新版——出院小结
2020-03-03 02:57:29 来源：范文大全收藏下载本文
博士肛肠医院
出院记录
姓名：黄** 性别：男 年龄：19岁 科别：肛肠科 床号：15 住院号：2017000** 入院时间：2017-11-02 10:10 出院时间：2017-11-12 08:00 住院天数： 11 天 入院诊断：1.肛瘘 2.肛乳头肥大 3.内痔
入院情况：患者自述于2月前因食辛辣食物后出现肛门肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予治疗，1日1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。今为求进一步诊疗遂来我院就诊。门诊以\"
1、肛瘘
2、肛乳头肥大
3、内痔\"收入我科入院治疗。病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。既往体健，否认输血史；否认外伤史； 否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。
2、PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。截石位：
1、视诊：肛门发育正常，11点位肛缘距肛门约4cm可见一黄豆大小溃口；
2、肛门指诊：肛门括约肌肌力正常，11点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上
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7、9点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。
3、肛门镜检：齿线处8点可见乳白色肿物，
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7、9点齿线上可见0.6×0.9cm、0.5×0.7cm、0.8×0.6cm、0.7×0.5cm暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。
3、化验：①血常规：白细胞数目5.9×10^9/L、淋巴细胞2.4×10^9/L、中性粒细胞数目3.1×10^9/L、血红蛋白146g/L、血小板数目310×10^9/L；②凝血四项：凝血酶原时间14.0s、活化部分凝血活酶时间30.0s、凝血酶时间11.4s、纤维蛋白原3.1g/L；③血糖、血脂、肝肾功能：空腹血糖5.2mmol/L、总胆固醇3.4mmol/L、甘油三酯0.6mmol/L、高密度胆固醇0.85mmol/L、低密度胆固醇2.5mmol/L、谷丙转氨酶14.5U/L、谷草转氨酶8.9U/L、总蛋白60g/L、白蛋白34g/L、总胆红素2.6umol/L、直接胆红素2.5umol/L、谷氨酰转肽酶26U/L、尿素2.6mmol/L、尿酸356mmol/L、肌酐110mmol/L、；④输血四项：TP(-)、丙肝抗体（-）、人免疫缺陷病毒抗体（-）、乙肝表面抗体（-）；⑤尿、大便常规：尿比重1.030、尿胆原（+）；⑥心电图：
1、窦性心率 ；
5、既往史：体健。饮食可，小便如常，体力及体重无明显改变。
2、预防接种按时完成；否认输血史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。否认糖尿病、心脏病病史。
诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017年11月02日行“混合痔外剥内扎术+ 直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射治疗+肛周美兰神经阻滞治疗”出院时情况：患者术后恢复良好，换药时切口敷料完整在位，创面肉芽组织新鲜，无水肿，无渗血，无脓性分泌物渗出。今日患者要求出院予以办理。调整饮食，适量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔软、通畅；出院3-5天后本科复诊，如有病情变化，及时就诊。 出院诊断：1.混合痔 2.肛乳头肥大 3.内痔
出院医嘱：1.清淡饮食，注意休息 2.保持大便通 3.不适随诊 出院记录时间：2017年11月12 日 08时00 分 医生签名：舒**
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