自愿戒毒协议书（定稿）
2020-03-02 04:01:02 来源：范文大全收藏下载本文
篇1：自愿戒毒协议
自愿戒毒协议
甲方（医院）： 乙方（戒毒人员）：
根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规，为规范戒毒医疗工作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合法权益，双方签订本协议，共同遵守协议条款。
一、甲方义务
（一）符合卫生行政部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部门批准，具备开展戒毒医疗服务的资质。
（二）戒毒治疗方法、措施符合卫生行政部门有关规定。
（三）按照卫生部制定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、行为矫治等治疗措施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根据诊疗科目、诊疗条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。
（四）戒毒医疗使用的药物、制剂、医疗器械等符合国家有关规定。
（五）依法告知戒毒人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其他戒毒医疗要求等。
（六）依法保护戒毒人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、歧视戒毒人员。
（七）按照有关规定，对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、性病等传染病的检测，并进行传染病防治知识教育和咨询。
（八）按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政部门有关规定收取医疗收费。
（九）戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应立即告知家属，积极抢救治疗。
二、甲方权利
（十）根据戒毒医疗需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机构，可以检查乙方身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品等交由公安机关处理。
（十一）戒毒医疗期间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为时，可以对其采取必要的临时保护性约束措施。
（十二）有下列情况之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：
1．不遵守管理制度，严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作的；
2．无正当理由不接受规范治疗或不服从合理治疗安排的；
3．发现其他严重并发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒毒医疗机构不具备救治能力的； 4．拖欠医疗费或戒毒疗程结束后，不办理出院手续的。
三、乙方义务 (一)乙方不得将以下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良后果的，责任自负：
1.麻醉药品、精神药品等违禁药品；
2.刀、剪、绳索以及电器等危险用品；
3.烟、酒、食品、饮料等日用生活用品。
（二）乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，责任自负。
（三）配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药品造成严重后果的，责任自负。
（四）遵守医疗机构规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与外界联系，需经工作人员批准。
（五）爱护医疗场所设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。
（六）戒毒治疗期间如出现危重病情，家属接到通知后应立即配合甲方进行抢救和治疗。
（七）按规定缴纳医疗费等各项费用。
四、乙方权利
（八）吸毒成瘾是慢性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的综合治疗和康复，防止复吸。
（九）乙方对以下事项享有知情权：
1.戒毒治疗方案及费用；
2.戒毒治疗过程可能会出现的药物不良反应；
3.戒毒治疗存在的潜在风险；
4.法律法规已有规定的。
（十）戒毒治疗期间生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工作人员统一代购。
本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。
甲方代表（医院负责人）：
（签名） 年 月 日
乙方代表（戒毒人员/监护人/委托代理人）：
（签名） 年 月 日
篇2：自愿戒毒协议和入院戒毒记录
自愿戒毒协议
甲方(医院)：
根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规， 作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合
本协议，共同遵守协议条款。
(部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部
尾服戒毒医疗服务的资质。
(措施符合卫生行政部门有关规定。
(定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、
施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根
条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。
(的药物、制剂、医疗器械等符合国家的关规
(人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其
(人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、
(对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、
测，并进行传染病防治知识教育和咨询。
乙方(戒毒人员)： 为规范戒毒医疗工法权益，双方签订
一、甲方义务 一)符合卫生行政门批准，具备开燕二)戒毒治疗方法、三)按照卫生部制行为矫治等治疗措据诊疗科目、诊疗四)戒毒医疗使用定。
五)依法告知戒毒他戒毒医疗要求等。六)依法保护戒毒歧视戒毒人员。 七)按照有关规定，性病等传染病的检
(八)按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政
部门有关规定收取医疗费用。
(九)戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的
自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应当立即
告知家属，积极抢救治疗。
(需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机
身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品交
(间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为
必要的临时保护性约束措施。
(之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：
1严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作
2受规范治疗或不服从合理治疗安排的；
3发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒
救治能力的；
4毒疗程结束后，不办理出院手续的。
(下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良
1药品等违禁药品；
2及电器等危险用品；
3饮料等日用生活用品。
(
二、甲方权利 十)根据戒毒医疗构，可以检查乙方由公安机关处理。 十一)戒毒医疗期时，可以对其采取十二)有下列情况、不遵守管理制度，的；、无正当理由不接、发现其他严重并毒医疗机构不具备、拖欠医疗费或戒
三、乙方义务 一)乙方不得将以后果的，责任自负：、麻醉药品、精神、刀、剪、绳索以、烟、酒、食品、二)乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲
方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，
责任自负。
(三)配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。
