分公司车险人伤查勘记录表

2020-03-03 20:12:12 来源：范文大全收藏下载本文

车险人伤查勘记录表事故号：事故号：被保险人标的车商业保号交强保号车牌号承保公司商业险限额承保公司出险司机及车方联系电话出险司机及车方联系电话伤者属：第三者（□行人 □机动车司机 □ 机动车乘客 □ 其他）本车上人员（□驾驶员 □副驾驶座人员□后排座人员）第次查勘本案涉及伤亡人数:共人（其中伤人、亡人）本案涉及伤亡人数出险地点出险时间委托时间查勘时间送院方式：□120 □用肇事车 □其他送院方式年龄伤者电话处理情况: 处理情况: □现场报警 □事后报警 □未报警 □其他伤者姓名家庭成员及供养关系治疗医院目前诊断目前诊断主治医师联系电话科室/ 科室/床性别住院号沟通方式事故经过事故经过诊疗计划及沟通内容护理人数: 护理人数: 人数人：□专职护工 □家属 □其他：元天已交押金预估总住院天数预估总住院天数预估后续医疗费预估后续医疗费后续医疗预估护理天数元天元天预估本次医预估本次医疗费预估误工天数预估医疗总费用元天元已用医疗费用已住院天数预估伤残等级预估伤残等级风险要点与控制措施备注查勘人审核人年月日

车险查勘

车险人伤询问笔录

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