骨科新进展研讨会会议报道
2020-03-02 09:08:22 来源：范文大全收藏下载本文
2006年骨科新进展研讨会会议报道
2006年1月14-15日,时值北京积水潭医院50华诞,中华医学会骨科分会和积水潭医院在北京召开了“2006年骨科新进展研讨会”。来自中国、美国、意大利、瑞士、韩国的骨科专家及学者800余人参加了会议,并就创伤骨科、手外科、矫形骨科、小儿骨科、骨肿瘤、脊柱外科、运动医学等学科进展及临床研究成果进行展示。
计算机导航 使脊柱外科手术更精确
脊柱外科手术虽在近年有了长足的发展,但由于脊柱结构复杂等特点,在此部位实施脊椎固定和脊髓减压等手术的难度和危险性仍很高。在此次会议上,北京积水潭医院脊柱外科的田伟教授介绍了用红外线主动诱导计算机辅助导航系统进行脊柱外科复杂结构手术的应用进展。
据田教授介绍,现有的手术导航模式主要有3种:术前CT、MRI等成像导航,术中C型臂透视导航和术中3-D实时成像导航。其中,术前成像导航不能根据手术进程实时更新定位数据;术中C型臂透视导航虽能实时监测手术进程,但无法在术前对操作进行全面设计;而红外线主动诱导计算机辅助3-D实时成像导航系统则具备上述两种方法的优点,可同时实现术前设计和术中实时成像。2002年12月至2005年7月间,田教授等在3-D实时成像引导下实施的128例脊柱外科手术,包括环枢椎固定术、颈椎椎弓根钉固定术(224枚螺钉)、上胸椎椎弓根固定术及胸腰椎后凸畸形矫正术等,术中放置固定钉的位置误差仅为0.23~0.56 mm(导航仪自动计算),准确率高达99.3%,经术后X线及CT重新评估,术后结果与术前设计的符合率很高。
田教授还指出,3-D实时成像导航系统定位准确,特别适用于环枢椎固定术,颈椎和上胸椎等部位椎弓根固定术和腰椎后凸畸形的矫正。这种手术为微创手术,对患者造成的损伤小,有助于改善预后。现有的位置误差主要是人为操作所致,随着术者操作水平的不断提高,该误差还可减小。当然,现有的3-D实时成像导航系统也有一些缺陷,如成像模糊、视野较小、对操作者的技术要求高等,但在术者技术熟练的前提下,前两种因素均不影响操作。在日后的脊柱手术中,3-D实时成像有望成为对脊柱精确定位的必备条件,对这类患者实施更精确的脊柱手术指日可待。（文/林建宏）
小儿骨科使用外固定架优点多
以各种外固定架为核心的外固定技术长期以来一直是骨科的主要治疗手段之一。北京积水潭医院小儿骨科的张建立教授在会上介绍了该科室运用外固定支架治疗小儿骨科疾病的情况。
张教授介绍说,现代外固定系统均有可调功能,以Ilizarov外固定架和Orthofix外固定架为例,它们均可实现加压、延长、成角、平移和旋转五种动作,同时满足改变骨内应力、增加骨长度、纠正成角等畸形的需要。外固定架最大的优点是可同时矫正一种以上的畸形。
张教授结合该科室使用外固定架的情况,介绍了外固定技术用于儿童创伤的主要优点:①适用范围广泛:外固定架的组装灵活多样,适用于四肢及骨盆的各种闭合或开放、单发或多发、稳定或不稳定的骨折;②固定可靠:外固定支架可实现稳固的三维固定,术后患儿可早期活动甚至负重,这有利于他们及早进行功能锻炼;③微创操作,手术损伤小;④可同时兼顾软组织开放损伤的处理,比如爆炸伤和剥脱伤。图为 Orthofix 外固定架（张建立供图）
外固定架虽可给小儿骨科的患儿带来诸多益处,但也会引起多种因外固定技术本身所致的并发症。最常见的并发症为针道感染,这是因为外固定针均为经皮固定,针道易发生感染,特别是粗针的针道发生感染后,会直接影响外固定架的稳定性。另一个较常见的并发症为骨量丢失,有时甚至需要植骨。此外,外固定架的失效还可能造成被固定关节脱位;外固定架组件的机械故障会使固定失稳定;外固定架置于体外会对患儿心理产生负面影响等。
虽然小儿骨科患儿使用外固定架的优点很多,但也会发生多种并发症。因此,要严格掌握使用外固定架的适应证,权衡利弊,尽可能使患儿获益。（文/林建宏）
人工椎间盘置换术有效治疗颈椎间盘突出
