新农合
2020-03-03 04:35:09 来源：范文大全收藏下载本文
浅析新农合医疗制度运行现状及对策
------以安徽省安庆市为例
摘 要： “新农村合作医疗制度”的实施对于解决农村居民 “因病致贫、因病返贫”问题，乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。本文通过对安徽省安庆市新农合运行情况的个案分析, 在全面了解安庆新农合政策实施情况的基础上探讨实施过程中存在的问题，并提出解决的对策建议，以利于推动新农合政策规范高效运行。
关键词：新型农村合作医疗制度参合率筹资机制
作为农村社会保障体系重要组成部分之一的新型农村合作医疗制度，是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的实施对于切实提高农民的健康水平，促进农村经济社会发展，消除城乡二元经济结构具有十分重要的现实作用。新型农村合作医疗（以下简称新农合）的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的协调。特别是当前保证新农合制度稳定运行的长效机制还没有完全建立起来，实际运作过程中面临的困难和问题依然不可忽视。本文就安庆市农村新型合作医疗试点成绩及试点过程中存在的问题进行分析，并提出了相应的对策。
一、安庆市实施新农合的基本情况
加快发展社会事业，全面改善人民生活，是党的十七大提出的实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求。全面推进新型农村合作医疗制度建设，是加快建立覆盖城乡居民社会保障体系，保障人民基本生活的一项重要内容。构建和谐卫生、全面推进新型农村合作医疗健康发展，对于逐步实现农民“病有所医”，促进农村经济发展与社会和谐具有重要意义。 2003年，新农合制度在安庆市三地开始试点；2008年，新农合制度覆盖全市；2012年，全市参合人数达4239742人。十年的时间，新农合如春风化雨，润泽千家万户，为广大农民群众撑起了健康保护伞。从2003年到2012年，新农合个人筹资标准从30元、100元，提高到290元；全市参合率从76.96%跳到99.4%；参合农民住院费用平均实际补偿比从23.6%提高到48.02%；受益人次从22889人次增长到5335934人次；基金支出从2554.37万元增长到91918.24万元。 “取之于民，用之于民”。十年间，不断规范和完善新农合运行机制，围绕参合率、基金监管和提高补偿及单病种、大病特殊补偿、优化报销流程等方面全力服务城乡百姓，在“方便群众、群众受益、基金安全”惠民理念的落实下，描绘出了一幕幕感人肺腑的新农合画面，实现了“住院有保障、门诊有补偿、看病花钱少、报销很方便”的四大目标。从收集的数据分析来看， 安庆新农合实施主要有以下几个特点：
1、新农合覆盖面逐步扩大，参合率稳步提高。
2、财政补助不断增加，基金规模大幅度扩大。
3、
农民持证就医人次不断增加 受益面逐步扩大.
4、农民就医报销资金不断扩大 住院报销比例也在不断提升。
二、新农合制度存在的问题
总体看安庆市新农合执行的好、惠及面广。但在调研过程中仍存在一些直接影响新农合制度健康发展的问题。
（一）、缺乏长效可行的筹资机制
筹资水平低下，成本高，工作难度大是新农合存在的普遍问题。由于每年宣传筹资时间短、群体大、指标过高，加上农民素质参差不齐，每年都需要工作人员挨家挨户宣传。为了提高工作人员的积极性及完成指定目标，乡镇政府不得不投入大量的人力物力，制定相应的奖惩措施，造成筹资成本过高。原因是农民疾病风险意识及互助共济意识淡薄，需做大量的宣传解释工作，再加上长期外出务工农民较多，联系困难，难以宣传发动到位，特别是举家外出的农民。国务院、省、市各级政府的有关文件均规定农民参加合作医疗要坚持自愿原则，但同时又提出了工作目标。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方不得不采取先垫资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，使新型农村合作医疗工作开展受到一定的阻力。
（二）、新农合保障水平有待提高
医疗费用补偿水平不高，补偿标准设置不够科学。新农合采取了“低水平、广覆盖”的发展思路，希望以较低的筹资水平来达到一定的覆盖面，但是，较低投入水平的同时只能享受到与之相对应的低水平保障。虽然近两年新农合筹资标准大幅提升，补偿水平逐年增长，。参合农民住院费用平均实际补偿比虽然从2003年的23.6%提高到2012年的48.02%，但与农民的期望值仍有差距。一方面由于政府过于担心合医基金透支风险，把起付线、封顶线、报销比例、补偿范围等把得较紧，以至年终合医基金使用率普遍不高，农民不能得到更多实惠，极大地影响了农民参合的积极性。另一方面由于当地卫生服务能力薄弱，重大疾病不得不转诊省、市大医院就医，导致医疗负担加重，难以从根本上解决农民“看病难、看病贵”问题。此外，农村医疗救助制度与新农合制度整合力度不够，虽然民政救助资金和新农合制度对弱势人群采取了一系列的优惠政策，但仍不能从根本上解决弱势人群的医疗费用，部分特困农民虽然由政府出资参加了合作医疗,但仍无钱支付合作医疗补偿以外的自付医疗费用。
（三）经办机构管理能力比较薄弱
几万人的城镇职工医保，有一支专门的队伍和工作经费；而几十万人的农村合作医疗，却只有几个人，而且经费还没有保障。由于经办机构缺少人员、缺少经费，已经严重影响到工作的正常开展。主要体现在以下几方面：
1、经办机构工作经费不足。新农合工作点多面广，运行成本较高。经办机构设在党务政务中心，业务用房狭窄。合管办没有配备专用车辆，下乡督查不便，对定点医疗机构的督导难以落到实处，监管职责难以履行到位。
2、审核人员素质有待提高。多数审核员从医疗机构和财政部门临时借调而来，业务素质参差不齐，加上对合医报免审核缺乏系统的培训，往往导致审核结果走样。特别是对医疗机构不合理用药、不合理检查、不合理收费等现象由于缺乏相应的专业的医学知识而无法制止，导致合医资金流失。
（四）农村卫生事业发展滞后
