压疮的预防与护理01

2020-03-03 15:53:43 来源：范文大全收藏下载本文

河南中医药大学继续教育学院压疮的预防与护理学号：班级：2014级护理学专升本科班

目

录摘要 .......................................................................1 关键词 ....................................................................1

一、压疮的概念 .............................................................2

二、压疮的病理学与发病机制 .................................................2

三、压疮的分期与临床表河南中医药大学继续教育学院现 ...................................................3

四、压疮的发生原因 .........................................................4

五、压疮的预防 .............................................................4

六、压疮的治疗与护理 .......................................................5

（一）压疮的治疗 ......................................................5

（二）压疮的护理 ......................................................7

七、健康教育 ...............................................................7 结论 .......................................................................8 参考文献 ...................................................................9

张欣）【摘要】压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患

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压疮的预防与护理（指导教师：纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。【关键词】压疮病理危害预防护理 1

河南中医药大学继续教育学院压疮的预防与护理压疮的护理领域仍是难题，它不仅降低病人的生活质量而且巨大的消耗医药资源，也反映医院医疗护理质量的高低。近年国际国内对压疮概念、病因病理、预防、与力学的关系都进行了探讨，在我国也有了对压疮科学的系统和严谨的护理体系。虽然压疮的发生率、预防、营养支持仍是我国护理领域有待进一步探讨和研究的重要问题。但压疮是临床常见的并发症。护理不良事件的调查中发现，压疮的高发率位居第二。压疮的高发人群是年老体弱、神经系统损伤、脊髓损伤等无自主行为能力或疾病影响不能改变体位的患者。随着病家自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，也就是说可能引发护患纠纷，而预防发生也就成为压疮护理工作的重点。我科通过有效的预防护理，压疮发生率自2015年的1.2%下降到2016年的0.5%，从而降低了护患纠纷的发生，为创建和谐就医环境尽一份力。现将护理体会与临床护理人员共勉。

一、压疮的概念

美国的NPUAP（国家咨询委员会）在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮 (preure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。我国护理学沿用的压疮概念压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

二、压疮的病理学与发病机制压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。压疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死，一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身 2

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不便及肢体感觉迟钝者易发生褥疮，临床上多见于以下三类患者：（1）昏迷及瘫痪病人（2）卧床不起体质衰弱的病人（3）骨折后长期固定或卧床的病人。其发病机制：长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达3～6cm，穿凿范围可距边缘8～10cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围，29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。在我科，晚期肿瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能侧卧、不能自主翻身，再加上循环系统的障碍，双下肢浮肿严重，长期半卧位或端坐位状态，因而在骶尾骨处、踝处是最易发生压疮的。

三、压疮的分期与临床表现压疮的发生为渐进性的过程，目前常用的分类系统是依据其损伤度将压疮分为四期： I（1）期：淤血红润期，此期为压疮初期。局部皮肤受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木。解除压力

分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性暂时改变。 II（2）期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

III（3）期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。。疼痛感加重。 IV（4)期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重 3

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者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，甚至危及生命。

四、压疮的发生原因引起压疮的原因有两种：一是外在因素。包括压力、剪切力和摩擦力；二是内在因素。包括活动障碍、失去知觉、反应性充血衰竭、严重营养不良和精神紧张。两种原因同时存在时压疮就可能发生。

五、压疮的预防绝大多数压疮是可以预防的，但某些患者由于特殊的自身条件是压疮在所难免，如严重的负氮平衡的恶病质患者，因软组织过度消耗失去了保护作用，损伤后自身修复很困难，难以预防压疮的发生。另外，某些疾病限制翻身也难以预防疾病的发生。如神经外科患者需要镇静剂以减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅压的稳定；呼吸窘迫综合症的患者改变体位时可引起缺氧。因此并非所有的压疮都可以预防。但是，精心、科学的护理可将压疮的发生率降到最低程度。为此要求护士在工作中做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换，勤整理、勤交班。交接班时，护士应严格细致地交接患者局部皮肤情况和护理措施的执行情况。综合、动态、客观、有效地评估压疮发生的高危人群危险因素及易患部位对压疮的预防起到积极作用，尤其是对高危人群采取的护理措施是有效预防压疮的关键。临床压疮对高危人群的识别、分类有利用合理分配有限的护理资源。压疮高危因素分内在因素：瘫痪、大小便失禁、营养不良；外在因素：体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不平整等。对年老体弱、昏迷、截瘫病人应加强皮肤护理和预防压疮的发生。对高危人群采取的护理措施如下： 1.翻身。翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以

45°为宜；半卧位时床头抬高＜30°，时间＜30min/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。

2.应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀。经济条件佳者可以使用羊皮 4

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垫，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸气的性能，对易受压部位，可用护架抬高被毯，避免局部受压。

值得注意的是，以往经常使用的橡胶气圈因已造成局部环形受压迫，导致周围组织血液循环障碍，且橡胶材料不透气，不利于汗液的蒸发而对皮肤刺激性大，易引起皮肤损伤，因此橡胶圈不适合做压疮减压，已不推荐采用。 3.全身营养支持。营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，是直接影响压疮进展和愈合的因素。合理膳食是改善营养状况、促进创面愈合的重要措施。因此在病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白（纠正贫血及低蛋白血症）、高维生素（食物中维生素C、维生素A能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当补充硫酸锌能促进溃疡愈合），另外，水肿患者应限制水和钠盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。

