中医诊断学讲稿

2020-03-01 19:07:31 来源：范文大全收藏下载本文

目录 ................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是

人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。

也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。

一、问寒热

下面我们今天讲不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。

围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。

当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，

23、4℃，

24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。

问汗的意义。问汗有什么意义？属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。

于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。

汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

三、问疼痛