医院规章制度
2020-03-02 17:02:26 来源：范文大全收藏下载本文
医院职业道德规范
1、献身事业，忠于职守。
2、一视同仁，平等待患。
3、热情真挚，极端负责。
4、钻研技术，精益求精。
5、不谋私利，廉洁奉公。
6、举止端庄，文明礼貌。
7、慎言守密，严谨求实。
8、谦虚求实，团结协作。
1 医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
一、岗位职责
（一）行政管理人员岗位职责
1、院长职责
1．制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作。
2．定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。
4．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。
5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。
6．及时研究全院职工和人民群众对医院工作提出的意见。
2、业务副院长职责
1．在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。
2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
3．深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。
4．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。
5．负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。
3 6．完成院长交办的其他工作。
3、办公室主任职责
1．在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。
2．负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。
3．负责全院采购的申请，及时上报院长审核批准，保证医院各个科室所需物资供应工作。
4．负责全院固定资产管理和消防安全工作。 5．协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。
6．协助院长做好对外宣传、联络、等各项相关事宜。
4、护士长职责
1．在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。
2．督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。
3．负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。
4．做好剧毒、麻醉、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制订本部门物资请领计划做好物资保管工作，保证日用品齐全。
5．负责护士的轮岗、排班，经常深入各科室检查护理技
4 术、质量、制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。
6．督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。
7．定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。
8．定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向的意见，必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。
9．负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化、规范化。
5、药械科主任职责
1．在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制订药房工作计划、组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。
2．拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。
3．督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。
4．经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。
5．督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。
（二）各级各类医疗技术人员岗位职责
临床医师岗位职责
一、门诊医师职责
1、接待病人语言亲切、态度和蔼，不怠慢病人，与病人的亲和力好，着装整洁、举止端庄，佩戴胸牌，按时上岗。
2、严格执行首问、首诊负责制，不准推诿病人。严格执行医疗常规和技术操作规程。
3、重视医疗安全，必要的签字和告知义务必须履行，防范并纠正差错事故及医疗纠纷产生的苗头。
4、救治技术过硬，熟练掌握急救设备操作技术，对疑难、危重、复杂病例，必须及时向院长汇报并请上级医师会诊，必要时进行科内、院内会诊。
5、医疗活动联系快捷、有效，科室之间、员工之间相互配合，团结协作、互相补台，牢固树立团队精神。
6、执行传染病登记、报卡制度，严格执行消毒、隔离制度和院内感染规定，避免院内交叉感染。
7、认真做好病历记录，填写门诊日志工作，处方、各种处置单填写规范。
8、廉洁行医，拒收病人钱物，不开人情方和人情假条等，杜绝向病人推销药品或保健品。
二、住院医师职责
1．对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。
2．书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4．及时掌握病员报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5．对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6．参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。有上级专家会诊或邀请他科会诊时，应陪同诊视。
7．认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
9．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
10．涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结。
7 临床护理岗位职责
一、导医护士职责
１、在护士长领导下工作。应热情接待每一位病人，做到文明用语，礼貌待人。注意文明用语,禁止“生、冷、硬、顶”现象发生。着装整洁，佩带胸卡。微笑服务，态度和蔼。
２、注意窗口形象，不许与患者或家属发生正面冲突，做到骂不还口，避免纠纷，遇到问题及时与护士长沟通解决。
３、每天要坚守岗位、明确引导患者就医方位地点并随时宣传看病的注意事项及制度等。
４、按规定填写就诊病人门诊病历首页，如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目，对当天门诊接待病人的各项资料做好登记。
５、维持就诊秩序，急诊病人来诊，应立即通知值班医生，配合完成各项检查治疗。
６、负责诊室的清洁、安静，做好候诊病人的健康宣教工作。听取病人的意见，不断提高护理服务质量。
７、自尊自爱，仪表端正，举止文明，礼貌待人，有问必答，耐心解释，佩戴胸卡上岗。服务热情、周到，态度和蔼，亲切、主动为病人排忧解难，方便病人就诊。
二、注射室护士职责
1．在护士长领导下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。
2．严格执行无菌操作及各种注射常规。
3．严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。
4．定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。
5．认真执行各项规章制度和操作规程。 6．保持室内整洁、减少污染。 7．协助门诊急诊抢救工作。
三、病房护士职责
1．在业务院长领导和护士长的指导下工作。
2．认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。
3．做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。
4．协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。
5．宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。
6．维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。