美国亚特兰大Emory脊柱中心的Heller教授介绍了Bryan人工椎间盘的临床应用情况,指出该装置用于治疗颈椎间盘突出有确切疗效。
颈椎间盘突出的常规疗法是前部颈椎间盘切除融合术(ACDF),该手术具有肯定的临床疗效,并发症发生率较低,患者满意度较高,但是其远期疗效尚待进一步观察。此外,ACDF还存在一些缺陷,如牺牲了患者的生理活动度;由于需要植骨,易发生植骨不愈合和取骨部位并发症;相邻节段椎体易于出现退行性变。人工椎间盘置换术则可能克服这些缺点。
据介绍,Bryan人工椎间盘接受了一系列临床前检测。颈椎模拟器等力学检测显示各种机械运动对该装置的磨损很小。动物试验表明,这种人工椎间盘具有很好的安全性。
美国进行了一项前瞻性随机对照研究以明确Bryan人工椎间盘的临床疗效。Heller教授介绍了该研究的初期结果。该研究入选标准为单节段椎间盘髓核膨出、活动度≥4度、颈部功能障碍指数(NDI)≥30、术前无显著颈椎强直。共有210例试验组患者和199例对照组患者入选。术前所有患者NDI均达到50,接受人工椎间盘治疗的试验组患者术后6周NDI已大幅下降,12个月随访结果表明试验组患者NDI显著低于对照组。随访期内试验组患者的颈部、肩部疼痛视觉模拟评分均显著低于对照组,简表36(SF-36)躯体和精神状况评分则均优于对照组。该研究表明,Bryan人工椎间盘治疗颈椎间盘突出疗效肯定。
不过,Heller教授也指出,该人工椎间盘应用中还存在一些问题,如发展该装置应建立何种合理标准,计算机技术在新材质、新设计中能起什么作用,相关治疗指南该如何建立等。这些问题都有待在进一步的临床研究和应用中逐步解决。
张小边 责任编辑 田晓青
小切口人工全膝关节置换术初探
北京积水潭医院矫形骨科徐辉副教授在会上做了“小切口人工全膝关节置换术的初步经验”专题报告,表明该术式可以减小损伤,有利于关节功能更快地恢复。
所谓的小切口一般指从胫骨结节到髌上2 cm、小于10~14 cm的皮肤切口,股四头肌切开范围与皮肤切口一致。自2005年2月开始,徐辉等采用Nexgen LPS或Nexgen CR假体,对38例(男性4例,女性34例,平均年龄62.5岁)膝关节疼痛、畸形患者的52膝(有14例患者为双膝)施行了这种小切口人工全膝关节置换术。
记录显示,手术切口长度9~13 cm,手术平均时间70分钟。术后主动抬腿时间平均为4.8天,下地时间平均为5.6天。术后第3天起患者屈膝可超过90°,出院时关节活动度平均为100°,术后3个月随诊时有22例患者关节活动度大于120°,已可下蹲。与术前患者关节活动度(伸平均-12.5°,屈平均100°)相比,术后患者关节活动度得到改善,伸、屈分别达到平均0°和平均115°。所有患者未出现皮肤坏死和感染等并发症。
据介绍,该术式成功的关键在于:①严格选择适应证。适合接受该手术的患者应具备屈膝活动度>90°、屈膝畸形
徐辉副教授还强调,小切口人工全膝关节置换术必须要保证假体能准确置入并能长期使用。如出现任何影响假体长期存留的因素,应放弃使用小切口手术,绝不能以牺牲患者根本利益为代价追求小切口。
（文/张小边 图/徐辉）
突破禁区——骶骨肿瘤的外科治疗
北京积水潭医院蔡猷伯教授报告了该院50年来对骶骨肿瘤的诊断治疗的探索和研究进展。
在上世纪50年代后期,骶骨肿瘤的手术治疗被视为禁忌。该院创伤骨科宋献文教授等根据临床需要,开始探索骶骨肿瘤的手术治疗相关技术。随着治疗病例的积累、研究的深入和各种技术的不断改进,手术的安全性不断提高,并发症发生率得以降低。
蔡教授总结了1993~2005年间该院收治的209例骶骨肿瘤病人资料。209例中男性130例,女性79例;恶性肿瘤139例(以脊索瘤最为常见占33.5%,其次为骨巨细胞瘤,占22%),良性肿瘤70例。术前活检方式为穿刺活检137例,切开活检2例,其他70例;肿瘤部位S3以下94例,S3以上及全骶骨115例。手术方式包括囊内切除135例、边缘切除25例、广泛切除2例,手术使用内固定56例,无内固定156例。共26例出现手术并发症,包括伤口感染、直肠损伤、大小便失禁、脑出血、失血性休克(1例),手术并发症发生率为12.6%,相对较低,可能与部分病人术前栓塞治疗从而减少手术中出血,及时清理血肿等措施有关。