4.保持皮肤清洁干燥。及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换；汗出时及时擦干、更衣；不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上；床铺要平整、无渣屑。

5.严格、细致床头交接，查看病人全身皮肤情况，发现皮肤压红立即减压处理。

6.针对制动病人。可使用减压贴；定时抬高臀部；腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点；有条件的使用悬浮床；禁止在受压发红的部位按摩（按摩无助于防止压疮发生，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力40min

30—后一般会褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度）。正确使用石膏、绷带及夹板固定：对石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及指端血运情况，如指甲颜色、温度变化，认真听取患者反映适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生给予调整。

7.鼓励患者活动。尽可能避免给患者使用约束带和应用镇静剂。在病情许可的情况下，协助患者进行肢体功能锻炼，鼓励患者尽早离床活动，预防压疮的发生。

六、压疮的治疗与护理

（一）压疮的治疗 5

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1.治疗原则。控制局部感染，改善局部微循环，使结缔组织再生修复。

2.由责任护士根据创面情况进行分类及处理，上级护师每日检查创面愈合情况，并行指导。红色肉芽伤口：重在保护伤口及其周围组织，避免进一步损伤。局部外涂碘伏，联合红外线灯照射，且避免局部继续受压，3—5天可完全愈合。感染伤口：常规清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，每日换药（双氧水、甲硝唑清洗，纱布湿敷）。黑痂伤口：尽早清除坏死组织，每日换药。 3.压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。

Ⅰ期压疮：去除压力和剪切力；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护 Ⅱ期压疮：（1）伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3～5天更换一次；（2）局部减压。有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。（3）根据情况还可以选择紫外线照射治疗，因其有效的抗菌作用，使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。

Ⅲ期压疮：（1）做创面培养；（2）清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗，再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料封闭，使用后能使黄色伤口较快转为红色伤口；（3）自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料封闭伤口24～48小时，待痂皮软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处理，红色伤口按红色伤口处理。更换敷料时，观察创面有红色新鲜肉芽组织生长后，仅用生理盐水清洗后继续贴溃疡贴直至愈合。

Ⅳ期压疮：伤口护理原则（1）创面黑色有痂或黄色干性腐烂，应创造湿润环境，

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6促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织。医学，教育网搜集整理选用自溶性清创即将水凝胶挤入创面，均匀抹平凝胶，后选用透明膜敷料；（2）创面坏死呈黄色腐烂，此类伤口应选用外科清创术分次剪除坏死组织，然后用生理盐水冲洗伤口，敷料选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速伤口愈合的痊愈妥加透明贴膜；（3）创面呈红色伴有少量黄色腐肉，此类创面可用生理盐水清洗伤口，再用水凝胶清创，其作用机制是在湿润环境中依靠伤口自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死组织。压疮渗液少时选择保持伤口湿润的水胶体敷料，帮助自溶性清创，促进肉芽生长。若伤口有潜行或深度时，可用溃疡糊或藻酸盐填充条填充伤口腔隙，为组织提供支撑，预防伤口塌陷，加速肉芽生长。有感染症状的压疮可选用银离子敷料，它可以持续有效的释放银离子，处理渗液，控制气味。

（二）压疮的护理 1.皮肤护理：促进局部血液循环。（1）对于长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。（2）经常翻身、检查、按摩受压部位。（3）局部按摩：50%酒精用手掌大小鱼际肌处紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次按摩三到五分钟。

2.饮食护理：对易发生压疮的患者，在病情允许的情况下鼓励患者进食高蛋白，高维生素，高纤维饮食，对不能进食的患者，通过鼻饲饮食或者静脉补充。 3.心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适，病人不愿功能锻炼和变换体位。护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。

七、健康教育确保患者和家属的知情权，使其了解自身的皮肤状态及压疮的危害，指导其掌握预防压疮的知识和技能，如营养知识、减压装置的选择、翻身的技巧、皮肤清洁的技巧及如何有效地按摩，从而鼓励病人及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施，达 7

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到预防压疮的目的。【结论】

由于年老体弱伴有多种疾病患者长期卧床，全身营养状况差，免疫力低下，压疮是常见并发症，愈合较困难。压疮护理也是各科基础护理工作的重点，正确认识压疮的高危因素非常重要，加强基础护理的同时，重视心理护理，尽早解除患者的痛苦。通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际出发, 强调“个性化 ”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突破性进展，使压疮护理走向科学化、制度化、程序化和人性化。

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致谢首先感谢学校在毕业之际给我们一个可能让我们把所有的知识总结起来的机会，通过这次毕业论文，使我对压疮有了更深的了解。首先我要衷心的感谢

对我整个毕业论文的悉心督促指导，并提供了大量资料给我，使我从困惑迷茫的初期走向论文的顺利完成。最后接受我最诚挚的谢意。参考文献 [1] 杨莘，王祥.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010, 45(2):130-132.

[2] 张世民.压疮研究新进展[J].国外医学护理学分册，1995,14(5):193-195转贴 [3] 李小寒，尚少梅.护理学基础.人民卫生出社，2012.166-176. 9