7．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。
8．加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提
9 高业务技术水平。
9．认真执行各项规章制度和操作规程。
三、主班护士职责
1．在护士长领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。
2．负责处理本病区的医嘱，并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医嘱工作。
3．负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。 4．负责病床调配，办理出入院手续。 5．整理各种通知单，按时送出。
6．督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。 7．认真执行各项规章制度和操作规程。
四、治疗护士职责
1．按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。
2．严格掌握无菌技术操作和隔离技术。
3．了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。
4．负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进行操作。 5．负责保管和交接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。
6．负责与供应室交换消毒物品。 7．负责治疗室及药柜的清洁整理。 8．定期检查无菌物品及更换消毒液。 9．认真执行各项规章制度和操作规程。
五、临床护理护士职责
1．参加晨会交班及危重病人的床头交接，负责晨间护理、病室整理等工作。
2．了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，根据病员的具体情况，做好心理护理和分级护理。
3．经常巡视病房，严密观察病情，发现异常及时报告，并密切观察静脉输液、输血病人的反应，保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。
4．做好基础护理和重病护理，预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。
5．按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量，及时记录并做好床边交接。
6．负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人的心理状态，做好病人床单的清洁和终末消毒。
7．督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指导陪护、探视人员遵守有关探视制度。
8．认真执行各项规章制度和操作规程。
六、供应室护士职责
1．在护士长领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。
2．经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。
3．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
4．无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。 5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。
6．按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供 11 应工作质量。
七、手术室护士职责
1．在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2．洗手护士职责
（1）熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。
（2）对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。
（3）关闭体腔前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。
（4）术后做好手术器械清洗、整理工作。 3．巡回护士职责
（1）术前核对病人的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。
（2）保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。 （3）根据手术需要，提供其他术中需要的物品。
（4）负责输液、输血、观察病人，协助各种抢救工作。 （5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。
（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。
（7）术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。
4．器械护士职责
（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管
12 理。
（2）根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械，主动配合手术的完成。
（3）备齐急用器械和抢救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品的准备。
（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故。
（5）做好器械、敷料、手术包的制备、消毒等工作。 （6）检查、指导聘任护士及卫生员的工作。 5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
医技、药、财务、保洁人员岗位职责
一、检验科医师职责
1．认真做好门诊、病房病人检验结果和登记工作。。 2．严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
3．负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
4．认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。
5．做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。
6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
二、放射科医师职责
1．认真做好门诊、病房病人的检查和登记工作。
2．负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示与临床医师沟通。
3．参加会议和临床病历讨论会。
4．掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
5．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 6．加强对设备的维护、保养，不得私自使用。 7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
三、“B”超、心电图室医师职责
1．负责日常“B”超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。
2．参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。
3．掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。
4．加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。
5．经常对本科的仪器进行维护保养工作。 6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
四、药房工作人员职责
1、在药械主任的领导下完成调剂制剂、药物保管及药物采购工作。
2、拟订药品清领、药品采购计划，并经药械主任审批后实施。
3、做好药品清领及消耗登记统计工作。
4、负责处方审核划价，并按不同类别分类登记统计。
5、严格执行各项规章制度及技术操作常规，保证调剂药品无误，严防事故差错。
6、主渠道进药保证药物采购质量，进药时查验有关证件和有效期，严防购入伪劣和过期药品。
7、正确保管和摆放各类药品，避免因保存不当或超过有效期限造成浪费。（定期做近期药品报告）
8、严格管理毒、麻、剧、限用药品，按有关规定采购、保存、登记、使用，严防滥用毒麻药品。
