等级医院评审考试题库
2020-03-02 08:03:33 来源：范文大全收藏下载本文
《等级医院评审细则》考试题库
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1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。 2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。
一．填空题（共80题）
1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583
款标准，其中核心条款共 33 项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施） ，C即 check（监管） ，A 即 action（行动．改进．成效） 。
4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中33项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥ 70% ，A级≥ 20% 。
6.此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。
7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
8.医院评审的评审原则是 政府主导 ，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵 。
9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程． 培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实． 成效 ；凡事都应有责任部门．责任人． 部门之间的协调和协作 。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。
11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%
14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，
确保给药安全。
15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 ．医德医风 等情况的重要指标。 16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。
17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 18.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95% 19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任 是第一责任人。 20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人
22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。
23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。 25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”
27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。
28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。
30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
35.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息． 危急值内容 ．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向
经治或值班医师 报告，并做好记录。 36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。
38.诊疗小组的组长由 副主任医师 及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。
39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%
40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 ． 营养指导 ．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制
42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。
43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。 44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
45.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如 电话、网络、现场 等预约形式。 46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。
47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。
48.麻．精药品“五专”是指 专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记 。
49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20% ，住院患者抗菌药物使用率≤ 60% 。
50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率 30% 。
51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展 不规则抗体 筛检。 52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。
53.试列举几项护理核心制度： 分级护理、查对、交接班、安全输血 等。 54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。 55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。
59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。 60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为
62.医院等级评审的主题是 质量、安全、服务、管理 和 绩效 。 63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作 64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析 65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95% 67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手
68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。
70.三重一大指的是： 重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%
71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥ 10 件；要达到B级，每百张床位年报告≥15 件；要达到A级，每百张床位年报告≥ 20 件。 72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。
73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ，ＶＲＥ是 耐万古霉素肠球菌 。 74.病程记录应
及时、 完整、
准确 ，符合《病历书写基本规范》，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。 78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”
80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。 二．单项选择题（共24题）
1.医院功能任务（第一章）共有（ A ）款核心条款。
A．3
B．5
C．6
D．7
E．8 2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（
B
），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系
B．垂直管理体系
C．机动护士管理体系
D．平级管理体系 3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（
C
）。
A．就高不就低原则
B．平均折中原则
C．就低不就高原则
Ｄ．分开评审原则 4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（ D ）
A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1 5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（
D
）款核心条款。
A．13
B．14
C．15
D．16
E．17 6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是( D ) A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。 E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。 7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（
E
）。 A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求” （4.8.1.2款）条款C级的内容（
E
）。 A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%。
B．医师人数与床位数之比大于0.8:1，护士人数与患者之比达到2.5-3:1。 C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 E．科主任具有主任医师资格。
9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（ C
）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 D．上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制 与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。（
A
）
A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
11.
12.
13.
14.
15.B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容
E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容 （
B
）。
A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
E．有人力资源配置调整方案与调整程序。
下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1款）条款C级的内容。（
C
）
A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 C．落实传染病报告责任奖惩制度。
D．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。 下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。（
B
）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（
E
）。
A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。
B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 D．按要求上报医院感染暴发事件。
E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。
下列哪项不属于 “开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D） A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度； B．有开展实验性临床医疗的审核程序； C．实验性临床医疗实行个案全程管理； D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；
E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展 维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）
A．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训； B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；
C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续； D．以上均属于。 E.以上均不属于。
17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。
A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯； D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况； E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（
B
）。
A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。 B．按规范程序进行预算编制、审批和调整。 C．定期进行预算执行结果的分析和考核。
D．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。
19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（
C
）。
A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 B．各级各类人员有明确的岗位职责。
C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。 D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。 E．有人员业务培训计划和执行记录。
20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（
D ）。
A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。 C．相关员工知晓管理要求，并遵循。 D．有“特殊管理药品”的应急预案。
21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（ D ）
A．医疗管理、临床专业的专家 B．输血专业的专家 C．麻醉专业的专家 D．法律顾问
E．护理、检验等相关专业的专家。
22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（ E ）。
A．与指定供血单位签订供血协议。
B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。 C．有应急保障（通信、人员、交通）。
D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。 E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行„首诉负责制‟，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人” （2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ D ）。 A．有专门部门统一受理、处理投诉。
B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。
E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
24.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ E ）。 A． 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。
D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。 三．多项选择题（共39题）
1.本次医院评审标准起草思路包括（
ACDE
）。
A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路
B．强调医院的内涵与规模化建设并举
C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式
E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2.下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数
B．手术后并发症例数
C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用
E．单病种过程（核心）质量管理的病种 3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE
）
A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
C． DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（
ABCDE
）
A．追踪检查法
B．人员访谈
C．明查暗访
D．文档审查
E．数据分析 5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（
ABDE
）。
A．《医院财务制度》
B．《医院会计制度》 C．《总会计师制度》
D．《基层医疗卫生机构财务制度》 E．《医院财务报表审计指引》
6.下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ ABCDE ）。
A．对口支援
B．传染病防治
C．急诊绿色通道
D．健康教育
E．双向转诊 7.以下符合优质护理服务目标和内涵的是（
ABDE
）
A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式； B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C．由护士取药，以确保患者用药安全；
D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；
E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。
8.下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ ABCE
）
A．突出改革要求，突出依法执业
B．突出质量安全，突出持续改进
C．体现以人为本，体现科学决策
D．体现以病人为中心 体现规模化建设 E．体现以评促建，体现内涵建设
9. 追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。 A．医院的服务态度
B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作
D．医院的整体系统
E.医院的管理能力
10. “2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（
ACDE
） A．二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种
B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20% C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 11. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。 A．手卫生（依从性、正确率） B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系
D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域） E．消毒与隔离程序与应急程序
12. 医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。 A．医疗质量管理组织
B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理
D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进
13.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。
A．优秀
B．良好
C．合格
D．不合格
E．不适用
14. 医院质量与安全管理组织至少包括（
A B C D E
） 。
A．医院质量与安全管理委员会
B．各质量相关委员会
C．质量管理部门
D．各职能部门
E．科室质量与安全管理小组 。 15. 下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D ）。（6.4.1.3款）
A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1
B．卫技人员占全院总人数≥70%以上
C．护理人员占卫技人员总人数≥50%
D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1
16. 医院应急管理组织和应急指挥系统包括 (
A B C D E )。 A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
17. “妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E
）
A．有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 B．有法律顾问．律师提供相关法律支持。 C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进措施。 18.以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（ A B C E ）。
A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作
B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
C．严格执行“危急值”报告制度与流程
D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施
E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
19.
以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（
A B C ）
A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 C．多种途径便于医务人员报告。 D．每百张床位年报告≥15件。
E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 20.
临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）
A．医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
B．输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 C．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 D．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 E．输血全过程的信息应及时记录于病历中。 21. 下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ A B C D E
）
A．建立化学危险品的管理制度。
B．建立化学危险品清单和安全数据表。
C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。
D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
E．相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
22. 下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。
A．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；
B．医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案； C．医务人员熟知并尊重患者的合法权益；
D．患者或近亲属．授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现； E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
23. 下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。
A．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序； B．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；
C．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；
D．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品．物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；
E．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
24. 下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。
A．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
B．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；
C．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性； D．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；
E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 25. 以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）
A．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程； B．实行首问负责制；
C．有清晰、易懂的医院服务标识；
D．有预防意外事件的措施与警示标识；
E．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 26. 以下符合“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）
A．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；
B．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）； C．各科室严格执行查对制度；
D．职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施； E．查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
27.“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.16.6.2款）条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE) A．患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；
B．患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断； C．取材部位、标本件数；
D．既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果； E．结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
28.
下列符合“实施„以病人为中心‟的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是（ABCDE）
A．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；
B．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素； C．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；
D．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；
E．主管部门对落实情况进行定期检查，评价．分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
29. 下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容（ABCD）。
A．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
B．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
C．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 D．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 E.按规定实施不良事件无责报告
30. 下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。
A．有绩效工资管理制度。
B．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 C．相关人员知晓医院分配方案。
D．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 E．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 31. 下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。
A．医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。
C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。
D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 32. 下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。
A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误； B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程； C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；
D．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程； E．对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
33. 下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”(4.15.6.2款)款C级的内容（ ABCDE ）。
A．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
B．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 C．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。
D．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。 E.对临床相关人员进行定期培训
34.下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C 级的内容（
ABCDE）。
A．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
B．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 C．有提供影像报告时限要求。
D．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 E．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
35. 下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容（ABCD ）。
A．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 B．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 C．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。 D．影像科人员按照规定每年进行健康检查。 36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容（ABC ）。
A．有医院内部审计制度。
B．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。 C．有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程．重大经济事项进行专项审计与监督。 D．审计结果仅院长负责。
37.下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训”（4.4.2.1款） 条款C级的内容（A B C D）。
A．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
B．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
C．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
D．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 38. 下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查” （4.5.2.2款）条款C级的内容（A B C） A．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种
检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。
B．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