蔡教授指出,与此前病例比较,无论是低度恶性的脊索瘤,还是骨巨细胞瘤,该院均采用了囊内切除的方式,这是学术界长期争论的问题。由于骶骨肿瘤的解剖特点决定了要保留大部分骶丛神经功能,于是只能选择囊内切除的方式,尽管这样做会增加肿瘤复发的风险。另外,虽然骨巨细胞瘤也使用了囊内切除的方式,但由于术后辅助放疗的应用,使其复发率大大降低。
（文/田晓青）
肩关节损伤的关节镜治疗
复发性肩关节前脱位在临床十分常见,保守治疗通常注重加强肩袖及肩关节周围肌群肌力,但效果欠佳。手术治疗是复发性肩关节前脱位的主要疗法,目前公认的术式有Bankart重建术和关节囊成形术等。近年来随着关节镜器械的发展和关节镜下手术操作技术的不断完善,关节镜下Bankart手术的效果已可与切开手术相媲美。北京积水潭医院姜春岩报告了用关节镜治疗复发性肩关节不稳定和肩袖损伤的进展。
姜春岩等应用肩关节镜下Bankart重建术,对28例复发性肩关节前脱位患者进行治疗,并随访10~36个月(平均16.6个月)。患者年龄15~50岁(平均27岁),28例均为单方向性不稳定,术前平均脱位次数为15.5次(2~60次),其中22例发生于主力侧。手术中采用金属缝合锚进行Bankart重建。终末随访时28例患者ASES平均评分比术前显著升高(95.1±2.1对80.5±4.1,P
姜春岩等认为,肩关节镜下Bankart重建手术是治疗复发性肩关节前脱位的有效方法之一,病例选择适当、术者关节镜下操作技术的熟练程度以及术后长期、严格的功能康复锻炼是手术成功的关键。
（文/田晓青）
股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的危险因素
北京积水潭医院危杰等报告了该院1993年以来用内固定方法治疗212例股骨颈骨折患者发生股骨头缺血性坏死的随防资料,提出骨折原始移位程度及复位情况,可能是骨折后发生股骨头缺血性坏死的重要危险因素。
212例患者(13~70岁)中男性134例,女性78例,左侧骨折136例,右侧骨折76例,随防4~101个月。骨折的Garden分型,Ⅰ型3例、Ⅱ型3例、Ⅲ型107例、Ⅳ型53例,分型争议17例,受伤至手术时间5~36天;闭合复位209例,切开复位3例,未行一期植骨。随访中发现股骨头缺血坏死者33.0%,股骨头晚期塌陷者14.2%;股骨头缺血坏死发现时间,96.8%在伤后5年,56.86%在伤后2年和3年;由股骨头缺血发展至晚期塌陷的时间平均为11.1个月。股骨头缺血临床表现为疼痛者64.7%、跛行者84.3%、髋关节内旋外展受限者93.0%。骨折移位程度与股骨头缺血坏死的关系:GardenⅠ型无缺血及坏死者;Ⅱ型有6.3%的患者出现股骨头缺血;Ⅲ型有33.6%出现股骨头缺血,15.9%出现晚期塌陷;Ⅳ型有49.1%出现股骨头缺血,20.8%出现晚期塌陷。股骨头缺血坏死病变位置与转归,病变位于股骨头外上方负重区者晚期塌陷12例,病变位于股骨头中心或内下方者坏死停滞5例,病变累及大部分或整个股骨头者2例晚期塌陷,1例坏死停滞。
研究者对股骨头缺血坏死相关因素,如年龄、性别、骨折移位程度、受伤至手术时间、骨折复位质量等分析后提出,内固定物设计和材料的改良,以及手术技术的改进使骨折不愈合率大幅度降低,但对股骨颈骨折后股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生却无显著影响;骨折的原始移位程度是决定股骨颈骨折后是否发生股骨头缺血坏死的主要因素;骨折的复位情况对股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生有很大影响,治疗时应尽可能达到解剖复位,必要时可以考虑切开复位;老年患者是否均应接受人工关节置换尚需进一步研究;股骨颈骨折术后随访应至少持续至伤后5年,伤后第2年和第3年应密切观察;髋关节内旋外展活动受限是股骨头缺血坏死早期最敏感的表现,临床体格检查应予以重视,股骨头发生塌陷后,髋关节功能受限更加明显。（文/田晓青）
