门诊病历自查自审制度

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

医保病历自审自评制度

为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。

一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。

二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《广东省病历书写规范》（2010年版）为标准。

四、门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。

（一）门诊病历定期检查

1、每季度检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。

（二）随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。

五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

（二）缺陷、不合格、未写门诊病历

六、门诊病历检查结果处罚

1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在中层例会、中心内网或院务公开专栏公布。不合格门诊病历按序公布，对初选优秀门诊病历进行排序公布、表扬。

2、未为门诊医保患者书写门诊病历的予以重罚。附则

1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。

2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。

3、本规定自下发之日执行。

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

二〇一四年三月二十二日