因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药
品造成严重后果的，责任自负。
(规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服
从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与 作人员批准。
(设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。
(如出现危重病情，家属接到通知后应当立即
和治疗。
(医疗费等各项费用。
(性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的
防止复吸。
(项享有知情权：
1费用；
2能会出现的药物不良反应；
3潜在风险；
4定的。
(生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工
本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。
四)遵守医疗机构外界联系，须经工五)爱护医疗场所六)戒毒治疗期间配合甲方进行抢救七)按照规定缴纳
四、乙方权利 八)吸毒成瘾是慢综合治疗和康复，九)乙方对以下事、戒毒治疗方案及、戒毒治疗过程可、戒毒治疗存在的、法律法规已有规十)戒毒治疗期间作人员统一代购。
甲方代表(医院负责人)： (签名) 年日
乙方代表(戒毒人员/监护人/委托代理人)： (签名) 年日
入院戒毒记录
门诊号
篇3：社区戒毒协议书
社区戒毒协议书
根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定，社区戒毒工作小组与社区戒毒人员签订如下协议：
一、社区戒毒人员姓名 ，性别 ，出生年月 ，联系电话。社区戒毒时间为叁年，自 年 月 日起至 年 月 日止。
二、社区戒毒工作小组应当认真履行社区戒毒工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。社区戒毒人员应当遵守法律、法规和社区戒毒人员守则，每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况，三年接受不少于 次的尿检，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议：
1、拒不报告戒毒情况，经两次书面告诫，拒不改正的；
2、逃避或者拒绝接受尿检三次以上的；
3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的。
五、此协议壹式叁份，社区戒毒/康复工作小组、社区戒毒人员各执一份，一份由原责令社区戒毒/康复决定机关附卷。 身份证号码 ，家庭住址
社区戒毒工作 社区戒毒人员签名： 小组负责人签名：
年 月 日 年 月 日 篇4：戒毒协议
社区戒毒协议书
社区戒毒人员姓名： 孙涛
时 间： 2014年 8 月 24 日 制作单位： 裕民社区
社区戒毒协议书
编号：001 甲方
大水坑乡（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。 乙方(戒毒人员)姓名 孙涛 别名（绰号） 无 性别 男 年龄 27 民族 汉 文化程度 高中 职业 无 服务处所 户籍所在地 宁夏吴忠市盐池县 现居住地(戒毒地) 大水坑镇裕民社区
联系电话
15109631543 身份证号640323198703241617 社区戒毒时间为三年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8 月23 日止。
根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区戒毒的规定，
为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、
乙双方签订如下协议：
一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以 赵淑英 同
志为主要负责人的 裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法
和法律赋予的各项权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲
二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展
对乙方的监护、辅导和检测等工作：
1.切实担负起对乙方的监护、管理职责；
2.全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对
其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；
3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力；
4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；
5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作； 6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。
三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：
1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；
2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；
3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次。共计不得少于28次检测。
4.社区戒毒期间不得吸食、注射毒品；
5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点；
6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。
四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。
1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；
2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；
4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。
五.乙方接受社区戒毒（满3年，尿检、谈心各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。
六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。
甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）：
年
月
日 年 月 日
接受社区戒毒保证书
一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。
二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。
三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。
四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。
戒 毒 人 员：
戒毒人员家属：
年 月 日
篇5：戒毒帮教协议书
戒毒帮教协议书
甲方：南垣股份公司禁毒工作领导小组
乙方：
为了加强社会主义精神文明建设，维护社会治安秩序，净化社会风气，根治吸毒恶习，挽救吸毒人员，使吸毒者早日摆脱毒魔，重做新人，重建美好家庭。街道禁毒工作领导小组，按照有关法律、法规与涉嫌吸毒人员及其家属签订戒毒协议书。
甲方：
一、积极宣传国家有关禁毒的法律、法规及有关戒毒、禁毒常识，以增强吸毒人员的戒毒信心和自觉性。
二、负责对登记吸毒人员，戒毒后定期或不定期地进行尿检，以加强对吸毒人员的监督、检查，防止复吸。
三、由管区民警及综治工作人员联系帮教吸毒人员，了解掌握所联对象的生活工作情况和其它动向。
四、配合吸毒人员家属，落实监督制度，对复吸者采取必要的措施。
乙方：
一、无条件服从甲方的监督、检查。自觉参加甲方组织的各类教育活动。
二、每月到甲方进行一次尿检，并汇报本月戒毒情况。
三、自戒毒到甲方登记后，随时随地接受甲方的戒毒情况检查。
四、自觉遵纪守法，不与吸毒(嫌疑)等人员往来。
五、发现吸、贩毒者前来联系、引诱，应及时向甲方报告。
六、吸毒人员家属要尽心尽责履行好自己的义务，积极参与甲方的禁毒专项斗争，监管好自己的家属(子女)。经常向甲方汇报吸毒者戒毒后的情况，发现有复吸和其他不正常行为应及时向甲方报告，并主动配合政府和公安部门的禁毒工作。
以上协议双方必须认真履行，不得违反。
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