2020-03-02 21:42:52 来源:范文大全收藏下载本文
个人申请设置医疗机构证明单
:
现有 同志,身份证: ,申请设置医疗机构。根据《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》第十三条之规定,请证明该同志有无下列情况:
1.正在服刑或者不具有完全民事行为能力;
2.医疗机构在职、因病退职或者停薪留职;
3.发生二级以上医疗事故未满5年;
4.被吊销执业证书;
5.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人;
6.因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医; 7.因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年; 8.被开除工职或擅自离职。
无 锡 市 卫 生 局
年 月 日
证 明
现有 同志,身份证: ,经查,此人(有,无)如下情形:
正在服刑或者不具有完全民事行为能力:
医疗机构在职、因病退职或者停薪留职:
发生二级以上医疗事故未满五年:
被吊销执业证书的医务人员:
被吊销《医疗机构执业许可证》的机构法定代表人或负责人:
因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医: 因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年: 被开除工职或擅自离职: 有无其它需要说明的情况:特此证明。
原人事关系所在单位(章)
年 月 日
人人范文网 m.inrrp.com.cn 手机版