沧州口腔医院门诊、住院病案管理制度

附件之七

沧州口腔医院门诊、住院病案管理制度

一、目的：为规范病历的书写，提高医疗质量，更好地为病人服务，制定本制度。

二、成立病案管理小组

1、成员：副院长及质控小组成员

2、职责：负责医院门诊日志、病历及住院病历的监督管理工作；负责医院规范病历管理工作。

三、病历书写规范及评分标准：（详见附件）

四、工作程序（流程附后）

1、病历的保管

（1）、医生按要求书写病历。

（2）、凡在我院门诊病历由病人自行保管。

（3）、在正畸科室就诊的患者病历由所在科室负责集中保管，3年后由病历档案室负责统一保管。

（4）、住院病历在患者住院期间由所在科室负责集中保管，患者出院后由病历档案室统一保管。

（5）、归档日期：住院病历每季度归病历档案室归档保管。

（6）、病历保管年限：门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存不得少于30年（原则上永久保存）。

2、病历的使用

（1）、患者就诊时如需使用住院病历，应当由接诊医师或由其指定专人按照病历借调规定向病历档案室借调。

（2）、门诊病人需转科治疗时，应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。

附件之七

3、病历资料的借阅

（1）病历资料一律不得外借。

（2）、本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照病历档案室“病历资料借阅规定”办理借阅手续，阅后及时送还。

（3）、非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信及本人有效身份证明，经医务科同意后通知病历档案室办理查阅手续，阅后立即归还。

（4）、病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。

4、病历的复制

医院应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者其近亲属或委托代理人等提出复制病历的申请，患者或其委托者或保险机构在当事医师的陪同下至文印室复制病历。

五、奖惩办法：

1、门诊病历书写不规范未按要求扣0.5分/项，三项以上不规范，每项按1分扣分。

2、门诊病历书写不清楚，字迹潦草造成分辨不清扣1分。

3、住院病历按照评估标准扣分（评估标准附后），总分值为100分，≥75分为合格病例，

4、病历质量检查实行分级检查制度：

①一级病历质量检查，由科室负责，每月检查，要有记录，检查数量不限。

②二级病历检查，由质控小组负责检查，每月检查一次，质控小组并宇每月5号前汇总报质控办。

5、考核情况与年终评选、考核、年终奖挂钩。

2 沧州口腔医院 2009年8月22日