9、深入了解临床需要购入更有效药品，积极与医师沟通，定时向医生介绍供应药品。
10、随时配合危重病人提供需用药品。
11、努力学习专业知识，提高服务质量，做到接待病人主动热情。
五、财务科长职责
1、负责全院财务管理、核算和监督管理工作，认真贯彻国家有关政策、法令和各项财务管理制度，严格遵守财经纪律，加强财务监督。
2、负责建立健全医院各项财务管理制度、经济管理制度以及财务内部控制制度，并督促具体贯彻执行。
3、负责医院年度财务预算的制定，预算执行的分析及年终决
15 算工作。合理调整资金，精打细算，提高资金使用效果。
4、负责监督管理会计核算工作，审查各项财务收支，纠正和制止一切违纪违法行为，对重大问题及时向院长报告。
5、负责医院的成本核算工作，逐步实行全额成本核算，完善成本管理制度和上岗津贴管理办法，促使各部门提高成本意识，进一步挖掘增收节支的潜力，为领导决策当好参谋和助手。
6、负责医院各项收费标准的制定、申报、监督和检查。
7、负责全院的收费、结算及各种收费票据的管理以及医院会计档案的管理工作。
8、依据院长制定的职工工资和奖金的发放标准，负责工资、奖金的发放及医保统筹购买管理。
9、负责全院财会人员队伍建设及业务技术考核，加强财会人员的思想政治工作和业务培训，不断提高财会人员业务能力和技术水平。
10、负责监督管理门诊病人的挂号、收费工作，负责办理住院病人入院登记、出院费用结算及费用查询事宜，负责解答病人与收费相关的问题，做到病人满意无投诉。
11、完成院长交办的其他临时性工作任务。
六、财务会计职责
1、在财务科长的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。
2、编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账
16 证、账实相符。
3、登记账簿。按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。
4、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。
5、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。
6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。
7、管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。
8、定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。
七、财务出纳职责
1、在财务科长的领导下，办理现金收付和银行结算业务。严格按照国家规定，根据会计人员编制、审核的收付款凭证办理银行存款及现金的收付业务，并随时记帐，做到日清月结。
2、及时登记现金和银行日记账，编制出纳日报表。根据已办理完毕的凭证，按顺序逐笔登记现金和银行存款日记账。
3、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。
4、做好各种收费凭证及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。
5、每日将住院处、收款处收款入库，妥善保管。
6、经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。
7、做好财务印章和空白支票的管理。保证库存现金不超过银行规定的库存限额。
八、医保农合科科长职责
1、在院长、主管院长领导下，对全院住院的医保、农合病人进行管理。
2、认真执行市、区医保中心医疗保险、农合管理政策、文件和规定。配合各医保、农管中心工作，加强医保、农合病人的费用管理，做好病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。
3、上传下达医保、农合政策及相关文件，积极与医师沟通，根据医保、农合政策的不断调整，进一步完善和制定医院内各管理规章制度。完成医院交给的指令性任务。
4、负责制定医院医保、农合管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员的业务培训和指导。
5、负责对住院医保、农合病人费用、大型检查、治疗、药品、材料的审批使用。
6、负责办理医保、农合病人入出院手续及业务，负责对住院医保病人的转院、转科审查。
7、定期将住院病人医疗费用结算及相关资料送医保中心、农管中心审核上报工作
8、配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作正常运行。
9、按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。
九、财务收费员职责
1、收费员在工作中要态度和蔼，服务热情，严格执行国家规定的医疗收费标准，收取患者的预交金、药费、治疗费等各项费用，办理各项退费；开出的收据要与对方或处置单上的姓名、金额、项目相符。每日终了，及时打印出门诊收入日报表，住院收入日报表，及住院结算单。
2、收付现金要实行“唱收唱付”，钱票当面点清，尽量避免和杜绝现金收付中的差错事故。
3、每天准备好足够的零钱和各种收费资料，方便病人，节省
4、收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管，不准丢失，不准借用或挪用他人收据，不准任意作废、涂改收据。
5、当面交班，遵纪守法，当天的收入要及时上交，不得随意借支、不得挪用和坐支。
十、卫生员、清洁工职责
1．在护士长主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。 2．负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。
3．在护士长指导下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。 4．每二周要对门诊、病房的卫生彻底清扫两次。
二、规章制度
（一）行政管理制度
一、院委员会办公制度
1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在院长领导下，根据相关方针、政策全面领导医院工作。
2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。
3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。
4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。
5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。
6．重大问题、年初计划、年终总结要集体研究讨论。
二、考勤制度
1．全院职工必须执行医院规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。
2．病事假请假按有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。
3．因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进 行，因私外出未经批准则按旷工处理。
4．不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。
5．值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。
三、聘用制度
（1）聘用人员基本原则：
①聘用人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，热爱本职工作，并能服从医院分配。
②聘用人员必须具有中专以上正规学历，具有一定的临床工作经验，能较好地完成本职工作，具有相关执业证书者优先。
（2）各科室聘用人员条件：
①医疗组：待聘用人员要有大专以上学历或中级职称以上，女同志在60周岁（含60周岁）、男同志在65周岁（含65周岁）以下，具有执业医师资格的。
②护理部：待聘用人员须是正规医学院校护理专业毕业，年龄35周岁以下，具有护理资格证书者优先。
③药械科：待聘用人员须是正规医学院校药学专业毕业，年龄40周岁以下，另能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有从业资格证者优先。
④挂号收费室：待聘用人员具有中专以上学历，年龄40周岁以下，能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有一定的财会知识者优先。
⑤防保、医技科室等：聘用条件参照医疗组。 （3）聘用程序：
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①待聘人员将相关证件和个人材料呈报院部，经审核后择期面试、考核。
②院部组织相关人员（院领导、科室负责人）对应聘人员进行理论和技能考核，考核合格经院长办公会研究后择优录用。
（4）聘用人员的管理：
①聘用人员要遵守国家法律法规，遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。
