必须按药品说明规定做好注射前的药物过敏测试。
2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴，尊重患者的隐私。
3、密切关注注射后的情况，若发生反应或者意外，应及时进行处置，并通知医生。
保持整洁有序，用后放回原处，严格交接班。
4、毒、麻、限、剧、贵重药品做到班班交接，毒麻药品应加锁保管。
5、无菌持物钳及镊采取干缸存放，每4-8小时更换一次。
6、无菌物品与非无菌物品分开存放，未使用的无菌物品超过一周须重新灭菌消毒。
7、进行治疗操作准备时，必须思想集中，严肃认真，严格执行查对制度。
病房换药室消毒隔离制度
1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。非工作人员禁止入内。
2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
3、一切换药物品均保持无菌，并注明有效期。超过一周者重新灭菌，做到一人一用一灭菌。
4、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次。无菌溶液(生理盐水)及置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布、棉签等)一经打开，使用时间不得超过24小时。
5、换药镊子、换药碗，用后湿式保存，送供应室集中清洗灭菌。
6、使用无菌干燥的持物钳及容器，每4—8小时更换一次。
7、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就(诊室或病室)严格隔离、处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；敷料应放在黄色防渗的污物袋内，由专人收集，统一回收处理。
8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。
注射室工作制度
4、严格执行无菌操作流程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
5、备齐抢救药品和器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
输液室工作制度
1、医务人员进入室内，衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作人员不得进入治疗室。
2、器械药品、物品应固定分类存放，标签醒目，及时整理，保持整洁有序，用后放回原处。
3、无菌持物钳及容器使用灭菌干罐每天更换灭菌，注明有效期限及责任者。
4、无菌物品与非无菌物品应分别存放，未使用过的无菌物品超过一周后重新灭菌。
5、进行治疗操作准备是，须思想集中，严肃认真。
6、经常保持室内清洁、整齐，操作后及时清扫，每日进行空气消毒一次。
7、严格执行消毒隔离制度，进行治疗操作前应吸收、戴口罩，防止交叉感染。
8、护士应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理。
9、室内应备有急救车、急救药品、器械、氧气，以备急救用。
10、易致过敏的药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做皮肤过敏测试，并在输液、注射时严密观察药用反应。
11、输液病人勿自行调整座位、随意外出，以免发生不良后果。
12、使用过的注射器丰一次性医疗物品，应按规范要求处理。
13、保持室内清洁、整齐、安静，光线明亮，定时通风，湿氏清扫、消毒。
14、严格执行查对制度，病人凭门诊治疗单接受输液治疗。长期输液者，嘱病人保管好输液卡，按先后顺序安排输液治疗，急诊病人优先。
病区高危药品、冰箱药品、口服药品、注射药品管理制度
救；
(2)知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救； (3)本院职工的住院及抢救；
1、高风险药品管理
(1)高浓度电解质(如氯化钾、磷化钾、0.9%以上的氯化钠)、肌松剂、细胞毒性药等定为高危药品。
(2)此类药应是红色框盛放，但标签是蓝色，做到标签清楚，单独存放。 (3)做到不混放、无过期、无失效，每月定期清点一次并签名，护士长不定期检查并签名。
(4)此类药物用药要准确，用药前认真核对医嘱和药物剂量、给药途径。
2、冰箱药品管理
(1)各类冷藏药物定有基数，标签清楚，不混放，无过期。 (2)各班清点，检查交接签名。
3、口服药品管理
(1)各科原则上不储备口服药。
(2)必需储备的口服药应成盒储存，标签清楚，单独存放，无混放。 (3)口服药应定有基数，每月清点签名，护士长不定期检查并签名。
4、注射备用药管理
(1)各科根据专科需要备常用药的种类和数量。 (2)备用药标签清楚。
(3)治疗班每月一次定期检查并签名，无失效，无混放。 (4)护士长不定期检查并签名，确保备用药管理符合要求。
抢救及特殊事件报告处理制度
各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。
1、需报告的重大抢救及特殊病例：
(1)涉及灾害事故，突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢
(4)涉及有危重病例的医疗及抢救； (5)特殊及危重病例的医疗及抢救；
(6)大型活动和其他特殊情况中出现突发疾病的患者； (7)突发甲类及乙类传染病患者。
2、应报告的内容
(1)灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情预报、采取的抢救措施等。
(2)大型活动和特殊情况中出现突发疾病的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。
(3)特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。
3、报告程序及时限
(1)参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填报书面报告单在24小时内交医务处。
(2)医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后十分钟内向院领导报告。
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