风险管理措施

2020-03-03 22:34:35 来源：范文大全收藏下载本文

巴中市中心医院

重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施

为贯彻落实卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染管理办法》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化操作规程、落实各项感控措施，做好对重点环节、重点人群和高危因素的风险管理和防控工作，结合我院工作实际，特制定医院感染风险管理计划与措施。

一、释义

重点环节包括：感染源、传播途径、易感人群；

重点人群主要包括：接受侵入性操作患者、年龄≥75岁患者、婴幼儿、免疫力低下、大型复杂手术后患者、大面积烧伤患者、严重而复杂外伤患者、长期意识障碍和长期卧床患者、多重耐药菌感染患者、肿瘤癌症患者等；

高危因素：中心静脉置管、泌尿道留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、气管插管、气管切开、长期应用激素类药物、放射治疗、抗肿瘤治疗、免疫抑制剂等；

针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术操作等方面采取有效措施，加强管理。

二、医院感染监测是医院感染控制的基础，院感科在持续开展医院感染综合性监测基础上，依据卫生部2009版《医院感染监测规范》，不断开展目标性监测，环境卫生学及消毒灭菌效果监测，现患率调查等。对监测中发现的问题及时反馈给科室，积极协助督促科室整改，必要时向院领导汇报。科室医院感染监测医生和监测护士要明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控；医院感染控制科对临床科室定期进行督查和现场指导。

三、消毒、灭菌与隔离是预防和控制医院感染的重要环节。消毒供应中心、手术部、介入导管室、ICU及临床科室要按照《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范（2012版）》、《医院隔离技术规范》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作；认真落实传染病病人、多重耐药菌感染病人及特殊感染病人的隔离措施。

四、对可复用的医疗器械、器具和用品，首选压力蒸汽灭菌，低温等离子灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

五、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

六、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到相应消毒水平。

七、医院感染控制科对消毒供应中心物品清洗效果和消毒灭菌效果定期进行抽查。

八、严格执行无菌技术操作规程。医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械器具、环境和物体表面污染导致的医院感染。

九、加强重点部门（重症医学科（ICU）、手术部、新生儿室、血液透析中心、内镜室、消毒供应中心等），重点部位（中央导管相关血流感染、外科手术部位切口感染、医院内肺炎、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等侵入性操作）医院感染监测工作，及时发现问题、及时反馈、及时整改；早期诊断感染病例，采取必要的干预措施，有效降低医院感染的发生。

十、加强对重点人群如特殊手术患者、合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、长期应用抗菌药物患者、大型复杂手术后患者等的监测，院感专职人员定期到科室进行在架病历查阅或查阅电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，及时发现、识别、诊断、治疗感染病例，保障患者安全。

十一、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训；加强各职能部门与临床科室的协作与配合；加大消毒灭菌技术、无菌技术操作、手卫生规范、隔离技术与职业防护等重要环节的管理力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

十二、院感科制定风险评估表格，每季度对重点部门存在的医院感染控制风险环节与因素进行评估，结合监测与考核，督促整改，对问题突出的部门，及时上报分管院领导、质控部、医务部、护理部等，齐抓共管，达到持续改进目的。

十

三、临床科室院感管理小组每月组织院感知识的学习，做好实习生、进修生、新入科室人员院感知识与技能的培训和考核，并有记录备查。每季度组织学习“院感通报”、“多重耐药菌分析”等，将质量检查存在的问题，定期在科室晨会上分析、讲评并加强整改，做好持续质量改进。