珊瑚人工骨为颈椎扩大成形架起桥梁
亚洲人的椎管与其他人种相比较为狭窄,因此颈椎病更为常见,且发病时在神经根与软组织间易出现广泛粘连。珊瑚人工骨的主要成分羟基磷灰石是自然骨的主要无机成分,因此近年来广泛用珊瑚人工骨作为填补骨缺损的骨骼替代材料。北京积水潭医院脊柱外科的刘波副教授在本次大会上报告了将珊瑚人工骨桥用于颈椎后路椎管扩大成形术的情况。
刘波副教授介绍说,椎管后路手术可间接解除脊髓压迫,并有助于维持脊椎的支撑功能,适用于有3间隙以上椎管狭窄的患者。他们科室以C3~C7作为手术部位,为有手术指征的患者实施棘突纵割式颈部椎管扩大人工骨桥成型术 (SLAC),因为该节段正处于脊柱的前突部位,有利于脊椎的后方避让。术中术者用线锯将棘突打开,将梯形珊瑚人工骨桥置于被打开的棘突之间并固定,椎管随即得以扩大。
自1995年8月至2003年12月,刘波副教授等对256例患者实施了 SLAC,并对患者进行了术后3个月、半年、一年及之后每年的随访,有142例患者完成了2年以上的随访,对其中96例在随访中接受CT检查患者的480 个珊瑚人工骨桥分析后发现,有64个骨桥(13.3%)下有新骨形成,238个(49.6%)骨桥与患者自身骨组织完全融合,118个(24.6%)发生部分融合,60个(12.5%)未融合,无一个人工骨发生破裂。患者术前日本矫形外科学会(JOA)评分平均为7.25分,术后平均9.2分,末次复查时平均11.48分,平均改善率达58.3%。82例患者的手术前后MRI显示,术后患者颈髓后移,硬膜膨胀复张,压迹消失。术前扁平率平均为0.19,术后为0.42。
由此可见,用珊瑚人工骨桥进行棘突纵割式椎管扩大成形术治疗颈椎病临床疗效较好,但由于该材料降解较慢,在长期随访中尚未发现其诱导自体骨完全爬行替代人工骨的现象。
林建宏 责任编辑 张小边
骨肿瘤治疗后关节重建需因人而异
香港中文大学威尔士王子医院的Kumta教授介绍了香港骨肿瘤治疗的新进展,他还结合病例和与会者交流了骨肿瘤切除后关节重建方面的经验。
对于如何选择骨肿瘤治疗后关节重建方式,Kumta教授认为,如果患者关节可保留,应选择生物学重建,有利于保留关节功能。例如,对年龄较小的患者必须考虑到骨骼继续生长的需要,而且保留其关节
功能比较重要,生物学重建就比较适合这些患者,手术方案可选择节段式切除以保留关节,重建方式可选择自体骨骺加异体骨联合重建。如果患者关节无法保留,则选择人工假体重建。
人工假体重建中需注意根据患者不同特点选择假体。膝关节重建时,由于韧带稳定性不佳,所以首选人工假体重建。但目前的组配式假体大多根据西方人体数据设计制造,不一定适合东方人,因此有必要在术前制定严密的手术计划,根据患者的骨骼尺寸进行组装。另外,组配式假体不适用于股骨巨大骨肉瘤患者,因为假体柄长度会超越膝关节水平。这种情况下需采用定制式假体,对患者进行CT扫描等影像学检查,将所测得的数据反馈给制造商,让其制造出适合特定患者的短柄人工假体,这种定制式假体还有利于皮质外骨长入,有很好的固定作用。对于年轻患者,采用可延长组配式假体效果较好,医师可定期对假体进行微调使其延长,能避免患者出现重建后肢体短缩(图1)。骨盆肿瘤治疗后的重建比较困难,需要多科室合作进行,由于骨盆结构复杂,如要进行人工假体重建,多数需采用定制式假体(图 2)。
Kumta教授认为,骨组织肿瘤的治疗仍然颇具挑战性,需要人们对各种治疗方法不断进行创新。
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