②聘用人员要接受医院的日常管理，服从组织分配，能较好地完成本职工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。
③聘用人员在工作中出现医疗差错、造成不良影响的，（根据情况而定）一次予以警告或解聘，二次予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的立即报人事处予以解聘，并承担相应的法律责任。
四、奖惩制度
1、奖 则
奖励对象：各科室及个人。
奖励方式：以精神奖励为主（如通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等），适当给予奖金或奖品。对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布。
奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。 奖励金额：50—1000元。 奖励范围：
(1)在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的。
22 (2)在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的。 (3)在突发事件及重大抢救以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人。
(4)及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者。
(5)在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者。 (6)敢于管理，善于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出者。
(7)在后勤服务上认真、热情，及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩者。
(8)社会满意度超过95%的科室或个人。 (9)在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包的科室或个人，每次奖励100元（同一件事多份感谢信按一次计算）。
2、医德医风惩罚则
(1)不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务；或诋毁他人、抬高自己；或为集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和工作，扣发当事人100—300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发500—1000元，影响恶劣者予以辞退。 (2)按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的，扣发责任人300元，造成不良后果的
23 由个人自行负责。
(3)工作人员服务态度差，发生冷、硬、顶、推、拖，扣发当事人50元，并视情节轻重予以通报批评或辞退。 (4)患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，责任医师或科室没有给予很好的沟通与解决，而使病人向领导或有关部门投诉的，每投诉一次，扣发个人或科室50元。 (5)科室社会满意度在80%以下的，扣发100元。满意度在75%以下的扣发300元。 (6) 未经医院领导同意，药剂科、药库不能擅自引进新药品；不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床验证。违者，扣发科室负责人200元，扣发当事人500元；从中获利的，除上交全部收入外，给予全院通报批评，或予以辞退。 (7)工作人员不佩证上岗或在岗不按规定着装；窗口工作人员未挂牌或挂牌与在岗人员名字不吻合，扣发当事人10元。 (8) 徇私舞弊，给他人出具假医疗证明或假检查报告的，扣发当事人200－500元，并视其情节给予通报批评或予以辞退。如从中收受钱物者，除如数退还钱物外，扣发1000元，并予以辞退。工作人员搭车开药，搭车检查，除如数补交费用外，扣发当事人200元。非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人1000元，予以辞退并承担法律责任。
(9)无故拖延诊疗时间，未按预约时间绐病人作检查，出报告(机器故障或停电除外)，扣发当事人100元。病人对门诊的服务态度或质量不满意，造成影响者，扣发当事人100元。不经医院同意擅自停止科室门诊，发生一次扣发当事人100元。挂号安排专科医生接诊，其医师无故推辞病人不接诊，
24 扣100元。
(10)不按规定项目或标准划价收费的、擅自改变收费范围，谋取私利的，追缴个人所得，并视其情节扣发当事人100—300元；
(11)非财务部门、非财务人员擅自直接向服务对象收费，追缴所得款项，扣发300元，对于从中截留私分的，除如数追缴外，扣发截留金额的5—10倍。
(12)不得利用工作之便拉私人关系，少收、漏收、不收或不积极催收患者应付的各种医疗、检查费用，发现一例，扣发当事人200元，并处以漏收金额3倍罚款，情节严重者予以辞退。
(13)个人未经医院同意外出会诊、手术等服务，除交回个人所得外，扣发当事人200元；如再犯者加倍扣罚。如系科室擅自组织的外出服务，除追回科室所得外，扣发科主任200元；如系科内几个人私自结伙外出服务，则按个人外出服务处理。未经允许的外出服务触犯法律或其它后果的，由外出者负责。
(14)医务人员违反首诊医师负责制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒治病人，延误诊治或转诊时机，扣发当事人100—300元。给医院造成不良影响的，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。 (15)值班人员脱岗、怠工，延误治疗或其它工作，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。
(16)弄虚作假，欺骗医院，损害医院和职工利益，获取个人私利的，除追缴获利外，视情节扣发当事人100—500元，情
25 节严重的，予以辞退，构成犯罪的移交司法机关处理。 (17)凡受到新闻媒体曝光批评或社会舆论指责或各级部门点名批评等有损医院美誉、破坏医院形象的行为举止，经查实，科室所为扣发科室500—1000元，个人所为扣发当事人300—600元，情节严重的，直接除名。 (18)医德医风差，业务水平低，被病人投诉一次扣发300元，如连续被病人投诉3次者，予以辞退。
3、医疗质量惩罚则
医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。
(1)发生缺陷的处罚：重度缺陷，一次扣发责任人１００元；中度缺陷，一次扣发责任人５０元；轻度缺陷，一次扣发责任人２０元。
(2) 发生差错的处罚：一般差错，一次扣发责任人２0元；严重差错，一次扣发责任人５０元。
(3) 发生医疗争议（事故）受到的处罚：因技术水平有限而发生的非责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在5000元以下，个人承担10％ ，科室承担５０%；赔偿金额在5000元以上，个人承担的10％科室承担部分30％；由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在3000元下，个人承担50％，科室承担5０%；赔偿
26 金额在3000元以上，个人承担的40％科室承担6０%。 (4)医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
(5)住院病历必须按照《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》认真书写，病历质量实行二级质量控制。二级质控分≥90分，为甲级病历，二级质控分≥75分而＜90分为乙级病历，二级质控分＜75分为丙级病历。病历无二级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；凡病历中出现单项否决为乙级病历的，每出现一处扣发责任人5元，并责令重写；凡病历中出现单项否决为丙级病历的，每出现一处扣发责任人10元，并责令重写。病历二级质控分在90分以下的，每降低5分扣发3元。住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期交病历而无正当理由的，每逾期一天扣发责任人5元；逾期一周未交的或遗失的，扣发50—300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。
(6) 处方书写以《卫生部处方管理办法》和《麻醉、精神药品处方管理办法》标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人2元。