乡镇卫生基础依然薄弱，一定程度上限制了新农合作用的发挥。在调查的乡镇医疗机构中，整体服务和技术保障能力还十分有限：①部分农村医疗机构服务不规范，药品价格偏高。一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快，处方药物和检查项目超负担，加大了合作医疗基金支出也加重了农民的负担。②基础设施不够完善。乡镇卫生院医疗设备陈旧、缺乏，不具备住院条件。③医疗服务水平偏低。大部分医务人员专业素质缺乏、学历普遍偏低，对稍微复杂的病情难以作出及时、准确地判断，医疗信誉不高。这些因素严重影响了农民就近就医的需求，大量的参合农民转而就诊于区级或市级医院，这无疑增加了农民的就医成本，打击了农民参合的积极性。
（五）新农合管理目前尚无法可依
目前，我国社会保障立法方面存在严重滞后，至今仍未有一部统一的社会保障法对新农合制度的规范。主要是一系列政策文件，立法层次较， 缺乏权威性、统一性与稳定性。对新农合基金的管理和监督也存在法律真空。实践中存在对违规行为的处理，人情因素干扰过多及处罚力度太小的问题。乡镇合医办经办人员更换频繁，地方政策制定容易因领导变更、中心工作调整而受到影响。农民、医疗机构和经办机构三方权益在法律上都没有保障，投诉、仲裁的法律依据和机制也不健全。此外，对基金的监督没有部门法规、条例可依，对违规行为的处罚没有可操作性法律条款
来参照，易受人为因素干扰，给基金的安全带来隐患。
三、完善新型农村合作医疗制度的几点建议
（一）建立稳定的合作医疗筹资机制。建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。①逐步提高农民的缴费额度。从2003年到2012年，新农合个人筹资标准从30元、100元，提高到290元；随着试点范围的扩大以及农民收入的不断提高，这一缴费额度尚有较大的提升空间。②逐步调整收费标准。不能够也不应当在农村医疗保障制度上“一刀切”，应允许从各村的实际出发，积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度，避免逆向选择。③建立弱势群体财政医疗补助办法。农村特殊群体可以按照特殊程序申请新农合医疗补助，获得批准后，通过医疗救助给予医疗费用减免，使这部分特殊群体的医疗费用问题能够得到解决。④实现筹资渠道多元化。鼓励各类社会团体和个人资助农村合作医疗制度，强化风险共担和互助共济意识。
（二）逐步提高补偿水平和报销比率。补偿水平不高和报销比率偏低是影响新农合发挥其有效机制的主要原因，只有解决了这一问题才能增强合作医疗对农民的吸引力，有利于合作医疗的长期发展。
1、设计合理的补偿方案。补偿方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则，根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡,以规定农村居民基本医疗保险基金的使用方向。
2、设计合理的报销比率。报销的比率高低应与总筹资额的多少相一致，但一般补偿比应设定在30%~70%的范围内,才既可以较好地解决农民基本医疗保障问题又可以避免卫生资源的过度利用和浪费。
（三）加强新农合基金的监督和管理。高效的管理体制和健全的管理机制是保证新农合基金发挥其在农村社会保障体系中的作用的关键。因此，
1、要坚持推行新农合基金的“管办分离”。建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，应明文规定管理机构不能设在医疗机构内部，以进一步明晰管理机构和办理机构的责任。
2、要建立公正独立的新农合医疗监督机制。可由区医改办或区卫生局联合财政系统统一建立新农合医疗监督机构，不定期到各区县检查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点视查药品的选择、用药量和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚。
3、要建立健全资金筹集、报销公示制和年度审计制。定期检查、监督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。对报销的医疗费用进行公示、审核，听取各方意见。
4、要建立新农合管理信息系统。采用手续简便的结报方式，建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现自动化管理。新农合的管理信息系统，可以及时收集合作医疗相关的各种重要卫生信息,通过对这些信息进行收集、整理、分析有效地为合作医疗管理服务。
5、是加强基金运行管理。 随着医改政策的实施，新农合筹资水平逐步提高，新农合基金规模越来越大， 要按照收支两条线的原则。认真落实基金财务管理的各项制度真正做到钱账分离，封闭运行。切实加强监督检查，坚决杜绝挤占、截留、挪用新农合基金的行为。 实施新农
合审计制度， 把新农合基金的筹集、使用和管理情况作为当地审计部门的审计工作重点，定期开展专项审计，及时发现， 及时纠正。确保基金规范、安全运行。
（四）提高乡镇医院的服务水平。高质量的医疗服务是吸引农民参保，促进新农合健康发展的重要因素。因此，要提高乡镇医院的服务水平，加强农村医疗服务能力建设，应该做好：①加快基层医疗机构设施建设。各级财政应加大对农村公共卫生的转移支付和专项资金投入力度，改善医疗环境和服务条件，使得乡镇卫生院的硬件能上一个台阶。②加大对人才的投入。为农民提供全方位、连续性、优质价廉的医疗卫生服务，关键在于医疗卫生人才。应加大对城市卫生人才下乡和农村卫生人员继续教育和在职培训的投入。切实提高乡村医生的素质，针对日常工作暴露出来的薄弱环节，采取逐级培训的办法。针对农村卫生需要，对高等院校毕业生制定一系列优惠政策，鼓励他们到基层和农村服务。
（五）尽快研究出台规范新农合政策的有关办法意见，真正使新农合工作做到有法可依。
参考文献：
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