C．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查．诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 D．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容（A B C D）。 A．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 B．有明确需要报告审批的手术目录。
C．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 D．相关人员知晓上述制度与流程。
四、问答题
一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？
答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理和绩效
二、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？ 答：1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
三、编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？
答：1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
四、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
五、等级医院评审的目的和意义
1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 2.病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
六、病历中需知情告知的内容
（1）自费项目（医保、新农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）病重、病危通知。
（10）重危病人诊疗转运前。 （11）输血、手术备血前。
（12）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。 （2）入院48小时内有上级医师查房记录。 （3）日常病程记录要包括： ①针对性的观察采取的措施； ②检查记录处理措施与效果； ③重要医嘱更改理由； ④重要事项告知。 （4）抢救记录包括： ①记录时间； ②抢救时间； ③病情变化； ④抢救措施；
⑤抢救人员与职称； ⑥内容与医嘱一致。
（5）有创操作记录包括： ①操作名称； ②操作时间； ③操作步骤； ④操作结果； ⑤有无不良反应； ⑥术后注意事项； ⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。
八、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。 （1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱 A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病
人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
（三）严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 4.实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，
由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 9.医院医务部、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（四）严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。 3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
（五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装臵。 2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。 7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
（六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程
（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或门诊医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；
（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。
（七）患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。 4.跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 （4）填写护理缺陷事故报告表。
（八）患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组； （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录；
（5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：
（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； （3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； （4）转归要记录；
（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。
（九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
（十）鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物
治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。
九、2007年压疮分期 （1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血 泡。 （4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 （5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 （6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
十、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行） 由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级： （1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤 擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（2）跌倒伤害严重度 2 级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭 伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如 骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。 十
一、单病种的选择原则：
1.根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。 2.选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。 3.可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。 十
二、剖宫产指征
1.符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆 不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名 称） 2.孕妇及家属、授权委托人要求。 十
三、呼吸机相关肺炎定义：
感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
十四、中心静脉臵管相关血液感染的定义：
血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
十五、留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：
留臵导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留臵导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，留臵导尿管者应当结合尿培养
（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。
5（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。 十
六、外科手术部位感染
定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 1.切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 （2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 （3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。 2.切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3.器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： （1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据
十七、医院抗菌药物品种原则
医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型 不超过8个品规。
4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 十
八、重要应急处理
（一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放臵规范，严禁堵塞疏通通道。
（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位臵及使用方法、报警铃位臵、疏散
5路线及逃生出口位臵。
2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）： （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。 （2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话15170633332）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。 （3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。 ②火势过猛，尽快撤离。
③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。
④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。
⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。 ⑥严禁使用电梯。
（二）停电应急处理
1.及时向动力部报告停电故障。维修组电话15007071608。 2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。
3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
5动力部尽快组织抢修。
6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。
（三）氧气故障应急处理
1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。 2.大面积故障通知制氧中心：（电话615）（24小时）。 3.动力部提供足量备用氧气并及时排除故障。 4.密切观察用氧患者病情并做好记录。
（四）停水应急处理 1.通知总务科，电话805 2.优先保障医疗工作用水。 3.动力部尽快组织维修。
4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。 5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：
（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。
（2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。 （3）总动力部与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。
（五）信息系统故障应急处理
1.立即向信息科反映，联系电话18170778087 2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：
（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。
（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。
3.各部门应急处理（详见应急处理）
（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。
（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。 （3）停机24小时以上，全院转入手工操作。
（4）医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。
十九、质量管理相关内容
1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 3.医院的院、科两级质量管理组织：
（1）院级：1）委员会：①医院质量与安全管理领导办公室（院长办公室）②、医疗质量管理委员会 ③、医院安全管理委员会④、护理管理委员会 ⑤、病案管理委员会 ⑥、感染管理委员会 ⑦、药事管理委员会 ⑧、输血管理委员会 ⑨、医疗设备管理委员会 ⑩、医学伦理管理委员会2)工作小组 ①、医德医风建设领导小组 ②、爱婴医院领导小组③、抗菌药物管理领导小组④、应急管理指挥小组⑤、处方点评工作小组 （2）科级：科室质量管理小组。
4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。 二
十、维护患者权益
（1）病人的权利与合作义务
病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。 A病人的权利
①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。 ②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。
③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。
④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。 ⑤有权决定是否在病危时实施抢救。 ⑥有表达减轻疼痛的权利。
⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。 ⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 ⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。
⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。 B病人的合作义务
①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。 ②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。
③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。 ④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。
⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。 （2）维护病人和家属权利规定
病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。
（3）诊疗知情同意制度
①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。 ②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。
③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。
④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。
（4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。
二十一、病历书写（请认真复习病历书写规定） （1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。 （4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。
（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊
检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二十二、临床用血﹥1600mL注意事项？
答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由主治医师以上职称提出并填写《输血申请单》，经科主任审核签字后交医务科审批。
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