(7)护理文书书写以《护理文件书写规范》的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人3元。
(8) 医院感染控制及消毒隔离符合《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》以及医院制定的《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》要求，出现一起不符
27 合要求的扣发责任人5元；造成医院感染暴发流行的，视情节扣发责任人300—600元，给医院造成损失的，由责任人承担损失的10%—30%；触犯法律的，交由司法机关处理。
4、行政、后勤惩罚则
(1)各科室应按医院规定按时统计上报各种医疗、经济信息、疫情报告、院内感染情况等各类报表。出现迟报、漏报、错报、乱报的，除自己承担全部经济责任外，扣发责任人50--200元。
(2)职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生互相推诿，踢皮球者，扣发科室负责人50元。
(3)后勤和药械科室未能按时按要求完成医院的各项任务；无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资；违反操作规程，擅离职守，服务态度差，服务不及时。扣发个人50元，造成损失的自行承担。
(4)各临床、医技科室的奖惩通知书于每月五日前交财务科，每延误一天扣5元。各职能科室工作不负责任，疏于管理，对临床、医技科室等反映问题和合理要求能办到的不及时办到或不予答复，一时办不到的不耐心解释，发现重大问题不及时请示汇报，不积极采取措施，扣发当事人50元。
(5)医院各级负责人因管理不善，使工作受到不良影响或损失，扣发责任人50－100元。
(6)科室出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，扣发科室负责人50－100元。
(7)各拥有设备、仪器的科室，必需建立使用、保养制度，并在医院备案；对不按操作规程所导致的损失，除扣发责任人100—300元外，按设备、仪器价格的10%—30%赔偿。未经领
28 导批准，擅自将医疗器材或设备外借，扣发责任人300－500元，并视其情节，给予通报批评，性质严重者予以辞退处理。 (8)药品、器材等物资采购必须严格计划、论证，不能盲目乱采购，未经计划、论证随意采购的，扣发责任人200—500元，造成医院损失的，由责任人承担损失的10%—30%。若采购的药品、器械、卫生材料等缺乏必要的资质证明（如营业执照、经营许可证、产品生产许可证、注册证等）或资质证明不全的，扣发责任人200—300元，并承担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100—300元，并承担由此造成的损失。 (9)严格档案、文件、医疗文书等管理制度，造成档案、文件、医疗文书等破损或遗失的，视档案、文件、医疗文书等的重要程度进行处罚，造成破损的，扣发责任人每份50—100元；遗失的，扣发责任人每份100—500元。
5、劳动纪律及综合治理惩罚则
(1)科室私自放假或不按规定休假的，扣发科室负责人及当事人各100元。
(2)劳动纪律差，上班无故迟到、早退5—25分钟，每次扣发10元；迟到或早退一次达30—50分钟，扣发30元；60分钟以上的按旷工半天处理。 (3)职工无故脱岗，一次扣发30元，一次超过30分钟加倍处罚；造成损失或事故者，责任人负全部责任。一次超过 60分钟的按旷工半天处理。凡未经科室负责人或领导同意的顶班、换班一律视作旷工。 (4)不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅
29 自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后请假），均视为旷工。
旷工半天，扣发100元； 旷工一天，扣发200元；
旷工二天，扣发300—400元；
旷工三天，扣发500—600元；情节严重者予以辞退。 (5)无故不参加医院或科室召开的各种会议及活动的，扣发当事人每次30元。 (6)工作失职，责任心不强，管理不善，或违反技术操作规程，或购置劣质品，致使医院财产遭受损失（如药品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器械等），视损失大小，扣发当事人50—200元，并赔偿损失的30%—60%。 (7)虚报工作量（含值班、加班、误餐等按规定给予的补助），经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发当事人200元。 (8)经领导批准的职工借款、转账、购物等，不按规定时间报账，影响财务结帐的，扣发当事人50元。 (9)借阅病案室病历逾期未归还的，按每逾期一天扣发当事人10元进行处理。
(10)未经医院批准，私自将医疗设备、工具、材料等拿到院外使用，扣发当事人500—1000元；从中获利的，没收获利所得；如设备损坏，则由当事人赔偿。
(11)财务人员违反财经纪律、制度，致使医院经济遭受损失的，扣发100—300元，并赔偿所造成的损失；触犯法律的，移交司法机关处理。
(12)负责水、电、办公器材、医疗器械等维修的人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，或因技术难度大自己不能
30 维修而不积极请师傅维修影响正常工作的，扣发50－100元。 (13)司机接到车辆调度通知后，无正当理由未在规定时间内出车，扣发50元。
(14)各科室及洗衣房丢失工作服、床单、枕套等，除按价赔偿外，扣发50元。
(15)下班不关水电，导致医院损失，除赔偿损失外，扣发当事人50—100元。
(16)违反保密制度、或向院外提供不该让病人或外界知道的病案资料等信息，扣发当事人100—200元。给医院造成不良影响的，扣发500—1000元。
(17)职工上班时间看电视、听音乐、打游戏、干私活等与本职工作无关的事，每次扣发10元。
(18)职工辱骂他人或职工之间、职工与患方之间发生吵架，扣发当事人 100元；发生打架，扣发当事人300元，由此发生的医药费用自负，情节严重者报派出所按《治安管理处罚条例》处理；影响极坏者予以辞退。
(19)科室或个人无安全意识，出现火警、火险、被盗，扣发100－200元，并赔偿损失的30%—60%。
五、经费使用制度
1、医院所有费用的审核、审批管理，应当遵循“合理支出、厉行节约、分级管理、逐级审批”的原则。
2、医院在业务开展活动过程中发生办公费、差旅费、业务招待、水电费、电话通讯费、维修费、材料购置费等费用必须及时向院长汇报批准，填写相关申请单据后，方可在财务报销。
3、严格按照税法和医院各种规定对报销中的各种单据按照预
31 算管理、分组负责的原则审核，保证报销凭证的合法性、合理性。
4、业务招待费报销，医院发生的业务招待费用报销时，应当由发生科室填制相关报销单，附相关原始凭证，报财务审核人员审核签字，报主管院领导审批后，经院长签字后，方可予以报销。
5、每月发生的各种托收的通信费、水电气费、后勤物资采购等，由院办及时将单据提交院长审批，经审核批准后报方可报销。
6、日常费用报销必须手续齐备（附申请单等相应单据），在规定的报销时间内报销。报销单由经手人、部门（科室）负责人签字，报财务科审核后，经院长签后方可报销。
7、院内所有物资采购，经办人必须先到院办填写申购单，方可到财务预支采购费用，采购完毕后，必须由院办审核清点，然后经院长签字同意后方可报销。
六、安全工作制度
1．医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。
2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。
3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接。
4．每日下班前应检查室内电器、关闭电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。
32 5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。
七、清洁卫生工作制度
1．按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。
2．及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。 3．定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇。
（二）医疗管理工作制度
一、门诊工作制度
1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。
2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。
3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。
4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。
