病历及处方考核细则

一：病历

病历及处方考核细则

1:原则上三天完成，考虑到我院情况，减轻医生工作压力，要求一周必须上交到医

务科。

2：首次病程六小时内必须完成，大病历24小时内必须完成。

3：入院第一天要有上级医生查房记录，入院前三天每天要有病程记录，出院前一天

要有科主任查房记录，（自动出院除外，要有患者签字。）病人出院后要积极完成病历并主动找上级医师签字。

4：住院病历要有三大常规，手术病人要有术前相关化验。

5：住院医师要及时记录上级医师查房意见，要主动让上级医师签字认可。不超过24 小时

6：必须保证病历的完整性（包括首页，各项检查单及各种告知书上的签字及日期） 7：病历出现问题先给予提出改正意见，但不超过每月3次，违者给予一定的处罚。

二：处方

1：每张处方不得超过五种药。 2：抗生素每张处方不得超过二种。

3：用汉字书写，要有诊断、剂量、数量、用法及用量。 4：以基本药物制度为主，合理使用抗生素。