安全责任书

实习（分散） 安 全 责 任 书

姓名：________________性别：________________

籍贯：___________________________________________

身份证号：_______________________________________

所属学院：___机械工程学院___________

班级：____ 学号：__________________

责任内容：

本人不参加本次学院组织的实践活动，将以自己名义联系实习单位

____________________，在整个独自实习过程中，学院将不承担本人的安全保证，意外事故责任将由本人独立承担，同时保证实习过程的真实有效。

责任人：学院(专业)负责人（签章）：

年月日年月日

实习（分散） 安 全 责 任 书

姓名：________________性别：________________

籍贯：___________________________________________

身份证号：_______________________________________

所属学院：___机械工程学院___________

班级：____ 学号：__________________

责任内容：

本人不参加本次学院组织的实践活动，将以自己名义联系实习单位

____________________，在整个独自实习过程中，学院将不承担本人的安全保证，意外事故责任将由本人独立承担，同时保证实习过程的真实有效。

责任人：学院(专业)负责人（签章）：

年月日年月日

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