5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件
33 发生。
7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。
9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。
10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。
二、首诊负责制度
1．首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。
2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。
3．首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。
4．病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不
34 能留观的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人员要定时巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。
5．首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。
6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。
三、病历书写制度
1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。
2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3．门诊病历的书写要求：
（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。
（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断
35 和处理意见并签名。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4．住院病历的书写要求
（1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。
（3）再入院病员，应写再入院记录。
5．病程记录
首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每2~3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。
6．转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。
36 7．各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。 8．出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。
四、医嘱制度
1．医嘱一般在上班后1小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。
4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。
6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但
37 遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。
7．经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。
五、处方制度
1．临床医师、医士享有全部常用药品处方权。
2．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。
3．药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。
4．严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。
5．处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。
6．处方内容应包括：姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。
7．处方字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。
8．药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。
9．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、
38 丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。
10．一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。
11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。
12．外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。
六、查房制度
1．对住院病人要固定医师负责，实行主管医师、管床医师、业务副院长三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。
2．查房前有关人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。
3．院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。
4．护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质
39 量，研究解决疑难问题。
七、值班、交接班制度
1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由业务副院长统一安排执行，
2．值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3．各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。
4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。
5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。
6．值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。
7．每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8．值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。
八、会诊制度
1．会诊范围
（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。
40 （2）所有危重病人。
（3）对治疗反应不佳的病人。
（4）出现异常或严重并发症的病人。 （5）发生交叉感染的病人。 （6）有医疗纠纷的病人。 （7）其他。
2．院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参加。
3．院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参加。
九、病例讨论制度
1．出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：
（1）记录内容有无错误或遗漏； （2）是否按顺序排列； （3）确定出院和治疗结果；
（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。
一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。
2．疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3．术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、
41 术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
4．死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。
5．临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目的。
十、查对制度
1．临床科室（医师部分）
