教学查房

2020-03-03 09:36:41 来源：范文大全收藏下载本文

2017.02

教学查房时间：2017.02.08 地点：

带教老师：oo主任带教内容：胸腔积液学生：若干

病例：患者123，男，76岁，汉族。主诉：纳差乏力1月，咳嗽、气喘5天，现病史：缘于入院前1月起无明显诱冈出现纳差、乏力，伴有头晕、无头痛，无恶心、呕吐．，无潮热盗汗、畏冷、发热，无反酸及胸骨后烧灼感，无腹胀、腹痛，无腹痛、解黑便，无胸闷、胸痛、气促，无尿频、尿急、尿痛，未行治疗。近5大米，纳差较前加剧，伴有咳嗽，咳少许白痰，不易咳出，并感气喘、胸闷，稍活动后即加剧，无法平卧f，无胸痛，仍有头痛，

晕、乏力，无头痛，有尿频、尿急，无尿痛等，就诊于福建中医药大学附属人民医院，行肺部CT示：“双肺多发炎症；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积液并双肺下叶膨胀不全。予以输液治疗（具体不详），症状未改善，今为进一步诊治就诊我院，遂拟“双侧肺炎、支气管扩张、胸腔积液，，收住我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，

饮食、小便如上述，大便正常，体重减轻（具体不详）。

既往使：30余年前因“胃溃疡出血”就诊于闽清市医院行胃大部切除，术后恢复良好。体检

发现“陈1日性肺结核”1年。发现“前列腺增生症”1年，未治疗。否认“乙肝”等传染病史，否

认药物、食物过敏史。

个人史：出生生长居住于原籍。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有吸烟史40余年，半包／日，5年前已戒烟。无饮酒嗜好，否认有性病和冶游史。婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。

查体：体温：36.5℃脉搏：95次／分呼吸：20次／分血压：141/92mmHg。神志清楚，消瘦外观，

半卧位，呼吸稍促，口唇轻度紫绀，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤减弱，双上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊nT吸音减弱，未闻及干湿性哕音，听诊

心率95次／分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌力、肌张力正

常，双侧巴氏征、查多克征等病理征未引出。辅助检查：（福建中医药大学附属人民医院）2017.2.1肺部CT：双肺多发炎症，建议治疗后复查；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积液并双肺下叶膨胀不全。血常规：白细胞计数3.7×1 0^9/L，红细胞计数3.74×10^12/L，血红蛋白11lg/L，红细胞压积0.329 111，血小板计数3lOt10^9/L，中性粒细胞百分比77.1%，嗜酸粒细胞百分比0.3%。血气分析：酸碱度7.5，氧分压116mmHg，二氧化碳分压31.7mmHg，酸碱度7.5，氧饱和度99.3%，标准碳酸氢根26.2mmol/lo凝血四项：凝血酶原时间15.2S，国际标准化比数1.27，活化部分凝血活酶时间55.4S，抗凝血酶III活性58%，纤维蛋白原4.69g/l，血浆D-二聚体1.88mg/l，纤维蛋白（原）降解产物8.36mgl/L.BNP 547pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白0.016ng/ml，降钙素原0.188ng/ml。生化全套：钾3.48mmol/l，钠128.2mmol/l,氯88.lmmol/l，总蛋白59.9g/l，白蛋白23.0g/l，白球比0,62，胆碱酯酶2182u/l，糖6,73mmol/l.2017.2.12血常规：白细胞计

数2.9×10^9/L，红细胞计数3.83×10^12/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积0.337 111，血小板计数302~10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%0心肌肌钙蛋白：0.014ng/ml，肌酸激酶3.34ng/ml，2017.2.2生化全套：钾3.44mmol/l，钙2.04mmol/l,铁4,40umol/l，总蛋白64g/l，白蛋白25.7g/l，白球比0.67，胆碱酯酶230lu/lo初步诊断：双侧肺炎：双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张；陈旧性肺结核：低蛋白血症：电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症；前列腺增生症；胃大部切除术后；消瘦待查？诊断依据：

1、患者老年男性，以“纳差、乏力1月，咳嗽、气喘5大，，为主诉入院。舣肺触诊语颤减弱’CT,上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性哕音。结合肺部ct，可诊断“双侧肺炎；双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张，目前患者胸腔积液原因未明，不排除结核、肿瘤、心力衰竭等可能性，需行PPD试验、肿瘤标志

物检查以协助诊治，必要时行胸水穿刺抽液送检。

2、根据既往病史，可诊断。陈旧性肺结核、前列腺增生症、胃大部切除术后。

3、根据生化全套及血常规所示，可诊断。低蛋白血症；电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症，，，需定期监测。

4、曰前患者消瘦原因未明\'需排除肿瘤、结核可能。鉴别诊断：

1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、洛汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。x线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分支杆凶。一股抗菌约物治疗无效0

2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血．丝。血．白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可疑确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加于注意，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

3、急性肺脓肿：早期临床表现表示与肺炎相似，但随者病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征、X线相似脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

诊疗计划：

1、按呼吸内科常规护理，I级护理；

2、完善相关必要检查（三大常规、肿瘤标志物检查、心电图、痰检等）：

3、治疗上暂予“舒普深”经验性抗感染，待病原体检查后再行调整用药，“沐舒坦”止咳化痰，脂肪乳、氨基酸、葡萄糖补充营养等对症治疗，密切观察病情变化，上级医师看过病人并指导上述诊疗。提问：

1、胸腔积液应如何鉴别渗出液和漏出液？

答：除了从外观及李凡他试验等，还需注意胸腔积液与血清的LDH及蛋白比值。若积液／血清蛋白比值小于0.5或积液/血清LDH小于0.6，则为漏出液，反之，则为渗出液。

2、漏出液与渗出液分别应注意哪些疾病？

答：漏出液常见的病因有：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。渗出液常见的病因有：结核性胸膜炎、恶性胸腔积液及肺炎旁积液。

3、该患者胸水呈浑浊血性状，结合血检及积液报告，应考虑什么？进一步做哪些检查？

答：该患者血检中CA1

25、PSA、FPSA较高，积液检查中提示CA1