拒绝检查申请书

马兰卫生院门诊号＿＿＿科室＿＿＿拒绝治疗或检查申请书住院号＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒绝＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗或检查。

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。根据目前病情，患者应进行治疗或检查。我（或亲属）目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。

同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。

患者本人签名：＿＿＿＿＿＿

或代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿或单位负责人签名：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿

医师签名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日时分