开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。
2．检验科
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。 （4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对科别、姓名。 3．理疗、针灸科
（1）各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。
（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查
42 针数和有无断针。
4．放射科
（1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）发报告时，查对科别、病房、放射诊断。
（3）相片检查、阅片无误后方可报告。 5．特殊检查室（心电图、超声波）
（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时，查对科别、病床号。
十一、医疗质量管理工作制度
1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。
4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传
43 递、反馈、处理等准确、及时、有效。
5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。
6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。
7．建立有利于质量管理的经济管理制度。
十二、检验科工作制度
1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。
2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。
3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。
44 6．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。 7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。
8．随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。
十三、放射科工作制度
1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。
2．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。
3．X线诊断要密切结合临床。
4．X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。
5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。
6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。
8．担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。
十四、理疗室工作制度
1．凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。
2．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记
45 录。
3．理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。
4．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。
5．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。
6．爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。
十五、收费处工作制度
1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。 2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。
3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。
4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。
5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。
46 6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。
7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。
8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。
十六、病案管理工作制度
1．医院建立病案室由护士长负责，负责全院病案收集、整理和保管工作。
2．门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。
3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。
4．住院病案原则上永久保存。
十七、医疗登记统计工作制度
1．医院必须建立登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。
3．各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，
47 做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。
4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。
5．经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。
6．统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。
7．统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及时、无误。
8．统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。
十八、医疗事故预防及管理工作制度
1．医疗事故预防措施
（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。
（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。
（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。
48 （4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。
（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。
（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。
2．医疗事故管理制度
（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。
（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。
（3）根据调查结果院长决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。
（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。 （5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补
49 偿。
（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。
（三）护理工作制度
一、治疗室工作制度
1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。 5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
7．已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。
8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
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