农村留守儿童生活状况调查问卷

农村留守儿童生活状况调查问卷

调查地区：调查人：

一、个人方面

1、你的父母都不在你的身边？( ) A、是 B、不是

2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ ( ) A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A

3、你多久和父母见一次面？( ) A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A

4、你对父母外出打工的态度是？( ) A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态

二、学习方面

1、与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？( ) A、上升了 B、下降了 C、基本没变 B

2、你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？( ) A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B

3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？( ) A、很关心 B、关心C、一般 D、基本不关心 B

4、你对学习的态度如何？( ) A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话

5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？( ) A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢

三、生活方面

1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？( ) A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C

2、你平常会帮助家人做家务吗？( ) A、每天 B、经常 C、很少 D、从不

3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？( ) A、是 B、否

4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？( ) A、父亲 B、母亲 C、无所谓

四、心理情况

1、你是否愿意和同学接触和交流？( ) A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意D

2、你是否觉得自己很棒、很优秀？( ) A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功

3、父母外出打工，你是否有孤独感？

A、是 B、否

4、你是否愿意和现在的监护人交流？

A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意Ｅ、安全情况

E１、你感觉现在的生活安全吗？

Ａ、很安全Ｂ、有时不安全Ｃ、不安全 E

2、你是否知道一些安全方面的知识？

A、是 B、否

3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？

Ａ、是Ｂ、否

Ｄ、有危险的因素